Перед сном есть будут запоры
Запоры у детей: взгляд невролога
В лекции рассматривается проблема запоров, рутинно встречающихся в нейропедиатрии. Представлены современные принципы подхода к их диагностике и лечению у пациентов педиатрического возраста.
The problem of constipation, known to be regularly encountered in neuropediatrics is covered in the lecture. Contemporary principles of approach to its diagnostics and management in pediatric patients are considered.
Запоры — одно из частых проявлений при многих видах патологии нервной системы. В частности, хронические запоры относятся к симптомам целого ряда патологических состояний и синдромальных состояний с поражением центральной нервной системы (ЦНС).
Запоры практически любой этиологии и выраженности полностью или частично поддаются методам диетической коррекции, то есть частично сопряжены с концепцией нейродиетологии [1]. Игнорировать органические или функциональные запоры не рекомендуется, поскольку при отсутствии их систематической коррекции могут появляться патологические изменения со стороны ЦНС, а также других органов и систем [1, 2].
Определение
Запор — это задержка или трудность при дефекации, присутствующая в течение двух и более недель, достаточно сильно выраженная, чтобы вызывать значительный дискомфорт и нарушения состояния здоровья у пациента.
Физиологические аспекты дефекации
Определенное значение для акта дефекации имеет и гастроколический рефлекс (волна перистальтики, возникающая в ободочной кишке при попадании пищи в желудок или вскоре после этого), механизм которого объясняется воздействием нейроэндокринной системы (ряда нейротрансмиттеров и гормонов). При этом желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) как бы стремится освободить место для новой пищи. У детей грудного и раннего возраста физиологический гастроколический рефлекс после первого приема пищи в утренние часы выражен значительно сильнее, чем в более старшем возрасте [1, 2].
Дефекация совершается частично произвольно; происходит сокращение мышц брюшной стенки и диафрагмы в совокупности с расслаблением наружной кольцевой мышцы (сфинктера) анального отверстия. Непроизвольный компонент процесса дефекации обеспечивается расслаблением внутреннего сфинктера и сокращением толстой и прямой кишок, при этом происходит выдавливание ректального содержимого наружу.
Вообще позывы к опорожнению кишечника обусловлены растяжением прямой кишки, стимулирующим нервы, расположенные в ее стенке. Если ребенок игнорирует этот сигнал, то прямая кишка адаптируется к своему увеличенному объему, и стимул, ослабевая, в конце концов исчезает [1, 2].
По мнению M. Fontana и соавт. (1989), нормальная частота дефекаций у детей различного возраста такова: в возрасте 0–3 мес — 2 раза в сутки и 5–40 раз в неделю (при грудном вскармливании) или 2 раза в сутки и 5–28 раз в неделю (при искусственном вскармливании), 6–12 мес — 1,8 раза в сутки и 5–28 раз в недедю, 12–26 мес — 1,4 раза в сутки и 4–21 раз в неделю, > 36 мес — 1 раз в день и 3–14 раз в неделю [3].
Механизм развития запоров
В основе развития запоров обычно выделяют три основных патогенетических механизма (в отдельности или в сочетании): 1) повышенное всасывание воды в толстой кишке; 2) замедленный транзит каловых масс по толстой кишке; 3) неспособность пациента провести акт дефекации [1, 2].
Определенное значение имеют дискоординация ректосфинктерного рефлекса, а также напряжение тазового дна во время акта дефекации (вместо релаксации).
Этиологически можно выделить несколько возрастзависимых причин возникновения запоров у детей. В частности, у детей периода новорожденности и грудного возраста причинами запоров могут служить лактобезоары (плотные образования, состоящие из створоженного молока, формирующиеся в просвете ЖКТ вследствие попадания туда плохо перевариваемых компонентов молочной пищи); обычно лактобезоары встречаются у недоношенных детей, получающих искусственное вскармливание [1, 2].
