Независимые вмешательства при нарушении сна
Стандартный план ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.
1. Наруше-ние засыпа-ния из-за смены обста-новки (нахожде- ние в стацио-наре).
Пациент будет засыпать в привыч-ное время.
М/с расскажет о необходимости пребывания в стационаре.
Познакомит с режимом отделения, правилами обследования и т.д.
3. М/с будет внимательно выслушивать пациента, даст ему советы, окажет психологическую поддержку.
4. Постарается обеспечить пациенту спокойную и по возможности комфортную обстановку, принимая во внимание его характер и просьбы.
5. М/с обучит пациента самомассажу, способствующему быстрому засыпанию (смотреть приложение).
6. По назначению врача обеспечит приём успокаивающих и снотворных препаратов.
7. М/с проследит за тем, чтобы палата перед сном была проветрена, принять тёплый душ.
2.Наруше-ние сна (частые просыпа-ния, беспокой-ный сон) из-за пережи-ваний по поводу своего заболева-ния.
Пациент будет спать более спокойно будет меньше просы-паться ночью.
Пациент утром встанет отдох-нувший.
М/с выслушает пациента, вместе с ним постарается выяснить причину тревожного сна.
М/с побеседует с пациентом и выяснит привычки пациента (когда привык ложиться, условия в комнате, где спит, постель и т.д.).
Предложит пациенту ложиться спать в то же время, что и дома, исключить телепередачи.
Поможет пациенту устроить комфортную постель (с достаточной жёсткостью, при необходимости подложить под матрац щит, добавить одеяло или подушку).
Вести контроль за проветриванием палаты перед сном, оставлять открытой форточку в тёплое время года, так как без притока свежего воздуха сон не будет полноценным.
Оценить питание пациента. Исключить на ночь обильную пищу, кофе, курение.
заболевания, привести положительные примеры
Обучить пациента упражнениям для расслабления мышц (приложение №2).
8. По назначению врача обеспечить приём седативных препаратов, анальгетиков, фитопрепаратов (аромотерапия).
9. Рассказать пациенту о положительных исходах данного заболевания, привести примеры.
Обучить приемам релаксации (памятка).
Ф.И.О. пациента: ________________________________________
Врачебный диагноз: _____________________________________
Время начала реализации плана:___________________________
Время окончания реализации плана: _______________________
Протокол
к плану ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.
Оценка и комментарии
Пациент заснул поздно. Спал беспокойно, часто вставал. Во время беседы высказывал заинтересованность, был доброжелателен. Решено продолжить психологическую подготовку.
Заснул в 22.00. Просыпался 2 раза, но не вставал. Лечение получает. Сам следит за проветриванием в палате. Показан комплекс упражнений. Повторял правильно. Решено продолжать занятия.
Адекватно воспринимает предложенную помощь. Комплекс упражнений повторил самостоятельно. Заснул в своё время. Спал хорошо, кошмары не снились.
Оценивает своё состояние правильно. Все назначения выполняет. Днём спал хорошо. Проведена беседа с родственниками о продуктовых передачах и моральной поддержке.
Спал хорошо, не просыпался. Утром сказал, что сон был достаточным, проснулся отдохнувшим. Цель достигнута. Решено продолжать работу с пациентом по этой проблеме ещё одну неделю.
Определение целей сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в сне и отдыхе
Обсуждая с пациентом действительные или потенциальные проблемы, связанные со сном и отдыхом, следует сформулировать реалистические цели как для пациента, так и для медсестры. Например: «продолжительность сна ночью не менее 7 ч», «пациент осознаёт необходимость отказа от просмотра вечерних новостей» и т.д.
Возможные сестринские вмешательства при нарушении потребности в сне и отдыхе
В зависимости от причин, вызвавших проблемы со сном и отдыхом, вмешательство медсестры заключается в следующем:
· Создание пациенту комфортных условий в постели: оптимальная высота кровати, качественный матрац, достаточное количество подушек и одеял.
· Обеспечение комфортного микроклимата в палате и отделении.
