Нарушения сна при легочных заболеваниях
Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Часть 4
В последние годы сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы стало предметом пристального изучения и рассматривается в качестве отдельного фенотипа этих заболевания. В ряде работ показано, что для таких пациентов характерна более тяжелая бронхиальная обструкция и высокая частота обострений. Нами не найдено исследований, посвященных изучению процессов, происходящих у пациентов с комбинацией ХОБЛ и астмы во время сна, но можно предположить, что сочетание двух патогенетически различных механизмов обструкции бронхов потенциально может приводить к более тяжелым нарушениям газообмена в ночные часы.
Показано, что снижение насыщения крови кислородом во время сна сопровождается повышением величины давления в легочной артерии и что этот гемодинамический эффект наиболее выражен во время REM-сна. Это скорее всего объясняется более тяжелой гипоксемией, развивающейся во время сна с быстрым движением глаз. Как показано в исследовании P. G. Boysen et al. (1979) падение сатурации на 1% в среднем приводит к повышению легочного артериального давления на 1 мм рт. ст. Клиническая роль таких транзиторных изменений легочной гемодинамики не ясна и обсуждается в литературе. Есть основания полагать, что ночные эпизоды повышения давления в легочной артерии у пациентов с ХОБЛ могут быть независимым фактором, приводящим к гипертрофии стенок правого желудочка.
Как субъективная оценка, так и результаты объективного исследования свидетельствуют о плохом качестве сна у пациентов с ХОБЛ. Согласно F. Fanfulla (2007) для пациентов с ХОБЛ характерны инсомния, кошмарные сновидения и дневная сонливость. Развивающиеся во время сна эпизоды десатурации обычно с сопровождаются мозговыми активациями и фрагментацией сна. Так в исследовании Breslin E. et al. (1998) показано, что для пациентов с ХОБЛ характерно укорочение общего времени сна, уменьшение представленности REM-фазы сна, частая смена стадий и фрагментация сна. Авторы приходят к заключению, что нарушения сна могут вносить существенный вклад в формирование свойственной пациентам с ХОБЛ астенической симптоматики и ухудшать их качество жизни. Однако, с этим утверждением согласны не все исследователи. Так по данным Orr W.C. et al. (1990), оценивавшим качество бодрствования у пациентов с ХОБЛ на основании множественного теста латенции ко сну, избыточная дневная сонливость этим больным не свойственна.
Степень ночной гипоксемии не является единственным предиктором плохого качества сна. По данным J. Fleetham et al. (1982) нарушения сна у пациентов с ХОБЛ и ночной гипоксемией мало отличаются от наблюдающихся у больных с ХОБЛ и удовлетворительными на фоне проводимой малопоточной оксигенотерапии показателями насыщения крови кислородом.
Некоторые авторы высказывают предположение, что наблюдающиеся у пациентов с ХОБЛ нарушения сна частично могут быть связаны с получаемой ими медикаментозной терапией. Однако, хотя среди побочных эффектов бета-2-агонистов и теофиллина упоминаются возможные нарушения сна, нами не найдено исследований, объективно доказывающих значимую роль этих лекарственных препаратов в нарушении качества сна у пациентов с ХОБЛ. Более того, как по мнению ряда исследователей, так и согласно нашим наблюдениям, адекватная бронхорасширяющая терапия, наоборот, приводит у них к улучшению качества сна за счет уменьшения дыхательной недостаточности и облегчения симптомов болезни.
Определенные противоречия в работах, ставящих целью установить природу нарушений сна у пациентов с ХОБЛ, на наш взгляд могут быть связаны с определенными методологическими погрешностями. Так, например, многие исследователи основное внимание уделяли нарушениям ночной оксигенации, как более просто регистрируемому физиологическому параметру, забывая о том, что гиперкапния также может стать значимой причиной нарушений сна. Если принять во внимание не только десатурацию оксигемоглобина, но и ночное нарастание РаСО2, то это может стать простым объяснением почему пациенты с ХОБЛ при одинаковой SpO2 спят по-разному, а назначение им кислорода не всегда приводит к адекватному улучшению качества сна.
