Останавливается дыхание во время сна
Останавливается дыхание во время сна
В индустриальных странах, общество которых ориентировано на прагматизм, расстройство сна и отсутствие чувства удовлетворения от него представляет значительную социально-экономическую проблему. Эта проблема комплексная.
Поскольку лишь несколько из них бывают связаны с заболеваниями уха, горла и носа, в настоящем разделе мы рассмотрим лишь обструктивные расстройства дыхания, ассоциированные со сном, патофизиологические механизмы которых коренятся в нарушении функции верхних дыхательных путей.
По клиническим признакам причины таких расстройств можно разделить на три категории:
1. Первичный храп (доброкачественный храп, храп без апноэ). Громкий храп может вызвать напряженную обстановку в окружении пациента, не сказываясь отрицательно на физическом его состоянии.
2. Синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС) встречается примерно у 4% мужчин и 2% женщин. Он характеризуется повторными эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна с прерыванием дыхательных движений и связан с обеднением периферической крови кислородом (десатурацией).
3. Синдром резистентности верхних дыхательных путей представляет собой форму обструктивных расстройств дыхания во сне, при которой повторные эпизоды повышения сопротивления потоку воздуха в верхних дыхательных путях вызывают короткие пробуждения от сна и связанную с этим дневную сонливость.
Диагностировать синдром резистентности верхних дыхательных путей трудно; в новой версии ICSD этот синдром отдельно не выделен, а рассматривается как проявление синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).
Классификация обструкции верхних дыхательных путей в зависимости от уровня.
а) Причины и механизмы развития синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). Основное место обструкции соответствует сегменту, расположенному между хоанами и гортанью. Этот сегмент открывается для воздушного потока только благодаря функции произвольных мышц.
По мере углубления сна мышечный тонус снижается, что у пациентов, страдающих обструктивными апноэ во сне, вызывает дисбаланс между вакуумом, образующимся при вдохе (засасывающий эффект), и мышечным тонусом.
Происходящее при этом спадение дыхательных путей усугубляется давлением, оказываемым мягкими тканями, окружающими дыхательные пути. Последний фактор в значительной степени определяется отложением жира у тучных лиц или анатомическими особенностями, например гиперплазией нёбных миндалин, мягкого нёба или корня языка. Учитывая значительное количество людей с избыточной массой тела, ожирение считают основным кофактором в патогенезе синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).
б) Определение синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) зависит от количества эпизодов нарушения дыхания за 1 час сна. Следует разграничивать полное прекращение дыхания, известное как апноэ, и фазы поверхностного редкого дыхания, известные как гипопноэ.
Клинические проявления синдрома резистентности верхних дыхательных путей идентичны таковым СОАС, с той лишь разницей, что при этом синдроме апноэ и гипопноэ отсутствуют. Основным симптомом являются пробуждения от сна, вызванные нарушением дыхания.
в) Диагностика. Диагноз основывается на типичных анамнестических данных, в том числе сведениях о количестве эпизодов засыпаний в дневное время, результатах клинического обследования и лабораторного исследования сна (индекс апноэ, гипопноэ и пробуждений). Этапы обследования пациентов:
• 1-й этап: Сбор анамнеза, включая заполнение стандартного опросника лаборатории исследования сна.
• 2-й этап: Физикальное исследование (ЭКГ, АД, функция внешнего дыхания, оториноларингологическое исследование).
• 3-й этап: Определение параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ночное время без исследования сна (скрининг лиц с синдромом апноэ во сне).
• 4-й этап: Полисомнография (измерение параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ночное время и параметров сна).
Принципы перемежающейся дыхательной терапии через нос при постоянном положительном давлении на выдохе.
г) Лечение синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). Методы лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), включая консервативную терапию, применение дыхательных аппаратов и хирургические вмешательства, получили распространение лишь с начала 1980-х годов.
Цель лечения состоит в том, чтобы уменьшить количество апноэ, храп, дневную сонливость, снизить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить качество жизни пациентов. Лечение подбирают индивидуально с учетом результатов лабораторного (тяжесть состояния) и оториноларингологического исследования.
— Консервативное лечение. Эффективного медикаментозного лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) и первичного храпа не существует. Иногда применяют мышечные релаксанты и седативные препараты. Важным дополнением к лечению является отказ от употребления алкогольных напитков и курения перед отходом ко сну и коррекция избыточной массы тела.