· Обеспечение комфортных условий пациенту, который из-за заболевания принимает вынужденное положение.
· Ознакомление пациента с расположением туалета, медсестринского поста, существующими средствами вызова медсестры.
· Обеспечение необходимого для конкретного пациента освещения в палате в ночное время.
· Перемещение пациента в другое положение при сильном храпе.
· Уменьшение тревожности пациента, связанной с незнакомой обстановкой, предстоящими обследованиями или операцией.
· Обсуждение с врачом вопросов аналгезии в ночное время.
· Создание условий для адекватного отдыха.
Независимо от причины, вызвавшей нарушение сна, лучше дать человеку спать до тех пор, пока он не проснется сам, ведь даже незначительное недосыпание отразится на его самочувствии в течение дня. Естественно, следовать этой рекомендации можно, если на утро не запланированы неотложные процедуры или обследования.
Улучшить качество сна могут и лекарственные препараты, назначенные врачом. Очень важно дать их вовремя. При назначении и аналгезирующих, и снотворных лекарственных средств, аналгезирующие надо принимать на 15-20 минут раньше снотворных.
Оценка результатов сестринского ухода при нарушении потребности в сне и отдыхе
Оценка сна всегда субъективна. Иногда человек говорит, что не спал всю ночь, в действительности же он все-таки спал (доказано с помощью ЭЭГ).
Однако, проводя текущую или итоговую оценку результатов ухода, не следует игнорировать жалобу пациента на бессонницу и усталость, необходимо вновь пересмотреть возможные причины нарушения сна и проконсультироваться с врачом.
Сестринский процесс при бессоннице
Приоритетные проблемы пациентов. Нарушение сна
Краткосрочная : пациент продемонстрирует знания о способах улучшения сна через 2 дня.
Долгосрочная : пациент отметит улучшение сна к концу недели.
Характер сестринских вмешательств:
ПОКАЗАНИЯ: отсутствие возможности или наличие противопоказаний для приема лекарственных средств внутрь и парентерально; местное воздействие на воспалительные процессы в толстой кишке; судороги; резкое возбуждение. ОСНАЩЕНИЕ: Стерильные: резиновый баллончик; лотки; газоотводная трубка; шпателя; емкости для шпателей; перчатки маска; клеенчатый фартук; дополнительный промаркированный халат «Для клизм»; пеленка; вазелин; клеенка; фантом. →
ОСНАЩЕНИЕ стерильные: резиновый зонд длиной 1,5 м и диаметром 1,5 см, воронка (надетая на наружный конец зонда), шпатели, емкости для шпателей, банка, полученная из бак. лаборатории, перчатки мерная емкость; маска; дополнительный промаркированный халат «Для клизм»; резиновый фартук; клеенка ; вазелин ; таз для промывных вод; ведро; ковш; фантом ягодиц; аптечные резинки, бланк направления вода 8-10 литров (температура 38°) ПОКАЗАНИЯ. →
В целях предупреждения инфицирования мед. персонала необходимо рассматривать всех пациентов как потенциально инфицированных парентеральным гепатитам и ВИЧ — инфекцией или другими переносимыми с кровью и биологической жидкостью вирусными заболеваниями, и следует строжайшим образом соблюдать меры предосторожности. 1. Избегать случайных травм инструментами, инфицированными потенциально зараженным материалом и контакта открытых поражений кожи с. →
Определение целей сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в сне и отдыхе
Обсуждая с пациентом действительные или потенциальные проблемы, связанные со сном и отдыхом, следует сформулировать реалистические цели как для пациента, так и для медсестры. Например: «продолжительность сна ночью не менее 7 ч», «пациент осознаёт необходимость отказа от просмотра вечерних новостей» и т.д.
Возможные сестринские вмешательства при нарушении потребности в сне и отдыхе
В зависимости от причин, вызвавших проблемы со сном и отдыхом, вмешательство медсестры заключается в следующем:
· Создание пациенту комфортных условий в постели: оптимальная высота кровати, качественный матрац, достаточное количество подушек и одеял.
