Нарушения сна при хобл

Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Часть 4

В последние годы сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы стало предметом пристального изучения и рассматривается в качестве отдельного фенотипа этих заболевания. В ряде работ показано, что для таких пациентов характерна более тяжелая бронхиальная обструкция и высокая частота обострений. Нами не найдено исследований, посвященных изучению процессов, происходящих у пациентов с комбинацией ХОБЛ и астмы во время сна, но можно предположить, что сочетание двух патогенетически различных механизмов обструкции бронхов потенциально может приводить к более тяжелым нарушениям газообмена в ночные часы.

Показано, что снижение насыщения крови кислородом во время сна сопровождается повышением величины давления в легочной артерии и что этот гемодинамический эффект наиболее выражен во время REM-сна. Это скорее всего объясняется более тяжелой гипоксемией, развивающейся во время сна с быстрым движением глаз. Как показано в исследовании P. G. Boysen et al. (1979) падение сатурации на 1% в среднем приводит к повышению легочного артериального давления на 1 мм рт. ст. Клиническая роль таких транзиторных изменений легочной гемодинамики не ясна и обсуждается в литературе. Есть основания полагать, что ночные эпизоды повышения давления в легочной артерии у пациентов с ХОБЛ могут быть независимым фактором, приводящим к гипертрофии стенок правого желудочка.

Как субъективная оценка, так и результаты объективного исследования свидетельствуют о плохом качестве сна у пациентов с ХОБЛ. Согласно F. Fanfulla (2007) для пациентов с ХОБЛ характерны инсомния, кошмарные сновидения и дневная сонливость. Развивающиеся во время сна эпизоды десатурации обычно с сопровождаются мозговыми активациями и фрагментацией сна. Так в исследовании Breslin E. et al. (1998) показано, что для пациентов с ХОБЛ характерно укорочение общего времени сна, уменьшение представленности REM-фазы сна, частая смена стадий и фрагментация сна. Авторы приходят к заключению, что нарушения сна могут вносить существенный вклад в формирование свойственной пациентам с ХОБЛ астенической симптоматики и ухудшать их качество жизни. Однако, с этим утверждением согласны не все исследователи. Так по данным Orr W.C. et al. (1990), оценивавшим качество бодрствования у пациентов с ХОБЛ на основании множественного теста латенции ко сну, избыточная дневная сонливость этим больным не свойственна.

Степень ночной гипоксемии не является единственным предиктором плохого качества сна. По данным J. Fleetham et al. (1982) нарушения сна у пациентов с ХОБЛ и ночной гипоксемией мало отличаются от наблюдающихся у больных с ХОБЛ и удовлетворительными на фоне проводимой малопоточной оксигенотерапии показателями насыщения крови кислородом.

Некоторые авторы высказывают предположение, что наблюдающиеся у пациентов с ХОБЛ нарушения сна частично могут быть связаны с получаемой ими медикаментозной терапией. Однако, хотя среди побочных эффектов бета-2-агонистов и теофиллина упоминаются возможные нарушения сна, нами не найдено исследований, объективно доказывающих значимую роль этих лекарственных препаратов в нарушении качества сна у пациентов с ХОБЛ. Более того, как по мнению ряда исследователей, так и согласно нашим наблюдениям, адекватная бронхорасширяющая терапия, наоборот, приводит у них к улучшению качества сна за счет уменьшения дыхательной недостаточности и облегчения симптомов болезни.

Определенные противоречия в работах, ставящих целью установить природу нарушений сна у пациентов с ХОБЛ, на наш взгляд могут быть связаны с определенными методологическими погрешностями. Так, например, многие исследователи основное внимание уделяли нарушениям ночной оксигенации, как более просто регистрируемому физиологическому параметру, забывая о том, что гиперкапния также может стать значимой причиной нарушений сна. Если принять во внимание не только десатурацию оксигемоглобина, но и ночное нарастание РаСО₂, то это может стать простым объяснением почему пациенты с ХОБЛ при одинаковой SpO₂ спят по-разному, а назначение им кислорода не всегда приводит к адекватному улучшению качества сна.

В настоящее время существуют четкие стандарты диагностического поиска при подозрении на наличие у пациента ХОБЛ (алгоритм 2). Диагноз предполагается на основании персистирующих респираторных жалоб у пациента среднего и старшего возраста, при обязательном присутствии в анамнезе значимого этиологического фактора, в первую очередь – длительного стажа курения или профессиональных вредностей. Диагноз подтверждается наличием необратимой бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ₁/ФЖЕЛ 88% при условии, что у больного есть легочная гипертензия, декомпенсация хронического легочного сердца или выраженный эритроцитоз (гематокрит >55%).