Технические средства:
• Ночная дыхательная терапия с положительным давлением на выдохе. Суть метода в том, чтобы воспрепятствовать спадению верхних дыхательных путей. Хотя показатель успешных результатов приближается к 100%, примерно 30-40% пациентов в дальнейшем отказываются от лечения аппаратным дыханием из-за различных побочных эффектов и осложнений.
• Ротовые приспособления, например фиксирующие язык за счет выталкивания его вперед. Эффективность применения таких приспособлений при легкой форме синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) достигает 50-70%.
Хирургические вмешательства на носу (уровень 1): облегчение носового дыхания улучшает сон. Уменьшение первичного храпа достигается лишь примерно у 40% больных, и добиться стойкого излечения от синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) не удается ни у одного больного.
Хирургические вмешательства на носоглотке: у детей в 85-90% случаев можно добиться излечения от синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) путем сочетанного выполнения тонзиллэктомии и аденоидэктомии.
Хирургические вмешательства на нёбной миндалине (уровень 2): у детей наиболее частой причиной синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) бывает гипертрофия нёбных миндалин и аденоидов. У взрослых гипертрофия нёбных миндалин наблюдается гораздо реже. Тонзиллэктомия является вмешательством на уровне мягкого нёба и обеспечивает увеличение пространства верхних дыхательных путей, поэтому к ней часто прибегают при лечении синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).
Хирургические вмешательства на мягком нёбе (уровень 2): часто тонзиллэктомию выполняют в сочетании с увулопалатофарингопластикой. Суть операции состоит в иссечении избыточной слизистой оболочки, по возможности с щажением мышц (обычная операция), и смещении кпереди нёбно-глоточной дуги наложением швов. Операция вызывает улучшение у 50% больных с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) и у 70% больных с первичным храпом.
При первичном храпе и легкой форме синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) в качестве альтернативы можно выполнить радиочастотную аблацию тканей мягкого нёба, вызывая «дозированный» ожог с помощью игольчатых электродов, что приводит к усадке мягкого нёба и его уплотнению.
Хирургические вмешательства на языке (уровень 3):
• Радиочастотное воздействие на корень языка при легком и умеренно выраженном синдроме обструктивного апноэ во сне (СОАС) (излечение достигается в 33% случаев).
• Подвешивание подъязычной кости, т.е. фиксация ее к щитовидному хрящу или нижней челюсти, приводящая к смещению ее вперед и увеличению позадиязычного пространства для прохождения потока воздуха.
• Удаление язычной миндалины с помощью лазера.
Хирургические вмешательства в полости рта: максилломандибулярная транспозиция путем остеотомии эффективна у 90% оперированных больных. Операция состоит в смещении вперед верхней и нижней челюсти и увеличении тем самым пространства для прохождения воздушного потока, особенно у лиц с аномалиями развития челюстей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое апноэ во сне? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бормина С. О., сомнолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Апноэ сна — приостановка дыхания в процессе сна, которое приводит к полному отсутствию или уменьшению лёгочной вентиляции (более 90% по отношению к исходному воздушному потоку) продолжительностью от 10 секунд. Нарушение дыхания бывает двух видов: обструктивное и центральное. Их существенное различие заключается в дыхательных движениях: они имеют место при обструктивном типе и отсутствуют при центральном. Последний тип апноэ является редким случаем заболевания. Поэтому более детальному рассмотрению подлежит обструктивное апноэ сна как часто встречающаяся разновидность апноэ.
Синдром обструктивного апноэ сна (далее СОАС) — состояние, которому характерены:
Распространённость этого заболевания велика и составляет, по разным источникам, от 9 до 22% среди взрослого населения. [1]
Причина возникновения данного заболевания, как следует из названия, — обструкция дыхательных путей. К ней приводят различные патологии ЛОР-органов (чаще гипертрофия миндалин, у детей — аденоиды), а также снижение тонуса мышц, в том числе из-за увеличения массы (жировая ткань откладывается в стенках воздухоносных путей, сужая просвет и понижая тонус гладкой мускулатуры).