· Обеспечение комфортного микроклимата в палате и отделении.
· Обеспечение комфортных условий пациенту, который из-за заболевания принимает вынужденное положение.
· Ознакомление пациента с расположением туалета, медсестринского поста, существующими средствами вызова медсестры.
· Обеспечение необходимого для конкретного пациента освещения в палате в ночное время.
· Перемещение пациента в другое положение при сильном храпе.
· Уменьшение тревожности пациента, связанной с незнакомой обстановкой, предстоящими обследованиями или операцией.
· Обсуждение с врачом вопросов аналгезии в ночное время.
· Создание условий для адекватного отдыха.
Независимо от причины, вызвавшей нарушение сна, лучше дать человеку спать до тех пор, пока он не проснется сам, ведь даже незначительное недосыпание отразится на его самочувствии в течение дня. Естественно, следовать этой рекомендации можно, если на утро не запланированы неотложные процедуры или обследования.
Улучшить качество сна могут и лекарственные препараты, назначенные врачом. Очень важно дать их вовремя. При назначении и аналгезирующих, и снотворных лекарственных средств, аналгезирующие надо принимать на 15-20 минут раньше снотворных.
Оценка результатов сестринского ухода при нарушении потребности в сне и отдыхе
Оценка сна всегда субъективна. Иногда человек говорит, что не спал всю ночь, в действительности же он все-таки спал (доказано с помощью ЭЭГ).
Однако, проводя текущую или итоговую оценку результатов ухода, не следует игнорировать жалобу пациента на бессонницу и усталость, необходимо вновь пересмотреть возможные причины нарушения сна и проконсультироваться с врачом.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9818 —
| 7504 — или читать все.
ПРИМЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДСЕСТРЫ
I. У пациента 65-ти лет, отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, эпизодически порцией без позыва на мочеиспускание. Он вдовец, живёт со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него один внук 15 лет, который горячо любит деда.
Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает, как семья отреагирует на его проблему. Сын и внук ежедневно навещают отца, но он отказывается встретиться с ними, целыми днями лежит, отвернувшись к стене, плохо спит.
Страдает удовлетворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, РАБОТАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
2) тревога о своём состоянии;
4) отказ от встреч с близкими людьми;
5) высокий риск нарушения целостности кожных покровов: опрелости в паховой области.
ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: недержание мочи
а) к концу недели пациент осознает, что при соответствующем лечении это тягостное явление уменьшится или пройдёт;
б) к концу недели пациент осознает, что при соответствующей организации ухода это явление не будет создавать дискомфорта для окружающих;
долгосрочные цели: пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.
ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: тревога о своём состоянии.
Краткосрочная цель : пациент будет свободно обсуждать с медсестрой свои проблемы к концу недели.
Долгосрочная цель : при участии медсестры и семьи пациент адаптируется психологически к своему состоянию и выскажет желание продолжать жизнь.
II. Пациент 43-х лет, находящийся на стационарном лечении по поводу хронического бронхита, предъявляет жалобы на нарушение сна – с первых дней пребывания в больнице не может заснуть до 2-3 часов утра, оставшееся время дремлет с перерывами. Утром чувствует себя разбитым, раздражённым, болит голова. Раньше проблем со сном не было, связывает их появление с переменой обстановки (госпитализация). Просит у медсестры снотворное.
1) Удовлетворение, каких потребностей нарушено?
2) Осуществите II и III этапы сестринского процесса.
Нарушено удовлетворение потребностей: СПАТЬ и ОТДЫХАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
— периодические головные боли.
ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА: нарушение сна.
Краткосрочная цель : пациент продемонстрирует знания о способах улучшения сна к концу беседы с медсестрой.
Долгосрочная цель : пациент отметит улучшение сна и будет спать ночью не менее 6 часов всё время пребывания в стационаре.