У детей грудного возраста выделяют следующие наиболее частые причины функционального запора: неправильный питьевой режим, непереносимость/плохая переносимость молока, нерациональное искусственное вскармливание, неправильно подобранная диета и несвоевременное введение продуктов прикорма, рахит, гипотиреоз, полиомиелит и врожденные миопатии (редко), дискинезия ЖКТ и «боязнь горшка». У пациентов более старшего возраста (> 12 мес) среди причин запоров фигурируют другие факторы: сниженное потребление продуктов питания, богатых пищевыми волокнами; неправильный режим дня, психоэмоциональные стрессы, гиподинамия, эндокринные нарушения (ожирение и др.), глистные инвазии, аноректальная патология (геморрой, трещины в области ануса), снижение чувствительности ампулы прямой кишки (проктогенные запоры), врожденное удлинение толстой кишки (долихоколон) или сигмовидной кишки (долихосигма), нарушения микробиоценоза кишечника [1].
Подходы к классификации запоров
Единой общепринятой классификации запоров у детей или взрослых в настоящее время не существует, хотя во многих попытках систематизации этих форм патологии вполне адекватно отображены многие этиопатогенетические и клинические варианты течения запоров в различном возрасте.
Острый (временный) запор — это отсутствие дефекации в течение нескольких дней. Временную задержку стула следует рассматривать в качестве функциональной.
В настоящее время в РФ считается, что хронический запор — это стойкое или периодическое (в течение более 3 мес) урежение дефекации: у детей до 3-летнего возраста — менее 6 раз в неделю, у детей старше 3 лет — менее 3 раз в неделю (сопровождающееся вынужденным натуживанием, чувством неполного опорожнения кишечника, изменениями формы и характера стула).
Неоднократно пересматриваемые Римские критерии позволяют установить диагноз хронического запора при наличии не менее двух симптомов из нижеперечисленных: отсутствие дефекации на протяжении не менее 25% нормального времени испражнения; наличие запора не менее 12 мес без применения слабительных; необходимость в натуживании; стул твердый или комковатый; ощущение неполного опорожнения; две и меньше дефекации в неделю [1].
Cреди хронических запоров J. E. Lennard-Jones (1993) предлaгает рассматривать следующие их разновидности:
Функциональные и органические запоры
Функциональные запоры у детей являются следствием привычного подавления рефлексов к дефекации, что со временем приводит к ослаблению нормальной перистальтики кишечника (без органической причины). Органические запоры чаще обнаруживаются у новорожденных и грудных детей, являясь следствием следующих состояний: болезнь Гиршпрунга, врожденные аноректальные мальформации, неврологические нарушения (различные), энцефалопатия, патология спинного мозга (миеломенингоцеле, spina bifida и т. д.), муковисцидоз, метаболические нарушения (гипотиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия, несахарный диабет), отравление тяжелыми металлами, побочные эффекты медикаментов [1, 2].
Считается, что у детей старше одного года функциональные запоры встречаются в 95% случаев, а оставшиеся 5% запоров объясняются органическими причинами (болезнь Гиршпрунга, метаболические нарушения, муковисцидоз, целиакия, травма или повреждения спинного мозга, нейрофиброматоз, отравление тяжелыми металлами, побочные эффекты медикаментов, отставание в развитии, а также сексуальное надругательство) [1].
К психогенным и нейрогенным запорам относятся функциональные запоры, обусловленные нарушениями со стороны ЦНС, представленные выше в классификации J. E. Lennard-Jones (1993) [4].
В основе атонического запора лежит угасание рефлекса на дефекацию, сопровождающееся снижением моторной активности прямой кишки, а спастический запор — это одна из разновидностей синдрома раздраженной толстой кишки [1, 2].
А. И. Хавкин (2000) предложил вариант рабочей классификации запоров у детей, в соответствии с которой запоры следует рассматривать по группам признаков. Так, по течению запоры бывают острыми или хроническими (более 3 мес); по механизму развития: кологенные (с гипер- или гипомоторной дискинезией) или проктогенные; по стадии течения: компенсированные (только диетическая коррекция), субкомпенсированные (диетическая и медикаментозная коррекция), декомпенсированные (необходимы очистительные клизмы); по этиологическим и патогенетическим механизмам: алиментарные, нейрогенные, дискинетические (первичная дискинезия кишечника на фоне резидуально-органического поражения ЦНС), привычные (вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонгированный акт дефекации у невропатов и т. д.), рефлекторные (вторичная дискинезия при различных заболеваниях — органов пищеварения и др.), вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, миопатии), инфекционные (после перенесенной инфекции — болезнь Шагаса, дизентерия и др.), воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические (препятствия на пути продвижения каловых масс), вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, спланхноптоз, гипо- и аганглиоз), токсические (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао), эндокринные (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гиперэстрогенемия), медикаментозные (употребление миорелаксантов, ганглиоблокаторов, холинолитиков, опиатов, противосудорожных средств, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов и др.), вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе) [5].