Симптомы апноэ во сне
Одним из самых частых и обращающих на себя внимание симптомов является храп. Распространённость его во взрослом населении составляет 14–84%. [2] Многие думают, что храпящие люди не страдают СОАС, поэтому храп не опасен для здоровья и является лишь раздражителем для второй половинки и социальным фактором. Однако, это не совсем так. У большинства пациентов с храпом имеются нарушения дыхания разной степени тяжести, и такой звуковой феномен может выступать в качестве самостоятельного патологического фактора за счёт вибрационной травмы мягких тканей глотки. [3] Чаще всего симптомы СОАС отмечают близкие, с ужасом фиксирующие резкое прекращение храпа и остановку дыхания, при этом человек совершает попытки вздохнуть, а после он начинает громко храпеть, иногда ворочается, двигает руками или ногами, и через время вновь восстанавливается дыхание. При тяжёлой степени больной может не дышать половину времени сна, а иногда и больше. Апноэ могут фиксироваться также и самим пациентом. При этом человек может просыпаться от ощущения нехватки воздуха, удушья. Но чаще всего пробуждение не наступает, и человек продолжает спать с прерывистым дыханием. В случаях, если человек спит в помещении один, данный симптом очень долгое время может оставаться незамеченным. Впрочем, как и храп.
К другим, не менее серьезным симптомам данного заболевания относятся:
Зачастую такие симптомы, как дневная сонливость и неосвежающий сон, пациенты недооценивают, считая, что они абсолютно здоровы. [4] Во многом это осложняет диагностику и приводит к ложной интерпретации симптомов. Также многие люди связывают учащённое ночное мочеиспускание с урологическими проблемами (цистит, аденома простаты и др.), многократно обследуются у врачей-урологов и не находят никакой патологии. И это правильно, потому что при выраженных нарушениях дыхания во сне частое ночное мочеиспускание является прямым следствием патологического процесса за счёт воздействия на выработку натрий-уретического пептида. [5]
Патогенез апноэ во сне
Возникающее спадение дыхательных путей приводит к прекращению поступления воздуха в лёгкие. Вследствие этого концентрация кислорода в крови падает, что приводит к короткой активации головного мозга (микропробуждения, повторяющиеся многократно, их пациент не помнит утром). После этого кратковременно нарастает тонус мышц глотки, расширяется просвет, и происходит вдох, сопровождающийся вибрацией (храпом). Постоянная вибрационная травма стенок глотки провоцирует дальнейшее падение тонуса. Вот почему нельзя рассматривать храп как безобидный симптом.
Постоянное снижение кислорода приводит к определённым гормональным перестройкам, которые изменяют углеводный и жировой обмен. При тяжёлых изменениях постепенно может возникнуть сахарный диабет 2 типа и ожирение, причём снизить вес, не устраняя основную причину, зачастую невозможно, однако нормализация дыхания может привести к значимому снижению веса без жёстких диет и изнуряющих упражнений. [6] Неоднократно повторяющиеся микропробуждения не дают пациенту погрузиться в стадию глубокого сна, тем самым вызывая дневную сонливость, утренние головные боли, стойкое повышению АД, особенно в предутренние часы и сразу после пробуждения.
Классификация и стадии развития апноэ во сне
Синдром обструктивного апноэ сна имеет три степени тяжести. [7] Критерием для деления служит индекс апноэ-гипопноэ (далее ИАГ) — количество дыхательных остановок за период одного часа сна (для полисомнографии) или в час исследования (для респираторной полиграфии). Чем больше этот показатель, тем тяжелее заболевание.
Пароксизмальная ночная одышка: причины, симптомы и лечение
Пароксизмальная ночная одышка (ПНО) — это состояние, которое вызывает внезапную одышку во время сна. Человек просыпается ночью, хватая ртом воздух. Обычно это происходит через несколько часов после того, как человек засыпает, и проходит, когда он садится.
Что такое пароксизмальная ночная одышка?
Расшифровка названия этого состояния может помочь людям понять его значение:
Пароксизмальные симптомы относятся к симптомам, которые неожиданно появляются и быстро проходят.
Ночная — происходящая в ночное время или во время сна.
Кардиологи используют этот термин, когда человек имеет эту проблему ночью, особенно вследствие сердечной недостаточности.