III. Пациентка Р., 44-х лет, жалуется на значительное увеличение массы тела за последние 5 лет (с 65 кг до 107 при росте 173 см). Хотела бы снизить вес, но, несмотря на рекомендации врача, диету не соблюдает. Аппетит повышен. В рационе преобладают углеводы. Беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке, потливость, утомляемость. Отмечает склонность к запорам. Пять лет назад развелась с мужем. Детей не имеет. Работает бухгалтером. Проживает одна в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Отец и мать страдают гипертонией.
1) Идентифицируйте, удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациентки?
2) Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.
3) Сформулируйте цели и составьте план ухода по одной приоритетной проблеме.
Нарушено удовлетворение потребностей: ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ВЫДЕЛЯТЬ, ДЫШАТЬ, РАБОТАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
— избыточное питание, превышающее потребность организма;
— несоблюдение врачебных рекомендаций относительно диетического питания;
— высокая степень риска для сердечно-сосудистой системы в связи с ожирением;
— стул со склонностью к запорам;
ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА: избыточное питание, превышающее потребность организма.
Краткосрочная цель : пациентка продемонстрирует понимание необходимости снижения массы тела для улучшения своего самочувствия.
Долгосрочная цель : пациентка снизить массу тела на 10% к моменту выписки (через месяц).
IV. Пациент длительное время получал после травмы лечение стрептомицином, в результате чего наступила полная глухота. Врачи и медсестра уверяли, что слух восстановится, считая, что «ложь во спасение». «Надежда спасения» длительное время поддерживалась окружающими стала доминантной.
Пациент объездил все клиники, где занимались восстановлением слуха, но, самостоятельно ознакомившись со специальной литературой, постепенно пришёл к выводу, что потеря слуха является необратимой. Во время беседы с медсестрой заявил, что решил покончить с собой, и это является взвешенным решением. Речь медленная и спокойная, тщательно подбирает слова. Ему 42 года, женат, имеет 2-х детей 18-ти и 12-ти лет. Оказывает материальную поддержку престарелым родителям. Имеет педагогическое образование, преподавал физику в школе, последний год на инвалидности.
1) Удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента?
2) Определите сестринские проблемы.
3) По приоритетной проблеме пациента сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода.
Нарушено удовлетворение потребностей: ОБЩАТЬСЯ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, РАБОТАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
— не справляется с проблемами своей болезни (потеря слуха);
— риск суицидальной попытки.
ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБРЕМА: не справляется с проблемами своей болезни (потеря слуха).
Краткосрочная цель : пациент продемонстрирует знания о возможностях реабилитации лиц, потерявших слух в зрелом возрасте, через неделю.
Долгосрочная цель : через месяц пациент будет психологически адаптирован к своему заболеванию и выскажет желание продолжить жизнь.
V. Пётр Сергеевич, 58 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом: рак желудка. Пациент пониженного питания (рост 175 см, масса тела 50 кг). Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Трудности в самостоятельном приёме пищи из-за крайней общей слабости (не удерживает и проливает пищу, устаёт уже после 3-4 ложек).
Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Врач назначил общий стол.
Жена Петра Сергеевича обратилась к медсестре за советом в связи с отказом пациента от еды (последние 2 дня пьёт только воду).
Физиологические отправления без отклонений от нормы.
1) Удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента?
2) Определите сестринские проблемы.
3) По приоритетной проблеме пациента сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода.
Нарушено удовлетворение потребностей: ЕСТЬ, ПИТЬ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
— трудности при приёме пищи из-за обессиливания.
ПРИОРИТЕТЕНАЯ ПРОБЛЕМА: снижение аппетита.
Краткосрочная цель : пациент и его близкие осознают значение полноценного питания для улучшения самочувствия к концу беседы с медсестрой.
