Операция на головном мозге сон
Как бессонница влияет на мозг?
Всем интуитивно понятно, что бессонница пагубно отражается на функционировании мозга. По крайней мере, не выспавшись, гораздо хуже соображать и медленнее производить элементарные мыслительные операции. Даже «автопилот» (доведённый до автоматизма вроде запирания входной двери на ключ, когда уходят из дома) дает «осечку» или «выключается» напрочь, когда человек не высыпается, и он не можем вспомнить, закрыл ли квартиру, выключил ли газ или утюг. Что уж говорить о более серьезных задачах, требующих активной интеллектуальной работы.
И здесь не играют никакой роли ни образование, ни профессия, ни возраст, ни уровень IQ человека. Периодически не высыпаются и временно «глупеют» все. Систематический дефицит сна оказывает влияние на головной мозг точно также, как и хронический алкоголизм, замедляя, а затем и «выключая» нейроны, снижая тем самым интеллектуальный потенциал человека.
Недосыпание приводит к болезням
Проблемы со сном могут являться признаками серьезных заболеваний и, более того, могут повышать риск их возникновения или прогрессирования. Например, уже доказано, что в результате недосыпания, увеличивается вероятность развития второго типа сахарного диабета, поскольку происходит грубый гормональный сбой и нарушается выработка собственного инсулина. А вот у диабетиков со стажем низкое качество сна обусловлено необходимостью часто ходить в туалет по ночам. И пагубный круг «недосып — нехватка инсулина — высокий сахар в крови — диабет» окончательно и прочно замыкается.
Бессонница существенно увеличивается с развитием заболеваний сердца и сосудистой системы. Это также подтвердили несколько авторитетных зарубежных исследований. Причем люди с сердечными патологиями (также, как и диабетики со стажем) плохо и очень чутко спят. У многих из них развивается мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, острое или хроническое поражение миокарда.
Также повышенная предутренняя тревожность свойственна гипертоникам. Именно под утро начинает повышаться артериальное давление, иногда — до критического для сосудов уровня. Поэтому многие больные гипертонией боятся «пропустить» гипертонический криз, инсульт или инфаркт во сне. В итоге сама необходимость заснуть и «выключить» самоконтроль становится для них стрессовым фактором. Такие люди рано просыпаются, не добирают часов сна, и весь день чувствуют себя разбитыми. А вечером проваливаются в сон, который опять прервется задолго до рассвета. И такая ситуация хронического дефицита сна может длиться годами, усугубляя основную болезнь.
Когда пора обращаться к сомнологу?
Почему-то сформировался массовый стереотип, что сон — личное дело человека. Вот с кашлем или болью в сердце записываются на прием, а с расстройствами сна будут бороться сами, ведь бессонница — не болезнь. На самом деле это не так. И врачи-сомнологи выделяют десятки модификаций и причин этой патологии. Дефицит сна — это важная, очень существенная причина для обращения к доктору.
Обязательно нужно попасть на прием к врачу-сомнологу (или хотя бы неврологу), если:
Опасность апноэ
Вот на последний симптом, нужно обратить особенно серьезное внимание, поскольку храп — фактор вероятной смерти во сне. Храпуну трудно в это поверить, да и знает он об этой проблеме, как правило, со слов близких, которые спят в этой же комнате. Тем не менее, это так. Храп может быть признаком такого серьезного заболевания как ночное апноэ, при котором за время сна происходят кратковременные остановки дыхания. Они могут случаться до 10 раз за час. Конечно, за это время организм недополучает колоссальное количество кислорода, при этом происходит сильный выброс адреналина, быстро повышается давление. И в эти моменты, нередко происходят тяжелые приступы аритмии, в результате может произойти инфаркт или инсульт. Как известно, острые патологии в мозговом кровообращении довольно часто происходят именно под утро — и человек может просто не проснуться. Провериться на предмет обструкционного апноэ и лечиться нужно обязательно, если не только храп, но и чувствуется дневная разбитость, сонливость в транспорте или в очереди в поликлинику, за чтением книги или просмотре фильма.
