Нет чувства сна при шизофрении
Нарушение сна при шизофрении
Нарушения сна при шизофрении разнообразны: это и расстройство засыпания, непрерывности сна, сокращение его четвертой фазы (продолжительность «медленного сна», процентная доля «медленного сна»), нарушение регуляции REM-фазы сна (снижение периода REM-латентности, сокращение доли REM сна в течение ночи), а также дефицит переработки информации во время сна.
M. Keshavan et al. (1996), предложили различать вариативные и инвариантные параметры сна при шизофрении, первые, например такие, как REM-параметры сна (REM-латентность и REM-плотность), зависели от психического статуса пациентов, заметно ухудшаясь перед обострением или во время психотического эпизода, напротив, вторые, в частности, четвертая фаза, характеризующая глубокий, «медленный сон» (продолжительность медленного сна, процентная доля медленного сна), почти всегда и независимо от фазы болезни (продромальная, обострения, стабилизации, ремиссии) стабильно были нарушены при шизофрении. M. Keshavan et al. (2004) также отметили изменения «медленного сна» и у родственников больных шизофренией. По мнению этих авторов, нарушения «медленного сна» может быть индикатором опасности развития шизофрении.
Интересно отметить, что доля «глубокого сна» у молодых пациентов обнаруживает отрицательную корреляцию с выраженностью негативной симптоматики шизофрении (Ganguli R., et.al., 1987).
Для больных шизофренией в период обострения болезни достаточно характерно нарушение непрерывности сна, измеряемой по таким показателям, как: латентность сна, эффективность сна, время пробуждения после начала сна, частота пробуждений за ночь, общее время сна. С точки зрения B.Hoyt (2005), непрерывность сна определяется состоянием дофаминергической системы, а нарушение ритма сна, в частности, соответствует ее усилению. Уменьшение периода REM-латентности, сокращение плотности REM-сна особенно заметны во время психотического эпизода. Краткие периоды REM-латентности часто выявляются и у больных с выраженной галлюцинаторной симптоматикой (Feinberg I. et al., 1965).
По мнению V. Zarcone et.al. (1975), у больных шизофренией имеет место своего рода селективное лишение REM-фазы сна, т.е. имеет место нарушение регуляции REM-сна, а не изменение ее структуры.
Результаты исследований сна у больных шизофренией показывают, что во время сна у них нарушены процессы переработки информации. Так, в частности, если в течение ночи использовать световые и звуковые стимулы и при этом измерять вызванные потенциалы, то у больных шизофренией можно обнаружить усиленный резонанс ответа в тетта-диапазоне (Roschke J. et al., 1998).Обычно для нормализации сна больные используют небольшие дозы клозапина или других антипсихотиков, иногда они принимают снотворные и транквилизаторы.
В исследованиях T. Neylan et al. (1992) было обнаружено, что даже после отмены антипсихотиков изменения сна, связанные с их воздействием, могут фиксироваться на протяжении 6 недель после их отмены. Направления дальнейших исследований сомнологии в области шизофрении многие исследователи связывают с использованием в этот период современных методов нейровизуализации (Gauggel K., 2008).
PsyAndNeuro.ru
Связь нарушений сна и шизофрении
Наряду с позитивными, негативными и когнитивными симптомами шизофрении, которые составляют основные диагностические критерии для неё, постоянно растущий объём исследований показывает, что пациенты с шизофренией часто имеют коморбидные расстройства сна, которые также влияют на качество жизни пациентов и даже могут выступать в роли предикторов ухудшения состояния.
Нарушения сна – чаще всего бессонница (инсомния) – наиболее часто отмечаемый симптом у людей, находящихся в продромальной фазе шизофрении. Кроме того, как самоотчет, так и объективные измерения сна демонстрируют различные нарушения цикла сон-бодрствование у лиц как с высоким риском развития психоза, так и у пациентов с установленным диагнозом шизофрении. По этой причине, многие исследователи указывали на связь между нарушениями сна и выраженностью симптомов шизофрении у пациентов. Однако данные об этих ассоциациях и связанных с ними рисками ещё предстоит всесторонне изучить. В новой работе, опубликованной в «Nature of Science and Sleep», учёные под руководством Kaskie R.E. рассмотрели результаты 54 исследований, которые изучали эту связь.
Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению — специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению.
Бессонница
В экспериментах на животных и людях было обнаружено, что дисфункция рецепторов дофамина лежит в основе ассоциации между расстройствами сна и шизофренией. Например, в исследовании, которое фиксировало записи сна у 20 здоровых мужчин, продолжительность первой фазы медленного сна была на 47% выше по сравнению с исходным уровнем у участников, которые получили антагонист D1-дофаминового рецептора NNC-687 против плацебо. Антагонист D1-дофаминового рецептора увеличил общее число, частоту и длительность сонных веретён (сигма-ритм) и дельта-волн.
Почти все антипсихотические препараты являются, по крайней мере, частично, антагонистами D2-дофаминовых рецепторов, что и обеспечивает редукцию позитивных симптомов, т.к. происходит снижение гиперактивности этих рецепторов и предотвращается связывание дофамина с ними. Многие исследования, изучавшие пациентов после прекращения приема антипсихотиков, свидетельствуют о том, что тяжелые психотические симптомы чаще развиваются у пациентов с нарушением сна, нежели у пациентов без каких-либо расстройств цикла сон-бодрствование.
Синдром беспокойных ног (СБН)
Поскольку антипсихотики оказывают свое действие, блокируя D2-дофаминовые рецепторы, они могут приводить (или ухудшать) к СБН и/или к расстройству периодических движений конечностей. Так, в одном из исследований была обнаружена значительно более высокая заболеваемость СБН и распространенность симптомов СБН у пациентов с шизофренией по сравнению с контрольной группой (21,4% и 47,8% против 9,3% и 19,4% соответственно).
Обструктивное апноэ во сне (ОАС)
В различных исследованиях сообщалось о высокой распространенности ОАС у пациентов с шизофренией – по данным мета-анализа 15,4%. Ожирение может быть одним из факторов, лежащих в основе этой коморбидности. Как считают авторы обзора, чрезмерное увеличение веса является частым побочным эффектом антипсихотической терапии, поэтому как генетически обусловленное, так и вызванное лекарственными средствами ожирение может привести к ОАС.
Варианты лечения
Существует множество подходов, которые могут эффективно лечить бессонницу у пациентов с шизофренией. Когнитивно-поведенческая терапия может использоваться для решения таких проблем, как отсутствие дневной активности, навязчивые мысли или галлюцинации перед сном или озабоченность тем, что они не смогут уснуть. Для острой бессонницы продемонстрирована эффективность палиперидона, оланзапина и других «атипичных» антипсихотиков, а также гипнотических препаратов, таких как зопиклон и мелатонин.
Шизофрения и расстройства сна ассоциированы с более высоким риском развития различных патологий. Пациенты с данными сопутствующими расстройствами, как правило, имеют более плохие исходы и низкое качество жизни, более высокую смертность и более выраженные симптомы основного заболевания. «Кроме того, нарушения сна влияют на социальное и когнитивное функционирование и, следовательно, вносят значительный вклад в повседневные проблемы, обычно возникающие у пациентов с шизофренией», – считает соавтор Фабио Феррелли, доктор медицины, доцент кафедры психиатрии Университета Пенсильвании.
По мнению авторов, не стоит недооценивать роль плохого сна в преодолении или усугублении различных психических симптомов, включая галлюцинации, паранойю, плохую концентрацию и подавленное настроение. Если врач работает над улучшением качества сна пациентов, есть хороший шанс, что некоторые из их симптомов тоже улучшатся.
Что может указывать на шизофрению? Врач называет симптомы, на которые нужно обратить внимание
Шизофрения — психическое расстройство, которое может проявляться очень разными симптомами (и не только галлюцинациями и манией преследования). Как распознать признаки заболевания? В каком возрасте оно может проявиться? Врач-психотерапевт Юлия Артюх отвечает на популярные вопросы.
Что такое шизофрения?