Пароксизмальная ночная одышка или ортопноэ
ПНО и ортопноэ вызывают проблемы с дыханием, когда человек лежит. Однако существуют и некоторые ключевые отличия.
ПНО вызывает затруднение дыхания во время сна, заставляя людей просыпаться из-за одышки. В статье 2011 года отмечается, что данное состояние зачастую наблюдается через 1-2 часа после того, как человек засыпает. Однако симптомы уменьшаются, когда человек просыпается и садится.
При ортопноэ одышка возникает, когда человек лежит.
Симптомы ПНО
Симптомы ПНД включают в себя:
Человек может также испытывать симптомы более серьезного состояния, которое вызывает у него ПНО.
Причины ПНО
В статье 2016 года отмечается, что примерно 90% всех случаев одышки вызваны заболеванием легких или сердца.
Сердечная недостаточность
Врачи связывают ПНО, наряду с ортопноэ, как специфические симптомы сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность возникает, когда сердце пытается перекачивать кровь по всему телу. Когда сердце перестает работать правильно, организм вырабатывает ренин — фермент, вызывающий задержку жидкости и натрия. Это приводит к отеку, если сердце не в состоянии справиться с лишней жидкостью. Жидкость может накапливаться в легких, вызывая одышку.
Некоторые сердечные заболевания, которые могут вызвать ПНО:
Заболевания легких
Заболевания легких, вызывающие ПНО:
Другие причины
Другие состояния, которые могут вызвать ПНО:
Фактор риска
Пароксизмальная ночная одышка может развиться при повышенном риске развития заболеваний сердца или легких. Факторы риска развития сердечной недостаточности включают в себя:
Факторы риска развития заболеваний легких:
Диагностика
Поскольку ПНО может возникать вследствие респираторных и сердечных заболеваний, врач диагностирует основную причину.
Диагностические тесты могут включать:
Лечение
Лечение ПНО зависит от причины.
Сердечная недостаточность
Лечить сердечную недостаточность можно с помощью изменений образа жизни, таких как:
Оперативное лечение или специальные имплантированные устройства также могут лечить сердечную недостаточность.
Заболевания легких
Если ПНО возникает вследствие заболевания легких, врач может назначить:
Человек также может использовать дополнительные подушки.
Когда обратиться к врачу
Пароксизмальная ночная одышка — это серьезное состояние. Человек, который подозревает, что у него могут быть симптомы, должен обратиться к врачу для постановки диагноза и лечения.
Если появляются признаки сердечной недостаточности, необходимо обратиться за неотложной медицинской помощью.
Если при пароксизмальной ночной одышке дыхание долгое время не приходит в норму, следует обратиться за срочной медицинской помощью.
Заключение
Пароксизмальная ночная одышка — это состояние, которое проявляется одышкой во время сна. Это может быть симптомом тяжелой болезни, например, сердечной недостаточности. Существует множество методов лечения основных причин.
Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен
Синдром обструктивного апноэ сна
Каждый пятый человек после 30 лет постоянно храпит во сне.
Согласно общераспространенному мнению, храп — это неприятный, но безопасный звуковой феномен. Однако мало кому известно, что так называемый «могучий» храп является предвестником и одним из основных проявлений тяжелой болезни — синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) или болезни остановок дыхания во сне. Первыми свидетелями этого грозного заболевания являются бодрствующие близкие, которые с тревогой наблюдают, как внезапно обрывается храп и возникает пугающая остановка дыхания…, а затем спящий громко всхрапывает, иногда ворочается, двигает руками или ногами и вновь начинает дышать. Иногда может отмечаться до 300-400 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов.
Нарушения дыхания у спящего человека приводят к резкому ухудшению качества сна. Головные боли, постоянная сонливость, раздражительность, снижение внимания и памяти, снижение потенции — это лишь часть симптомов, которые может испытывать хронически невысыпающийся человек. Особенно опасны приступы острой сонливости во время управления автомобилем, когда мучительно хочется закрыть глаза и заснуть хотя бы на несколько минут. Статистика говорит о том, что вероятность автомобильных аварий у больных с синдромом обструктивного апноэ сна в десять раз превосходит средний уровень аварийности.
Что происходит?
