Нарушение сна при заболеваниях сердца
Зачем сердцу и сосудам нужен полноценный сон?
Сон – естественный процесс отдыха для всего организма, замедляющий работу органов, снижающий артериальное давление и потребление телом кислорода. Даже сердце, работающее непрерывно, во время сна сокращается медленнее, тем самым восстанавливаюсь после прошедшего дня. В этой статье вы узнаете, как влияет недостаток отдыха на сердечно-сосудистую систему, и почему сердцу и сосудам необходим полноценный ночной сон.
Нарушения качества сна часто приводит к возникновению заболеваний сердца
Сердце – ведущий орган нашего тела, основа сердечно-сосудистой системы, а значит и непрерывного движения крови, которая несет кислород ко всем органам и тканям. Соответственно, от нормального функционирования сердца зависит баланс в работе всего организма. При диагностированных заболеваниях сердца и сосудов у пациента часто наблюдаются расстройства сна, но возможна и обратная ситуация – когда нарушения сна приводят к появлению сердечно-сосудистых патологий.
Типы сна и их значение
Существуют два основных типа сна:
Во время NREM-фазы дыхание, кровяное давление и сердечный ритм пациента опускаются ниже того уровня, что типичен для бодрствования. Именно эта фаза обеспечивает необходимый для тела отдых.
В течение REM-фазы, которая составляет не больше 20 процентов общего времени сна, происходит колебания артериального давления (АД), сердечного ритма и дыхания. В момент каждого пробуждения эти показатели повышаются, сердце вынуждено работать с большей нагрузкой. Соответственно, если пробуждений в течении ночи несколько, то сердце не успевает достаточно восстановиться перед новым днем.
Прямую связь заболеваний сердца и сосудов с фазами сна и его качеством подтверждают данные о существовании внезапной сердечной смерти в первые часы после пробуждения, что объясняется необходимостью усиленной работы сердца в это время.
Циклы и фазы сна, патология которых оказывает непосредственное влияние на работу сердца
Что такое обструктивное апноэ сна?
Обструктивное апноэ сна (ОАС) – заболевание, проявляющееся частичным или полным спадением верхних дыхательных путей во время сна. Из-за блокирования дыхания в ходе патологического процесса человеку необходимо на несколько мгновений проснуться, чтобы снова начать дышать. И хотя такие пробуждения могут не запоминаться, прерывистый сон не решает возложенных на него задач, после пробуждения человек чувствует себя неотдохнувшим, разбитым.
Между хроническими расстройствами сна, самым серьезным из которых является обструктивное апноэ, и заболеваниями сердца имеется прямая связь. Чаще всего у таких пациентов возникает ишемическая болезнь сердца (ИБС), и для этого есть ряд причин:
Синдром ОАС оказывает негативный эффект на выздоровление и прогноз пациентов с патологиями сердца
Важно отметить, что у лиц, перенесших инфаркт миокарда, СОАС диагностируется чаще, чем у других категорий. У таких пациентов СОАС оказывает негативный эффект на выздоровление и общий прогноз – увеличивается риск смерти от ИБС. Однако, если обструктивное апноэ вовремя диагностировано и проводится его эффективное лечение, например, современным высокоэффективным и комфортным для пациента автоматическим СИПАП-аппаратом, то вероятность смертности как от ИБС, так и от других сопутствующих патологий сердца снижается.
Влияние застойной сердечной недостаточности
Застойная сердечная недостаточность – патология сердца, при которой нарушается циркуляция кислорода в крови. Из-за того, что сердце не в состоянии эффективно перекачивать кровь, происходит ее застой. Это порождает проблемы с дыханием, вызывает отеки нижних конечностей и значительно ухудшает качество жизни пациента.