В настоящее время существуют четкие стандарты диагностического поиска при подозрении на наличие у пациента ХОБЛ (алгоритм 2). Диагноз предполагается на основании персистирующих респираторных жалоб у пациента среднего и старшего возраста, при обязательном присутствии в анамнезе значимого этиологического фактора, в первую очередь – длительного стажа курения или профессиональных вредностей. Диагноз подтверждается наличием необратимой бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ 88% при условии, что у больного есть легочная гипертензия, декомпенсация хронического легочного сердца или выраженный эритроцитоз (гематокрит >55%).
В этой группе больных польза от проведения кислородотерапии на сегодня не вызывает сомнений. Отношение же к назначению кислорода пациентам с преимущественно ночной гипоксемией не столь однозначно. Стандартизованных показаний к дыханию кислородом только во время ночного сна нет, за исключением отдельных клинических случаев, когда возникновение таких типичных осложнений хронической дыхательной недостаточности, как вторичный эритроцитоз или хроническое легочное сердце, явно не соответствует наблюдающейся степени дневной гипоксемии. При этом стратегической целью, к которой следует стремиться при назначении и последующем титровании ночной кислородотерапии, является достижение SpO2 >90% в течение всего времени сна.
Ночная оксигенотерапия позволяет существенно улучшить насыщение крови кислородом во время сна у большой части пациентов с ХОБЛ, хотя единичные эпизоды десатурации преимущественно во время REM-сна у некоторых пациентов все равно могут сохраняться. Показано, что назначение кислорода для коррекции гипоксемии в ночные часы у больных с ХОБЛ уменьшает время латенции ко сну, увеличивает продолжительность REM-фазы сна и сокращает число микропробуждений.
Не пропустите первые признаки пневмонии
Пневмония может варьировать от легкой до угрожающей жизни, наиболее опасное для младенцев и детей младшего возраста, людей старше 65 лет и людей с ослабленной иммунной системой.
Симптомы пневмонии
Признаки и симптомы пневмонии варьируются от легких до тяжелых, в зависимости от таких факторов, как тип микроба, вызывающего инфекцию, возраст и общее состояние здоровья. Легкие признаки и симптомы часто похожи на симптомы простуды или гриппа, но они длятся дольше.
Признаки и симптомы пневмонии могут включать в себя:
У новорожденных и младенцев может не быть никаких признаков инфекции. Может быть рвота, лихорадка и кашель, беспокойство, усталость и отсутствие энергии, а также проблемы с дыханием и приемом пищи.
Когда обратиться к врачу
Обратитесь к врачу, если у вас проблемы с дыханием, боль в груди, постоянная лихорадка (38.5 C) или выше, кашель, особенно если вы кашляете с мокротой.
Важно, чтобы обращались к врачу люди из групп риска:
Для некоторых пожилых людей и людей с сердечной недостаточностью или хроническими заболеваниями легких пневмония может быстро стать опасным для жизни состоянием.
Причины пневмонии
Пневмонию могут вызвать многие микроорганизмы. Наиболее распространенными являются бактерии и вирусы в воздухе, которым мы дышим, особенно в воздухе помещений. иммунитет человека обычно предотвращает заражение этими микроорганизмами легких. Но иногда эти микробы могут подавить иммунную систему, даже если здоровье в целом хорошее.
Пневмония классифицируется в соответствии с типами микроорганизмов, которые ее вызывают и места возникновения инфекции.
Внебольничная пневмония
Внебольничная пневмония является наиболее распространенным типом пневмонии. Это происходит за пределами больниц или других медицинских учреждений. Это может быть вызвано:
Бактерии: Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии является пневмококк (лат. Streptococcus pneumoniae). Этот тип пневмонии может возникнуть сам по себе или после того, как вы простудились или заболели гриппом. Может затронуть одну часть (долю) легкого.
