Обструктивное апноэ сна фрагментация сна
Что такое апноэ во сне? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бормина С. О., сомнолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Апноэ сна — приостановка дыхания в процессе сна, которое приводит к полному отсутствию или уменьшению лёгочной вентиляции (более 90% по отношению к исходному воздушному потоку) продолжительностью от 10 секунд. Нарушение дыхания бывает двух видов: обструктивное и центральное. Их существенное различие заключается в дыхательных движениях: они имеют место при обструктивном типе и отсутствуют при центральном. Последний тип апноэ является редким случаем заболевания. Поэтому более детальному рассмотрению подлежит обструктивное апноэ сна как часто встречающаяся разновидность апноэ.
Синдром обструктивного апноэ сна (далее СОАС) — состояние, которому характерены:
Распространённость этого заболевания велика и составляет, по разным источникам, от 9 до 22% среди взрослого населения. [1]
Причина возникновения данного заболевания, как следует из названия, — обструкция дыхательных путей. К ней приводят различные патологии ЛОР-органов (чаще гипертрофия миндалин, у детей — аденоиды), а также снижение тонуса мышц, в том числе из-за увеличения массы (жировая ткань откладывается в стенках воздухоносных путей, сужая просвет и понижая тонус гладкой мускулатуры).
Симптомы апноэ во сне
Одним из самых частых и обращающих на себя внимание симптомов является храп. Распространённость его во взрослом населении составляет 14–84%. [2] Многие думают, что храпящие люди не страдают СОАС, поэтому храп не опасен для здоровья и является лишь раздражителем для второй половинки и социальным фактором. Однако, это не совсем так. У большинства пациентов с храпом имеются нарушения дыхания разной степени тяжести, и такой звуковой феномен может выступать в качестве самостоятельного патологического фактора за счёт вибрационной травмы мягких тканей глотки. [3] Чаще всего симптомы СОАС отмечают близкие, с ужасом фиксирующие резкое прекращение храпа и остановку дыхания, при этом человек совершает попытки вздохнуть, а после он начинает громко храпеть, иногда ворочается, двигает руками или ногами, и через время вновь восстанавливается дыхание. При тяжёлой степени больной может не дышать половину времени сна, а иногда и больше. Апноэ могут фиксироваться также и самим пациентом. При этом человек может просыпаться от ощущения нехватки воздуха, удушья. Но чаще всего пробуждение не наступает, и человек продолжает спать с прерывистым дыханием. В случаях, если человек спит в помещении один, данный симптом очень долгое время может оставаться незамеченным. Впрочем, как и храп.
К другим, не менее серьезным симптомам данного заболевания относятся:
Зачастую такие симптомы, как дневная сонливость и неосвежающий сон, пациенты недооценивают, считая, что они абсолютно здоровы. [4] Во многом это осложняет диагностику и приводит к ложной интерпретации симптомов. Также многие люди связывают учащённое ночное мочеиспускание с урологическими проблемами (цистит, аденома простаты и др.), многократно обследуются у врачей-урологов и не находят никакой патологии. И это правильно, потому что при выраженных нарушениях дыхания во сне частое ночное мочеиспускание является прямым следствием патологического процесса за счёт воздействия на выработку натрий-уретического пептида. [5]
Патогенез апноэ во сне
Возникающее спадение дыхательных путей приводит к прекращению поступления воздуха в лёгкие. Вследствие этого концентрация кислорода в крови падает, что приводит к короткой активации головного мозга (микропробуждения, повторяющиеся многократно, их пациент не помнит утром). После этого кратковременно нарастает тонус мышц глотки, расширяется просвет, и происходит вдох, сопровождающийся вибрацией (храпом). Постоянная вибрационная травма стенок глотки провоцирует дальнейшее падение тонуса. Вот почему нельзя рассматривать храп как безобидный симптом.
Постоянное снижение кислорода приводит к определённым гормональным перестройкам, которые изменяют углеводный и жировой обмен. При тяжёлых изменениях постепенно может возникнуть сахарный диабет 2 типа и ожирение, причём снизить вес, не устраняя основную причину, зачастую невозможно, однако нормализация дыхания может привести к значимому снижению веса без жёстких диет и изнуряющих упражнений. [6] Неоднократно повторяющиеся микропробуждения не дают пациенту погрузиться в стадию глубокого сна, тем самым вызывая дневную сонливость, утренние головные боли, стойкое повышению АД, особенно в предутренние часы и сразу после пробуждения.