Основные состояния, сопровождающиеся запорами в нейропедиатрии
Как указывалось выше, запоры нередко сопутствуют многим видам психоневрологической патологии. В частности, это происходит при детском церебральном параличе, миеломенингоцеле, рассеянном склерозе, болезни Вильсона–Коновалова, синдроме Дауна, синдроме Рубинштейна–Тэйби, синдроме Вильямса, синдроме Ретта, нервной анорексии, врожденном гипотиреозе и т. д. [1, 2].
Болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки) и синдром раздраженного кишечника также имеют прямое отношение к патологии нервной системы. В частности, при синдроме раздраженного кишечника отсутствует так называемый органический «субстрат» болезни, но имеются достаточные основания для ее причисления к психосоматическим расстройствам (негативные реакции и эмоции, повышенная возбудимость вегетативной нервной системы) [1].
При рассмотрении функциональных запоров, вызванных приемом лекарств, необходимо помнить о соответствующих свойствах, присущих следующим препаратам: активированный уголь, некоторые средства от простуды, обволакивающие, препараты кальция и др. Они сравнительно часто используются в педиатрии, что не исключает развития запоров у части детей даже при соблюдении правил применения, рекомендуемых производителями.
Для детских неврологов следует помнить о возможности индукции запоров (ятрогенных) целым рядом препаратов, рутинно используемых в лечении патологии нервной системы:
Гиподинамия (снижение двигательной активности) также может приводить к развитию запоров. Фактически любое неврологическое заболевание, сопровождающееся частичной или полной обездвиженностью, а также требующее ограничения двигательной активности или продолжительного соблюдения постельного режима, потенциально служит фактором риска по формированию запоров у детей и подростков [1, 2].
Клинические признаки и установление запора
Помимо собственно задержки стула у детей с хроническими запорами отмечаются следующие симптомы и субъективные ощущения: вялость, снижение аппетита, тошнота, неприятный вкус во рту, боли в животе (спастического характера), вздутие живота, ощущение тяжести и чувство переполненности в брюшной полости.
Для детских неврологов и психоневрологов особенно важны такие признаки, как головная боль, нарушения сна (инсомнии), снижение настроения. У части пациентов встречаются мнительность, «уход в болезнь» и другие характерологические особенности.
Диагноз основывается на данных анамнеза, жалобах пациента, клинических признаках, результатах пальцевого ректального исследования (для определения тонуса сфинктера), а также (при необходимости) данных дополнительных исследований. Дополнительные исследования: ректороманоскопия и рентгеноконтрастное исследование толстой кишки с барием (для дифференциальной диагностики с аномалиями развития — болезнь Гиршпрунга и др.). При функциональных запорах специфических изменений при этих исследованиях обычно не обнаруживается [1, 2].
Методы нейровизуализации применяются для выявления врожденных дефектов иннервации тазовых органов (спинномозговые грыжи и иные повреждения спинного мозга.
Лечение
При запорах проводится дифференцированная комплексная терапия, нацеленная на обеспечение регулярного и эффективного опорожнения кишечника при отсутствии неприятных субъективных ощущений у пациента.
Применение слабительных средств показано лишь детям и подросткам, у которых диетические методы коррекции запоров оказываются не эффективными. В настоящее время доступны следующие слабительные средства: объемные (натуральные или синтетически модифицированные полисахариды, являющиеся малоперевариваемыми или неперевариваемыми и маловсасывающимися); осмотические (сахара или многоатомные спирты — сорбитол, маннитол, лактитол, лактоза, полиэтиленгликоль, лактулоза); солевые (магния и натрия сульфат, натрия фосфат, натрия цитрат); антиабсорбенты (вещества, стимулирующие секрецию, — антрахиноны, производные дифенолэтана: бисакодил); другие средства (пре- и пробиотики) [1, 2].
Средства-детергенты (натрия докузат, жидкий парафин, минеральные масла) и прокинетики (холинэргические средства, агонисты 5-НТ4-рецепторов) эффективны в лечении запоров, но детям назначаются сравнительно редко (ввиду возрастных ограничений и вероятности побочных реакций) [1].