Это тяжелое психическое расстройство, при котором искажены эмоции человека, его мышление, восприятие реальности, способность критически оценивать то, что происходит вокруг и внутри него самого. Человек может не отдавать отчет своим поступкам. Нарушаются его социальные связи, меняется отношение к жизни в целом. В сознании больного смешиваются воображение и реальность.
Почему она появляется?
Многочисленные исследования не выявили ни одного провоцирующего фактора.
Шизофрения может возникать из-за взаимодействия генов и ряда факторов среды, например из-за условий, в которых воспитывался ребенок (насилие в семье, холодность и отчужденность матери, авторитарность родителей). Генетическая предрасположенность играет роль, но даже в случаях, когда у двух родителей есть диагноз «шизофрения», нельзя с уверенностью сказать, что расстройство проявится и у ребенка.
Другая теория связана со структурными изменениями в мозге человека: он формируется до 12−14 лет, но химико-биологические изменения в нем происходят до 25 лет. И если в определенном возрасте нарушается синтезирование нейромедиаторов (уменьшается либо увеличивается количество дофамина; некоторые исследователи указывают на изменение количества серотонина и норадреналина), то происходит сбой в работе мозга. Среднестатистически это случается в 20−25 лет у женщин и 25−35 лет у мужчин, причем болеть могут люди с разным уровнем интеллекта.
Развитие шизофрении может быть связано и с попаданием человека в крайне стрессовую ситуацию.
Как распознать шизофрению?
Шизофрения — достаточно сложное заболевание, которое имеет множество форм, периоды обострения, различающиеся по силе и частоте. Специалисты делят симптомы заболевания на позитивные и негативные.
К позитивным — симптомам первого ранга — относят галлюцинации (они могут быть слуховые, зрительные, обонятельные или тактильные), бред, нарушение мыслительных процессов. Человек начинает по-другому воспринимать мир и реальность вокруг себя. Вероятно, у него изменится речь: может нарушиться беглость, будет ограниченный словарный запас, между словами появятся длинные паузы, речь может внезапно обрываться. Позитивные симптомы заметны окружающим: в разговоре с человеком вы понимаете, что он говорит связно, но его мысли совершенно оторваны от жизни.
Фото: unsplash.com, Ben White
К негативным симптомам относят те, которые неспециалист не всегда распознает со стороны: они могут списываться на какие-то особенности поведения или воспитания. У человека нарушается социальная активность: он неохотно идет на контакт с другими, у него снижаются потребности в общении, сексе. Он становится менее продуктивным, параллельно развивается склонность к пассивности — хочется только лежать или сидеть, не двигаться. Зачастую человек перестает ухаживать за собой: умываться, чистить зубы и т. д. Снижается интерес к событиям окружающего мира. Перестает волновать хобби. Притупляются эмоции и понимание таких чувств, как гнев, радость, удивление, страх (это может проявляться отсутствием мимики, нарушениями жестикуляции).
Человек сам может понять, что с ним что-то не так?
Возможно, если у человека очень высокий интеллект и он социально адаптирован, он заметит ранние симптомы, если шизофрения не начнется с сильного обострения. Опасность в том, что у человека отсутствует критика состояния: он верит в то, что ему говорит внутренний голос, поэтому часто не понимает, что с ним происходит. Ему может казаться, что весь мир против него. Именно поэтому изменения в поведении чаще замечают родственники, но они порой так боятся психологов, психотерапевтов и психиатров, что прячут человека, пытаются лечить его самостоятельно — особенно если они замечают странности в поведении ребенка.
Если видите какие-то симптомы у близкого человека — не откладывая обратитесь за помощью. Да, с таким диагнозом не могут лечить в частных медцентрах, однако и там вас проконсультируют и подскажут, как поступить дальше.
У ребенка может быть шизофрения?
Да, часто болезнь диагностируется в подростковом возрасте. Однако для того чтобы ее распознать, родителям нужно обращать внимание на поведение ребенка, не списывать все на переходный возраст. О первых признаках шизофрении могут сигнализировать отчужденность, закрытость и эмоциональные нарушения. Если у ребенка появилось острое состояние психоза, его следует своевременно лечить.
Можно излечиться полностью?