Операция, которая меняет характер
Всё дело в лобных долях
Лоботомия – частичное разрушение лобных долей головного мозга или разобщение их связей с другими отделами мозга была разработана в 1935 году португальцем Эгашем Монишем. Операция действительно приносила свои плоды: пациенты, страдавшие психическими расстройствами с выраженным возбуждением после операции, становились спокойными и вялыми.
Несмотря на отсутствие отдаленных результатов, лоботомия быстро распространилась в США, которые столкнулись с наплывом раненых со фронтов Второй мировой войны, немалая часть которых страдала приобретёнными на поле боя психическими расстройствами. Лечить их не хватало ни времени, ни средств, и лоботомия позволяла стране экономить около 1 миллиона долларов в день. Несмотря на то, что стали появляться данные о калечащем эффекте операции, проявляющемся через несколько лет и немалом числе ранних осложнений, в 1949 году за изобретение лоботомии Мониш получил Нобелевскую премию по медицине и физиологии. Уже в 1950 голу лоботомия как калечащий метод с недоказанной эффективностью была запрещена в СССР, в течение последующих 10 лет – в большинстве стран мира. К сожалению, успев за это время зарекомендовать себя и в карательной психиатрии.
Возможно, причина неудачи лоботомии заключалась в том, что, не имея точного диагностического оборудования, эскулапы прошлого просто не понимали, в какие участки лобной коры следует вторгаться, а в какие нет.
Лоботомии подверглась сестра президента США Дж. Кеннеди Роуз, после операции она на всю жизнь осталась инвалидом.
Шахтёр с ломом в черепе
То, что поражение лобных долей может привести не только к положительным, но и отрицательным изменениям, было известно и раньше.. По информации BBC, в 1848 году тяжелое ранение головного мозга с разрушением части мозга получил американский железнодорожный рабочий Финеас Гейдж. Он руководил бригадой шахтеров-взрывников, и во время одного из направленных взрывов, проведенного для прокладки тоннеля, его череп пробил отлетевший со взрывной волной лом. Финеас выжил, но с тех пор получил среди коллег прозвище «Другой Гейдж». Если до травмы он был степенным и рассудительным человеком, то после сделался раздражительным и грубым. Выходит, повреждение мозга может изменить характер человека не только в положительную, но и в отрицательную сторону.
Пациент номер 3534
Но случай с пациенткой номер 3534, уже в наши дни заставил команду британских нейрохирургов вновь вспомнить о лоботомии. История началась после того, как ей провели операцию по удалению доброкачественной опухоли мозга. При этом хирурги вынуждены были достаточно серьезно повредить лобные доли. Через некоторое время супруг написал докторам письмо, в котором благодарил их за чудесные перемены, случившиеся в характере благоверной после операции. Если до 70 лет его жена была ворчливой, раздражительной особой со склочным характером, то после хирургического вмешательства стала доброй, довольной жизнью и общительной.
После травмы почти все меняются
Полученная информация побудила ученых из Университета Айовы (США) провести собственное расследование и наконец разобраться в ситуации. Ведь если гипотеза о положительных изменениях характера после разрушения определенных структур мозга окажется правдой, возможно через несколько десятков лет это станет методом лечения вредности или хамства.
Они собрали данные о пациентах, которые поступили в университетскую клинику с различными повреждениями головного мозга за последние годы и выжили. Всего их оказалось 97. До травмы все они были здоровы и не имели каких-либо психических отклонений. Ученые связались с родственниками пострадавших, чтобы узнать, каким образом перенесенная травма отразилась на их характере. Оказалось, что у 27 человек после травмы отмечались выраженные позитивные перемены в характере. Зато родственники 56 человек пожаловались на различно выраженное ухудшение характера. Характер остальных 13 пострадавших совершенно не изменился.