В ряде случаев используют такие терапевтические методы, как лаваж (оральное промывание с использованием, например, касторового масла и т. д.), очистительные клизмы и лечебные ректальные свечи (содержащие бисакодил, лактулозу, сорбитол и т. д.). Сообщается об эффективности использования поведенческой терапии запоров и применении системы биологической обратной связи. По показаниям осуществляется хирургическое лечение инертной толстой кишки. В РФ имеется опыт применения ноотропных и нейрометаболических препаратов в лечении функциональных запоров в детском возрасте. Необходимо обеспечить максимально возможный уровень физической активности, не приводящий к утомляемости ребенка. Используются массаж и ЛФК [1, 2].
Диетотерапия при запорах традиционно считается одним из основных методов комплексного воздействия на ЖКТ и ЦНС. Адекватная диета в ряде случаев позволяет регулировать функции кишечника без использования медикаментозных слабительных средств. В лечении запоров основными моментами являются повышенное потребление жидкости и пищевых волокон (наряду с адекватным уровнем физической активности) [1, 2].
Диета № 3 предназначена для коррекции запоров (функциональных) у детей. Она физиологически полноценна по содержанию основных веществ и энергии; обеспечивает повышенное введение химических и механических стимуляторов моторики кишечника, а также исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы. Рекомендуемые состав и ограничения диеты № 3 представлены в доступной литературе.
Пищевые волокна, удерживая воду, способствуют улучшению опорожнения кишечника (стимуляция дефекации) и детоксикации организма. Пищевые волокна (клетчатка) сокращают время пребывания пищи в ЖКТ и усиливают тонус мышц кишечника. Так, применение пшеничных отрубей в количестве 30 г/сут увеличивает объем каловых масс более чем на 50%, а общее время транзита кишечного содержимого по толстой кишке сокращается примерно в 2 раза. В сутки детям с запорами рекомендуется потреблять 15–50 г пищевых волокон [1].
Овощи, фрукты и ягоды являются важнейшими компонентами рациона питания при запорах. Содержащиеся в них пищевые волокна и органические кислоты способствуют усилению перистальтики кишечника. Кроме того, в клеточных оболочках сырых фруктов и овощей имеются белки и углеводы, которые медленно и не полностью перерабатываются под воздействием пищеварительных ферментов. Помимо свежих фруктов, овощей, ягод, а также соков и салатов из них, детям с запорами показано потребление сухофруктов (инжир, чернослив) [1].
Умеренным слабительным эффектом обладают кисломолочные жидкие продукты (с кислотностью > 90–100o по Turner), кефир, биокефир, простокваша и др. Ценным свойством кисломолочных продуктов является способность к поддержанию нормального пейзажа кишечной микрофлоры [1].
Дети и подростки с запорами должны потреблять достаточное количество жидкости. В качестве основных напитков рекомендуются вода (обычная и минеральная), соки из фруктов, овощей и ягод. Питье дается детям с запорами регулярно и часто (натощак, во время еды, в интервалах между приемом пищи).
Для детей с гипермоторными запорами предусмотрено применение слабо минерализованных щелочных минеральных вод (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4), а при гипомоторных запорах используют газированные воды с высокой минерализацией (Ессентуки № 17). Воды даются в негазированном виде и не холодными (комнатной температуры или немного подогретыми). Предпочтителен прием минеральных вод до еды (за 30–90 мин). Суточная норма минеральной воды определяется из расчета 3–5 мл/кг (в 2–3 приема). Для пациентов, страдающих функциональными запорами, принято также рекомендовать воду Донат Mg [1].
Чай обладает закрепляющим действием, то есть в ряде случаев может приводить к развитию запоров.
В целях алиментарной коррекции зaпоров у детей в возрасте старше 3 лет предусмотрено применение плодов аниса обыкновенного (Anis vulgaris), жостера слабительного (Rhamnus cathartica L.), рябины обыкновенной (Sorbus aucuparia L.), щавеля конского (Rumex confertus Willd), корней солодки голой (Glycyrrhiza glabra L.) и стальника полевого (Ononis arvensis L.), листьев мелиссы лекарственной (Melissa officinalis L.), золототысячника обыкновенного (Centaurium erytbraea), одуванчика лекарственного (Taraxacum officinale Wigg.), коры крушины ольховидной (Frangula ainus Mill.) [1, 2, 6].