Долгосрочная цель : пациент будет получать адекватное количество пищи и питья всё время пребывания в стационаре:
— масса тела пациента не снизится более чем на 10-15%;
— у пациента не будет признаков обезвоживания.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9905 —
Диагностический и лечебный алгоритм при жалобах на нарушение сна
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Жалобы на нарушенный сон характерны для самых разных расстройств сна и требуют грамотной дифференциальной диагностики. Несмотря на то что чаще всего такие жалобы встречаются при инсомнии (бессоннице), важно исключить другие распространенные причины нарушений сна: синдром обструктивного апноэ сна, расстройства движений во сне (синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей), парасомнии. После определения причин необходимо уточнить природу расстройств и провести этиопатогенетическое лечение. В диагностике расстройств сна могут широко применяться различные анкеты и опросники (Индекс тяжести инсомнии, Питтсбургский опросник сна, анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, Эпвортская шкала сонливости, Шкала скрининга синдрома апноэ во сне), инструментальные методы (полисомнография, кардиореспираторный мониторинг, пульсоксиметрия), анализ сопутствующих заболеваний. Спектр доступных методов лечения достаточно широк: от сеансов психотерапии при хронической бессоннице до операции на ЛОР-органах. В статье представлены алгоритм опроса и обследования пациентов с жалобами на нарушения сна и лечебная тактика, включающая медикаментозное и немедикаментозное лечение.
Ключевые слова: сон, инсомния, синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, парасомнии, полисомнография, когнитивно-поведенческая терапия, СиПАП-терапия.
Для цитирования: Пчелина П.В., Полуэктов М.Г. Диагностический и лечебный алгоритм при жалобах на нарушение сна. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(4):18-24.
Pchelina P.V., Poluektov M.G.
Sechenov University, Moscow
Sleep complaints are common for a wide variety of sleep disorders and require a competent differential diagnostic procedure. Although these complaints are most common in insomnia, the other widespread sleep disorders should be excluded: obstructive sleep apnea syndrome, sleep related movement disorders (restless leg syndrome, periodic limb movement disorder), parasomnias. After the syndrome is identified, its etiology should be specified and etiopathogenetic treatment should be assigned. In the diagnosis of sleep disorders, various questionnaires and scales are widely used: (Insomnia Severity Index, Pittsburgh sleep questionnaire, questionnaire of subjective sleep characteristics, Epworth Sleepiness Scale, sleep apnea screening scale), instrumental methods (polysomnography, cardiorespiratory monitoring, pulse oximetry), analysis of concomitant diseases. The range of treatment options is very broad as well: from psychotherapy at chronic insomnia to laryngeal surgery. The article presents an algorithm for questioning and examining patients with complaints of sleep disorders and therapeutic tactics, including medication and non-drug treatment.
Key words: insomnia, obstructive sleep apnea syndrome, restless legs syndrome, parasomnias, polysomnography, cognitive-behavioral therapy, СPAP-therapy.
For citation: Pchelina P.V., Poluektov M.G. Diagnostic and treatment procedure for sleep complaints // RMJ. Medical Review. 2018. № 4 P. 18–24.
В статье представлены алгоритм опроса и обследования пациентов с жалобами на нарушения сна и лечебная тактика, включающая медикаментозное и немедикаментозное лечение.
Введение
Дифференциальная диагностика
Как уже говорилось, инсомния — самая распространенная причина нарушений сна. Это заболевание характеризуется длительным засыпанием, частыми ночными пробуждениями, длительным бодрствованием в течение ночи, поверхностным сном, ранним утренним пробуждением, несмотря на достаточное время и подходящие условия для сна, что вызывает дневную сонливость, ухудшение памяти и внимания, снижение работоспособности, социальную дисфункцию. Ухудшение состояния в дневное время пациенты отмечают не реже 3-х раз в неделю. Бессонницу объясняют тем, что в голове «крутятся мысли» и они «не могут расслабиться».
Инсомния часто развивается как реакция на стрессовое событие, в этом случае ставится диагноз «острая инсомния». При длительно текущей инсомнии развиваются поведенческие и нейрофизиологические механизмы, поддерживающие гиперактивацию головного мозга и препятствующие нормальному сну. Инсомния, продолжающаяся более 3-х месяцев, становится хронической. Хроническая инсомния выявляется, по разным данным, у 615% людей в общей популяции, что сопоставимо с распространенностью сахарного диабета [4, 5]. Женщины страдают инсомнией в 1,5–2 раза чаще, чем мужчины, люди старше 65 лет — в 2 раза чаще, чем в среднем возрасте [5].