Бактериоподобные организмы. Mycoplasma pneumoniae также может вызывать пневмонию. Обычно он вызывает более легкие симптомы, чем другие виды пневмонии. Ходячая пневмония – это неофициальное название для данного типа пневмонии, которая обычно недостаточно серьезна, чтобы требовать постельного режима.
Грибы или плесень: Этот тип пневмонии чаще всего встречается у людей с хроническими проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой, а также у людей, которые вдыхали большие дозы организмов. Грибки, вызывающие его, могут быть обнаружены в почве или птичьем помете и варьируются в зависимости от географического положения.
Вирусы. Некоторые вирусы, вирус гриппа, герпес-вирусы, аденовирусы вызывающие простуду, могут также вызывать пневмонию. Вирусы являются наиболее распространенной причиной пневмонии у детей младше 5 лет. Вирусная пневмония обычно легкая. Но в некоторых случаях это может стать очень серьезным.
Внутрибольничная пневмония
Некоторые люди заболевают воспалением легких во время пребывания в больнице из-за другой болезни. Больничная пневмония может быть серьезной, потому что бактерии, вызывающие ее, могут быть более устойчивыми к антибиотикам и потому, что люди, которые ее получают, уже больны и ослаблены. Люди, которые находятся на дыхательных аппаратах (ИВЛ), часто используемых в отделениях интенсивной терапии, подвержены более высокому риску этого типа пневмонии.
Пневмония, связанная с медицинским вмешательством
Это бактериальная инфекция, которая встречается у людей, которые находятся в учреждениях длительного ухода или получают лечение в амбулаторных условиях, включая центры диализа почек. Как и внутрибольничная пневмония, может быть вызвана бактериями, которые более устойчивы к антибиотикам.
Аспирационная пневмония
Аспирационная пневмония возникает, когда пациент вдыхает пищу, питье, рвоту или слюну в легкие. Аспирация более вероятна, если что-то нарушает нормальные рвотный или кашлевый рефлексы, например, повреждение мозга, чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков.
Факторы риска
Пневмония может повлиять на любого. Но в двух возрастных группах риск повышен:
Другие факторы риска включают в себя:
Осложнения при пневмонии
Даже при лечении некоторые люди с пневмонией, особенно в группах высокого риска, могут испытывать осложнения, в том числе:
При подозрение на пневмонию обязательно обращение к врачу!
Не своевременное обращение, самолечение приводят к поздней диагностике, антибиотикорезистентности, различным осложнениям и даже летальному исходу.
Профилактика пневмонии
Чтобы помочь предотвратить пневмонию:
Заболевания дыхательной системы
Болезни органов дыхания – явление часто, даже заурядное. Наиболее распространенными из них являются, конечно же, острые респираторные инфекции. Но ими список болезней дыхательной системы не исчерпывается. Пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, туберкулез, рак – все эти названия тоже на слуху. Многие из них сильно и далеко не лучшим образом влияют на состояние, самочувствие человека и его сон.
Храп, апноэ, бессонница или другие проблемы? Обращайтесь в Центр медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках. Мы обязательно вам поможем! Задавайте вопросы и записывайтесь на консультацию по телефону: +7 (495) 775-60-33.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Ею страдают в среднем 3% женщин и 6% мужчин. При обструктивной болезни легких в ответ на хроническое воздействие раздражающего фактора (например, табачного дыма) у человека возникает патологическая реакция со стороны мелких бронхов. В них развивается микробное воспаление, ведущее к обструкции (закупорке) их просвета. Это неизбежно приводит к ухудшению качества дыхания.
Для ХОБЛ характерны три постоянно присутствующих симптома: это кашель, выделение мокроты, одышка. При обострениях болезни многие люди жалуются на то, что они беспокоят их не только на протяжении дня, но и в предутренние часы. Последнее мешает нормально высыпаться. Дело в том, что за ночь в дыхательных путях скапливается большое количество мокроты, и она начинает раздражать бронхи, вызывая кашлевой рефлекс.
Для того чтобы остановить прогрессирование заболевания, пациентам назначаются антибиотики, а также препараты, расширяющие бронхи и улучшающие выделение мокроты.
Бронхиальная астма
Такое заболевание как бронхиальная астма выявляется у 4% людей на Земле. При ней в ответ на определенный раздражитель (например, аллерген) у больных возникают эпизоды спазма мелких бронхов. Результатом становится приступ одышки, удушья, кашля. Приступы астмы могут возникать не только днем, но и ночью, что существенно ухудшает качество сна пациентов.
При астме, в зависимости от разновидности и тяжести течения болезни, врачом определяется оптимальная схема лечения. Она включает препараты в ингаляционной форме, которые предупреждают появление приступов или подавляют их, если они уже возникли.
Заболевания дыхательной системы и расстройства сна
Одышка, кашель, боль в груди и прочие симптомы болезней органов дыхания могут становиться причиной бессонницы. Так, у астматиков она встречается очень часто. Мало того, что ночные приступы удушья прерывают сон, человек еще и начинает бояться засыпать, потому что опасается некомфортного пробуждения от приступа. Ухудшение качества сна приводит к нарушению памяти, ухудшению внимания, снижению настроения и работоспособности.
Храп, апноэ, бессонница или другие проблемы? Обращайтесь в Центр медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках. Мы обязательно вам поможем! Задавайте вопросы и записывайтесь на консультацию по телефону: +7 (495) 775-60-33.
Кроме того, многие заболевания органов дыхания могут вызывать и усиливать нарушения дыхания во сне. К примеру, упомянутые в начале статьи ОРВИ способствуют появлению храпа, так как отек слизистой сужает дыхательные пути. При наличии обструктивной болезни легких усугубляется течение другого нарушения сна – синдрома обструктивного апноэ. Состояние, при котором две эти болезни сочетаются, носит название оверлап-синдрома и представляет огромную опасность для здоровья человека.
В Центре медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках пациенты, у которых имеется бессонница, храп, синдром апноэ сна и другие «сонные» расстройства, могут получить квалифицированную помощь.
Нарушения дыхания во время сна при хронической обструктивной болезни легких
Пациенты с ХОБЛ могут проявлять медленное прогрессирующее ухудшение артериальных газов в течение ночи, особенно во время быстрого сна (REM). Это в основном связано с гиповентиляцией, в то время как ухудшение рассогласования вентиляции / перфузии играет второстепенную роль. Тяжесть изменений газообмена пропорциональна степени ухудшения суточных тестов функции легких, в частности парциального давления кислорода (PaO2) и двуокиси углерода (PaCO2) в артериальной крови, но корреляции между суточным и ночным уровнями газового газа скорее рыхлый. Субъекты с суточным PaO2 60-70 мм рт. Ст. Выделяются в «десатураторах» и «недеесуатураторах» в соответствии с поведением насыщения ночного оксигемоглобина. Роль ночной гипоксемии как детерминанта изменений структуры сна, наблюдаемая при ХОБЛ, сомнительна. Воздействие «дезатуратора» на легочную гемодинамику, эволюцию суточных газов крови и продолжительность жизни также противоречивы. Напротив, общепризнано, что появление апноэ во сне при ХОБЛ связано с худшей эволюцией заболевания. Ночной полисомнографический мониторинг при ХОБЛ обычно проводится, когда подозревается сосуществование апноэ во сне (синдром перекрытия), в то время как в большинстве других случаев ночная оксиметрия может быть достаточной. Ночной кислород ослабляет десатурацию сна у стабильных пациентов без увеличения PaCO2, вызывающего клиническое беспокойство. Ночная обработка с помощью вентиляторов с положительным давлением может дать преимущество некоторым стабильным гиперкапническим субъектам и пациентам с синдромом перекрытия.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) обычно диагностируется у пациентов с клинической историей контакта с легочными факторами риска, которые демонстрируют плохо обратимую бронхиальную непроходимость (NHLBI / WHO 2005). Во время бодрствования аномалии дыхательной функции демонстрируются стандартными легочными функциональными испытаниями (ППФ): среди них наиболее часто используется анализ спирометрии и артериальной крови, определяющий степень тяжести ХОБЛ. Более полная оценка пациентов с этим заболеванием включает в себя оценку обменов газа сна, которые ухудшаются в разной степени по отношению к бодрствованию.
ХОБЛ является высокой и все более распространенной болезнью. В настоящее время его лечение лишь частично влияет на прогноз и качество жизни. Наша способность прогнозировать прогноз пораженных пациентов улучшается (Celli et al 2004), но все еще несовершенна. Лучшее знание аспекта дыхательной функции во время сна, вероятно, может улучшить наш подход к болезни.
Во время сна минимальная вентиляция физиологически снижается по отношению к бодрствованию (Douglas, White, Pickett, et al., 1982), тогда как давление кислорода в артериальной крови (PaO2) падает и давление углекислого газа (PaCO2) увеличивается (Midgren and Hansson 1987). У здоровых молодых людей, а также у многих пациентов с респираторными заболеваниями, которые нормоксэмичны во время бодрствования, снижение PaO2 существенно не снижает насыщение оксигемоглобина (SaO2). Вместо этого, когда PaO2 находится вблизи или в крутой части кривой диссоциации оксигемоглобина, спады SaO2 являются общими.
Аналогично, в ХОБЛ суточный PaO2 коррелирует с ночными десатурациями. В не-REM-сон большие падения SaO2 являются необычными, если напряженность кровяного газа во время бодрствования серьезно не нарушена. Наиболее распространенный вывод — небольшое сокращение SaO2, в то время как картина дыхания остается по существу регулярной. Вместо этого длительные кислородные десаратации часто наблюдаются во время быстрого сна (REM) сна (Douglas et al., 1979; Catterall et al., 1983) (рисунок 1). Длительная продолжительность (часто несколько минут) и медленное разрешение различают такие десатурации от типичных десатураций апноэ сна, которые редко превышают минуту и быстро восстанавливаются (Bonsignore et al 1990). Длительные гипоксемические эпизоды в сонном REM не являются специфическими для ХОБЛ, но могут также возникать при других респираторных заболеваниях (Becker et al 1999) и, в некоторой степени, у здоровых пожилых людей (Aber et al 1989). Полиграфические сигналы, записанные во время таких эпизодов, не всегда показывают четко определенные изменения вентиляторной активности. Они часто указывают на наличие длительной гиповентиляции (Douglas et al., 1979) или гипопны с преобладающими обструктивными или центральными характеристиками (White et al 1995). Неравномерности формы дыхания, похожие на характер нормальных субъектов, часто возникают при фазическом движении глаз; они характеризуются короткими изменениями в глубине и частоте вентиляции, и их часто достаточно, чтобы вызвать некоторое десатурацию кислорода (George et al 1987).
Из-за трудностей в мониторинге, меньше информации о изменениях PaCO2. Инвазивные (Fletcher et al 1983, Catterall et al 1985), а также чрескожные (Midgren and Hansson 1987; Aubry et al., 1989; O’Donoghue et al., 2003), измерения показали переменное увеличение PaCO2 во время сна, которое было пропорционально PaCO2 во время бодрствования (Aubry et al., 1989; O’Donoghue et al., 2003).
У некоторых пациентов ХОБЛ сосуществует с обструктивным апноэ во сне (OSA). Эта ассоциация часто упоминается как «синдром перекрытия» (Flenley 1985). Является ли распространенность OSA среди пациентов с ХОБЛ выше (Chaouat et al 1995, Larsson et al., 2001) или аналогична (Sanders et al., 2003, Bednarek et al., 2005), в общей популяции вызывает споры. Различия в критериях набора персонала могут частично объяснить эти контрастные результаты. У пациентов с перекрытием характеристики нарушения сна с нарушением дыхания (SDB) могут напоминать более высокие показатели OSA или ХОБЛ, в зависимости от того, какое условие является преобладающим.