В дополнение к ним P. A. Balch (2006) рекомендует использовать при запорах следующие съедобные лекарственные растения: экстракт люцерны полевой (Medicago L.), алоэ вера (Aloe vera L.), а также жостер Пурша (Сascara sagrada), желтокорень (Hydrastis), корень ревня (Rheum L.) и др. [6, 7].
Для коррекции запоров сравнительно широко применяется морская капуста (Laminaria) и другие водоросли морского происхождения, в изобилии содержащие слизистые вещества (муцилагиназы). Ее использование ограничивается или полностью исключается у пациентов с идиосинкратическими реакциями к йоду [1].
Для оценки эффективности диетотерапии при запорах у детей различного возраста необходимо контролировать количество потребляемой жидкости и качественный состав рациона.
Литература
В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ и МАЕ
OOO НПСМЦ «Дрим Клиник», Москва
Запоры у детей: взгляд невролога/ В. М. Студеникин
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2019; Номера страниц в выпуске: 20-23
Теги: кишечник, дефекация, грудные дети, ректосфинктерный рефлекс
ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР
Под хроническим запором (ХЗ) принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника. Чаще всего запор определяют либо как редкое опорожнение кишечника (реже трех раз в неделю), либо
Под хроническим запором (ХЗ) принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника.
Чаще всего запор определяют либо как редкое опорожнение кишечника (реже трех раз в неделю), либо как наличие затруднений при дефекации с выделением массы содержимого кишечника менее 35 г в день [5, 13]. Практикующий врач термином «запор» должен определять состояние, характеризующееся двумя или несколькими из перечисленных в таблице основных признаков [3, 12, 22] (табл. 1).
Для того чтобы установить наличие ХЗ, достаточно двух из этих признаков, регистрируемых в течение трех последних месяцев. Важным является указание пациента на неудобства, беспокойство, связанное со сменой привычного ритма опорожнения кишечника. При этом следует помнить, что у целого ряда практически здоровых людей обнаруживается редкий ритм дефекации, не доставляющий им никаких неудобств [22].
До недавнего времени считалось, что хроническим запором на земле в среднем страдает около 12% взрослого населения [15]. Сегодня только в Великобритании, по некоторым данным, более 50% населения причисляет себя к страдающим запорами; в Германии это число составляет 30%, а во Франции — около 20%. В России же, как и в Великобритании, запорами страдают предположительно более 50% населения [15].
Говоря о патологических механизмах, вызывающих обстипацию, следует в первую очередь отметить, что хронический запор может возникать в результате воздействия очень большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе — нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта в целом и толстой кишки в частности [12, 24, 27]. Отсюда разнообразные подходы к классификации запора, большое количество «рабочих» классификаций [2, 3, 4, 21, 26] при отсутствии на сегодняшний день единой общепринятой.
Прежде чем характеризовать патогенез ХЗ, необходимо вспомнить некоторые физиологические механизмы, которые обеспечивают нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта, его моторную активность. Прежде всего это наличие в кишечнике содержимого, которое по количеству и качеству является физиологическим раздражителем для перистальтики. Кроме того, существует ряд других механизмов: а) наличие ненарушенного мышечного аппарата, внешней и собственной иннервации кишок; б) сохранность эндокринной и паракринной регуляции; в) наличие нормального рефлекса со стороны прямой кишки и ненарушенной функции мышц тазового дна; г) отсутствие препятствий для перистальтики [1, 15, 24].
Нарушения в системе, обеспечивающей нормальную моторную функцию кишечника, могут приводить к формированию ХЗ, так как в основе любого вида запора лежит тот или иной вид нарушения моторики толстой кишки — дискинезия, которая играет ведущую роль в его патогенезе. Следует отметить, что как гипомоторная, так и гипермоторная дискинезия (последняя даже чаще — на 20-25%) могут приводить к ХЗ [15].
Важное значение в механизме опорожнения кишечника имеет нормальное функционирование прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна, брюшной стенки. Известно, что дефекация — это акт произвольный и подавляемый, зависящий не только от чисто биологических составляющих, но и от социальных условий. Нарушение ритма опорожнения кишечника, подавление безусловных (гастроколитический, ортостатический) физиологических рефлексов приводит к повышению порога чувствительности, скоплению кала в прямой кишке, нарушению ее пропульсивной функции. Характерно, что при данном виде запора нарушения двигательной функции других отделов толстой кишки, как правило, не наблюдается. Большое значение в формировании ХЗ, связанного с функцией прямой кишки, имеют наследственно-конституциональные особенности, и в частности наличие у пациента синдрома соединительнотканной дисплазии.