Факторы риска развития инсомнии:
личностные особенности пациента (повышенная тревожность и эмоциональность);
имеющиеся заболевания (тревожно-депрессивные расстройства, мышечно- скелетные или суставные боли, сердечно-сосудистые заболевания);
нарушения гигиены сна (ночная работа, сменная работа, привычка засыпать с включенным светом или телевизором, дневной сон).
Однако в дебюте инсомнии пациенты, как правило, отмечают стрессовую ситуацию (конфликты на работе, в семье или в другой сфере общения), появление того или иного заболевания, перелет в другой часовой пояс. В разных возрастных группах значение имеют разные факторы риска. Так, в пожилом возрасте большее значение приобретают сопутствующие заболевания и прием лекарственных препаратов. После ухода на пенсию частой причиной нарушения сна является изменение распорядка жизни (дневной сон, длительное пребывание в постели за чтением, просмотром телевизора) [6]. Анализ факторов риска и триггеров инсомнии важен для подбора этиотропной и патогенетической терапии.
Жалобы при инсомнии, как правило, заключаются в субъективном ощущении нехватки сна, поэтому оценку выраженности инсомнии и динамики на фоне терапии можно проводить с помощью опросников: Индекса тяжести инсомнии, Питтсбургского опросника сна, анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна, а также Шкалы дисфункциональных убеждений в отношении сна (для оценки выраженности мыслей, поддерживающих неправильное поведение в отношении сна и усугубляющих инсомнию) [7–10]. Полисомнографическое исследование (ПСГ) неэффективно для диагностики инсомнии, т. к. нарушения сна могут сильно варьировать от одной ночи к другой, а эффект незнакомой обстановки, вызывающий повышенную тревогу у таких пациентов, может исказить результаты исследования. В то же время при феномене парадоксальной инсомнии, когда пациенты неправильно оценивают продолжительность своего сна, ПСГ помогает продемонстрировать, что объективная продолжительность их сна значительно превышает субъективно воспринимаемую.
Расстройства дыхания во сне у взрослых представлены преимущественно синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Это заболевание чаще встречается среди мужчин в возрасте от 40 до 64 лет, с частотой 3–8%, для женщин той же возрастной группы распространенность составляет 2% [3, 11]. Расстройства дыхания во сне ассоциированы с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности (смертность 11% за 5 лет), метаболическими нарушениями. При СОАС наблюдаются шумное дыхание и храп, в дальнейшем трансформирующиеся в остановки дыхания во сне. За остановкой дыхания в некоторых случаях следует пробуждение, сопровождающееся двигательной активностью. В большинстве случаев пациенты жалоб активно не предъявляют, т. к. не замечают нарушений, и обращаются к врачу, когда храп и остановки дыхания начинают беспокоить родственников. Диагностические сложности возникают, когда пациент с СОАС жалуется на поверхностный сон, частые пробуждения, отсутствие чувства бодрости и головные боли после пробуждения. Такие жалобы напоминают симптомы инсомнии, и постановка правильного диагноза требует дальнейших расспросов. Повышенное артериальное давление в течение ночи и утром свидетельствует об активации сердечно-сосудистой системы вследствие гипоксии. Учащенное мочеиспускание в течение ночи является следствием повышенного выделения натрийуретического пептида. Важный диагностический признак — дневная сонливость из-за объективной нехватки сна, которая приводит к засыпанию в обстановке, не располагающей к отдыху: на работе, на лекции, в транспорте, за рулем автомобиля. При инсомнии состояние гиперактивации, наоборот, затрудняет дневной сон пациентов.
Предрасполагающими к развитию СОАС факторами являются лишний вес, определенные конституциональные особенности: короткая толстая шея, крупный язык, ретрогнатия, микрогнатия, высокое куполообразное небо (встречаются при синдромах Аперта, Крузона), III–IV степень сужения дыхательных путей при тесте Mallampati, увеличение мягких тканей глотки (тонзилломегалия, длинный язычок, низко нависающее мягкое небо или сужение дыхательных путей за счет небных дужек) [12].