Разбираясь с данными исследования и раздумывая, как же их трактовать, ученые получили еще один любопытный случай, произошедший в их клинике. Молодой 30-летний мужчина перенёс операцию по удалению внутримозговой аневризмы одной из артерий, грозящей кровоизлиянием в мозг. Через некоторое время жена с удивлением рассказала лечащему врачу, что если до операции мужчина был неуравновешен, вспыльчив и часто впадал в депрессию, то после лечения стал спокойным и рассудительным. Интересно, что открытая операция по клипированию аневризмы достаточно травматична и нередко сопровождается нарушение целостности различных структур мозга.
Разгадка требовала более глубокого изучения, для этого ученым пришлось досконально изучить истории болезни каждого пациента, прежде всего их интересовало наличие психических заболеваний и психологических проблем до получения травмы, а также какой из участков мозга был травмирован в большей степени. Затем они вызвали всех участников эксперимента на контрольное обследование и провели им функциональную МРТ.
Усердие исследователей довольно быстро принесло плоды. Оказалось, у подавляющего большинства пациентов с положительными изменениями характера были повреждены лобные доли головного мозга.
На пороге новой лоботомии
Сегодня ситуация кардинально изменилась. В арсенале врачей самые современные методы визуализации (мультиспиральная КТ, МРТ и физиологическая МРТ) и лечения (радиохирургия, радиочастотная аблация, стереотаксис, эндоваскулярная хирургия, гамма-нож, кибер-нож и т.д.). А значит, нейрохирурги могут с точностью до миллиметра обнаружить как зоны повышенной активности лобной коры, так и ход путей проведения этих импульсов в другие отделы мозга.
Еще большей точности можно ожидать в ближайшем будущем, когда будут доработаны и внедрены в практику еще более современные методы нейровизуализации. И скорее всего результаты очередного наблюдения ученых, прорвавшие некое «молчаливое табу» на обсуждение лоботомии и ее аналогов, положат начало новой эры в области психиатрии. Ведь есть немало случаев, когда с помощью лоботомии удавалось ввести в многолетнюю ремиссию, казалось бы неизлечимых больных, в том числе с шизофренией.
Проведший 26 дней в глубокой коме после автокатастрофы актёр Николай Караченцов смог восстановить походку и частично речь.. Меньше повезло многократному чемпиону Формулы 1 Михаэлю Шумахеру. Он продолжает жить, но после травмы мозга, не способен себя обслуживать.
Психические расстройства при опухолях головного мозга
Опухоли головного мозга относительно распространены в общей популяции населения с ежегодным обнаружением 9 на 100000 для первичных опухолей головного мозга и 8,3 на 100000 для метастазах в головной мозг. Традиционно опухоли головного мозга классифицируют на основе их гистопатологических характеристик или анатомического положения. Существует два типа опухолей: первичные, происходящие непосредственно из тканей головного мозга, и те, которые метастазируют по всему головному мозгу ( в метастатических опухолях часто присутствует большее количество нейропсихиатрических симптомов).
Большинство опухолей головного мозга проявляют себя достаточно специфическими неврологическими признаками. Однако, в редких случаях они могут проявляться прежде всего психопатологической симптоматикой. В исследовании М. Keschner et al. (1938) сообщалось, что у 78% из 530 пациентов с опухолями головного мозга были симптомы психических расстройств, причем у 18% отмечались только психопатологические симптомы, как первое клиническое проявление опухоли головного мозга. Из-за нейронных связей мозга поражение в одной области может проявляться множеством симптомов в зависимости от функциональной активности той или иной сети нейронов. Иными словами, симптомы повреждения головного мозга зависят от функций сетей нейронов, лежащих в основе пораженных областей. Например, обнаружена значительная связь между симптомами анорексии и опухолями гипоталамуса, между психотическими симптомами и опухолями гипофиза, симптомами нарушений памяти и таламическими опухолями, аффективными расстройствами опухолями лобных долей мозга.
Стоит напомнить читателю, что апатию следует отличать от основного депрессивного расстройства и синдрома хронической усталости. Пациенты с апатией, когда говорят о своем настроении, заявляют, что они не подавлены, но имеют постоянную усталость и отсутствие мотивации. Апатия может быть связана с «функциональным отключением» лобной доли и паралимбических областей или повреждением в этих областях. В то же время исследования показывают, что апатия распространена при нейродегенеративных расстройствах и не зависит от депрессии. Диагностические критерии апатии, предложенные S. Starkstein et al (2001) включают в себя: отсутствие мотивации, снижение целенаправленного поведения (отсутствие усилий или зависимость от других принеобходимости структурирования деятельности), снижение целенаправленной познавательной активности (отсутствие интереса к обучению новым навыкам или новому опыту или отсутствие бесспокойства о своей личной проблеме) или ослабление выраженности эмоции ( уплощенный аффект или отсутствие эмоциональной чувствительности к положительным или отрицательным событиям).
Кроме депрессии пациенты с опухолями головного мозга могут демонстрировать и другие симптомы изменения настроения, например таких как маниакальные состояния. В литературе имеются сообщения, согласно которым депрессия ассоциируется с левосторонними лобными опухолями, а мания чаще встречается при правостоннних лобных опухолях с такими характеристиками, как эйфория и недооценка значения своей болезни.
Потеря веса и снижение аппетита связаны с различными типами злокачественных новообразований, а у пациентов с опухолями головного мозга они могут быть одними из первых прогностически значимых признаков новообразований. Это может привести к ошибочной постановке диагноза нервной анорексии, особенно у молодых девушек. Несмотря на то, что анорексические симптомы могут быть результатом опухолей в разных местах мозга, гипоталамические новообразования чаще всего проявляются как симптомы анорексии.
Пациенты с опухолями головного мозга могут проявлять повышенную восприимчивость к бреду, судорожным припадкам, побочным эффектам препаратов и непредсказуемым последствиям взаимодействий разных лекарственных средств.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) имеют благоприятный профиль побочных эффектов и обладают меньшим потенциалом в плане актуализации бреда. Мапротилин и бупропион, обладают более высоким риском появления судорожных приступов. Было показано, что метилфенидат эффективен у пациентов со вторичной депрессией. Было также установлено, что он эффективен у пациентов с синдромом апатии.
Стабилизаторы настроения полезны при лечении маниакальных симптомов. Литий может усилить бред и снизить судорожный порог. Напротив, вальпроат, карбамазепин, окскарбазепин, бензодиазепины и габапентин, обладающие противосудорожными свойствами, могут быть предпочтительными альтернативами в этом случае. В одном из последних обзоров были рассмотрены возможные нейропротективные эффекты лития у пациентов с раком мозга, особенно, на фоне лечения радиацией. Возможные мишени для терапии литием могут включать в себя: эксайтотоксичность, выраженный апоптоз, снижение процессов нейрогенеза и замедление старение, а также ускорение процессов регенерации.
Операция на головном мозге сон
Тайны мозга познаем с заведующим отделением нейрохирургии Саратовской областной больницы, к.м.н. Александром Новиковым.
– Александр Геннадьевич, как и почему вы стали нейрохирургом?
– Врачом на самом деле я стал случайно. Родители были инженеры-физики, я тоже окончил физико-математическую школу и планировал поступать в МГУ или МФТИ. Но экзамены в московские ВУЗы проводились в июле, а я в это время участвовал в финальных соревнованиях Всероссийской спартакиады по плаванию и документы подать не успел. Решил поступить в саратовский мединститут. Там, будучи студентом, познакомился с доцентом кафедры нейрохирургии Колесовым Владимиром Николаевичем, который как раз писал диссертацию на тему применения лазеров в нейрохирургии. И совпало: поскольку я интересовался физикой и прекрасно знал, что такое лазер, то начал помогать ему проводить эксперименты. Так и попал в нейрохирургию. С 4-го курса начал дежурить в больнице, выполнял самостоятельные операции. После института по распределению поехал в Тамбовскую область, где был единственным врачом-нейрохирургом на несколько районов…
– Сложное, наверное, было время? МРТ нет, ничего нет.
– Слава Богу, тогда я еще только слышал о существовании подобных аппаратов, но вживую не видел (смеется, – прим. авт.). И, как нас учили в институте, так и делал. Диагноз ставили согласно рентгенограммам, эхалоэнцефалоскопии; клинике, анамнезу и так далее. На основании этого и оперировали.
– За последние 20 лет нейрохирургия сильно изменилась?
– Перемены, главным образом, коснулись технического оснащения. Оперативные доступы, виды нейрохирургических операций на самом деле разработаны давно. Но если раньше, например, трепанация черепа делалась коловоротом вручную, то сейчас для этого есть различного рода трепаны: пневмо- и электротрепаны. Благодаря им трепанация делается в течение нескольких минут, причем полностью исключен риск повреждения головного мозга и его оболочек. С такими инструментами операции проходят быстрее и бескровнее, лучше заживляемость.
Мозг — сложная структура, и наша задача — не повредить функционально важные зоны, минимизировать риск инвалидизации. Во-первых, все нейрохирургические операции должны выполняться с использованием операционного микроскопа, желательно сопряженного с аппаратом нейронавигации. При удалении опухоли, расположенной вблизи от функционально значимых зон мозга, необходим аппарат интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, который позволит хирургу определить безопасный объем удаления патологической ткани и вовремя остановиться, не допустить развития грубых неврологических нарушений после операции, а то и летального исхода. Ведь на глаз невозможно отличить, где заканчивается безопасная зона и начинается функционально значимая.
– А как же кадры из кино: когда врачи-нейрохирурги разговаривают с человеком, чтобы контролировать ход операции. Просят его на гитаре сыграть. Или это художественный вымысел?
– Нет, такое бывает. Называется этот вид хирургии «awake surgery». Анестезиолог действительно пробуждает пациента во время наркоза с целью оценки его состояния. Пациент не чувствует боли. Он может воспринимать речь, выполнять различные команды: шевелить руками, ногами. Таким образом проверяется, не задета ли та или иная функционально важная зона.
– Случаются послеоперационные осложнения?
– Конечно, случаются, как и у любого хирурга. Особенно, если оперируешь больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, злокачественными опухолями. Здесь летальный исход, к сожалению, не редкость. Злокачественная опухоль, например, как щупальцами, прорастает в мозг, и порой невозможно определить, где заканчивается пораженная ткань и начинается здоровая. Удалишь слишком мало — опухоль вырастет снова, удалишь слишком много — человек может остаться инвалидом. При этом мы же говорим не только о головном мозге, но и спинном в том числе. А поврежденный спинной мозг не восстанавливается, человек на всю жизнь может остаться прикованным к постели.
– Говорят, головной мозг нейропластичен, и даже если человеку удалить его часть, то функции его могут полностью восстановиться.
– В человеческом мозге существуют «немые зоны», удаление которых может пройти бесследно для состояния пациента, хотя, честно говоря, сам иногда удивляюсь происходящему. Бывает, во время операции приходится удалять опухоль вместе со значительной частью вещества головного мозга. Зашиваешь и думаешь — ну все. Наверное, парализует. Говорить не сможет. Отправляешь в реанимацию, а на следующее утро он двигает руками и ногами, приходит в себя. Не знаешь, что и думать: видно, на его счет у Всевышнего свои планы. И да, конечно, есть теория, которая предполагает способность нейронов к восстановлению и адаптации. Но наверняка еще ничего неизвестно, мозг таит много секретов.
– Какие самые распространенные заболевания в нейрохирургии?
– Если судить по хирургической работе нашего отделения, то 50% операций выполняется по поводу грыж межпозвонковых дисков. Где-то по 3-4 в день, более 300 в год. Больница областная, основной контингент больных – сельские жители, условия жизни подразумевают тяжелые физические нагрузки. С развитием МРТ диагностика выросла в разы. Правда, это не означает, что все грыжи нужно оперировать. Все зависит от размера грыжи, направления ее роста, индивидуальных особенностей организма. Если грыжа защемила нерв, без оперативного лечения, как правило, не обойтись. Многие пациенты мучаются до последнего, принимают анальгетики, потому что после операции боятся потерять работу, связанную с физическими нагрузками. Хотя сейчас делаются такие операции, когда опорная функция позвоночника практически не страдает. Через микродоступы мы удаляем только выпавшую часть межпозвонкового диска, не затрагивая костные структуры. Если после операции сохранять определенный режим, то через несколько месяцев можно вернуться к активной жизни без каких-либо ограничений.
– На 2-м месте, вероятно, опухоли?
– Да, нейроонкология по количеству операций на втором месте. Но по сложности оперативных вмешательств, применению высокотехнологичных методов лечения – это основная наша работа, так же как и больные с сосудистыми заболеваниями головного мозга. В отделении проводится более 120 операций в год по поводу новообразований головного и спинного мозга, как доброкачественных, так и злокачественных. Большое количество больных с метастазами в головной мозг из первичного очага. Особую опасность представляет рак легкого, почек, а также опухоли молочной железы у женщин, меланомы кожи. Возраст пациентов варьируется, чаще это люди старше 40. Но у молодых стали чаще выявлять злокачественные новообразования.
– На что необходимо обратить внимание, чтобы вовремя заметить опасность?
– Опухоли головного мозга часто развиваются бессимптомно. Особенно это касается новообразований, которые медленно растут. Пока они не наберут критическую массу, их появление может протекать незаметно. Манифестацией заболевания становятся, как правило, головные боли, часто – по утрам, после сна. Бывает тошнота, рвота. В зависимости от локализации опухоли может нарушаться зрение, слух; в случае аденомы гипофиза порой возникает гормональный дисбаланс в организме, зрительные нарушения. Иногда заболевание дебютирует эпилептическими припадками, симптомами нарушения мозгового кровообращения. В этом случае задача неврологов, офтальмологов, оториноларингологов и других врачей – вовремя заподозрить нейрохирургическую патологию и направить пациента на МРТ головного мозга.
Большинство аневризм сосудов головного мозга так же протекает бессимптомно: нет никаких жалоб, просто однажды человек резко и внезапно чувствует головную боль, может ненадолго потерять сознание. Бывает, раньше такие случаи пролечивали в неврологическом отделении, как транзиторную ишемическую атаку, и пациентов выписывали домой без необходимого дообследования. А опасность аневризмы — в ее повторном кровоизлиянии, которое, как правило, тяжелее первого и может закончиться летальным исходом.
Единственный способ лечения аневризмы сосудов головного мозга – своевременное оперативное вмешательство.
– После операций на головном мозге, трепанации черепа, остаются шрамы?
-Разумеется, остаются, но особенность в том, что хирург планирует линию разреза кожи таким образом, чтобы в дальнейшем шрам был не виден под волосами. Еще одно из достижений современной нейрохирургии — это эндоскопические операции, которые мы применяем, например, при геморрагических инсультах. Преимущество данного метода – малая травматичность: внутримозговая гематома, расположенная в глубинных отделах мозга, удаляется эндоскопом через одно фрезевое отверстие. Такая операция улучшает результаты лечения и уменьшает сроки послеоперационного периода. В настоящее время эндоскопически оперируются некоторые вида гидроцефалии, удаляются опухоли, расположенные в желудочках мозга. А главное, мы перестали отправлять больных с аденомами гипофиза в федеральные нейрохирургические центры. Все эти больные оперируются на нашей базе эндоскопически трансназально (через нос, – Прим. авт.). Применение все новых и новых технологий, инструментов, гемостатических материалов позволяет нейрохирургам помогать пациентам возвращаться к полноценной жизни по максимуму.
Как сообщалось ранее, руководитель Федерального центра нейрохирургии в Тюмени, депутат Тюменской областной думы, почетный гражданин Тюмени и Заслуженный врач РФ Альберт Суфианов рассказал об особенностях своей работы. Подробнее читайте: Нейрохирург: Нельзя бросить работу на середине – после нас либо сталь, либо шлак.