Классификация и стадии развития апноэ во сне
Синдром обструктивного апноэ сна имеет три степени тяжести. [7] Критерием для деления служит индекс апноэ-гипопноэ (далее ИАГ) — количество дыхательных остановок за период одного часа сна (для полисомнографии) или в час исследования (для респираторной полиграфии). Чем больше этот показатель, тем тяжелее заболевание.
Синдром обструктивного апноэ сна и его лечение
Синдром обструктивного апноэ сна характеризуется повторяющимися эпизодами полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции (спадения) верхних дыхательных путей, возникающими во время сна. Соответственно, происходят остановки дыхания или значительное уменьшение амплитуды дыхания. Эпизоды апноэ и гипопноэ сопровождаются снижением уровня насыщения крови кислородом (десатурацией), что при выраженных степенях синдрома ночного апноэ приводит к длительной нехватке кислорода – гипоксии. Эпизоды апноэ и гипопноэ обычно вызывают микропробуждения, что приводит к фрагментации сна и к нарушению его структуры: исчезают глубокие стадии сна, увеличивается продолжительность первой, самой поверхностной стадии сна. Субъективно это проявляется ощущением поверхностного, неосвежающего сна; днём пациенты могут ощущать выраженную сонливость.
Синдром обструктивного апноэ сна – очень частая патология, распространённость и значение которой как пациентами, так и врачами нередко недооценивается. По последним данным, распространённость нарушений дыхания во сне с частотой эпизодов свыше 5 в час достигает у взрослых 72%. При этом почти у 15% дыхательные нарушения отмечаются чаще 30 раз в час, что соответствует тяжёлой степени синдрома обструктивного апноэ сна. По сути апноэ сна является таким же частым, как и артериальная гипертония, патологическим фактором, влияющим на здоровье населения.
Храп – важнейший симптом, сопровождающий синдром обструктивного апноэ сна в подавляющем большинстве случаев. Часто основной жалобой, с которой пациент с апноэ обращается к врачу, является интенсивный, громкий храп, мешающий окружающим. Среди пациентов с постоянным храпом у значительного большинства отмечается синдром обструктивного апноэ сна. Выраженный храп, даже неосложнённый, при отсутствии лечения может приводить к патологическим изменениям в организме.
Другим важным фактором риска обструктивного апноэ сна является ожирение. Известно, что распространённость синдрома ночного апноэ среди мужчин с ожирением 2 степени и выше (с индексом массы тела свыше 35) достигает 90-95%. При нормальном или близком к нормальному весе причиной апноэ во сне чаще являются локальные анатомические и структурные нарушения, такие как изменения со стороны нижней челюсти или гипертрофия лимфоидной ткани в области глотки. У женщин частота синдрома обструктивного апноэ сна значительно увеличивается в период менопаузы. Особая проблема – апноэ сна во время беременности, которое нередко связано с храпом и ожирением и увеличивает госпитальную материнскую смертность в 5 раз. Частота синдрома обструктивного апноэ сна у детей – от 1 до 4%, у ребёнка с нарушением дыхания во сне обычно отмечаются проблемы с поведением, активностью, вниманием и обучением.
Существует большое число исследований, подтверждающих связь синдрома обструктивного апноэ сна с общей и сердечно-сосудистой смертностью, с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и мозговым инсультом. Различные аритмии, включая блокады сердца и фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию) в значительной степени связаны с апноэ сна. Ночное апноэ является независимым фактором риска сахарного диабета 2 типа. У пациентов с апноэ нередко наблюдаются депрессии, а также социальные и семейные проблемы из-за снижения работоспособности и сексуальной функции. В несколько раз повышен риск попасть в дорожно-транспортные происшествия из-за засыпания за рулём.
Синдром обструктивного апноэ сна в большинстве случаев требует активного лечения, но характер вмешательства различен и определяется степенью тяжести апноэ и анатомическими, а также физиологическими факторами, способствующими его возникновению. В Федеральном центре оториноларингологии ФМБА хирургическим лечением храпа занимаются сотрудники научно-клинического отдела носа и глотки, имеющие большой опыт в лечении этого состояния. Пациенту проводится комплексное обследование, позволяющее точно определить характер и объём вмешательства и исключить возможные противопоказания и осложнения. Пациент прежде всего направляется на обследование в отделение сомнологии, где проводится исследование сна при помощи полисомнографии или респираторного мониторирования – методов, позволяющих диагностировать синдром обструктивного апноэ сна и установить степень его тяжести, а также объективно определить позиционную зависимость и интенсивность храпа. При отсутствии тяжёлого синдрома обструктивного апноэ сна, методом лечения которого является СИПАП-терапия, пациент направляется на слип-эндоскопию – кратковременное исследования глоточных структур при помощи гибкого эндоскопа под неглубоким медикаментозным наркозом. Слип-эндоскопия позволяет точно выбрать место и характер вмешательства, обеспечивающее наилучший результат.
В отделении заболеваний носа и глотки применяются следующие методы хирургического лечения храпа и апноэ сна: увулопалатопластика, увулупалатофарингопластика с тонзиллэктомией, подслизистые волюметрические методы операций, в том числе радиоволновая редукция мягкого неба и корня языка. В отделении челюстно-лицевой хирургии для коррекции храпа и апноэ сна проводятся ортогнатические операции и используются внутриротовые устройства (капы).
При наличии выраженной позиционной зависимость храпа и апноэ сна применяется позиционная терапия, позволяющая устранить сон на спине. Если храп сочетается с выраженной степенью обструктивного апноэ, которое нельзя устранить хирургически, в отделении сомнологии подбирается терапия постоянным повышенным давлением в дыхательных путях – СИПАП-терапия. Подбор и контроль СИПАП-терапии проводится как в стационарных условиях, так и амбулаторно. В ряде случаев СИПАП-терапия применяется временно – в качестве меры для подготовки к оперативному лечению и в послеоперационном периоде, что значительно снижает риски вмешательства.
Синдром обструктивного апноэ сна: что это и как лечится
Практика показывает, что лучше всего объяснять на примерах. В этой статье мы тоже расскажем об апноэ сна на примере. Как говорится, совпадения случайны, имена изменены… Но случай очень типичный.
Познакомьтесь с нашим гипотетическим пациентом. Назовем его Андрей.
Он выглядит так. Ему за 50. Андрей беспокойно спит, храпит по ночам, во сне у него бывают приступы удушья, ночью он по 3 раза встает, чтобы сходить в туалет. Просыпается разбитым, с головной болью. Он все время усталый, засыпает на работе и избегает садиться за руль, потому что от любой рутинной деятельности его тянет в сон. В свободное от сна на работе время он посещает кардиолога и принимает препараты от гипертонии.
Ему плохо. У него синдром обструктивного апноэ.
Механизм заболевания
Андрей храпит уже лет 20, но раньше это беспокоило только его жену. А недавно она разбудила его среди ночи и сказала:
Андрей тоже испугался и записался к сомнологу.
Вот что происходит при апноэ.
В силу некоторых причин (о них немного ниже) у людей с этим заболеванием уменьшен просвет глотки. Когда человек бодрствует, это никак не влияет на его состояние. Мышцы глотки находятся в тонусе и поддерживают ее просвет свободным, открытым. Человек дышит нормально.
Во сне все мышцы тела расслабляются. Мускулатура стенок глотки – тоже, поэтому они становятся менее упругими, «дряблыми». Стенки сближаются, начинают вибрировать от струи воздуха при дыхании. Когда человек глубоко засыпает, из-за выраженной релаксации мышц просвет глотки вообще периодически перекрывается. В это время спящий испытывает приступ удушья, который длится от 10 секунд до минуты-двух. В тяжелых случаях остановки дыхания могут повторяться до 400-500 раз за ночь.
ВАЖНО! Многие пациенты не знают, что у них бывают ночные остановки дыхания. Человек спит и поэтому просто не чувствует удушья. У 30% храпящих прерывается дыхание ночью! Поэтому любой храп – это повод обследоваться на апноэ сна.
Симптомы обструктивного апноэ
На приеме сомнолог выслушал жалобы пациента.
При синдроме апноэ могут беспокоить самые разные симптомы.
Также у пациента могут быть изжога, раздражительность, плохое настроение, депрессия, нарушения сердечного ритма.
ВАЖНО! Иногда люди даже при тяжелом апноэ сна и частых остановках дыхания не предъявляют никаких жалоб. Болезнь развивается постепенно, поэтому за годы пациенты привыкают к беспокойному сну, слабости, сонливости. Отсутствие жалоб не значит отсутствия апноэ сна!
Причины
Причины храпа и апноэ могут быть разными, но самая частая – ожирение. Жировые отложения скапливаются в тканях языка и мягкого неба, окружают глотку. Глотка сдавливается, ее просвет сужается. Именно из-за этого при ночном расслаблении мышц дыхательные пути начинают спадаться, а дыхание – соответственно, прерываться.
Больные с апноэ сна обычно не могут похудеть, даже если сидят на диете или занимаются спортом. Из-за ночных частичных пробуждений сон почти теряет свои глубокие стадии. В результате снижается выработка соматотропина – гормона, который у взрослых отвечает за рост мышц и расходование жира. Вес растет, из-за этого усиливаются и удлиняются остановки дыхания. Они еще сильнее разрушают сон, вес из-за этого накапливается еще больше. Формируется порочный круг, который невозможно разорвать без медицинской помощи.
Диагностика апноэ сна
Врач порекомендовал Андрею полисомнографию (ПСГ) – ночное исследование сна, и объяснил ему, зачем она нужна: чтобы установить точный диагноз, тяжесть, причины, другие важные детали его состояния. На основании этого можно подобрать эффективное лечение.
Процедуру можно провести в сомнологическом центре или на дому. Андрей выбрал полисомнографию дома. Ему не пришлось отпрашиваться с работы – процедура заняла всего одну ночь. Он спал в привычных домашних условиях, не испытывая дискомфорта от необходимости ночевать в незнакомом месте.
Вечером медсестра приехала к нему, чтобы установить датчики, утром вернулась и сняла их. В течение суток персонал расшифровал данные. Пациента пригласили на повторную консультацию к сомнологу.
Полисомнография – самый точный метод диагностики храпа и апноэ. Согласно мировым стандартам без проведения этого исследования врач не имеет права назначать лечение.
Изучив результаты полисомнографии, оценив сочетание причин и тяжести апноэ, врач выбирает самое эффективное лечение, которое поможет пациенту восстановить здоровое дыхание во сне.
ВАЖНО! Даже если вы «просто храпите», даже если уверены, что у вас нет апноэ, полисомнографию пройти все равно нужно. Пауз в дыхании может не быть в начале ночи, но они могут быть в глубоком сне, в середине ночи, когда никто из вашего окружения просто не может этого увидеть. Бывают противоположные ситуации: родственники пугаются, увидев остановку дыхания у человека, но объективно у него их настолько мало, что это не нуждается в коррекции. Достоверно оценить наличие и тяжесть заболевания возможно только при помощи обследования.
Лечение обструктивного апноэ
Сомнолог познакомил Андрея с результатами полисомнографии. Обследование выявило тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ – более 30 остановок дыхания в час. На этом основании пациенту была рекомендована СИПАП-терапия – специальный аппаратный метод лечения, который уже с первой ночи устраняет храп и остановки дыхания во сне.
Андрею подобрали параметры лечения, и он начал СИПАП-терапию дома.
Одновременно с СИПАП-терапией рекомендуется снижать вес – для этого можно пройти специальную комплексную программу (подробнее). В течение нескольких месяцев по мере снижения веса параметры дыхания улучшаются. В результате пациент может полностью отказаться от СИПАП, снизить и удержать вес, глобально улучшить состояние здоровья (нормализация уровня давления и глюкозы крови, снижение холестерина).
Заключение
Согласно опросу 2008 года, более 78% американцев из Калифорнии не знали имя губернатора – которым в то время был всемирно известный экс-актер Арнольд Шварценеггер. Сегодня почти 90% населения Швеции не знают имя своего президента. Потому что в обществе нет явных проблем, нет причин для недовольства, а следовательно, нет поводов вспоминать о правительстве.