Проведение дифференциальной диагноcтики между СОАС и инсомнией весьма важно, поскольку эти состояния требуют принципиально разного лечения, а снотворные препараты, часто назначаемые при инсомнии, могут угнетать дыхательный центр и усугублять нарушения дыхания, что опасно при СОАС.
При подозрении на СОАС рекомендуется использовать Эпвортскую шкалу сонливости, Шкалу скрининга синдрома апноэ во сне [12, 13]. Однако «золотым стандартом» диагностики остается проведение ПСГ с регистрацией параметров дыхания. Это исследование позволяет подтвердить диагноз СОАС и определить степень его тяжести. Менее информативным и точным, но более простым методом является кардиореспираторный мониторинг, который регистрирует параметры дыхания. Еще более упрощенный метод диагностики — пульсоксиметрия (измерение сатурации крови), которую можно провести в домашних условиях. Кардиореспираторный мониторинг и пульсоксиметрия с достаточно высокой точностью позволяют выявлять тяжелые нарушения дыхания во сне. Однако у пациентов с легкой и средней степенью тяжести СОАС точность диагностики снижается. Таким образом, при выявлении СОАС средней и легкой степени пациент должен быть направлен на ПСГ для уточнения диагноза.
В результате инструментального обследования определяется индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), который рассчитывается как количество эпизодов нарушений дыхания (апноэ и гипопноэ) за 1 час сна. Нормальным считается ИАГ
30 часов.
От степени выраженности дыхательных нарушений зависит выбор метода лечения.
Среди расстройств движений во сне лидирующую позицию занимает синдром беспокойных ног (СБН), который встречается чаще у пожилых людей и с частотой 2–3% в общей популяции [14]. Основная жалоба заключается в ощущении дискомфорта, необходимости двигать ногами (реже — руками или всем телом), возникающих в состоянии покоя. При движении неприятные ощущения исчезают, поэтому пациенты вынуждены постоянно менять положение ног в постели, а иногда вставать и ходить. Симптомы, как правило, возникают поздним вечером и в первой половине ночи. При предъявлении таких жалоб важно исключить полинейропатический синдром. Нередко пациенты жалуются не на неприятные ощущения в ногах, а на трудности засыпания, что может привести к постановке неправильного диагноза. Для дифференциальной диагностики с инсомнией важно уточнить, что мешает заснуть и что делает пациент, когда не может заснуть (двигает ли ногами, встает ли с постели).
СБН может развиваться как первично, так и на фоне других заболеваний и функциональных состояний: железодефицитной анемии, уремии, диабетической и алкогольной полинейропатии, сосудистых заболеваний нижних конечностей, артропатий, повреждений спинного мозга, радикулопатий, эссенциального тремора, болезни Паркинсона, ревматических заболеваний, беременности. В патогенезе заболевания, вероятно, играет роль дофаминергическая система, что подтверждается более частым развитием СБН на фоне приема антидепрессантов и антидофаминергических препаратов, а также регрессом симптомов при лечении дофаминергическими средствами. Для оценки степени тяжести СБН рекомендуется использовать Международную шкалу оценки тяжести синдрома беспокойных ног [15]. При подозрении на СБН важно провести полноценный клинический осмотр пациента, исключить первичные заболевания, которые могут быть причиной СБН: провести анализ крови на скрытый дефицит железа (уровень ферритина), содержание глюкозы, креатинина, мочевины, витамина В12, фолиевой кислоты, а также электронейромиографию в случае подозрения на наличие полинейропатии. ПСГ проводится в случаях затруднения при постановке диагноза, например при нетипичном течении СБН, сочетании с инсомнией, СОАС, синдромом периодических движений конечностей (СПДК).