В этой группе больных польза от проведения кислородотерапии на сегодня не вызывает сомнений. Отношение же к назначению кислорода пациентам с преимущественно ночной гипоксемией не столь однозначно. Стандартизованных показаний к дыханию кислородом только во время ночного сна нет, за исключением отдельных клинических случаев, когда возникновение таких типичных осложнений хронической дыхательной недостаточности, как вторичный эритроцитоз или хроническое легочное сердце, явно не соответствует наблюдающейся степени дневной гипоксемии. При этом стратегической целью, к которой следует стремиться при назначении и последующем титровании ночной кислородотерапии, является достижение SpO₂ >90% в течение всего времени сна.

Ночная оксигенотерапия позволяет существенно улучшить насыщение крови кислородом во время сна у большой части пациентов с ХОБЛ, хотя единичные эпизоды десатурации преимущественно во время REM-сна у некоторых пациентов все равно могут сохраняться. Показано, что назначение кислорода для коррекции гипоксемии в ночные часы у больных с ХОБЛ уменьшает время латенции ко сну, увеличивает продолжительность REM-фазы сна и сокращает число микропробуждений.

Источник

Синдром обструктивного апноэ во сне у больных с ХОБЛ

Резюме

Ключевые слова: апноэ сна, ХОБЛ, гипоксия, гиповентиляция, дыхательная недостаточность, синдром перекреста, системное воспаление.

Сведения об авторах

Мартыненко Т.И., ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра терапии и семейной медицины ФУВ с курсом клинической иммунологии и аллергологии, доктор медицинских наук, профессор; МУЗ «Городская больница №5», пульмонологическое отделение №1, заведующая отделением

Цеймах И.Я., ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра терапии и семейной медицины ФУВ с курсом клинической иммунологии и аллергологии, ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Шойхет Я.Н., ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им. И.И. Неймарка, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор.

Название учреждения:
ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», НИИ пульмонологии ЦНИЛ. 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

Источник

Нарушения дыхания во время сна при хронической обструктивной болезни легких

Пациенты с ХОБЛ могут проявлять медленное прогрессирующее ухудшение артериальных газов в течение ночи, особенно во время быстрого сна (REM). Это в основном связано с гиповентиляцией, в то время как ухудшение рассогласования вентиляции / перфузии играет второстепенную роль. Тяжесть изменений газообмена пропорциональна степени ухудшения суточных тестов функции легких, в частности парциального давления кислорода (PaO2) и двуокиси углерода (PaCO2) в артериальной крови, но корреляции между суточным и ночным уровнями газового газа скорее рыхлый. Субъекты с суточным PaO2 60-70 мм рт. Ст. Выделяются в «десатураторах» и «недеесуатураторах» в соответствии с поведением насыщения ночного оксигемоглобина. Роль ночной гипоксемии как детерминанта изменений структуры сна, наблюдаемая при ХОБЛ, сомнительна. Воздействие «дезатуратора» на легочную гемодинамику, эволюцию суточных газов крови и продолжительность жизни также противоречивы. Напротив, общепризнано, что появление апноэ во сне при ХОБЛ связано с худшей эволюцией заболевания. Ночной полисомнографический мониторинг при ХОБЛ обычно проводится, когда подозревается сосуществование апноэ во сне (синдром перекрытия), в то время как в большинстве других случаев ночная оксиметрия может быть достаточной. Ночной кислород ослабляет десатурацию сна у стабильных пациентов без увеличения PaCO2, вызывающего клиническое беспокойство. Ночная обработка с помощью вентиляторов с положительным давлением может дать преимущество некоторым стабильным гиперкапническим субъектам и пациентам с синдромом перекрытия.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) обычно диагностируется у пациентов с клинической историей контакта с легочными факторами риска, которые демонстрируют плохо обратимую бронхиальную непроходимость (NHLBI / WHO 2005). Во время бодрствования аномалии дыхательной функции демонстрируются стандартными легочными функциональными испытаниями (ППФ): среди них наиболее часто используется анализ спирометрии и артериальной крови, определяющий степень тяжести ХОБЛ. Более полная оценка пациентов с этим заболеванием включает в себя оценку обменов газа сна, которые ухудшаются в разной степени по отношению к бодрствованию.