Среди пациентов с ХОБЛ значения SaO2 во время сна достоверно коррелируют с суточными значениями (Fleetham et al., 1982, Connaughton et al 1988, Vos et al., 1995). Для подобного эффекта PaO2 десатурация, как правило, хуже в гиперкапнике, чем у нормокапнических субъектов (Perez-Padilla et al., 1987; Bradley et al 1990). Это согласуется с ранними наблюдениями о том, что десатурации во время сна хуже в «синих вздутиях», чем в «розовых пуфферах» (Douglas et al., 1979; Catterall et al., 1983). Пока газы крови во время бодрствования ухудшаются в естественном течении болезни, ночные десаратации также ухудшатся (Pépin et al., 1989). Вентиляторные реакции на гипоксию (Tatsumi et al., 1986) и гиперкапния (Fleetham et al., 1980; Tatsumi et al., 1986; Vos et al., 1995) во время бодрствования обратно коррелируют с десатурациями во время сна, но неясно, насколько такие корреляции независимы от суточных газовых напряжений. Важность механического обесценения как независимый предиктор ночной десатурации является спорной. В одном из исследований было обнаружено, что сила вдыхаемых мышц коррелирует с ночным SaO2, хотя его возможное влияние было небольшим по сравнению с тем, что PaO2 и объем принудительного выдоха за одну секунду (FEV1) (Heijdra et al 1995). Было обнаружено, что FEV1 / принудительная жизненная емкость (FVC) является значительным предиктором десалатации сна у пациентов с легкой ХОБЛ (Sanders et al 2003). Напротив, другие исследования показали, что любая предсказательность FEV1 для десатурации сна исчезла, когда были рассмотрены газы крови (Perez-Padilla et al., 1987; Bradley et al 1990).
Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Часть 2
Одной из основных жалоб пациентов с ночной астмой является нарушение сна, связанное с кашлем, хрипами или затрудненным дыханием, и последующее ощущение сонливости, усталости и разбитости в течение дня. Причем выраженность ассоциированной с астмой инсомнии напрямую зависит от тяжести течения болезни и степени контроля над ее симптомами. Упоминающиеся иногда в литературе нарушения сна, связанные с побочными эффектами бронхорасширяющих препаратов, на практике редки и скорее являются исключением из общего правила, чем систематической проблемой.
Рядом авторов высказывается мнение, что вызываемые ночной астмой нарушения сна – независимая причиной развития у таких больных когнитивных нарушений: ухудшения внимания, памяти и умственной работоспособности. Инсомния, последующее плохое качество бодрствования и когнитивная дисфункция приводят к тому, что ночная астма в большей степени нарушает качество жизни по сравнению с теми пациентами, у которых наблюдается преимущественно дневная симптоматика.
Дыхательная недостаточность во время сна нередко развивается даже у пациентов со стабильным течением заболевания. Гипоксемия у таких больных редко бывает тяжелой, по данным различных авторов SpO2 во сне обычно не опускается ниже 85%. Естественно, что у пациентов с неконтролируемой астмой ночная гипоксемия может быть гораздо более выражена.
Ночные приступы астмы, сопровождающиеся малопродуктивным кашлем, свистящими хрипами, затрудненным дыханием и ощущением нехватки воздуха – типичные признаки этого заболевания, один из основных поводов обращения за медицинской помощью и наиболее частая причина экстренных госпитализаций. Однако, такая, считающаяся классической, клиническая картина наблюдается далеко не у всех пациентов, многие из которых могут предъявлять жалобы только на кашель или эпизоды свистящего дыхания.
Хотя смертность от астмы сравнительно невелика, большая часть таких фатальных случаев приходится именно на ночное и раннее утреннее время независимо от того, где находится пациент – дома или в стационаре. По данным ряда зарубежных авторов, подавляющее большинство случаев острой тяжелой астмы, когда госпитализированный пациент нуждается в искусственной вентиляции легких, приходится на раннее утро. Таким образом, потенциально меньшая доступность немедленной медицинской помощи в ночные часы не является в этом случае определяющим фактором. Причины такого распределения смертности от бронхиальной астмы в течение суток обсуждаются в литературе. В частности, высказываются предположения о роли ночной предрасположенности к бронхиальной обструкции, исходно более выраженной гипоксемии и гиперкапнии при обострении во время сна, а также, что пациент с остро развивающимся в ночные часы тяжелым приступом астмы может просто не успеть достаточно быстро проснуться для того, чтобы своевременно воспользоваться необходимыми лекарственными препаратами.