Немаловажное значение имеет и координация деятельности мышц тазового дна. При наличии дисфункции лобково-прямокишечных мышц и (или) наружнего сфинктера прямой кишки может также появиться расстройство дефекации, выражающееся в чувстве неполного опорожнения прямой кишки. Такой вид запора еще называют «мышечным» [3].
Вызывать ХЗ (вынужденный запор) могут и патологические процессы в области прямой кишки, сопровождающиеся болевым синдромом при акте дефекации (геморрой, криптит, папиллит, трещина анального канала, язвенное поражение анального канала при болезни Крона, ректоанальной локализации сифилиса, туберкулеза, при раке прямой кишки).
Таким образом, можно выделить две основные формы запора: запор, причиной которого является медленное продвижение содержимого по толстой кишке, и запор, связанный с нарушением функции прямой кишки и (или) анального сфинктера. Кроме того, различают функциональный и органический (механический) запоры, кишечные и внекишечные обстипации [24], запоры при нормальном и расширенном размерах толстой кишки [3], первичные, вторичные, идиопатические [12], запоры подразделяющиеся по топографическому принципу, в соответствии с «функциональными единицами» толстой кишки [4] и пр.
Среди запоров, связанных с медленным продвижением содержимого по толстой кишке, наиболее распространены запоры, в основе которых лежат особенности питания пациента (алиментарный, простой запоры). Данный вид запора имеет функциональный характер и не является тяжелым заболеванием. Основные проявления этой патологии: редкое опорожнение кишечника, каловые массы более твердые, выделение их затруднено и сопровождается неприятными, иногда болевыми ощущениями. Другие причины запора немеханического характера, приводящие к замедленному продвижению содержимого по кишечнику и не связанные с заболеваниями кишечника, указаны в табл. 2.
При идиопатическом виде запора самое тщательное исследование не позволяет установить причину обстипации. Идиопатическая форма ХЗ сопровождается патологическими изменениями в нервно-мышечном аппарате толстой кишки, снижением ее пропульсивной активности, стимулируемой приемом пищи [24]. Что касается клинических особенностей запоров, перечисленных в табл. 2, то здесь следует отметить, что наиболее «богаты» симптоматикой формы, связанные с аганглиозом (гипоганглиозом) толстой кишки, а также ипохондрические запоры. В первом случае выраженность клиники главным образом зависит от протяженности аганглионарного сегмента толстой кишки. Если поражен небольшой участок кишки, то первоначально такой запор развивается как простой, постепенно приобретая все более упорный характер и ригидность к терапии. В этот период у больного появляются типичные признаки данного заболевания: большой живот, рвота, значительное расширение участка толстой кишки, располагающегося проксимальнее аганглионарного сегмента, отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки, воспаление, язвенное поражение слизистой в расширенном, пораженном участке толстой кишки. Ипохондрические запоры характеризуются изменениями психики пациента, выражающимися в фиксации больного на деятельности кишечника, в непомерных требованиях, предъявляемых к регулярности стула. Больные часто истязают себя разного рода манипуляциями с целью более полного опорожнения кишечника, злоупотребляют клизмами, слабительными, нарушают нормальный рефлекс опорожнения прямой кишки. Задержка стула, обычно проявляющаяся после опорожнения со слабительным или клизмы, психологически травмирует пациентов, заставляет их принимать дополнительные дозы слабительных, что в результате может привести к устойчивому диарейному синдрому (кишка теряет способность всасывать воду), потере жидкости, электролитов, особенно калия. Создается «порочный круг», еще более усугубляющий синдром запора с выраженными общими явлениями, вплоть до обезвоживания, гипокалиемических параличей, повышения остаточного азота в крови. В толстой кишке образуются псевдостриктуры, она расширяется, особенно ее правые отделы. У больных с ХЗ часто можно обнаружить вздутие живота, кожа становится бледной, иногда с желтовато-коричневым оттенком, теряет эластичность, на ней может появляться экзема, крапивница, пиодермия. При запущенных запорах толстая кишка постепенно теряет гаустрацию, расширяется, слизистая ее часто приобретает темный цвет (при злоупотреблении слабительными). Причиной хронических запоров может являться непосредственное поражение толстой кишки (кишечные причины запоров). Х3, имеющие кишечную причину, делятся на запоры, связанные с механическим препятствием, затрудняющим продвижение содержимого по кишечнику (органическая закупорка просвета ободочной кишки); запоры при воспалительных процессах в толстой кишке и ХЗ, связанные с нарушением функции мышечного слоя толстой кишки (первично функциональные). К органическим (механическим) запорам относят: внепросветные и внутрипросветные опухоли, хронические завороты толстой кишки, инвагинацию, грыжи, стриктуры, дивертикулы кишки, хронический амебиаз, венерические лимфогранулемы, туберкулез, эндометриоз, лучевые стриктуры и сужения, развившиеся после хирургических вмешательств и пр.