ХОБЛ является высокой и все более распространенной болезнью. В настоящее время его лечение лишь частично влияет на прогноз и качество жизни. Наша способность прогнозировать прогноз пораженных пациентов улучшается (Celli et al 2004), но все еще несовершенна. Лучшее знание аспекта дыхательной функции во время сна, вероятно, может улучшить наш подход к болезни.

Во время сна минимальная вентиляция физиологически снижается по отношению к бодрствованию (Douglas, White, Pickett, et al., 1982), тогда как давление кислорода в артериальной крови (PaO2) падает и давление углекислого газа (PaCO2) увеличивается (Midgren and Hansson 1987). У здоровых молодых людей, а также у многих пациентов с респираторными заболеваниями, которые нормоксэмичны во время бодрствования, снижение PaO2 существенно не снижает насыщение оксигемоглобина (SaO2). Вместо этого, когда PaO2 находится вблизи или в крутой части кривой диссоциации оксигемоглобина, спады SaO2 являются общими.

Аналогично, в ХОБЛ суточный PaO2 коррелирует с ночными десатурациями. В не-REM-сон большие падения SaO2 являются необычными, если напряженность кровяного газа во время бодрствования серьезно не нарушена. Наиболее распространенный вывод — небольшое сокращение SaO2, в то время как картина дыхания остается по существу регулярной. Вместо этого длительные кислородные десаратации часто наблюдаются во время быстрого сна (REM) сна (Douglas et al., 1979; Catterall et al., 1983) (рисунок 1). Длительная продолжительность (часто несколько минут) и медленное разрешение различают такие десатурации от типичных десатураций апноэ сна, которые редко превышают минуту и ​​быстро восстанавливаются (Bonsignore et al 1990). Длительные гипоксемические эпизоды в сонном REM не являются специфическими для ХОБЛ, но могут также возникать при других респираторных заболеваниях (Becker et al 1999) и, в некоторой степени, у здоровых пожилых людей (Aber et al 1989). Полиграфические сигналы, записанные во время таких эпизодов, не всегда показывают четко определенные изменения вентиляторной активности. Они часто указывают на наличие длительной гиповентиляции (Douglas et al., 1979) или гипопны с преобладающими обструктивными или центральными характеристиками (White et al 1995). Неравномерности формы дыхания, похожие на характер нормальных субъектов, часто возникают при фазическом движении глаз; они характеризуются короткими изменениями в глубине и частоте вентиляции, и их часто достаточно, чтобы вызвать некоторое десатурацию кислорода (George et al 1987).

Из-за трудностей в мониторинге, меньше информации о изменениях PaCO2. Инвазивные (Fletcher et al 1983, Catterall et al 1985), а также чрескожные (Midgren and Hansson 1987; Aubry et al., 1989; O’Donoghue et al., 2003), измерения показали переменное увеличение PaCO2 во время сна, которое было пропорционально PaCO2 во время бодрствования (Aubry et al., 1989; O’Donoghue et al., 2003).

У некоторых пациентов ХОБЛ сосуществует с обструктивным апноэ во сне (OSA). Эта ассоциация часто упоминается как «синдром перекрытия» (Flenley 1985). Является ли распространенность OSA среди пациентов с ХОБЛ выше (Chaouat et al 1995, Larsson et al., 2001) или аналогична (Sanders et al., 2003, Bednarek et al., 2005), в общей популяции вызывает споры. Различия в критериях набора персонала могут частично объяснить эти контрастные результаты. У пациентов с перекрытием характеристики нарушения сна с нарушением дыхания (SDB) могут напоминать более высокие показатели OSA или ХОБЛ, в зависимости от того, какое условие является преобладающим.

Среди пациентов с ХОБЛ значения SaO2 во время сна достоверно коррелируют с суточными значениями (Fleetham et al., 1982, Connaughton et al 1988, Vos et al., 1995). Для подобного эффекта PaO2 десатурация, как правило, хуже в гиперкапнике, чем у нормокапнических субъектов (Perez-Padilla et al., 1987; Bradley et al 1990). Это согласуется с ранними наблюдениями о том, что десатурации во время сна хуже в «синих вздутиях», чем в «розовых пуфферах» (Douglas et al., 1979; Catterall et al., 1983). Пока газы крови во время бодрствования ухудшаются в естественном течении болезни, ночные десаратации также ухудшатся (Pépin et al., 1989). Вентиляторные реакции на гипоксию (Tatsumi et al., 1986) и гиперкапния (Fleetham et al., 1980; Tatsumi et al., 1986; Vos et al., 1995) во время бодрствования обратно коррелируют с десатурациями во время сна, но неясно, насколько такие корреляции независимы от суточных газовых напряжений. Важность механического обесценения как независимый предиктор ночной десатурации является спорной. В одном из исследований было обнаружено, что сила вдыхаемых мышц коррелирует с ночным SaO2, хотя его возможное влияние было небольшим по сравнению с тем, что PaO2 и объем принудительного выдоха за одну секунду (FEV1) (Heijdra et al 1995). Было обнаружено, что FEV1 / принудительная жизненная емкость (FVC) является значительным предиктором десалатации сна у пациентов с легкой ХОБЛ (Sanders et al 2003). Напротив, другие исследования показали, что любая предсказательность FEV1 для десатурации сна исчезла, когда были рассмотрены газы крови (Perez-Padilla et al., 1987; Bradley et al 1990).