Одни специалисты считают, что да. Но большинство указывает на то, что это заболевание можно перевести в долгую ремиссию, когда человека 10−20 лет ничего не будет беспокоить. Если был острый приступ шизофрении, то очень сложно спрогнозировать, повторится он или нет, поэтому в Беларуси обычно диагноз «шизофрения» не снимают: у пациента останется отметка о шизофрении в ремиссии.
Что важно понимать? То, что шизофрению при своевременном лечении действительно можно перевести в безопасное состояние, когда человек будет жить полноценной жизнью: быть самостоятельным, работать. Для этого нужно и медикаментозное лечение, и психотерапия, и социальное адаптирование. Как правило, начинается лечение в стационаре: оно может быть как добровольным, так и принудительным, если человека признают опасным для самого себя и окружающих по судебному заключению.
Как вести себя с незнакомым человеком, если подозреваешь, что у него шизофрения?
Спокойно. Ваша задача не вызвать дополнительной агрессии. Слушайте его внимательно, не вступайте в дискуссию и ничего не доказывайте, ведь шизофрения может проявляться и в агрессивной форме. Помните, что человек с этим диагнозом по-другому воспринимает все, что ему говорят: его мышление и оценка происходящего значительно отличается от реальности.
Читайте также
Использование материала в полном объеме разрешено только медиаресурсам, заключившим с TUT.BY партнерское соглашение. За информацией обращайтесь на nn@tutby.com
Если вы заметили ошибку в тексте новости, пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter
Нарушения сна при психических расстройствах
Нарушения сна являются весьма распространенной формой патологии [1–4]. Более 35% взрослого населения США имеют расстройства сна. От 14 до 20% страдают инсомнией, а примерно 10% – гиперсомнией [5]. В Чувашии были исследованы особенности сна среди городского (67%) и сельского (43%) населения [1]. Среди респондентов были преимущественно женщины (69%). 20% опрошенных подтвердили наличие у них нарушений сна «часто или постоянно», а 21%, по результатам анкетирования, имели высокий риск наличия нарушений сна. Среди лиц пожилого и старческого возраста на долю пациентов с нарушениями сна приходилось уже 32,9 и 37,4% соответственно (по данным анкетирования). Большинство людей с нарушением сна составили женщины (72%) и лица с преимущественно утренним хронотипом («жаворонки») (52,8%).
Нарушения сна могут быть не только самостоятельным состоянием, но и одним из симптомов других расстройств (психических или соматических), что в каждом конкретном случае определяется на основе клинической картины [6].
Согласно Международной классификации расстройств сна (2005) [3] выделяют первичные (на их долю приходится 10–25% всех случаев [4]) и вторичные инсомнии (вследствие психических расстройств). Алгоритм диагностики первичных и вторичных инсомний представлен на рисунке 1. Подчеркнем: для того чтобы поставить диагноз первичной инсомнии, нужно последовательно исключить наличие тех или иных психических расстройств.
По МКБ-10 [6], инсомния включает только те нарушения сна, при которых ведущими этиологическими факторами являются эмоциональные причины без идентифицированных в каких-либо рубриках физических нарушений (например, расстройства сна органической этиологии – G47). Помимо отдельной рубрики F51 «Расстройства сна неорганической природы», включающей восемь видов инсомний (табл. 1), нарушения сна входят в диагностические критерии других психических расстройств [6]:
По данным M. Ohayon, около 50% нарушений сна связано с психическими расстройствами [5, 7]. В сомнологии больше всего исследований особенностей нарушения сна проведено при таких психических расстройствах, как неврозы, тревожные расстройства, посттравматические психические расстройства, депрессивные состояния, шизофрения, нейродегенеративные (ослабоумливающие) заболевания [4, 8–11].
Нарушения сна при ослабоумливающих заболеваниях (деменциях)
Для деменции прежде всего характерны нарушения памяти, мышления, интеллекта вследствие органического поражения головного мозга. Диагноз ставится при условии, что продолжительность вышеназванных расстройств составляет не менее шести месяцев. Нарушения сна наблюдаются у 25% больных с легкой и умеренной степенью деменции и у 50% – с выраженной и тяжелой [4]. Предполагается, что при деменциях нарушения сна обусловлены поломкой биологических часов (дегенерация ядер Мейнерта, супрахиазменных ядер гипоталамуса), гормональными нарушениями, а также снижением уровня мелатонина в плазме крови и изменением ритма внутренней температуры тела.
Самой частой причиной деменции в пожилом возрасте является болезнь Альцгеймера [9], которая нередко сопровождается выраженной дремотой в течение всего дня, трудностями засыпания (невозможность уснуть), частыми ночными пробуждениями, слишком ранним пробуждением утром. На этом фоне могут возникать состояния спутанности сознания (делириозоподобные состояния) с ажитацией и ночным хождением. Среди других нарушений сна можно выделить синдром обструктивного апноэ сна (встречается намного чаще, чем в общей популяции); уменьшение количества эпизодов быстрого сна в течение ночи; снижение количества быстрых движений глаз (у 1 из 15 больных); быстрый сон без атонии (встречается в три раза чаще, чем в популяции). Выраженность всех этих нарушений коррелирует с уровнем интеллектуально-мнестического снижения [4].
При других ослабоумливающих заболеваниях имеются схожие нарушения сна. Так, при болезни Паркинсона частота нарушения сна увеличивается с прогрессированием деменции, пациенты могут страдать галлюцинациями (психозами) с нарушениями сна, особенно на фоне применения препаратов леводопы. При деменции с тельцами Леви 50% больных спят днем (инверсия сна). По данным полисомнографических исследований, у 73% больных снижена эффективность сна, 88% имеют патологический индекс дыхательных расстройств, 74% – периодические движения конечностей во сне без пробуждения. Эти изменения считаются относительно специфичными и иногда используются при дифференциальной диагностике. При сосудистой деменции нарушения сна обычно выражены в большей степени, чем при болезни Альцгеймера. Преобладает плохое качество сна, ночные пробуждения, нарушение цикла «сон – бодрствование». Для болезни Гентингтона характерна инверсия сна. Кроме того, по данным полисомнографических исследований, увеличивается латенция сна, снижается его эффективность, регистрируются частые ночные пробуждения и периодические движения конечностей во сне [4].
В ряде случаев сон может нарушаться при приеме холинотропных препаратов (ингибиторы холинэстеразы и др.), которые широко назначаются пациентам с деменцией в максимально переносимых дозах на длительный срок.
Лечение нарушений сна при деменциях начинается с нормализации гигиены сна (запрет на сон днем, повышение физической активности, исключение кофеина и алкоголя), выявления и лечения сомато-неврологических заболеваний (прежде всего проявляющихся болевым синдромом). Из медикаментозных препаратов используются тразодон или хлоралгидрат (включая таблетки), небольшие дозы атипичных нейролептиков (рисперидон, кветиапин, оланзапин) или тимостабилизаторов (карбамазепин). Эти же препараты показаны при ночной ажитации и хождении. Применение бензодиазепинов, других групп гипнотиков, нейролептиков с седативным действием нежелательно, поскольку они ухудшают когнитивные расстройства и вызывают (усиливают) дневную сонливость.
При циркадианных нарушениях сна и бодрствования целесообразно использовать препараты мелатонина, а в ряде случаев эффективной бывает фототерапия. При синдроме беспокойных ног назначают дофаминергические препараты (прамипексол, бромокриптин). Однако они могут вызывать инсомнию и психотические нарушения. При чрезмерной дневной сонливости показаны низкие дозы психостимуляторов (адамантилбромфениламин) короткими курсами [4, 12, 13].
Нарушения сна при шизофрении (психозах)
Шизофрения является типичным представителем группы психозов (составляет 52,4% в диагностической структуре этого контингента больных [9]). Клиническая картина этого психического расстройства характеризуется значительным полиморфизмом, выраженными и стойкими нарушениями сна. С развитием (обострением) психотических расстройств в первую очередь затрудняется засыпание, пациент часто пробуждается, уменьшается общее время сна.
В ремиссии также нередко наблюдается инверсия сна (сон днем и невозможность уснуть ночью), которая коррелирует с жалобами на его качество (неугомонность и ажитация, гипнагогические галлюцинации и ночные кошмары). Субъективное качество сна связано со снижением качества жизни и выбором неадекватных копинг-стратегий.
Резидуальные инсомнии наблюдаются в 16–30% случаев на фоне психофармакотерапии, что обусловлено нарушением гигиены сна больными шизофренией. Для этих больных также характерны случаи раннего утреннего пробуждения и нарушения сна, связанные с движениями во сне (в два раза чаще, чем в общей популяции). Нарушения дыхания во сне встречаются у 17–48% больных вследствие развития ожирения на фоне лечения и изменения привычного образа жизни.
Антипсихотики первого поколения вызывают побочные двигательные нарушения у 13–14% больных. Нередко нарушения сна развиваются на фоне постпсихотической депрессии. Гиперсомния является частым (24–31%) побочным эффектом психофармакотерапии шизофрении. Парасомнии (сомнамбулизм) у больных шизофренией могут провоцироваться приемом препаратов лития в сочетании с нейролептиками [4].
Полисомнографическая картина для этой формы психических расстройств неспецифична.
Лечение нарушения сна при шизофрении опирается на дифференцированные и рациональные подходы к выбору психотропных средств (нейролептиков). Диагноз шизофрении нужно дифференцировать с нарколепсией, которая может манифестировать с выраженных галлюцинаторных проявлений.
Нарушения сна при депрессиях
Депрессия является второй по частоте встречаемости после тревожных расстройств психической патологией. Депрессией в течение жизни страдают 16,2% населения, в течение последнего года – 6,6% [4]; женщины – примерно в два раза чаще мужчин [9]. Выделяют легкие, умеренно выраженные и тяжелые депрессивные расстройства (эпизоды), а также биполярные аффективные расстройства и рекуррентные депрессивные расстройства.
Развитие нарушения сна весьма характерно для депрессивных состояний (50%). Считается, что связь нарушения сна с депрессией весьма сильная. Так, длительно не леченная депрессия вызывает нарушения сна, а последние в свою очередь – депрессивное состояние. В клинике только 1–2,1% депрессивных больных не предъявляют жалоб на плохой сон [4, 8]. Нарушения сна могут быть не только первым симптомом депрессии, но и нередко предиктором хронического течения этого психического расстройства (при увеличении или сокращении сна на три и более часа). Нарушения сна как резидуальные расстройства сохраняются у 44% больных с выраженной (тяжелой) депрессией.
Нарушения сна при депрессии включают трудности засыпания, частые ночные пробуждения, раннее утреннее пробуждение, сон, не приносящий отдыха, частые, кошмарные (тревожные) сновидения. Инсомния, гиперсомния или оба этих нарушения наблюдаются у 75% больных с выраженной (тяжелой) депрессией [4].
Полисомнографические находки при депрессиях считаются довольно специфичными:
В качестве первой линии терапии при депрессиях выступают антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, пароксетин, сертралин и др.) – они безопасны и имеют минимум побочных эффектов в сравнении с трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминоксидазы. Однако иногда они сами могут вызывать нарушения сна. В таких случаях показаны тразодон, трициклические антидепрессанты – при неэффективности СИОЗС и при наличии алгических синдромов (головная боль). Ингибиторы моноаминоксидазы применяют при гиперсомнии, повышении аппетита. При резистентных депрессивных состояниях могут быть использованы электросудорожная терапия, антипсихотики (второе поколение нейролептиков, таких как рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.), тимостабилизаторы (карбамазепин). В ряде случаев эффективно одновременное назначение антидепрессантов и современных гипнотиков (зопиклон, золпидем) или лоразепама [12].
Нефармакологическое лечение нарушения сна включает психотерапию (когнитивную и интерперсональную), фототерапию (при сезонных депрессиях), депривацию сна (частичную и тотальную).
Нарушения сна при тревожно-фобических расстройствах
Тревожно-фобические расстройства – самая распространенная форма психической патологии. Этими психическими расстройствами страдают 28,8% взрослого населения, 18% переносят их в течение года [4]. Как правило, тревожно-фобические расстройства наблюдаются у женщин, дебютируя либо в подростковом возрасте, либо в 20 с небольшим лет. Две трети больных тревожно-фобическими расстройствами сообщают об умеренных или тяжелых нарушениях сна, среди которых преобладают трудности засыпания, ночные пробуждения с паническими атаками, сон без отдыха. Нарушения сна часто сочетаются с делириозными состояниями, ажитацией и ночными блужданиями. Нарушения сна и депривация сна могут утяжелять состояние, приводить к учащению панических атак [4].
При проведении полисомнографии наблюдаются снижение эффективности сна и его продолжительности, эпизоды «паралича сна». У 50% больных панические атаки сопровождаются частыми пробуждениями, которые обычно происходят во второй и третьей стадиях сна, расстройства сна при панических атаках могут сопровождаться неприятными сновидениями [4]. Среди патогенетических механизмов развития нарушений сна при тревожно-фобических расстройствах выделяют нарушение работы биологических часов супрахиазменных ядер гипоталамуса и продукции мелатонина уже в ранних преклинических стадиях этого расстройства.
Для лечения нарушений сна при тревожно-фобических расстройствах используются трициклические антидепрессанты. Терапия направлена на купирование панических атак (во время сна и в бодрствовании после пробуждения), устранение вторичных страхов, включая «боязнь сна». Из лекарственных средств рекомендовано использование селективных и двойных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин и др.), а в ряде случаев – трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы. Данная терапия особенно эффективна при панических атаках (при наличии агорафобии и без таковой). Весьма эффективны могут быть бензодиазепины (алпразолам, клоназепам), бета-адреноблокаторы (пропранолол), антигистаминные препараты. Имеются сведения, что гипнотик зопиклон не только улучшает сон, но может купировать тревожно-фобические расстройства в течение всего дня. Нередко для коррекции нарушения сна при этих расстройствах с успехом используется когнитивно-поведенческая психотерапия [4].
Нарушения сна при посттравматических психических расстройствах
Согласно МКБ-10 посттравматические психические расстройства представляют собой отставленную или затяжную реакцию на стрессовое событие, угрожающее психической или физической целостности личности и приводящее к постоянному психологическому дистрессу и резкому изменению социального статуса и окружения. Наиболее часто это психическое расстройство наблюдается у ветеранов боевых действий, причем нарушения сна являются одним из важных его признаков. Многие пациенты предъявляют жалобы на низкое качество сна (сон, не приносящий восстановления, бодрости), затрудненное засыпание, частые пробуждения, сокращение общего времени сна, повышенную двигательную активность во сне, патологические вегетативные и активационные проявления во сне. Патогномоничными нарушениями сна при посттравматических психических расстройствах являются повторные кошмарные и тревожные сновидения, которые человек часто вспоминает после пробуждения.
Характерными нейрофизиологическими признаками нарушения сна при посттравматических психических расстройствах являются фрагментация быстрого сна, увеличение его плотности, повышенное число ЭЭГ-активаций, увеличение времени бодрствования в период сна.
Коррекция нарушений сна при посттравматических психических расстройствах у ветеранов боевых действий включает психотерапию (когнитивно-поведенческую, фиксированную на травме, групповую), физиотерапию (электросон), медикаментозное лечение (антидепрессанты, нейролептики и их сочетания, с минимальными побочными эффектами, особенно в отношении архитектуры сна) и терапию с помощью биологической обратной связи. Для достижения эффекта рекомендуется сочетать указанные методы [10].
Нарушения сна при неврозах
Невротические расстройства в структуре пограничных психических расстройств составляют 26,4%, уступая по частоте только непсихотическим органическим психическим расстройствам [9]. В свою очередь нарушения сна могут наблюдаться у 95% больных с неврозами [14]. Согласно концепции Б.Д. Карвасарского невроз – это психогенное (конфликтогенное) психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека. Диагностика неврозов правомерна, если определяются следующие факторы (А.М. Вейн):
1) наличие психотравмирующей ситуации;
2) наличие невротических особенностей личности и недостаточность психологической защиты;
3) выявление характерного типа невротического конфликта;
4) выявление невротических симптомов, характеризующихся большой динамичностью и связанных с уровнем напряжения психологического конфликта. Указанные причины психических расстройств довольно подробно обсуждаются в национальном руководстве по психиатрии (2009) [9].
По данным В.Я. Семке, нарушения сна возникают на любом этапе течения психических расстройств. В 40% случаев превалирует одновременное развитие нарушения сна с другими симптомами психических расстройств, в 46,9% – наблюдается так называемая вторичная инсомния (без психических расстройств), а 13,1% случаев приходится на первичную инсомнию [14].
Ведущими нарушениями сна (> 50% случаев) при неврастении являются трудности засыпания и пробуждения ночью; истерическом неврозе – кошмарные сновидения, пробуждения ночью и парасомнии; неврозе навязчивых состояний – боязнь не уснуть, кошмарные сновидения, ночные страхи, дневная сонливость; депрессивном неврозе – поверхностный сон, затрудненное утреннее пробуждение, трудности засыпания, кошмарные сновидения, отсутствие чувства отдыха после сна (табл. 2).
Нарушениям сна при неврозах в 68,9% случаев свойственна стабильная динамика с волнообразным типом течения, в 13,3% – прогредиентное и в 17,8% – ремиттирующее течение. В генезе нарушений сна наиболее значимыми являются межличностные конфликты, стрессы, психоэмоциональные нагрузки, а также психастенические и истерические черты характера, при этом страдают лица с преимущественным вечерним хронотипом («совы») (41,5%) [14].
Для коррекции нарушений сна при психических расстройствах невротического характера используют транквилизаторы, антидепрессанты и психотерапию, которые являются основными методами лечения неврозов. При выборе гипнотика необходимо учитывать хронотип больного [12].
Нарушения сна как побочный эффект психофармакотерапии
Известно, что психотропные препараты могут не только улучшать, но и нарушать сон. В таблице 3 приведена распространенность этих нарушений. Новое поколение психотропных средств вызывает значительно меньше побочных нарушений, нежели классические («старые») препараты. Однако почти все они в той или иной степени разнонаправленно изменяют архитектуру сна, увеличивая или уменьшая его продолжительность, время бодрствования в период сна, представленность различных стадий сна, время засыпания, соотношение медленного/быстрого сна и др. Эти обстоятельства необходимо учитывать при лечении нарушения сна и по возможности контролировать структуру сна (гипнограмму) с помощью полисомнографии.
Кроме пограничных психических расстройств наблюдается большая группа так называемых предболезненных нарушений психического здоровья, для которых характерны эпизодические и кратковременные нарушения сна длительностью от одной до трех недель [5, 12]. Это в первую очередь реакции (кратковременный ответ на какую-либо ситуацию или внешнее воздействие [15]), нозогении (психические расстройства, возникающие вследствие осознания угрозы для существования, исходящей от соматического заболевания как такового [13]) и соматогении (психические расстройства, возникающие при заболеваниях внутренних органов в результате непосредственного воздействия соматической вредности на центральную нервную систему [13]), реакции на госпитализацию в стационар или выписку из стационара. Для лечения нарушений сна при этих предболезненных расстройствах психического здоровья, по нашему мнению, весьма подходит блокатор H₁-подтипа гистаминовых рецепторов доксиламин (Донормил). Он оказывает седативное и снотворное действие. Период полувыведения препарата составляет 10 часов. Рекомендуется принимать одну таблетку за 15–30 минут до сна. Препарат назначается, как правило, на два-пять дней. Препарат может применяться во время беременности (инструкция по медицинскому применению препарата Донормил). Огромным преимуществом Донормила является отсутствие формирования зависимости и синдрома отмены при длительном применении [16]. Донормил улучшает качество сна, увеличивает его продолжительность, не нарушает физиологическую структуру сна [16].
Таким образом, проведенный обзор литературы демонстрирует актуальность изучения нарушения сна при психических расстройствах. Сомнологи в первую очередь должны рассматривать психические расстройства как ведущую причину нарушения сна. При психофармакотерапии психических расстройств серьезной проблемой становятся стойко сохраняющиеся нарушения сна даже на фоне достижения ремиссии. Эти нарушения могут быть следствием нерациональной терапии психических расстройств, а также проявлением резидуальной симптоматики, способствующей хронизации психического состояния и снижению качества жизни больных.