Результаты клинических наблюдений свидетельствуют, что вероятность смерти от бронхиальной астмы выше у пациентов, изначально имеющих более выраженные нарушения бронхиальной проходимости во время сна, так что такие больные нуждаются в тщательном наблюдении и изначально более агрессивном лечении.
Постановка диагноза бронхиальной астмы в целом не составляет большой сложности и следование выработанному экспертами алгоритму если и не исключает вероятность ошибки, то сводит ее риск к минимуму. Тем не менее, гиподиагностика астмы в отечественном практическом здравоохранении все еще остается актуальной проблемой. В этой связи мы присоединяемся к рекомендации одного из наших зарубежных коллег, считающего, что из-за широкой распространенности и разнообразия клинических проявлений этого заболевания, с практической точки зрения имеет смысл любые неясные свистящие хрипы и кашель, особенно – возникающие по ночам, считать бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное.
Диагностический поиск у пациентов с ночной астмой принципиально не отличается от общепринятых диагностических стандартов (алгоритм 1) и основывается на выявлении обратимой обструкции бронхов и бронхиальной гиперреактивности. Определенные сложности могут возникнуть при обследовании пациентов с симптомами астмы, возникающими исключительно во время сна. У таких больных результаты дневной спирометрии могут быть нормальными, а проба с бронхолитиками отрицательная. Однако наличие жалобы на ночные эпизоды свистящих хрипов или затрудненного дыхания, которые быстро купируются после ингаляции бета-2-агониста короткого действия, само по себе являются достаточным основанием для постановки достоверного диагноза. В менее ясных случаях диагноз может быть подтвержден вариабельностью проходимости бронхов, выявляемой при регулярных измерениях пиковой скорости выдоха. Конечно большое значение, особенно – в спорных случаях, имеет подтверждение факта гиперреактивности бронхов в тесте с метахолином, но подобное исследование в нашей стране не везде доступно.
Впрочем, до настоящего времени актуальным остается подтверждение или исключение диагноза астмы по результатам пробного курса лечения противовоспалительными препаратами. Дело в том, что бронхиальная астма у большинства пациентов по своему ответу на лечение представляет собой достаточно логичный процесс – при назначении терапии, которая адекватна тяжести состояния пациента, мы вскоре увидим положительные сдвиги в виде уменьшения или даже полного исчезновения симптомов болезни. Если объем лечения представляется адекватным, а техника ингаляций правильной, но ожидаемого результата достичь не удается, то за редким исключением это свидетельствует против диагноза бронхиальной астмы или о ее сочетании с другой отягощающей патологией.
Терапия ночной астмы также проводится согласно общепринятым международным стандартам. При наличии редких респираторных симптомов во время ночного сна лечение начинают с назначения небольших доз ингаляционных кортикостероидов. В случае недостаточной эффективности такой терапии или при пробуждении от приступов астмы раз в неделю и чаще, можно увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов или использовать комбинацию ингаляционного кортикостероида с бета-2-агонистом длительного действия, причем последнее, по нашим наблюдениям, предпочтительно. Если и это лечение не позволяет полностью контролировать симптомы заболевания, то дополнительно может быть назначен ингаляционный холинолитик длительного действия. Кроме того, комбинация холинолитика и ингаляционного кортикостероида может оказаться адекватным решением для пациентов с непереносимостью бета-2-агонистов. Также в качестве терапии резерва стоит рассматривать комбинацию перечисленных лекарственных средств с антилейкотриеновым препаратом или теофиллином с замедленным высвобождением.