Ведущими причинами развития заболевания могут быть:
Хронические расстройства сна могут быть как причиной, так и следствием заболеваний сердечно-сосудистой системы
Следует подчеркнуть, что расстройства сна могут являться как причиной, так следствием сердечной недостаточности. Доказано, что СОАС непосредственно влияет на появление, а затем и тяжесть течения сердечной недостаточности, так как препятствует нормальному отдыху пациента и изменяет течение важнейших процессов в организме – дыхания и регуляции АД. Именно поэтому так важна своевременная коррекция обструктивного апноэ, что поможет в лечении сердечной недостаточности и предотвратит появление осложнений. Развитие ИБС и артериальной гипертензии также находится в прямой зависимости от качества сна пациента, а значит в комплексе с хроническими расстройствами сна может приводить к явлениям застойной сердечной недостаточности и ухудшать ее течение и прогноз.
Обструктивное апноэ усугубляет сердечную недостаточность, так как нарушает нормальное дыхание пациента во сне
Центральное апноэ сна – вид нарушения дыхания, проявляющийся повторными остановками дыхания, которые напоминают СОАС. Однако если в случае СОАС пациент не может сделать вдох при закрытых, спавшихся дыхательных путях, то при центральном апноэ дыхательные пути остаются открытыми, а остановки дыхания происходят в результате кратковременного отсутствия поступления импульсов к дыхательной мускулатуре. Заболевание наблюдается у 35% пациентов с застойной сердечной недостаточностью.
Частые пробуждения при данной патологии приводят к падению уровня кислорода в крови, ускоряют сердечный ритм и повышаю АД, что усиливает нагрузку на сердечную мышцу, а значит приводит к большему количеству эпизодов центрального апноэ, образуя порочный круг, ухудшающий сердечную функцию.
Влияние заболеваний сердца на качество сна
Важно помнить, что заболевания сердца также оказывают непосредственный эффект на сон. Например, пациент с застойной сердечной недостаточностью часто жалуется на трудности с засыпанием и качество сна в целом из-за укорочения дыхания (одышки). Выделяют два варианта патологии:
Хроническое нарушение сна может вызывать ночная тревога пациентов, страдающих ИБС, что усугубляет течение болезни
Также пациенты, перенесшие инфаркт миокарда или страдающие ишемической болезнью сердца, подверждены тревоге, усиливающейся в ночное время, что может способствовать появлению бессонницы как хроническому нарушению сна.
Таким образом, заболевания сердца и сосудов находятся в прямой зависимости от качества сна пациента. И если полноценный физиологический отдых не может быть обеспечен из-за хронических расстройств сна, возможно появление серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, а также их усугубление и неблагоприятный прогноз. Своевременная коррекция нарушений сна позволяет избежать серьезных осложнений и улучшает качество жизни пациента в целом.
Нарушение сна и сердечная недостаточность
Здоровый сон – залог хорошего самочувствия и крепкого здоровья каждого человека. Как один из основных физиологических процессов, сон обеспечивает правильное функционирование всего организма. Именно поэтому важно вовремя корректировать и устранять нарушения сна, дабы избежать проявления серьезных патологий. В этой статье вы узнаете, как связаны нарушения сна и сердечная недостаточность, и почему так важно нормализовать сон для успешной терапии этого заболевания.
Хроническое нарушение сна приводит к появлению разных патологий, включая сердечную недостаточность
Прежде всего под термином «сердечная недостаточность» понимают нарушение насосной функции сердца, которое может протекать как в острой, так и в хронической форме. В результате этого происходит нарушение нормального кровоснабжения органов и тканей организма, которые страдают от нехватки кислорода и не могут нормально функционировать.
Что такое синдром обструктивного апноэ сна?
Серьезной предпосылкой к развитию сердечной недостаточности (с вероятностью до 50 процентов) является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), сопровождаемый регулярным храпом и остановками дыхания во сне.
Синдром апноэ сна – это частые (10 раз в час и более) эпизоды полной остановки дыхания на 10 и более секунд, для возобновления которого человеку приходится на несколько мгновений проснуться.
Синдром апноэ сна характеризуется внезапной остановкой дыхания и микро-пробуждением пациента
С физиологической точки зрения при СОАС мышцы глотки, расслабленные в процессе сна, при прохождении воздуха колеблются, вызывая храп. Периодически они полностью смыкаются, инициируя остановку дыхания. При пробуждении тонус мышц увеличивается и дыхательные пути освобождаются. Таким образом организм защищается от острой нехватки воздуха и гипоксии.
Пока человек не проснулся хотя бы на несколько мгновений, воздух не может пройти сквозь сомкнутые стенки глотки, хотя попытки сделать вдох сохраняются (наличие дыхательных движений живота и грудной клетки). В итоге: воздух не поступает в легкие, и у пациента развивается кислородное голодание. В то же время, усиленные попытки сделать вдох резко понижают внутригрудное давление, вызывая приток крови к сердцу и его перегрузку возросшим кровяным объемом. По той же причине резко повышается артериальное давление. Если при этом пациент полностью просыпается, он чувствует недомогание и зачастую испуг. Но в большинстве случаев человек не запоминает микропробуждений.
Из-за неполноценности такого ночного сна пациенты жалуются на не проходящую в течение дня усталость, легко утомляются и находятся в депрессивном и угнетенном состоянии. Также нарушение длительности и качества сна сказывается на всем организме в целом, создавая предпосылки для развития артериальной гипертензии, появления стенокардии и угрозы инфаркта миокарда или инсульта.
Синдром обструктивного апноэ сна может привести к развитию сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность и неполноценный сон
Зачастую именно повышение нагрузки на сердечную мышцу приводит к возникновению сердечной патологии. Постепенно течение заболевания ухудшается, и отклонение перерастает в сердечную недостаточность (СН), которая проявляется, когда сердце поражается настолько сильно, что становится неспособным эффективно качать кровь. Расстройства сна и дыхания могут быть как причиной, так и следствием сердечной недостаточности. Доказано, что СОАС является существенным фактором риска для развития сердечной недостаточности.
Кроме того, у лиц, имеющих сердечную недостаточность, обусловленную другими причинами (такими как коронарная болезнь или гипертензия), риск ухудшения состояния резко возрастает при развитии СОАС. Ведь сердечная мышца, которая уже находится в ослабленном состоянии, неспособна выдерживать дополнительные стрессы, обусловленные синдромом апноэ.
Так как сон – неотъемлемое условие правильного функционирования организма любого человека, его хронический недостаток сказывается даже на здоровье молодых и крепких людей, прежде не имеющих жалоб на самочувствие. Синдром обструктивного апноэ сна постепенно приводит к ухудшению работы сердечно-сосудистой системы, обуславливая все основные заболевания, касающиеся ССС, в том числе сердечную недостаточность.
Основная симптоматика сердечной недостаточности, которая может быть вызвана нарушениями сна
Бессонница и ее влияние на сердце
Однако не только СОАС может оказывать негативное воздействие на сердечно-сосудистую и иные системы организма, ухудшая качество сна и нарушая все физиологические процессы. Бессонница, также имеющая в своем определении нарушение сна, по мнению современных норвежских исследователей, зачастую приводит к развитию сердечной недостаточности у пациента.
Пациенты с СН часто отмечают такие симптомы бессонницы, как сложность засыпания или недостаточная глубина сна. Авторы исследования отметили, что бессонница ассоциирована с повышением общей смертности и развитием СН. Так, установлено, что:
Авторы исследования отмечают, что повышенная реакция организма в ответ на стрессовые факторы может приводить к нарушению сна так же, как и симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, что может объяснить наличие взаимосвязи между бессонницей и СН.
Установлено, что у пациентов с нарушениями сна резко возрастает риск сердечной недостаточности
Взаимосвязь заболеваний сердца и некачественного сна
Однако важно помнить, что заболевания сердца тоже оказывают прямой эффект на качество сна. Хотя это влияние менее сильное, его следует учитывать. Например, пациенты с хронической сердечной недостаточностью часто отмечают трудности с засыпанием и сохранением качественного сна. Происходит это из-за затрудненного, прерывистого дыхания, которое обычно сопутствует сердечной недостаточности. Одышка часто усиливается в положении лежа, поскольку возрастающий приток крови к сердцу от нижних конечностей может превысить способность больного сердца качать кровь. У таких пациентов выделяют два основных симптома:
Пациенты с хронической сердечной недостаточностью часто отмечают сложности с засыпанием
Пациенты, испытывающие эти симптомы, могут воспринимать их как бессонницу, поскольку сон становится прерывистым. Помимо вышеописанных ощущений, пациенты с заболеваниями сердца обычно волнуются об отдаленных последствиях перенесенного инфаркта или хронического сердечного заболевания. Такая тревога сама по себе способна привести к развитию хронической бессонницы. Принимая во внимание все эти дополнения к прямому взаимодействию многочисленных заболеваний сердца и расстройств дыхания во время сна, становится ясным, что люди с сочетанной патологией нуждаются в своевременной коррекции сна для обеспечения нормального и полноценного отдыха.
СИПАП-терапия является самым действенным и современным методом лечения апноэ сна
Коррекция нарушений сна сегодня
Наиболее эффективным методом лечения апноэ сна признана СИПАП-терапия. Это аппаратная методика, которая основана на контроле проходимости дыхательных путей во время сна, обеспечивающая поступление воздуха в них под определенным давлением. Нагнетаемый аппаратом воздух не дает смыкаться верхним дыхательным путям, предотвращая уменьшение воздушного потока и гарантируя достаточное насыщение крови кислородом.
В научных исследованиях убедительно показано, что у пациентов с обструктивным апноэ сна и уже возникшей сердечной недостаточностью, включение СИПАП-терапии в комплекс лечебных мероприятий приводит к лучшему и более быстрому восстановлению работоспособности сердца по сравнению с теми пациентами, которые получают только медикаментозное лечение. Важно отметить, что для правильного подбора подходящего аппарата и проведения качественной терапии пациенту необходима консультация с сомнологом и кардиологом.
Таким образом, многие расстройства сна, включая ОАС и бессонницу, сегодня успешно лечатся. Своевременное обращение к доктору для коррекции расстройств сна поможет обеспечить более здоровое состояние сердца, избежать его заболеваний, а значит увеличить продолжительность жизни пациента и улучшить ее качество.
Бессонница может быть признаком сердечно-сосудистых заболеваний
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В наше время многие люди страдают от бессонницы и ошибочно считают такое поведение организма вполне безопасным. На самом деле нарушение сна может быть связано не только с моментной усталостью организма, но и с хроническими заболеваниями или психологическими проблемами.
Недавние исследования, проведенные учеными из научно-технологического университета Норвегии, показали, что у людей, которые регулярно сталкиваются с бессонницей и плохим засыпанием, наибольшая вероятность развития сердечных заболеваний. На протяжении 11 лет скандинавские ученые занимались исследованием, результаты которого показали взаимосвязь плохого сна и болезней сердца. На протяжении всего этого времени ученые наблюдали за 50 000 добровольцев возрастом от 25 до 90 лет.
Исследователи утверждают, что на момент начала эксперимента ни один из участников не жаловался на сердечную недостаточность и не имел видимых проблем с сердечно-сосудистой системой. У всех добровольцев, которые принимали участие в исследовании, было зафиксировано нормальное кровообращение и стабильная работа сердца. На протяжении 11 лет специалисты проводили детальные опросы и сравнительные анализы данных по каждому участнику исследования. Их спрашивали о наличии проблем с засыпанием, о состоянии после продолжительного сна, о качестве сна и способности полностью восстанавливать силы. Результаты анализа полученных данных показали, что те люди, у которых были регулярные нарушения сна, были в несколько раз чаще подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы и чаще подвержены хроническим заболеваниям нервной системы.
Выводы, которые сделали специалисты после получения результатов опроса, не изменились даже после того, как дополнительно были учтены такие факторы: ожирение, курение, употребление алкоголя и жирной пищи. Ученые, которые работали над исследованием, не могут объяснить каким образом качество сна может влиять на сердечные болезни, на данный момент специалисты работают над тем, чтоб выяснить причины взаимосвязи.
Руководитель исследования считает, что после определения причины, которая связывает нарушение сна и возникновение сердечных заболеваний, медикам удастся разработать систему профилактики серьезных болезней. Если бессонница способна вызывать сердечную недостаточность, то следует обращать особое внимание на качество сна и на возможное лечение его нарушений.
Норвежские исследователи предполагают, что во время беспокойного сна в организме человека вырабатываются гормоны стресса, которые могут провоцировать возникновение заболеваний сердца. Ранее группой скандинавских ученых было установлено, что люди, которые страдают от бессонницы, чаще сталкиваются с инфарктом миокарда.
Исследование, которое провели в Норвегии, безусловно, доказывает взаимосвязь между нарушением сна и сердечной недостаточностью. На данный момент ученые работают над тем, чтоб выяснить, что является первичным: бессонница и беспокойный сон или склонность к сердечным заболеваниям.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Структура и особенности лечения нарушений сна у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Любые расстройства сна негативно отражаются на здоровье человека, т.к. сон является важнейшим регулятором циркадианных (околосуточных) биологических ритмов организма, значение которых заключается в регуляции функции органов и систем, его взаимоотношений с внешней средой.
Общепринятый термин «бессонница» (инсомния) определяется, как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида», но в медицине он трактуется более широко – как «расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым поверхностным сном и/или преждевременным пробуждением».
В DSM–IV инсомния определяется, как дефицит качества и количества ночного сна, необходимого для нормальной дневной деятельности. В МКБ–10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».
По этиопатогенетическому фактору выделяют следующие категории инсомний:
• бессонница, связанная с психологическими проблемами;
• бессонница, вызванная медицинскими проблемами;
• бессонница, обусловленная образом жизни;
• бессонница из–за неправильной гигиены сна;
• наследственная бессонница.
Диагностика нарушений сна строится на констатации наличия постоянно (более месяца) или периодически (более трех месяцев) трех или более из представленных признаков:
• требуется более 30 минут, чтобы заснуть,
• всю ночь в голову «лезут мысли»,
• страх перед невозможностью заснуть,
• частые пробуждения в течение ночи,
• ранние пробуждения и невозможность повторного засыпания,
• сниженный фон настроения и депрессия,
• немотивированная тревога, страх.
В 2005 году утверждена новая международная классификация расстройств сна:
– инсомнии;
– расстройства дыхания во сне;
– гиперсомнии центрального характера;
– расстройства циркадианного ритма сна;
– парасомнии;
– двигательные нарушения во сне.
Около 14% больных, обратившихся за помощью в соматический стационар, страдают выраженными нарушениями сна, требующими медикаментозной коррекции.
С нарушениями сна связано наибольшее число жалоб при любых заболеваниях. Эти расстройства лидируют по распространенности (до 50% населения), влиянию на жизнедеятельность, экономическим и временным потерям.
По мнению врачей, в большинстве случаев инсомния вторична по отношению к основному заболеванию, психическому или соматическому, поэтому считается, что до 80% всех проблем сна составляют неорганические этиологии, в т.ч. и психогенно обусловленные.
По причине возникновения и обусловленности выделяют первичные и вторичные нарушения сна.
К первичным относят ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением).
Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, когда инсомния является симптомом этих заболеваний.
По длительности течения выделяют эпизодические, кратковременные и хронические инсомнии.
Эпизодическая инсомния (длительность до одной недели) – чаще всего следствие эмоционального стресса, чрезвычайных ситуаций, десинхроноза, реакций личности на соматические заболевания. Иногда эпизодические нарушения сна возникают из–за внешних раздражителей при наличии повышенной чувствительности к ним (например, при шуме, свете, повышении или снижении комнатной температуры). Инсомния может быть связана с отсутствием нормального режима дня, неправильным применением медикаментозных препаратов в вечернее и ночное время.
Кратковременная инсомния (длительность от одной до трех недель) наиболее часто возникает при расстройствах адаптации и является следствием тяжелых продолжительных стрессовых ситуаций: потеря близкого человека (реакция горя), безработица, перемена места жительства, связанная с проблемами беженцев и переселенцев. В соматической практике кратковременная инсомния нередко определяется хроническими соматическими заболеваниями, такими как стенокардия, артериальная гипертензия, заболевания периферических сосудов, хронический болевой синдром (например, при ишемии нижних конечностей).
Особого внимания заслуживают нарушения сна у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями в связи с их высокой распространенностью.
Выделяют два варианта расстройств сна у кардиологических больных:
• бессонница ранних пробуждений;
• расстройство наступления сна с бессонницей частых пробуждений.
Инсомнические нарушения при бессоннице ранних пробуждений представлены преждевременным прекращением сна, сокращением его продолжительности, отсутствием чувства отдыха. Пациенты «приспосабливаются» к нарушениям сна, подстраивая под них свой распорядок дня.
Расстройство наступления сна с бессонницей частых пробуждений характеризуется трудностями засыпания, частыми ночными пробуждениями, зачастую в сочетании с кошмарными сновидениями. Проявления бессонницы манифестируют при появлении или усилении тревожных опасений по поводу исхода сердечно–сосудистого заболевания, страха развития в ночные часы инфаркта миокарда и/или инсульта, а также смерти во время сна.
Сердечно–сосудистые расстройства сами по себе создают условия для нарушения циркадианных ритмов человека. Расстройство циркадианного ритма сна представлены типом запаздывающей и преждевременной фазы сна. Первая характеризуется трудностями инициации и окончания сна в желаемое (социально приемлемое) время.
При сдвиге биологического ритма сон–бодрствование на более раннее время развивается расстройство циркадианного ритма сна, тип преждевременной фазы сна. Для больных с этим нарушением характерны ранние утренние и ночные пробуждения с невозможностью дальнейшего засыпания.
К имеющимся циркадианным изменениям присоединяется и нарушение сна, обусловленное как самим течением сердечно–сосудистого заболевания, так и психическими нарушениями, которые сопровождают и утяжеляют лечение и прогноз данной патологии.
В ходе специальных исследований было выявлено, что возникновение и течение некоторых кардиологических заболеваний (гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда) непосредственно связаны с нарушением сна. 20% инфарктов миокарда и 15% случаев внезапной смерти приходится на время ночного сна, при этом инфаркты миокарда, развившиеся в ночные часы, имеют более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз.
Приступы стенокардии также часто возникают в вечерние и ночные часы и вызывают инсомнию. Эмоциональное напряжение больных стенокардией усиливается из–за страха возникновения очередного приступа и смерти во сне.
Особого внимания заслуживает нарушение сна у больных артериальной гипертензией в связи с высокой распространенности этой патологии. По данным официальной статистики в России зарегистрировано 4,8 млн. больных АГ, но по результатам выборочного обследования число таких больных может составлять 42 млн. человек, 30% всего населения.
По данным литературы, 5–9% трудоспособного населения страдают обструктивным сонным апноэ (полное прекращение дыхания во сне, продолжительностью до 10 секунд и более). Важность своевременной диагностики и лечения этих нарушений определяется значительным воздействием на здоровье и социальную жизнь пациентов.
У больных, страдающих ИБС, ночное апноэ может спровоцировать нарушение ритма в виде желудочковой тахикардии, в отдельных случая возможно развитие атрио–вентрикулярной блокады II–III степени. Возникающая при этом гипоксемия может спровоцировать ишемию миокарда и, как следствие – возникновение инфаркта и внезапной смерти от ИБС.
Лекарственная инсомния является следствием бесконтрольного назначения снотворных препаратов. Характерным признаком является наличие жалоб на трудности засыпания и поддержания сна, несмотря на продолжающийся прием снотворных средств. При попытке отмены препаратов развиваются проявления абстинентного синдрома – усугубление нарушений сна, проявления тревоги, ажитации, желудочно–кишечных, кардиальных нарушений.
Адаптационная инсомния – расстройство сна, возникающее вследствие реакции организма на кратковременное (до 3–х месяцев) стрессовое воздействие. У кардиологических больных данное состояние возникает перед тяжелым хирургическим вмешательством, таким как аорто–коронарное шунтирование. Нарушения сна при этом носят неспецифический характер и проявляются как в форме удлинения времени засыпания, так и расстройством поддержания сна.
Сон может быть нарушен и вследствие некоторых психических заболеваний, в частности, при аффективных расстройствах, которые наиболее распространены среди сердечно–сосудистых больных.
Анализ синдромальной структуры депрессивных расстройств у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями (гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями и без них, больных с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца) показал, что основными являются астенический и тревожный вариант депрессии; кроме того, выявлены депрессивно–ипохондрические и истеро–депрессивные расстройства. У больных гипертонической болезнью преобладают психогенные расстройства (реактивные, нозогенные). У больных с сочетанием гипертонической и ишемической болезни сердца ведущее место занимают нозогении, манифестирующие в связи с перенесенным инфарктом миокарда, предстоящими диагностическими исследованиями, оперативными вмешательствами.
Сопровождающие депрессивные и тревожные расстройства панические атаки проявляются в «приступах» страха, неприятных ощущениях в области сердца, сопровождаются сильной потливостью, одышкой, сердцебиением и, как следствие, страхом смерти. Нередко панические атаки возникают в ночное время, что, в свою очередь, провоцирует стойкую инсомнию.
На этом фоне нередко формируется психофизиологическая инсомния, характеризующаяся соматизированным напряжением и приобретенными, нарушающими сон, ассоциациями, приводящими к развитию нарушений ассоциации и поддержанию сна и снижению эффективности дневного бодрствования. Главным проявлением этой формы инсомнии является «страх сна», точнее, страх опять не заснуть в тех же условиях. Постепенно формируется негативная ассоциация, когда даже мысль о необходимости отправляться в постель приводит к усилению мозговой активации.
Нередко соотношение между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны. Так, больные с депрессией часто предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, что является проявлением псевдоинсомнии (недооценкой сна). Основным симптомообразующим фактором в данном случае является нарушение восприятия собственного сна, связанное с особенностями ощущения времени в ночные часы.
На основании анализа литературных данных и клинического опыта врачей–психиатров, работающих в кардиологических стационарах, можно сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода в лечении инсомнии при различных заболеваниях сердечно–сосудистой системы. Такой подход подразумевает определение терапевтической тактики на основании признаков, в частности, психопатологических синдромов, клинических проявлений соматического заболевания. Необходимо также учитывать степень тяжести соматического состояния пациента, особенности клинической картины, наличие сопутствующей патологии, а также его социальный статус.
Лечение инсомний осуществляется разными медикаментозными и немедикаментозными способами, но, как правило, должно начинаться с улучшения гигиены и режима сна, устранения стрессовых, возбуждающих (кофе, алкоголь) и мешающих сну (шум, яркий свет) факторов, гипно– или психотерапии, ауторелаксации и т.д. Эти методы нередко эффективнее снотворных средств.
С целью коррекции нарушений сна у пациентов кардиологического профиля традиционно применяются препараты бензодиазепинового ряда, хотя они не во всем удовлетворяют требованиям эффективности и безопасности. Наиболее эффективны анксиолитики (бензодиазепины) при тревожно–фобическом синдроме, как причине нарушенного сна, особенно при острой ситуационной инсомнии.
Назначать бензодиазепины следует с осторожностью. Необходимо помнить о возможности привыкания к данным препаратам. У пожилых пациентов можно спровоцировать синдром апноэ во сне.
Кроме этого, на фоне приема данных препаратов часто отмечается чрезмерный седативный эффект, который тяжело воспринимается кардиологическими больными, страдающими астенией. Нередко наблюдается усиление когнитивного дефицита, что способствует социальной дезадаптации. Некоторые бензодиазепины могут вызывать сосудистую гипотонию у лиц пожилого возраста и у пациентов с нарушениями сосудистого тонуса. У больных с ишемической болезнью сердца возможно развитие рефлекторной тахикардии.
При определении у пациента проявлений депрессии (как явной, так и маскированной), а также при инсомнии, вызванной депрессией, в качестве препаратов, улучшающих сон, можно использовать антидепрессанты.
Основными особенностями применения антидепрессантов у пациентов, страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями, являются приоритет оценок переносимости и индивидуальной чувствительности над эффективностью и мощностью психотропных препаратов, а также многофакторность процессов, влияющих на конечный терапевтический результат. При этом на первый план выступает не столько оценка степени выраженности лечебного воздействия на основные характеристики психического расстройства, сколько достижение баланса между полнотой реализации психофармакологического эффекта препарата с минимальной выраженностью его побочных действий.
Необходимо учитывать и тот факт, что некоторые трициклические антидепрессанты (в частности, амитриптилин) являются кардиотоксичными.
Особое внимание следует уделить применению препарата Донормил (доксиламина сукцинат), относящегося к классу этаноламинов из группы блокаторов гистаминовых H1–рецепторов. Оказывает седативное и атропиноподобное действие. Сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом, не оказывая отрицательного влияния на фазы сна. Длительность действия Донормила 6–8 ч. Основная часть активного вещества (около 60%) выводится в неизмененном виде с мочой.
Пациентам в возрасте старше 15 лет Донормил назначают по 1/2–1 таблетки за 15–30 мин до сна. Побочные эффекты встречаются очень редко и выраженность их минимальна. Возможна дневная сонливость, а также сухость во рту, нарушения аккомодации, запор, задержка мочеиспускания (связаны с холиноблокирующим действием препарата). Противопоказаниями к применению Донормила являются глаукома, затрудненное мочеиспускание, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы, беременность и период лактации, детский и подростковый возраст до 15 лет, повышенная чувствительность к препарату.
Следует с осторожностью назначать препарат пациентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.
При одновременном приеме с антидепрессантами, барбитуратами, бензодиазепинами, клонидином, опиоидными анальгетиками, нейролептиками, транквилизаторами наблюдается усиление угнетающего действия Донормила на ЦНС. Этанол усиливает седативное действие Донормила.
Эффективность и безопасность Донормила у больных с нарушениями сна, в том числе и при наличии соматической патологии, подтверждена целым рядом исследований, в ходе которых была доказана «субъективная» эффективность препарата, о чем свидетельствуют снижение длительности засыпания, увеличение продолжительности сна, удлинение времени фазы быстрого сна, улучшение индекса качества сна.
Включение современных препаратов, обладающих антидепрессивным и анксиолитическим действием, не оказывающих кардиотоксического эффекта, в комплексное лечение пациентов способствует его оптимизации, приводит, наряду со снижением выраженности депрессивных, тревожных и других психопатологических показателей, к улучшению функционального состояния сердечно–сосудистой системы. У больных регистрируется увеличение физической работоспособности за счет более экономичного энергообеспечения миокарда, у пациентов, страдающих АГ, отмечаются благоприятные изменения параметров внутрисердечной гемодинамики.
Лечение инсомнии с сопутствующей лекарственной зависимостью представляет большие трудности. В сложных случаях рекомендуется госпитализация в специализированные наркологические учреждения для обеспечения сопутствующей детоксикационной терапии и поддерживающего кардиологического лечения. Впоследствии возможен перевод пациента на снотворный препарат другой химической группы или неснотворный лекарственный препарат из группы антидепрессантов с седативным механизмом действия.
Особого внимания заслуживает лечение инсомнии при синдроме обструктивного апноэ во сне. Методом выбора является применение приборов респираторной поддержки, обеспечивающих через носовую маску дыхание с постоянным положительным давлением воздуха, или оперативное лечение.
В комплексной терапии расстройств сна у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями должны применяться и различные психотерапевтические методики.
В лечении психофизиологической инсомнии основная роль отводится мероприятиям поведенческой терапии – модификации режима сна и ассоциаций, связанных со сном. При лечении псевдоинсомнии важную роль играют приемы когнитивной психотерапии. При этом врач, проводя сеанс рациональной психотерапии, стремится изменить установки пациента, связанные с переоценкой возможного влияния нарушения сна на его здоровье. Данная методика должна применяться и при адаптационной инсомнии.
Следовательно, при выборе терапии необходимо учитывать не только клинические особенности заболевания и особенности действия на сердечно–сосудистую систему психотропных средств, но и влияние кардиоваскулярных средств на ЦНС в целом.