СПДК проявляется непроизвольными стереотипными движениями конечностей во сне — тыльным сгибанием больших пальцев стоп, однако возможно вовлечение и других суставов. Длительность таких движений составляет 0,5–5 с, интервалы — 20–90 с, серии включают по 4 и более движений [15]. Серии движений сопровождаются церебральной активацией, что на ПСГ выглядит, как десинхронизация ритма, а иногда и пробуждениями. Чаще всего серии движений отмечаются в период с 24:00 до 02:00. Распространенность синдрома составляет около 6% в популяции, а в группе людей старше 60 лет увеличивается до 34%. Несмотря на высокую распространенность, СПДК трудно диагностировать, т. к. мелкие движения незаметны как для пациентов, так и для их родственников, а основной жалобой остаются частые ночные пробуждения и длительное бодрствование в течение ночи. Заподозрить СПДК на амбулаторном приеме можно, выявив отсутствие связи жалоб со стрессовыми ситуациями, низкую эффективность снотворных препаратов и антидепрессантов, назначаемых при инсомнии. Дифференциальный диагноз СПДК проводится с эпилепсией, вздрагиваниями при засыпании, расстройствами поведения в быстрой фазе сна, повышенной двигательной активностью при СОАС. Точной диагностике СПДК способствует проведение ПСГ с регистрацией электромиограммы передних малоберцовых мышц.
Выявлена высокая коморбидность СПДК с СБН, которая может быть обусловлена сходным патогенезом, связанным с дефицитом дофаминергической системы. При этом интенсивность движений при СПДК коррелирует с выраженностью проявлений СБН, что может использоваться при диагностике и оценке эффективности лечения [16].
Ночные крампи (внезапные непроизвольные болезненные мышечные сокращения) так же, как и СБН, требуют дифференциальной диагностики с сосудистыми и суставными заболеваниями, моно- и полинейропатиями, радикулопатиями, недостаточностью натрия и калия. Эти жалобы часто развиваются на фоне интенсивных физических нагрузок, в период беременности и активного роста.
Нарушения сна могут быть основной жалобой при парасомниях, которые являются достаточно распространенными в популяции: снохождение у 2% людей, сноговорение у 4,4%, ночные страхи у 2,2%, бруксизм у 8,2%, энурез у 5%, ночные кошмары (частые у 5,8%, время от времени у 29%) [17]. Перечисленные парасомнии могут быть причиной ночных пробуждений, поверхностного сна. Парасомнии у детей встречаются в 10 раз чаще, чем у взрослых и, как правило, исчезают по мере взросления. Снохождение, ночные страхи, энурез, сохраняющиеся или впервые возникшие во взрослом возрасте, требуют исключения эпилептической природы приступов и проведения ПСГ. Еще одним важным поводом для дифференциальной диагностики является стереотипность приступов при эпилепсии и разнообразие их при парасомниях. Чаще всего жалобы на нарушения сна возникают при ночных кошмарах. Данное явление так же, как и бессонница, может отражать реакцию человека на стресс, когда он переживает угрожающую ситуацию в сновидении.
Ночной сон может нарушаться при расстройствах поведения в быстрой фазе сна (РПБС). Пациенты с РПБС предъявляют жалобы на сноговорение, крики и двигательную активность, нередко агрессивную и травмоопасную для самих пациентов и их близких (связано с содержанием сновидений), с последующим пробуждением. Сами по себе такие жалобы являются высокочувствительным и специфичным фактором диагностики РПБС. При подозрении на сложные парциальные эпилептические приступы со спутанностью сознания показано проведение ПСГ с видеомониторингом. Объективное исследование позволяет выявить, в какой фазе сна развиваются описанные приступы: пробуждения при РПБС происходят в фазе быстрого сна, когда возникают наиболее эмоционально окрашенные сновидения, в то время как эпилептические приступы развиваются в фазе медленного сна.
РПБС, являясь патогномоничным симптомом болезни Паркинсона и других синуклеинопатий, появляются за несколько лет до дебюта двигательных нарушений и могут служить предвестниками последующего заболевания. РПБС чаще встречаются у мужчин, дебютируют в возрасте 60–70 лет [18].
Лечение расстройств сна
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей