Обструктивные нарушения дыхания во сне

Что такое апноэ во сне? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бормина С. О., сомнолога со стажем в 7 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Апноэ сна — приостановка дыхания в процессе сна, которое приводит к полному отсутствию или уменьшению лёгочной вентиляции (более 90% по отношению к исходному воздушному потоку) продолжительностью от 10 секунд. Нарушение дыхания бывает двух видов: обструктивное и центральное. Их существенное различие заключается в дыхательных движениях: они имеют место при обструктивном типе и отсутствуют при центральном. Последний тип апноэ является редким случаем заболевания. Поэтому более детальному рассмотрению подлежит обструктивное апноэ сна как часто встречающаяся разновидность апноэ.

Синдром обструктивного апноэ сна (далее СОАС) — состояние, которому характерены:

Распространённость этого заболевания велика и составляет, по разным источникам, от 9 до 22% среди взрослого населения. [1]

Причина возникновения данного заболевания, как следует из названия, — обструкция дыхательных путей. К ней приводят различные патологии ЛОР-органов (чаще гипертрофия миндалин, у детей — аденоиды), а также снижение тонуса мышц, в том числе из-за увеличения массы (жировая ткань откладывается в стенках воздухоносных путей, сужая просвет и понижая тонус гладкой мускулатуры).

Симптомы апноэ во сне

Одним из самых частых и обращающих на себя внимание симптомов является храп. Распространённость его во взрослом населении составляет 14–84%. [2] Многие думают, что храпящие люди не страдают СОАС, поэтому храп не опасен для здоровья и является лишь раздражителем для второй половинки и социальным фактором. Однако, это не совсем так. У большинства пациентов с храпом имеются нарушения дыхания разной степени тяжести, и такой звуковой феномен может выступать в качестве самостоятельного патологического фактора за счёт вибрационной травмы мягких тканей глотки. [3] Чаще всего симптомы СОАС отмечают близкие, с ужасом фиксирующие резкое прекращение храпа и остановку дыхания, при этом человек совершает попытки вздохнуть, а после он начинает громко храпеть, иногда ворочается, двигает руками или ногами, и через время вновь восстанавливается дыхание. При тяжёлой степени больной может не дышать половину времени сна, а иногда и больше. Апноэ могут фиксироваться также и самим пациентом. При этом человек может просыпаться от ощущения нехватки воздуха, удушья. Но чаще всего пробуждение не наступает, и человек продолжает спать с прерывистым дыханием. В случаях, если человек спит в помещении один, данный симптом очень долгое время может оставаться незамеченным. Впрочем, как и храп.

К другим, не менее серьезным симптомам данного заболевания относятся:

Зачастую такие симптомы, как дневная сонливость и неосвежающий сон, пациенты недооценивают, считая, что они абсолютно здоровы. [4] Во многом это осложняет диагностику и приводит к ложной интерпретации симптомов. Также многие люди связывают учащённое ночное мочеиспускание с урологическими проблемами (цистит, аденома простаты и др.), многократно обследуются у врачей-урологов и не находят никакой патологии. И это правильно, потому что при выраженных нарушениях дыхания во сне частое ночное мочеиспускание является прямым следствием патологического процесса за счёт воздействия на выработку натрий-уретического пептида. [5]

Патогенез апноэ во сне

Возникающее спадение дыхательных путей приводит к прекращению поступления воздуха в лёгкие. Вследствие этого концентрация кислорода в крови падает, что приводит к короткой активации головного мозга (микропробуждения, повторяющиеся многократно, их пациент не помнит утром). После этого кратковременно нарастает тонус мышц глотки, расширяется просвет, и происходит вдох, сопровождающийся вибрацией (храпом). Постоянная вибрационная травма стенок глотки провоцирует дальнейшее падение тонуса. Вот почему нельзя рассматривать храп как безобидный симптом.

Постоянное снижение кислорода приводит к определённым гормональным перестройкам, которые изменяют углеводный и жировой обмен. При тяжёлых изменениях постепенно может возникнуть сахарный диабет 2 типа и ожирение, причём снизить вес, не устраняя основную причину, зачастую невозможно, однако нормализация дыхания может привести к значимому снижению веса без жёстких диет и изнуряющих упражнений. [6] Неоднократно повторяющиеся микропробуждения не дают пациенту погрузиться в стадию глубокого сна, тем самым вызывая дневную сонливость, утренние головные боли, стойкое повышению АД, особенно в предутренние часы и сразу после пробуждения.

Классификация и стадии развития апноэ во сне

Синдром обструктивного апноэ сна имеет три степени тяжести. [7] Критерием для деления служит индекс апноэ-гипопноэ (далее ИАГ) — количество дыхательных остановок за период одного часа сна (для полисомнографии) или в час исследования (для респираторной полиграфии). Чем больше этот показатель, тем тяжелее заболевание.

Источник

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

Что такое синдром обструктивного апноэ сна?

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – распространенная патология, связанная с резким уменьшением или полной остановкой дыхания во время ночного отдыха. Заболевание характеризуется временным спадением мягких тканей верхних дыхательных путей, что ведет к их полному перекрытию (обструкции). Из-за этого на определенное время (от 2 до 60 секунд) человек перестает дышать при сохраненных дыхательных движениях мускулатуры (в 80-90% случаев).

СОАС не несет прямой угрозы жизни человека. Во время остановки дыхания в крови падает концентрация кислорода и растет количество углекислого газа. После достижения критического момента происходит стимуляция центра, расположенного в продолговатом мозге, что приводит к возобновлению дыхания. В этот момент пациент начинает активно храпеть, количество дыхательных движений увеличивается. Число таких эпизодов за ночь может достигать сотни и больше.

Опасность заболевания заключается в микропробуждениях головного мозга от сна после каждого апноэ. Это ведет к нарушению ночного отдыха человека, что влияет на обмен веществ в каждой клетке организма. Пациенты, страдающие от СОАС, входят в группу риска развития сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда), сахарного диабета, ожирения, хронических болезней дыхательных путей. Отсутствие нормального сна снижает трудоспособность человека, вызывает дневную сонливость, ухудшает качество жизни больного. Доказан факт резкого увеличения количества ДТП с участием пациентов, которые страдают от СОАС. Поэтому эта проблема актуальна как для самого человека, так и для его окружения.

Синдром обструктивного апноэ сна – заболевание, которое сомнологи классифицируют по степени тяжести. В основе такого деления лежит количество эпизодов апноэ во время ночного отдыха. В процессе диагностики рассчитывается индекс дыхательных расстройств (ИДР). Показатель включает не только апноэ, но и гипопноэ (снижение активности дыхания), а также эпизоды микропробуждений человека.

В зависимости от значения ИДР СОАС классифицируют следующим образом:

Симптомы

Синдром обструктивного апноэ сна – патология, которая сопровождается типичной клинической картиной. Наиболее распространенным симптомом, который характерен для 99% пациентов, является сильный храп во время ночного микропробуждения.

Однако в этом симптоме кроется и проблематичность для качественной диагностики заболевания. Дело в том, что 80-85% пациентов не обращают внимания на этот клинический признак, игнорируют его или стараются списать на особенности телосложения. Согласно данным американской статистики, диагностировать СОАС удается только в 15-20% случаев. Поэтому пациентам стоит более внимательно относиться к своему здоровью (интересоваться у близких, присутствует ли ночной храп).

Кроме описанного симптома, СОАС сопровождается следующими признаками:

Причины

В основе развития СОАС лежит механическое перекрытие верхних дыхательных путей. Это происходит из-за расслабления мягких тканей рото- и носоглотки во время сна, что сопровождается их сужением. В норме не происходит тотальной обструкции и человек спокойно спит.

Факторы, которые повышают вероятность развития синдрома обструктивного апноэ сна – это:

Мнение эксперта

Синдром обструктивного апноэ сна – актуальная проблема современной медицины. Количество пациентов непрерывно растет, что связано с особенностями образа жизни человека в XXI веке. Опасность заболевания заключается в том, что оно может привести к серьезным болезням эндокринной и сердечно-сосудистой системы.

Ответственность за своевременное выявление патологии также лежит на близких и родственниках, которые проживают с пациентом. Более чем в половине случаев диагностировать СОАС удается только на основании жалоб жены или мужа на постоянный ночной храп партнера. Этот симптом является краеугольным камнем, который должен заставить пациента обратиться за помощью к врачу любой специальности. Специализированное лечение проводит сомнолог, но маршрутизацией занимается терапевт, невролог, кардиолог и другие.

Зарянова Елена Алексеевна,
врач-пульмонолог высшей категории, врач-сомнолог, к.м.н.

Диагностика

Предварительный диагноз СОАС устанавливается еще во время беседы с пациентом и его родственниками. Наибольшее внимание заслуживает одновременное наличие хотя бы двух из следующих трех жалоб:

«Золотым» стандартом диагностики заболевания является стационарная полисомнография под контролем медицинского персонала. Методика используется в специализированных клиниках и позволяет максимально точно оценить степень тяжести пациента и подобрать оптимальный вариант лечения заболевания. При необходимости можно осуществлять видеоконтроль для оценки дыхательных движений грудной клетки и передней стенки живота.

Стационарная полисомнография предоставляет сомнологу важную информацию, полученную в процессе сна:

Источник

МКБ-10

Общие сведения

Синдром сонных (ночных) апноэ – расстройство дыхательной функции, характеризующееся периодическими остановками дыхания во сне. Кроме ночных остановок дыхания для синдрома сонных апноэ характерны постоянный сильный храп и выраженная дневная сонливость. Остановка дыхания во сне является потенциально опасным для жизни состоянием, сопровождающимся гемодинамическими расстройствами и нестабильной сердечной деятельностью.

Дыхательные паузы продолжительностью 10 секунд при синдроме сонных апноэ вызывают гипоксию (недостаток кислорода) и гипоксемию (повышение углекислоты), стимулирующие головной мозг, что ведет к частым пробуждениям и возобновлению дыхания. После нового засыпания вновь следует кратковременная остановка дыхания и пробуждение. Количество эпизодов апноэ зависит от тяжести нарушений и может повторяться от 5 до 100 раз в час, складываясь в общую продолжительность дыхательных пауз до 3-4 часов за ночь. Развитие синдрома сонных апноэ нарушает нормальную физиологию сна, делая его прерывистым, поверхностным, некомфортным.

Причины

Нарушения регуляции дыхательной функции со стороны ЦНС при синдроме центральных сонных апноэ могут вызываться травмами, сдавлениями стволового отдела головного мозга и задней черепной ямки, поражениями головного мозга при синдроме Альцгейма-Пика, постэнцефалитическом паркинсонизме. У детей встречается первичная недостаточность дыхательного центра, вызывающая синдром альвеолярной гиповентиляции, при котором наблюдается цианотичность кожных покровов, эпизоды апноэ во сне при отсутствии легочной или кардиальной патологии.

Синдром обструктивных сонных апноэ чаще встречается у лиц, страдающих ожирением, эндокринными расстройствами, подверженных частым стрессам. К развитию обструктивного синдрома апноэ во сне предрасполагают анатомические особенности верхних дыхательных путей: короткая толстая шея, узкие носовые ходы, увеличенное мягкое небо, миндалины или небный язычок. В развитии синдрома сонных апноэ имеет значение наследственный фактор.

Патогенез

Классификация

По патогенетическому механизму развития синдрома сонных апноэ выделяют его центральную, обструктивную и смешанную формы. Синдром центральных сонных апноэ развивается в результате нарушения центральных механизмов регуляции дыхания вследствие органических поражений головного мозга или первичной недостаточности дыхательного центра. Апноэ во сне при центральной форме синдрома обусловлено прекращением поступления к дыхательной мускулатуре нервных импульсов. Этот же механизм развития лежит в основе периодического дыхания Чейн-Стокса, которое характеризуется чередованием поверхностных и редких дыхательных движений с частыми и глубокими, переходящими затем в апноэ.

Синдром обструктивных сонных апноэ развивается вследствие спадения или окклюзии верхних дыхательных путей при сохранении дыхательной регуляции со стороны ЦНС и активности дыхательной мускулатуры. Некоторые авторы включают синдром обструктивных сонных апноэ в синдромный комплекс обструктивных апноэ-гипноэ, к которому также относится ряд респираторных дисфункций, развивающихся во сне:

Синдром смешанных сонных апноэ включает комбинацию механизмов центральной и обструктивной формы. По количеству эпизодов апноэ устанавливается степень тяжести течения синдрома сонных апноэ:

Симптомы

Зачастую пациенты с синдромом сонных апноэ сами не подозревают о своем заболевании и узнают о нем от тех, кто спит рядом. Основными проявлениями синдрома сонных апноэ служат храп, беспокойный и прерывистый сон с частыми пробуждениями, эпизоды остановок дыхания во сне (по свидетельству лиц, окружающих пациента), чрезмерная двигательная активность во сне.

В результате неполноценного сна у пациентов развиваются нейрофизиологические нарушения, проявляющиеся головными болями по утрам, разбитостью, избыточной дневной сонливостью, снижением работоспособности, раздражительностью, утомляемостью в течение дня, снижением памяти и концентрации внимания.

Со временем у пациентов, страдающих синдромом сонных апноэ, увеличивается масса тела, развивается половая дисфункция. Синдром сонных апноэ отрицательно влияет на сердечную функцию, способствуя развитию аритмий, сердечной недостаточности, приступов стенокардии. У половины пациентов с синдромом сонных апноэ имеется сопутствующая патология (артериальная гипертония, ИБС, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.), значительно утяжеляющая течение синдрома. Развитие апноэ во сне нередко встречается при синдроме Пиквикка – заболевании, сочетающем недостаточность правых отделов сердца, ожирение и дневную сонливость.

У детей о синдроме сонных апноэ могут свидетельствовать дыхание через рот в дневное время, ночное и дневное недержание мочи, чрезмерная потливость во сне, сонливость и медлительность, поведенческие нарушения, сон в необычных позах, храп.

Осложнения

Нарушения сна при синдроме сонных апноэ может тяжело отразиться на качестве жизни. Снижение концентрации внимания в дневное время повышает риск травматизма и несчастных случаев на производстве, в быту и повседневной деятельности.

Увеличение частоты эпизодов апноэ прямо влияет на повышение уровня утреннего артериального давления. Во время дыхательных пауз может развиваться нарушение сердечного ритма. Все чаще синдром сонных апноэ называют причиной развития инсульта у молодых мужчин, ишемии и инфаркта миокарда у пациентов с атеросклерозом. Синдром сонных апноэ утяжеляет течение и прогноз хронической легочной патологии: ХОБЛ, бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита и т. д.

Диагностика

В распознавании синдрома сонных апноэ важен контакт с родственниками пациента и их участие в установлении факта остановок дыхания во сне. Для диагностики синдрома сонных апноэ в амбулаторной практике используется метод В. И. Ровинского: один из родственников во время сна пациента засекает с помощью часов с секундной стрелкой продолжительность дыхательных пауз.

При осмотре у пациентов обычно определяется индекс массы тела (ИМТ) > 35, что соответствует II степени ожирения, окружность шеи > 40 см у женщин и 43 см у мужчин, показатели артериального давления превышают 140/90 мм рт. ст.

Пациентам с синдромом сонных апноэ проводится консультация отоларинголога, в ходе которой нередко выявляется патология ЛОР-органов: ринит, синусит, искривление перегородки носа, хронический тонзиллит, полипоз и др. Исследование носоглотки дополняется фарингоскопией, ларингоскопией и риноскопией с помощью гибкого фиброэндоскопа.

Достоверную картину наличия синдрома сонных апноэ позволяет установит проведение полисомнографического исследования. Полисомнография сочетает в себе длительную (свыше 8 часов) одновременную регистрацию электрических потенциалов (ЭЭГ головного мозга, ЭКГ, электромиограммы, электроокулограммы) и респираторной активности (воздушных потоков, проходящих через рот и нос, дыхательных усилий мускулатуры брюшной и грудной полости, насыщение (SaO 2) крови кислородом, феномена храпа, позы тела во время сна). При анализе записи полисомнографии определяется количество и длительность эпизодов апноэ во сне и степень выраженности происходящих при этом изменений.

Вариантом полисомнографии является полиграфическое исследование – ночная регистрация электрических потенциалов организма, включающая от 2 до 8 позиций: ЭКГ, носового дыхательного потока, грудного и брюшного усилия, насыщения кислородом артериальной крови, мышечной активности нижних конечностей, звукового феномена храпа, позиции тела во время сна.

Лечение синдрома сонных апноэ

Программа лечения может включать использование немедикаментозных, медикаментозных и хирургических методов воздействия на причину заболевания. Общие рекомендации при нетяжелых нарушениях ночного дыхания включают сон с приподнятым головным концом кровати (на 20 см выше обычного), исключение сна в положении на спине, закапывание на ночь ксилометазолина (галазолина) в нос для улучшения носового дыхания, полоскание горла раствором эфирных масел, лечение патологии ЛОР-органов (хронического ринита, синусита), эндокринопатий, исключение приема снотворных и алкоголя, снижение веса.

Во время сна возможно применение различных оральных приспособлений (выдвигателей нижней челюсти, удерживателей языка), способствующих поддержанию просвета дыхательных путей, кислородотерапии.

Использование чрезмасочной аппаратной СИПАП–терапии (СИПАП-вентиляции), обеспечивающей поддержание постоянного положительного давления воздухоносных путей, позволяет нормализовать ночное дыхание и улучшить дневное самочувствие пациентов с синдромом сонных апноэ. Этот метод на сегодняшний день считается наиболее перспективным и эффективным. Назначение приема теофиллина не всегда дает желаемый эффект у пациентов с обструктивным ночным апноэ. При центральной форме синдрома сонных апноэ возможен положительный эффект от приема ацетазоламида.

Оперативные вмешательства при синдроме сонных апноэ рассматриваются как вспомогательные в случаях имеющихся аномалий и дефектов в строении верхних респираторных путей или их хронических заболеваниях. В ряде случает аденоидэктомия, коррекция носовой перегородки и тонзиллэктомия позволяют полностью устранить причины синдрома сонных апноэ. Операции по увулопалатофарингопластике и трахеостомии проводятся при крайне тяжелых расстройствах.

Прогноз и профилактика

Показатели уровня смертности у пациентов с синдромом сонных апноэ в 4,5 раза превышают таковые в общей популяции. Применение СРАР-терапии позволило сократить уровень смертности на 48% и увеличить продолжительность жизни на 15 лет. Однако, этот метод не оказывает воздействия на патогенез синдрома сонных апноэ.

Профилактика возможных осложнений апноэ во сне диктует необходимость участия в лечении синдрома специалистов пульмонологов, отоларингологов, кардиологов, неврологов. В случае синдрома сонных апноэ можно говорить только о проведении неспецифической профилактики, включающей в себя нормализацию веса, отказ от курения, приема снотворных препаратов, алкоголя, лечение заболеваний носоглотки.

Источник

Обструктивное апноэ сна (СОАГС): алгоритм диагностики и способы лечения

С.Л. Бабак, доктор медицинских наук, Москва, Россия
Реферат.

Дыхательные расстройства во время сна принято объединять под термином «синдром обструктивных апноэ-гипопноэ сна» (СОАГС), распространенность которого в людской популяции достигает 14%. Каждый 7 житель Европы и Северной Америки ощущает последствия СОАГС в своей жизни в виде избыточной дневной сонливости, гиподинамии, ожирения, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма. Предлагаемые алгоритмы диагностики и ступенчатой коррекции СОАГС за последние 10 лет нашли свое практическое применение и доказали свою эффективность у 1486 пациентов, защищены патентом РФ № 2197893 от 23.05.2000.

1) напряжения артериальной крови кислородом (paO2), или насыщения крови кислородом;
2) кислотно-щелочного равновесия артериальной крови, или pH крови.

Понимая это, легко выделить группу состояний, при которых происходят патологические изменения указанных показателей, то есть развиваются «дыхательные расстройства». Очевидно, что дыхательные расстройства могут развиваться как в дневное, так и в ночное время. В связи с особенностями течения и малой изученностью такого физиологического состояния как сон отдельно выделяют дыхательные расстройства во время сна, или «сонно-зависимые дыхательные расстройства», которые объединяют под термином «синдром обструктивных апноэ-гипопноэ сна» (СОАГС). Дыхательные расстройства у пациентов могут иметь различную степень выраженности от незначительных проявлений (легкая одышка) до угрожающих жизни вентиляционных расстройств (астматический статус).Сонно-зависимые дыхательные расстройства потенциально опасны для жизни пациента, поскольку сопровождаются эпизодами выраженного снижения насыщения артериальной крови кислородом (десатурация крови) и развитием гипоксии сердца, мозга, почек. Гипоксия этих жизненно важных органов обычно сопровождается резкими изменениями артериального давления и нарушениями сердечного ритма, что может привести к внезапной смерти во время сна.

В отдельную группу хочется выделить лиц пожилого возраста имеющих дыхательные расстройства. В этой возрастной группе снижение тонуса мышц, гиподинамия, метаболические нарушения являются следствием физиологического угасания регенеративных процессов. Тем не менее, систематическая гипоксия на фоне апноэ сна играет свою неблагоприятную роль. Проводимый анализ среди пожилых пациентов с апноэ сна показывает снижение продолжительности их жизни на 7-12 лет, по сравнению с таковыми контрольной группы. Любопытно, но среди известных долгожителей нет ни одного, который предъявлял бы жалобы на плохой сон, остановки дыхания, или нарушения ритма сердца в ночной период времени.

Качество жизни и продолжительность жизни неразрывно связаны между собою. Третью часть своей жизни мы проводим во сне. Эта важная, ценная и необходимая составляющая нашего здоровья. Хороший, полноценный, «освежающий» сон позволяет человеку быть в пике активности, легко переносить разнообразный стресс, нагрузку, способствует эффективной адаптации к быстро меняющимся условиям окружающей жизни. В тоже время существующие отклонения или нарушения дыхательной функции не только неприятны по внешним проявлениям (кашель, храп, одышка, удушье), но и способны серьезным образом изменить качество и продолжительность жизни пациента практически любого возраста.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Сонно-зависимые дыхательные расстройства

Во время сна у человека отсутствуют физиологические стимулы к развитию частого дыхания или «гипервентиляциии», что объясняется такими особенностями, как:

1) снижение и отсутствие ответной реакции на внешние стимулы;
2) бессознательное состояние;
3) релаксация мышц.

Слева направо: физиологическая норма; расслабление мышц глоточного кольца; начальное сужение просвета без храпа; сужение просвета с формированием вибраций и звуковым феноменом (храп);расслабление мышц и закрытие просвета спавшимися тканями.

Наиболее частой причиной нарушений дыхательного паттерна является обструкция верхних дыхательных путей («рото-глоточные коллапсы») из-за позиционных, механических, анатомических изменений пространственной конфигурации рото-глоточного кольца вследствие ожирения, гипертрофии мягких тканей глотки, черепно-челюстных аномалий строения лицевого скелета.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ВО ВРЕМЯ СНА

1. синдром повышенного сопротивления дыхательных путей (синдром патологического храпа);
состояние, при котором происходит резкое увеличение сопротивления дыхательных путей вдыхаемому воздушному потоку, в основном связанные с гипертрофией мягких тканей глотки и изменением ее пространственной конфигурации. Обычно при таких состояниях у пациентов развивается громкий, надсадный храп, связанный с изменениями насыщения артериальной крови кислородом («патологический храп»);
2. синдром ожирения-гиповентиляции;
состояние, при котором увеличение массы тела (ожирение) приводит к вентиляционно-перфузионным нарушениям как днем, так и ночью, вызывающим стойкие падения насыщения артериальной крови кислородом с развитием устойчивых дневных и ночных гипоксемий.
3. синдром гиповентиляции во время сна;
состояние, при котором происходит устойчивое снижение вентиляционного рисунка с падением насыщения артериальной крови кислородом.
4. синдром сочетанной обструкции дыхательных путей во время сна;
состояние, при котором обструкция на уровне нижних дыхательных путей (бронхиальная обструкция) сочетается с обструкцией верхних дыхательных путей (глоточная обструкция) и приводит к изменениям насыщения артериальной крови кислородом.
5. синдром апноэ во время сна;
состояние, периодически наступающих полных остановок дыхания во время сна по
причине обструкции на уровне глоточных отделов, приводящее к значимым падениям насыщения артериальной крови кислородом. У одного и того же пациента в разные этапы протекания сонного процесса возможно развитие тех или иных форм СОАГС.
Установление диагноза «СОАГС» подразумевает указание доминирующего варианта дыхательного расстройства, максимально нарушающего дыхательный паттерн или являющегося причиной большинства выраженных ночных гипоксических состояний.

3. ДИАГНОСТИКА (КРИТЕРИИ)

Для выявления СОАГС существуют высоко достоверные клинические симптомы и объективные маркеры заболевания, позволяющие в ходе анкетного опроса выявить определенную форму гиповентиляционного дыхательного расстройства.

2. Маркеры заболевания

Это абсолютные признаки, которые можно измерить инструментальными способами с помощью весов, ростомера, сантиметра, тонометра и т.д. Показатели, оцениваемые как маркеры, являются составной частью любого физикального и антропометрического обследования пациентов (таблица 1).

Таблица 1. Симптомы и маркеры СОАГС

3. Критерии

А. Первый критерий (правило 5 признаков): сочетание 2+3 или 3+2 симптомов и маркеров является первым положительным диагностическим критерием сонно-зависимого дыхательного расстройства. Несмотря на то, что ИДС характерна для СОАГС, она не является исключительной для данного состояния и может развиваться также при расстройствах собственно сна и нарколепсии.Для правильной интерпретации данного феномена принято проводить субъективную бальную оценку сонливости при определенных состояниях (шкала сонливости Эпфорта). Для этого пациенту предлагают самостоятельно оценить по шкале от 0 до 3 баллов возможность уснуть в различных ситуациях (таблица 2).

Б. Второй критерий (диапазон 9-14): ИДС при оценке по шкале Эпфорта больше 9, но меньше 14 баллов характерна для обструктивных дыхательных расстройств во время сна.

В. Правило отбора пациентов для ночных обследований

1. Стандартная полисомнография.

При наличии положительных оценок по двум диагностическим критериям пациенту показано исследование сна с множественной регистрацией биологических показателей (полисомнография), при которой обязательно записываются:

— электроэнцефалограмма (ЭЭГ);
— электроокулограмма и электромиограмма (ЭОГ+ЭМГ);
— электрокардиограмма (ЭКГ);
— носовой дыхательный поток (НДП);
— грудное и брюшное дыхательные усилия (ГДУ+БДУ);
— насыщение артериальной крови кислородом (SaO2).
Дополнительно регистрируются положение тела в кровати, звуковые вибрации на уровне шеи, мышечная активность нижних конечностей (рис 3).

Руководствуясь критериями универсальности, неинвазивности и информативности метода множественной регистрации биологических сигналов во время сна, можно установить дополнительные показания к проведению «стандартной полисомнографии»:

— хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): пациенты ХОБЛ во время бодрствования имеющие РаО2>55 мм. рт.ст., основное заболевание которых осложнено легочной гипертензией, правожелудочковой недостаточностью, или полицитемией; пациенты ХОБЛ у которых длительно проводится кислородо-терапия.
— рестриктивные дыхательные расстройства: пациенты с вторичными рестриктивными дыхательными нарушениями на фоне нейромышечных расстройств и усталости грудной мускулатуры с осложнениями в виде хронической гиповентиляции, полицитемии, легочной гипертензии, нарушений сна, утренних головных болей, дневной усталости или избыточной дневной сонливости.
— нарушения дыхательного контроля: пациенты с нарушенным дыхательным контролем, имеющие во время бодрствования РаСО2 >45 мм рт.ст, и осложнения в виде легочной гипертензии, полицитемии, нарушений сна, утренних головных болей, дневной усталости или избыточной дневной сонливости.
— сердечно-сосудистые нарушения: пациенты с ночной циклической бради- тахи-аритмией, ночными нарушениями атриовентрикулярной проводимости, вентрикуляр-ной эктопией, сопровождающейся частыми эпизодами ночных пробуждений.
2. Кардиореспираторный мониторинг или скрининговое обследование

При наличии первого диагностического критерия проводится длительное наблюдение за некоторыми основными показателями деятельности сердца и легких во время сна (кардио-респираторный мониторинг сна), во время которого регистрируются:

— электрокардиограмма (ЭКГ);
— носовой дыхательный поток (НДП);
— грудное и брюшное дыхательные усилия (ГДУ+БДУ);
— насыщение артериальной крови кислородом (SaO2);
— положение тела в кровати;
— мышечная активность нижних конечностей.

Специфичность и чувствительность метода достаточна высока, а его результаты позволяют с высокой вероятностью определить вид и тяжесть дыхательного расстройства.

4. КОРРЕКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ВО ВРЕМЯ СНА

На основании собственных разработок нами предложен следующий алгоритм лечения:

1) Легкая степень СОАГС (индекс дыхательных расстройств не более 20 событий/час, легкая гипоксия с минимальным падением SaO2 до 90%, без сердечно-сосудистых нарушений и торакоабдоминального дыхательного парадокса). Лечение следует начинать со стоматологической коррекции при помощи «ротовых аппликаторов» (рис 4), изготавливаемых с учетом индивидуальных особенностей строения лицевого скелета пациента.

Хирургические манипуляции и диетотерапия являются дополнительной коррекцией. Их применение обосновано при комбинированном лечении СОАГС легкого течения при наличии у пациента чрезмерной гипертрофии тканей рото-глоточного кольца и ожирения высоких степеней. Неинвазивная вентиляция легких является терапией третьего плана и применяется при неэффективности предыдущих способов коррекции.

2) средне-тяжелое течение СОАГС (индекс дыхательных расстройств более 20, но менее 30 событий/час., умеренная гипоксия с минимальным падением SaO2 до 85%, без сердечно-сосудистых нарушений). Лечение следует начинать с различных вариантов хирургических воздействий на мягкие ткани ротоглотки и/или изменений пространственной конфигурации челюстно-лицевого скелета (рис 5, рис 6, рис 7, рис 8, рис 9).

3) тяжелое течение СОАГС (индекс дыхательных расстройств более 30 событий/час., выраженная гипоксия с минимальным падением SaO2 Обязательно для ознакомления!
Помощь в госпитализации и лечении!

Источник