Источник

Хроническая обструктивная болезнь легких, депрессия и нарушения сна: роль антидепрессантов

Дата публикации: 30.09.2016 2016-09-30

Статья просмотрена: 1017 раз

Библиографическое описание:

Хроническая обструктивная болезнь легких, депрессия и нарушения сна: роль антидепрессантов / С. А. Кожевникова, Л. В. Трибунцева, А. В. Будневский [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2016. — № 19 (123). — С. 166-169. — URL: https://moluch.ru/archive/123/34025/ (дата обращения: 05.05.2021).

Хроническая обструктивная болезнь легких, депрессия инарушения сна: роль антидепрессантов

Кожевникова Светлана Алексеевна, кандидат медицинских наук, ассистент;

Трибунцева Людмила Васильевна, кандидат медицинских наук, доцент;

Будневский Андрей Валериевич, доктор медицинских наук, профессор;

Бурлачук Виктор Тимофеевич, доктор медицинских наук, профессор;

Гончаренко Ольга Владимировна, аспирант

Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко

В последнем пересмотре «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016) проблеме коморбидности уделено особое внимание, подчеркивается значительный вклад сопутствующей патологии, вносимый в общую тяжесть основного заболевания. Депрессия и нарушения сна — частая коморбидная патология, встречающаяся у больных с хроническими заболеваниями легких [2,8].

Частота возникновения депрессивной симптоматики, по данным разных источников, составляет от 25,0 до 90,0 %, так распространенность депрессии у пациентов с соматическими заболеваниями в России доходит до 24,2 % [4].

Данные о распространенности психопатологических расстройств, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), весьма неоднородны, и составляют от 6,4 до 46,0 % для «большого» депрессивного эпизода и от 2,0 до 96,0 % для тревожных состояний. ХОБЛ и депрессия имеют общие предрасполагающие факторы — возраст, пол, курение и ассоциируются с низким объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду, низким уровнем качества жизни (КЖ) [3,8].

Известно, что депрессия является одной из наиболее частых причин нарушения сна. Нарушения сна и утрата независимости занимают 1-е место среди симптомов, ухудшающих КЖ пациентов. Расстройства сна обусловливают дневную сонливость, снижение двигательной активности и побуждений к повседневной деятельности. Наиболее часто встречающимся расстройством сна является инсомния — недостаток сна или отсутствие чувства восстановления и отдыха после сна — пресомнические расстройства (трудности засыпания), интрасомнические (частые пробуждения среди ночи) и постсомнические расстройства (плохое самочувствие после утреннего пробуждения) [5].

Лечение тревожного расстройства и депрессии у пациентов с ХОБЛ, как и лечение ХОБЛ у пациентов с депрессией, должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями. При выборе антидепрессантов, необходимо учитывать инсомнические расстройства у пациентов. Около 23,0 % пожилых пациентов принимают снотворные. Спектр принимаемых при инсомнии препаратов включает бензодиазепины, небензодиазепиновые гипнотики, седативные антидепрессанты и даже антигистаминные препараты. Среди антидепрессантов большой интерес представляет агомелатин, который является агонистом мелатонинергических MT1- и MT2-рецепторов и антагонистом серотонинергических рецепторов. Взаимодействие этих механизмов обеспечивает не только антидепрессивный эффект, но и положительное влияние на циркадианные ритмы. По литературным данным прием агомелатина (вальдоксана) не вызывает повышения плазменных уровней аминов, следовательно, не возникает и таких серотонинергических и норадренергических побочных эффектов, как тошнота, возбуждение, сердцебиение, сухость во рту и т. п. Перечисленные свойства особенно полезны для пожилых пациентов с депрессией, у которых множество сопутствующих заболеваний ограничивают выбор антидепрессивных и снотворных средств и требуют от препарата максимального сочетания высокой эффективности и хорошей переносимости [1,6].

Целью и задачей исследования было оценить клиническую эффективность антидепрессанта — агомелатина (вальдоксана) у пациентов с ХОБЛ, страдающих депрессивными и инсомническими расстройствами.

Материалы иметоды. Исследование включало 50 человек с диагнозом ХОБЛ (GOLD 2–3), вне обострения в возрасте от 60 до 75 лет (36 мужчин (72,0 %) и 14 женщин (28,0 %), средний возраст — 66,12±0,76 лет). Диагноз ХОБЛ был выставлен на основе интегральной оценки симптомов, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GOLD, пересмотр 2016. Диагноз депрессии ставился в соответствии с «Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (DSM-IV).

Все пациенты были рандомизированы и распределены методом случайных чисел на 2 группы: 1-я групп — 20 пациентов, из них 16 мужчин (80,0 %) и 4 женщины (20,0 %), средний возраст — 65,43±0,37 лет, получавших агомелатин (вальдоксан) в суточной дозе 25 мг в течение 6 месяцев на фоне стандартной терапии ХОБЛ, 2-я группа — 30 пациентов, из них 20 мужчин (67,0 %) и 10 женщин (33,0 %),средний возраст — 66,78±0,37 лет, получавших только стандартную терапию ХОБЛ.

В исследование не включали пациентов моложе 60 и старше 75 лет, больных ХОБЛ легкой, больных бронхиальной астмой, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и их осложнениями. К моменту включения в исследование все пациенты получали следующее лечение ХОБЛ: ингаляционные ГКС + ₂-адреномиметики длительного действия или М-холиноблокаторы длительного действия, «по требованию» β₂-адреномиметики короткого действия или комбинированные препараты (беродуал).

Все пациенты прошли комплексное обследование на этапе включения в исследование и через 6 месяцев терапии, включающее: 1. оценку тяжести течения ХОБЛ по показателям «число обострений, потребовавших визита врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СМ)), за последние 6 месяцев», «число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) за последние 6 месяцев», «число госпитализаций в пульмонологический стационар за последние 6 месяцев»; 2. спирометрию по общепринятой методике с регистрацией петли «поток-объём»; 3. исследование качества сна с использованием шкалы оценки качества сна (Sleep quality scale) и подсчетом индекса качества сна (ИКС); 4. количественную оценку выраженность симптомов депрессии с помощью анкеты по оценке состояния здоровья The Patient Health Questionnaire (PHQ-9) — теста по диагностике депрессии; 5. оценку КЖ с помощью опросника The Short Form-36 (SF-36).

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М — выборочное среднее, m (standard error) — ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп).

Результаты иобсуждение. На фоне приема агомелатина (вальдоксана) у больных с сочетанной патологией через 6 месяцев наблюдения выявлена достоверная положительная динамика ряда исследуемых показателей.

Так, число обострений ХОБЛ, вызовов бригад СМП и госпитализаций у пациентов 1-ой группы достоверно снизилось в 1,9; 2,0 и 1,7 раз соответственно (F=41,91,p=0,0000), (F=15,70,p=0,0033), (F=10,11,p=0,0029), во 2-ой группе динамика статистически значимой не была (p > 0,05) (табл. 1).

Число обострений, вызовов бригад СМП, госпитализаций

Показатели, раз вгод

1-я группа, n=20

2-я группа, n=30

Источник

Cовременная терапия хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней сред

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах [8, 9]. Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

В опубликованных недавно рекомендациях ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ подчеркивается, что развитие ХОБЛ у больных можно предупредить, а при ее лечении вполне реально добиться успехов [7].

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет [8, 10]. В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек [10]. Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины [8]. Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами [7]. В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ [1].

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности [8, 9].

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1–3 мес), длительная (6–12 мес) и программа снижения интенсивности курения [2].

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений [8]. Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения [6, 8] следующие.

Хирургическое лечение

Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].

Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110–200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10–15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70–75 и 60%.

Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.

Лечение легочного сердца

Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии [16].

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. [7]. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. табл. 3).

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков [6, 9], другие не разделяют эту точку зрения [7]. Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в таблице 5. Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.

Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.

Показания для инвазивной ИВЛ [8, 9]:

Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.

Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ [7–9] включает следующие этапы.

Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. Их лечение осуществляется по следующей схеме [7–9].

А. В. Емельянов, доктор медицинских наук, профессор
СПБ ГМУ, Санкт-Петербург

Источник