Почему развивается заболевание? Проходимость верхних дыхательных путей зависит от их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и величины отрицательного давления во время вдоха. Во время сна, когда наблюдается значительное снижение тонуса мышц глотки, создаются условия для полного спадения дыхательных путей. Это происходит, как правило, на вдохе, когда образуется отрицательное давление и возникает сила, способствующая сближению стенок дыхательных путей.
Когда человек засыпает, происходит постепенное расслабление мышц глотки. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и остановке дыхания. Для восстановления проходимости дыхательных путей требуется активация мозга, который должен послать импульс к глоточной мускулатуре и открыть дыхательные пути. После возобновления дыхания в организме восстанавливается нормальное содержание кислорода, мозг успокаивается и засыпает вновь… цикл повторяется снова.
Частые длительные остановки дыхания обуславливают резкое снижение насыщения крови кислородом. При этом, в первую очередь, страдают органы, потребляющие большое количество кислорода: мозг и сердце. Постоянные утренние головные боли являются проявлением ночной гипоксии мозга. В случае наличия ишемической болезни сердца, нарушения насыщения крови кислородом могут спровоцировать развитие опасных аритмий и инфаркта миокарда. Кроме этого, гипоксия нарушает действие инсулина, что может усугублять течение сахарного диабета.
Каждая остановка дыхания — это стресс для организма, сопровождающийся кратковременным повышением артериального давления до 200-250 мм рт. ст. Постоянные ночные эпизоды повышения давления приводят к хронической артериальной гипертонии, часто имеющей кризовое течение. Этим можно объяснить увеличение вероятности развития инсульта у данной категории больных. Причем, в таких случаях артериальное давление плохо поддается лечению обычными гипотензивными препаратами.
Гипоксия и отсутствие глубоких стадий сна вызывают снижение продукции гормона роста, отвечающего за обмен жира в организме взрослого человека. Как известно, съеденная пища частично перерабатывается в энергию, частично откладывается в запас в виде жира. При недостатке пищи жир превращается в энергию и расходуется организмом. Гормон роста обеспечивает процесс перехода жира в энергию. Что же происходит при нарушении секреции данного гормона? Жир не может превратится в энергию несмотря на ее недостаток в организме. Таким образом, человек практически постоянно должен потреблять пищу для пополнения энергетических трат. При этом все образующиеся излишки ложатся «мертвым грузом», который не может быть востребован. Человек начинает быстро полнеть, причем любые усилия, диетические или медикаментозные, направленные на похудание, оказываются безрезультатными.
Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию болезни остановок дыхания во сне, а это в свою очередь усугубляет недостаток гормона роста. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который без специального лечения практически невозможно. При тяжелых формах болезни также отмечается снижение продукции тестостерона, что ведет к снижению либидо и импотенции у мужчин.
Диагностика
Как можно заподозрить болезнь остановок дыхания во сне? Больные, страдающие данным заболеванием, как правило, имеют весьма характерный внешний вид, описанный еще Чарльзом Диккенсом у персонажа Джо в «Записках Пиквикского клуба» : «Это был толстяк с короткой шеей и красным лицом, который постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях…»
Существуют достаточно простые схемы, с помощью которых можно заподозрить заболевание и назначить дополнительное обследование.
При наличии трех или более из указанных признаков (или только первого признака) необходимо углубленное исследование:
Для выявления остановок дыхания во сне проще всего понаблюдать за спящим человеком. Обычно сразу после засыпания у человека появляется храп. Вскоре у больного внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако, больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15-30 секунд человек громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов. Как правило сон больного очень беспокоен: он вертится в постели, двигает руками и ногами, иногда что-то говорит.
Частота и длительность развития остановок дыхания зависит от тяжести заболевания. При тяжелой форме болезни циклические остановки дыхания возникают почти сразу после засыпания и в любом положении тела. При менее тяжелых формах это происходит только в глубоких стадиях сна или когда больной спит на спине. Нарушения дыхания часто связаны с приемом алкоголя. Иногда храп и остановки дыхания возникают только после значительной дозы спиртного, принятой незадолго до сна.
Рекомендации
Ниже перечислены универсальные рекомендации, которые можно применять и без вмешательства врача:
Лечение
В настоящее время применяются следующие методы лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна:
Заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н. Бузунов Роман Вячеславович