При чем тут апноэ сна? При том, что большая часть россиян точно так же не знают об этом заболевании. Хотя сказать, что оно несерьезно, не вызывает проблем, и знать о нем не обязательно – совсем нельзя…
Статистика говорит, что в одной только Москве живут около 360 000 человек с апноэ сна. Апноэ сокращает активную жизнь на 5 лет, в 5 раз увеличивает число инфарктов миокарда, в 6 раз повышает риск попадания в ДТП, в 3 раза – вероятность смерти во сне. Каждый десятый взрослый имеет синдром обструктивного апноэ. И только каждый трехсотый больной что-то с этим делает.
Обструктивное ночное апноэ
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Обструктивное ночное апноэ (апноэ сна) включает эпизоды частичного и/или полного закрытия верхних дыхательных путей во время сна, приводящие к прекращению дыхания, длящемуся более 10 секунд. Симптомы обструктивного ночного апноэ включают ощущение усталости, храп, повторные пробуждения, утреннюю головную боль и чрезмерную дневную сонливость. Диагноз основывается на анамнезе сна, физикальном осмотре и полисомнографическом исследовании.
Лечение обструктивного ночного апноэ заключается в использовании носового непрерывного положительного давления в дыхательных путях, ротовых приспособлений и, в резистентных случаях, хирургическом вмешательстве. Прогноз хороший при лечении, но большинство случаев не выявляется и не лечится, что приводит к артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, ранениям и смерти от автомобильных аварий и других несчастных случаев вследствие повышенной сонливости.
У пациентов повышенного риска сон приводит к дестабилизации верхних дыхательных путей, вызывая частичную или полную обструкцию носоглотки, ротоглотки или их обеих. Когда дыхание уменьшается, но не прекращается, состояние называют обструктивным гипопноэ во сне.
Распространенность обструктивного апноэ сна (ОАС) в развитых странах составляет 2-4 %; состояние часто не распознается и не диагностируется даже у симптоматических пациентов. Обструктивное ночное апноэ до 4 раз чаще встречается у мужчин, возможно потому, что оно плохо диагностируется у женщин, которые чаще могут отказаться сообщить о симптомах храпа, или из-за тендерного предубеждения к посещению специалиста.
[1], [2], [3], [4], [5], [6],
Что вызывает обструктивное ночное апноэ?
Анатомические факторы риска включают ожирение (индекс массы тела > 30); ротоглотку, «заполненную» короткой или задвинутой нижней челюстью и большим языком, миндалинами, боковыми стенками глотки или отложениями жировой ткани в боковых областях парафарингеально; округлую форму головы; размер воротника рубашки больше 18 дюймов. Другие известные факторы риска включают постменопаузальный возраст и использование алкоголя или успокоительных средств. Семейный анамнез асфиксии во сне присутствует в 25-40 % случаев, возможно являясь следствием характерной функции дыхательного центра или строения глотки; вероятность появления болезни прогрессивно нарастает с увеличением числа членов семьи, страдающих данной патологией. Обструктивное ночное апноэ также часто сочетается с хроническими заболеваниями, например с артериальной гипертензией, инсультом, диабетом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ночной стенокардией, сердечной недостаточностью и гипотиреозом.
Поскольку ожирение является общим фактором риска и для обструктивного ночного апноэ и для синдрома гиповентиляции при ожирении, два этих состояния могут сосуществовать.
Обструкция дыхательных путей вызывает пароксизмы инспираторного усилия, снижение газообмена, разрушение нормальной архитектуры сна и частичные или полные пробуждения от сна. Гипоксия и/ или гиперкапния и фрагментация сна взаимодействуют в развитии характерных симптомов и проявлений.
Симптомы обструктивного ночного апноэ
Симптомы обструктивного ночного апноэ включают громкий прерывистый храп, о котором сообщают 80-85 % пациентов с обструктивным ночным апноэ. Однако большинство людей, которые храпят, не имеют обструктивное ночное апноэ, и только некоторые требуют интенсивного обследования. Другие симптомы обструктивного ночного апноэ включают удушье, одышку или фырканье во время сна, беспокойный сон и невозможность непрерывного сна. Большинство пациентов не осознают наличия симптомов во сне, но об этом говорят люди, спящие с ними в одной постели или комнате. Дневные симптомы обструктивного ночного апноэ включают общую слабость, повышенную сонливость и снижение внимания. Частота жалоб на нарушение сна и выраженность дневной сонливости грубо коррелируют с количеством и длительностью пробуждений ночью. Артериальная гипертензия и сахарный диабет встречаются в два раза чаще среди людей, которые храпят, даже с учетом возраста и наличия ожирения. Обструктивное ночное апноэ может быть связано с нарушениями ритма серд¬ца (например, брадикардией, асистолией) и сердечной недостаточностью.
Диагностические критерии обструктивного ночного апноэ
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Диагностика обструктивного ночного апноэ
Диагноз подозревается у больных с идентифицируемыми факторами риска и/ или симптомами. Необходим опрос пациента и партнера, с которым он спит. Дифференциальная диагностика при повышенной дневной сонливости широка и включает нарушенное количество или качество сна из-за неправильной гигиены сна; нарколепсию; седацию или изменение психического статуса при приеме препаратов; хронические заболевания, включая сердечно-сосудистые, заболевания дыхательной системы или расстройства обмена веществ и сопутствующую терапию (например, мочегонные средства, инсулин); депрессию; злоупотребление алкоголем или наркотиками и другие первичные нарушения сна (например, периодические движения конечностей, синдром беспокойных ног). Анамнез сна должен быть собран у всех пожилых пациентов; у больных с симптомами дневной усталости, сонливости и нехватки энергии; у грузных или страдающих ожирением пациентов и у больных с хроническими заболеваниями, например артериальной гипертензией (которая может быть вызвана обструктивным ночным апноэ), сердечной недостаточностью (которая может вызывать и быть вызванной обструктивным ночным апноэ) и инсультом. Большинство пациентов, которые жалуются только на храп, без других симптомов или сердечно-сосудистого риска, вероятно, не нуждаются в обширном обследовании на обструктивное ночное апноэ.
Физикальное обследование должно включать выявление обструкции на уровне носа, гипертрофию миндалин, признаки неправильной коррекции артериальной гипертензии и измерение размеров шеи.
Диагноз подтверждается полисомнографическим исследованием, которое включает одновременное исследование дыхательного усилия методом плетизмографии; потока воздуха в полости носа и рта датчиками для исследования потока; насыщенности О2 при помощи оксиметрии; архитектуры сна методом ЭЭГ (определение стадий сна), электромиографии подбородка (для выявления гипотонии) и электроокулограмм для фиксации быстрых глазных движений. Кроме того, пациент наблюдается с помощью видеокамеры. ЭКГ необходима для определения наличия эпизодов аритмии с эпизодами апноэ. Другие диагностические подходы включают исследование мышечной активности конечностей (чтобы выявить недыхательные причины пробуждения от сна, типа синдрома беспокойных ног и синдрома периодических нарушений движений конечностей) и положения тела (асфиксия может встречаться только в положении лежа на спине).
Некоторые методы исследования предполагают использование портативных мониторов, которые измеряют только частоту сердечных сокращений, пульсоксиметрию и носовой поток воздуха, для диагностики обструктивного ночного апноэ. Хотя некоторые исследования показывают высокую корреляцию между этими мониторами и полисомнографией, сохраняется противоречивость в рекомендациях по их рутинному использованию, так как сосуществующие нарушения сна (например, синдром беспокойных ног) могут остаться незамеченными.
Дополнительные исследования могут включать обследование верхних дыхательных путей, тиреотропный гормон и другие исследования, необходимые для выявления хронических состояний, ассоциирующихся с обструктивным ночным апноэ.
[17], [18], [19], [20], [21], [22]
Лечение обструктивного ночного апноэ
Хирургическое исправление обструкции на уровне измененных верхних дыхательных путей, вызванной увеличенными миндалинами и носовыми полипами, необходимо рассматривать; методом выбора может также быть коррекция макроглоссии и микрогнатии.
Цель лечения обструктивного ночного апноэ состоит в том, чтобы уменьшить количество эпизодов фрагментации сна и гипоксии; лечение обструктивного ночного апноэ подбирается индивидуально каждому пациенту и в зависимости от выраженности изменений. Излечение определяется как исчезновение симптомов и снижение ИАГ ниже порога, обычно 10/час. Умеренная и тяжелая степени сонливости являются предикторами успешного лечения.
Назальный СРАР является препаратом выбора для большинства пациентов с субъективной сонливостью, но имеет сомнительное значение для пациентов, которые отрицают сонливость. СРАР улучшает проходимость верхних дыхательных путей посредством создания положительного давления в коллабированных верхних дыхательных путях. Эффективное давление обычно находится в пределах от 3 см до 15 см вод. ст. Тяжесть заболевания не коррелирует с требуемым давлением. Если клиническое улучшение не наступает, давление может быть подобрано при выполнении повторных полисомнографических исследований. Независимо от ИАГ, СРАР может также уменьшать нейрокогнитивные нарушения и артериальное давление. Если применение СРАР прекращается, симптомы рецидивируют в течение нескольких дней, хотя короткие перерывы в терапии при острых медицинских состояниях обычно хорошо переносятся. Продолжительность терапии не определена.
Неэффективность назального СРАР обычно наблюдается при низкой приверженности пациента к лечению. Побочные эффекты включают боли в горле, которые могут облегчаться в некоторых случаях использованием теплого увлажненного воздуха, и дискомфорт вследствие плохо подобранной маски.
СРАР может быть усилен респираторной поддержкой (биуровневое положительное давление в дыхательных путях) у пациентов с синдромом гиповентиляции вследствие ожирения.
Ротовые приборы. Ротовые приборы предназначены для выдвижения нижней челюсти или, по крайней мере, предотвращения смещения назад нижней челюсти во сне. Некоторые предназначены также для оттягивания языка вперед. Использование этих приборов для лечения как храпа, так и обструктивное ночное апноэ получает распространение. Сравнительные исследования таких приборов с СРАР ограничены, и определенные показания и рентабельность не установлены.
[23], [24], [25], [26], [27]
Хирургическое лечение обструктивного ночного апноэ
Дополнительные хирургические вмешательства включают резекцию языка и мандибуломаксиллярное смещение. Последнее часто предлагается как 2-й этап лечения при неэффективности УФПП. Исследования такого двухэтапного подхода по результатам различных центров у сплошной когорты пациентов не проводились.
Трахеостомия является наиболее эффективным терапевтическим вмешательством при обструктивном апноэ, но это процедура последней надежды. Она позволяет обойти участок обструкции в течение сна и назначается пациентам, которые наиболее тяжело страдают от обструктивного ночного апноэ и/ или гипопноэ сна (например, больные с легочным сердцем). Может потребоваться 1 год и более, прежде чем отверстие можно будет закрыть.
Лазерная увулопластика рекомендуется для лечения громкого храпа наряду с радиочастотной аблацией ткани. Она обеспечивает уменьшение интенсивности храпа в течение от 2 до 6 мес в 70-80 %; однако эффективность снижается после 1 года. Синдром апноэ во сне должен исключаться в таких случаях, чтобы не откладывать применение более адекватного лечения.
Дополнительные методы лечения обструктивного ночного апноэ
Дополнительные методы лечения используются, но не имеют доказанной эффективности в отличие от методов лечения первой линии.
Применение О2 может вызвать дыхательный ацидоз и утреннюю головную боль у некоторых пациентов, и невозможно предсказать, кто благоприятно ответит на такое назначение.
Множество препаратов использовалось в качестве стимуляторов дыхательного центра (например, трициклические антидепрессанты, теофиллин), но их назначение не может рекомендоваться для рутинного применения из-за ограниченной эффективности и/или низкого терапевтического индекса.
Носорасширители и продаваемые распыляемые растворы для горла при борьбе с храпом не имеют доказанной эффективности.
[28], [29], [30],
Обучение и сопровождение пациента
Информированный пациент и семья более адекватно относятся к стратегии лечения, включая трахеостомию у больных, невосприимчивых к другому лечению. Группы поддержки эффективны в обеспечении информированности и поддержании своевременного и эффективного лечения.