Нарушение внимания при дефиците сна
Расстройства внимания
Расстройства внимания – это патопсихологические симптомы нарушения направленности и избирательности психической деятельности. Сужение внимания проявляется неспособностью воспринимать информацию из разных источников, неустойчивость внимания – снижением концентрации, повышенной отвлекаемостью на раздражители, недостаточная переключаемость – трудностями произвольного перемещения концентрации с одного объекта (явления) на другой. Диагностика проводится с помощью беседы, наблюдения и специфических патопсихологических проб. При лечении используются медикаменты, психокоррекция и физиотерапия.
МКБ-10
Общие сведения
Внимание обеспечивает активность и целенаправленность всей познавательной деятельности. Его расстройства зачастую становятся основой для ухудшения других психических функций – мнестических, мыслительных, волевых. Ослабление внимания сопровождается ухудшением всех видов деятельности, ориентировки и адаптации к окружающей среде. Сложно определить точные эпидемиологические показатели расстройств внимания, так как легкие временные симптомы возникают у каждого человека при переутомлении, соматических заболеваниях. Умеренные и относительно стойкие проявления диагностируются у дошкольников, младших школьников (3-10%), а также у пожилых людей в связи с естественными инволютивными изменениями и возрастными заболеваниями ЦНС (12-17%).
Причины
На продуктивность функций направленного внимания влияют внешние и внутренние факторы: образ жизни, состояние здоровья, склонность к различным заболеваниям, общие адаптационные возможности организма, переживание стрессовых ситуаций и психологических травм. К наиболее распространенным причинам нарушений внимания относят:
Патогенез
Аттентивные расстройства бывают модально-неспецифическими, когда нарушаются все виды и уровни внимания, и модально-специфическими, проявляющимися в одной сфере – зрительной, слуховой, моторной или тактильной. При модально-неспецифических симптомах возможны три варианта патогенеза. Первый – поражение или дисфункция области продолговатого и среднего мозга. При этом формируется быстрая истощаемость, недостаток объема и концентрации внимания. Следующий вариант представлен нарушением работы диэнцефальных структур и лимбической системы. Симптомы более грубые, сосредоточенность и концентрация неустойчивы.
Третий механизм – поражение медиобазальных отделов лобных и височных зон. Снижаются функции произвольного внимания, непроизвольное становится патологически усиленным (легкая отвлекаемость). У людей со специфическими расстройствами возникают трудности осознания стимулов одной модальности при двойном предъявлении (два зрительных образа, два звука, два прикосновения). Зрительное, слуховое, чувствительное или моторное невнимание основано на нарушении работы соответствующих корковых анализаторных мозговых систем, реже патологически измененным является функционирование подкорковых отделов.
Классификация
Внимание – сознательное выделение одних объектов (явлений) и одновременное отвлечение от других, менее значимых. Согласно этому определению аттентивные функции классифицируются на активные, которые реализуются произвольно, и пассивные, обусловленные не целенаправленностью человека, а внешними свойствами стимулов. При расстройствах происходит ухудшение активного внимания, а непроизвольные операции снижаются, остаются прежними либо усиливаются. Выделяют следующие нарушения:
Симптомы расстройств внимания
Наиболее распространенное нарушение внимания – чрезмерная истощаемость. Расстройство возникает при соматических болезнях, физических и умственных нагрузках, легких неврологических органических дисфункциях. Выражается снижением способности длительно фокусироваться на деятельности из-за повышенной утомляемости. У больных даже после непродолжительного периода напряжения возникает усталость, они начинают отвлекаться, теряют интерес к основному занятию. Часты жалобы на ощущение тяжести в голове, потребность в отдыхе, сонливость, неусидчивость.
При невротических расстройствах, органических заболеваниях мозга нередко происходит сокращение объема внимания. Больные не могут удерживать и целенаправленно оперировать несколькими объектами (темами, представлениями). Им сложно дается многокомпонентная деятельность, при ее выполнении часто упускаются важные требования и условия, не принимаются в расчет меняющиеся обстоятельства. Пациенты выглядят рассеянными, забывчивыми, при беседе «теряют» мысль, которую только что хотели высказать. Сознание удерживает от 1 до 3-4 единиц информации (при норме 7-10 единиц).
У детей и при поражении лобных зон коры мозга наблюдается преобладание пассивного внимания над активным. Клинически такой феномен выражается высокой отвлекаемостью, недостаточной наблюдательностью, неустойчивостью и недостаточной глубиной концентрации. Больные не могут удерживать активное внимание на произвольной деятельности, не завершают начатое, отвлекаясь на более интенсивные стимулы – громкий звук, свет, движение. Они невнимательно слушают вопросы, отвечают невпопад, переспрашивают, соскальзывают с ведущей темы беседы на случайные, но более интересные для них ассоциации (рассказывают о ситуациях из жизни, просмотренных фильмах). При грубой отвлекаемости, характерной для маниакальных состояний, полностью утрачивается способность к сосредоточению, внимание расплывается на побочные стимулы, не задерживаясь ни на одном из них.
У пациентов с эпилепсией и иными органическими патологиями определяется тугоподвижность и инертность внимания. Ключевой признак – снижение возможности переключать концентрацию с действия либо объекта. Больные инертны в своих установках, «застревают» на одной теме беседы, долго и подробно описывая ее в мелочах. Им трудно сменить цели, задачи, планы. Окружающие оценивают их как занудных, прилипчивых. В крайней степени инертность проявляется персеверативным повторением слов, фраз, действий.
Нарушение направленности внимания развивается при ипохондрии, депрессии, психотравме, шизофрении. Пациенты сконцентрированы на определенных явлениях, другие стороны жизни игнорируются. Вариантом искажения является патологическая рефлексия, при которой больные поглощены самоанализом, размышлениями о смысле жизни, отношениях с людьми. Они ведут дневники, подробно описывают переживания, пытаясь понять себя. Вне поля внимания остаются бытовые аспекты, семейные отношения.
При ипохондрическом синдроме происходит фиксация на состоянии здоровья, самочувствии, болезненных ощущениях. Внимание депрессивных пациентов сосредоточено на негативных переживаниях из прошлого и тревожном пессимистичном ожидании будущего. Изменение внимания шизофренических больных характеризуется рассеянностью, фокусировкой на второстепенных и латентных деталях происходящего. Окружающим оно кажется необычным, чудаковатым, своеобразным. Например, при общении они пересчитывают предметы на столе, рассматривают рисунок обоев, отвлекаясь от содержания беседы.
Осложнения
Расстройства внимания ухудшают способность пациентов выполнять сложную деятельность, связанную с умственными и физическими нагрузками, планированием, контролем, составлением прогноза. Легкие нарушения негативно сказываются на решении профессиональных задач, качестве учебы школьников и студентов. При грубых расстройствах утрачивается навык ведения беседы, ориентировки в пространстве. Больные оказываются дезадаптированными на социальном и бытовом уровне, нуждаются в уходе со стороны членов семьи. Своевременная диагностика и лечение заболеваний, провоцирующих нарушение активности и целенаправленности внимания, позволяет избежать развития грубых дефектов, улучшить адаптацию пациентов.
Диагностика
Пациенты с расстройствами внимания обследуются врачами-неврологами и психиатрами. Сложности диагностики связаны с недостаточной способностью больных к переключению, быстрой утомляемостью, избирательной фиксацией на одних аспектах исследования и игнорировании других. Рассеянность, забывчивость, частичная утрата коммуникативного навыка вследствие нарушения внимательности должны быть дифференцированы от общей интеллектуальной недостаточности. С этой целью проводится опрос и комплексное патопсихологическое тестирование когнитивной сферы. При подозрении на неврологическое заболевание назначается неврологический осмотр и инструментальные обследования головного мозга. Непосредственно расстройства внимания изучаются следующими методами:
Лечение расстройств внимания
Тактика терапии определяется основным заболеванием, спровоцировавшим ухудшение внимания. В ряде случаев удается восстановить функцию, устранив этиологический фактор – астению, депрессию, последствия черепно-мозговой травмы, приступы эпилепсии. При большинстве патологий показаны следующие виды терапевтического воздействия:
Прогноз и профилактика
Легкие и умеренные расстройства внимания при правильно подобранной медикаментозной терапии и активной психокоррекции имеют благоприятный прогноз. При тяжелых нарушениях исход полностью зависит от характера течения ведущей болезни. Профилактика основывается на поддержании соматического и психического здоровья, отказе от курения и употребления алкоголя, предупреждении утомления. Необходимо рационально распределять нагрузку в течение дня, чередуя периоды работы и отдыха. При наличии факторов риска по развитию неврологических и психических заболеваний нужно регулярно проходить профилактическую диагностику.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей: диагностика и лечение
Медико-социальная значимость проблемы cиндрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагог
Медико-социальная значимость проблемы cиндрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагогов и психологов [1–5].
Русскоязычное название СДВГ является адаптированной версией англоязычного термина «расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью» (attention deficit/hyperactivity disorder). СДВГ — широко распространенное состояние среди детей, достигших старшего дошкольного и школьного возраста. Тот факт, что СДВГ не относится к инвалидизирующим заболеваниям, вовсе не означает, что при нем отсутствует необходимость в терапии.
СДВГ — это название этиологически гетерогенной группы нарушений поведения у детей старше 5-летнего возраста. Эти изменения поведения сопровождаются нарушением внимания и гиперактивностью (у детей старше пяти лет), потенциально приводящими к неуспеваемости (нарушения обучения), антисоциальному поведению, снижению качества жизни [1–5]. В настоящее время установлена нейробиологическая природа СДВГ, частично изучен его патогенез.
По современным представлениям, генетическая опосредованность СДВГ свойственна от 40% до 75% случаев болезни [1, 2]. Биохимическим субстратом в патогенезе СДВГ являются нарушения катехоламинового обмена. Средовое воздействие и влияние иных факторов (недоношенность, низкая масса тела при рождении, курение матери во время беременности и т.?д.) признается, но считается менее значимым [2].
По мнению Zuddas A. и соавт. (2005), психосоциальные факторы окружения взаимодействуют с генетической предрасположенностью к СДВГ, вызывая биологическое повреждение [6]. СДВГ можно рассматривать в качестве исхода перинатального поражения нервной системы или дефекта формирования стереотипа поведения у детей с нарушениями психомоторного развития. В первом случае налицо средовые воздействия внутриутробного окружения (включая гипоксию, воздействие на плод бактериальных, вирусных и иных патогенов), а во втором основную роль играют факторы окружения в постнатальной жизни ребенка.
Средовые факторы, предположительно оказывающие влияние на формирование СДВГ, можно условно разделить, во-первых, на эндогенные и экзогенные, а во-вторых, на пренатальные и постнатальные. К пренатальным факторам формирования СДВГ относятся следующие: гестационные (отягощенный акушерско-гинеколoгический анамнез, токсикозы, гестозы, угроза прерывания беременности и т. д.), курение матери во время беременности, родовая травма (акушерская), воздействие на плод инфекционных патогенов (вирусов, бактерий, вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций), токсическое воздействие на плод (тяжелых металлов, интоксикантов растительного и синтетического происхождения и др.), внутриутробная гипоксия плода (острая и/или хроническая), нарушения нейрохимических и/или нейрофизиологических параметров ЦНС, резус-конфликт (внутриутробное формирование стойкого титра специфических антител), внутриутробные нейроинфекции.
Постнатальные факторы формирования СДВГ: недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), искусственное вскармливание, интранатальная или постнатальная аноксия/аcфикcия/гипоксия, специфические паттерны воспитания в семье, особенности индивидуального темперамента, алиментарные дефициты (витаминов, минеральных веществ, других нутриентов), имитационное поведение детей, особенности церебрального метаболизма различного генеза (дофамина, серотонина, глюкозы и др.), морфометрические особенности ЦНС (мозжечка, базальных ганглиев, других церебральных структур), нарушения функций щитовидной железы и других эндокринных органов, токсические факторы, эмоциональные сложности в отношениях между родителями, воспитание и проживание во внесемейных условиях («институциональных»), а также лечение СДВГ (медикаментозное или немедикаментозное) [2]. Есть мнение, что СДВГ может формироваться вследствие избыточного потребления сахара, продуктов питания и напитков промышленного изготовления, содержащих в большом количестве экстрактивные вещества, консерванты и красители. Влияние на СДВГ многочасового просмотра ТВ-программ с раннего детского возраста в настоящее время более не считается значимым фактором [2].
Многие авторитеты в области изучения СДВГ признают, что при этой патологии у детей имеется ряд особенностей церебральных структур и функций (поражение префронтально-стриато-таламокортикальных структур). Весьма вероятно вовлечение при СДВГ в патологический процесс нисходящих проекций катехоламинергических и серотонинергических нейронов.
Клинические проявления СДВГ появляются и изменяются на протяжении жизни индивида. СДВГ часто является частью симптомокомплекса, который включает специфические нарушения обучения и другие нейробиологические нарушения. Хотя изначально СДВГ описывался как нарушение исключительно детского возраста, в настоящее время подтверждено, что это состояние может персистировать и по достижении совершеннолетия [1, 2, 4–6].
Американскими специалистами стандарты установления диагноза СДВГ представлены в «Диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим нарушениям» (DSM-IV), где СДВГ подразделяется на 3 типа на основании поведенческих характеристик пациента (тип с преимущественным дефицитом внимания, преимущественно гиперактивный тип, комбинированный тип). В РФ принято использовать критерии не DSM-IV, а Международной классификации болезней Х-го пересмотра (МКБ-10), которые имеют некоторые отличия (см. ниже).
Классическая триада СДВГ включает гиперактивность, импульсивность и невнимательность (дефицит внимания). Гиперактивность проявляется у детей неспособностью сидеть на месте или сосредоточиться на задании, при этом отмечается видимое присутствие двигательной активности. По достижении взрослого возраста эти пациенты характеризуются двигательным беспокойством и склонностью к одновременному выполнению без завершения сразу нескольких заданий. Импульсивность определяется трудностью выделения приоритетов и подавления немедленных ответных реакций на воздействие факторов окружения, конкурирующих в привлечении внимания с более значимыми делами и событиями. Невнимательность у детей и взрослых проявляется в неспособности подавить собственное поведенческое реагирование на менее значимые раздражители в семейных, учебных, рабочих и социальных ситуациях. По мере того, как нервная система созревает, гиперактивность и импульсивность становятся для индивида менее проблематичными, хотя невнимательность остается для многих взрослых проблемой и зачастую проявляется в виде нарушений стратегии использования времени [1–6].
Сопутствующие (коморбидные) состояния при СДВГ могут включать: нарушения эмоционального контроля (аффективные — дизритмия, депрессия, биполярные нарушения, тревожность, панические нарушения, обсессивно-компульсивные); нарушения двигательного контроля (тикозные — моторные тики, вокальные тики, синдром Жиль де ля Туретта; пароксизмальные — обычно первично-генерализованные эпилепсии абсансного типа; нарушения сна с периодическими движениями конечностей); нарушения комфорта (головные боли типа мигрени, энурез, синдром раздраженного кишечника и др.); нарушения, связанные с использованием интоксикантов (ингалянтов, табака, алкоголя, наркотических средств и др.); нарушения с дисруптивным (разрушительным) поведением (трех типов: оппозиционно-вызывающее, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение) [1–6] (табл.).
При этом предлагается обращать внимание на оценку в 3 балла, если она встречается 6 раз и более, а также на общий балл (если он равен 25 баллам и выше).
Диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 выглядят следующим образом:
Невнимательность/дефицит внимания (требуется не менее 6 признаков):