В случае опухолевой природы запоров (аденокарцинома толстой кишки) клиническая картина выраженности ХЗ зависит в первую очередь от локализации процесса — чем ниже по ходу кишки располагается опухоль, тем более выражены признаки запора. Из характерных особенностей обстипации, вызванной опухолью, в первую очередь следует отметить небольшой предшествующий анамнез запора и нарастание клиники. Необходимо отметить важность симптома чередования запора и поноса, а также необязательность наличия выраженной дилатации кишки выше поражения.
Особенностями запора при эндометриозе является четкая взаимосвязь с менструальным циклом, сопутствующий выраженный болевой синдром и иногда расстройства мочеиспускания.
Для дивертикулеза толстой кишки характерно наличие болевого синдрома, связанного с приемом пищи (ассоциированный с болью гастроколитический рефлекс). Дивертикулез имеет ряд характерных признаков: наличие дефекта заполнения кишки на значительном ее протяжении за счет образования складок слизистой оболочки кишки полулунной формы, иногда полностью заполняющих просвет кишки.
Причиной запоров могут являться и воспалительные заболевания толстой кишки, а также нарушения функции толстой кишки невоспалительного генеза — «синдром раздраженного кишечника» (СРК). Причиной ХЗ при патологических процессах воспалительной природы, протекающих в толстой кишке, является вторичное поражение мейсснерового и ауэрбахового сплетений. Все чаще основной причиной запорного синдрома становится СРК [1, 2, 7, 16, 18]. В условиях нервно-эмоциональной перегрузки, стресса, особенно хронического, нарушается деятельность центральной и вегетативной нервной систем, что приводит к нарушению баланса катехоламинов, биогенных кининов, кишечных гормонов (мотилина), эндогенных опиоидов и влечет за собой дизрегуляцию деятельности кишечника, главным образом его моторики (первичная дискинезия толстой кишки).
Определенное значение имеет также изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, которые определяют моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Большую роль в развитии ХЗ на фоне СРК играет нарушение режима питания и опорожнения кишечника, а также характер питания. Среди особенностей клинической картины обстипации, развившейся на фоне СРК, необходимо в первую очередь отметить болевой синдром, купируемый после акта дефекации, небольшой объем стула, фрагментацию его по типу «овечьего», отделение большого количества слизи. Слизь часто отделяется с калом в виде мембран, слепков кишки. Интенсивность болевого синдрома варьирует от чувства распирания по ходу кишечника, давления в нижних отделах живота до выраженных кишечных колик. Иногда, при правосторонней локализации боли, может быть ошибочно поставлен диагноз острого аппендицита и даже проведено оперативное вмешательство. Характерно наличие распространенной болезненности при пальпации по ходу толстой кишки, наличие спастически сокращенных участков толстой кишки, иногда с сопутствующим расширением отделов кишечника, расположенного проксимальнее, колоностазом, копростазом, в ряде случаев тяжелым, с образованием копролитов. Больные часто жалуются на боли в крестце, головные боли по типу мигрени, дисфагию, вегетативные сосудистые реакции, потливость, расстройство сна, иногда сонливость и т. п. Характерно также отсутствие симптомов в ночные часы, купирование симптомов седативными препаратами. В отличие от запущенного привычного запора, при пальцевом исследовании редко обнаруживаются каловые массы в прямой кишке, они скапливаются перед ректосигмоидным углом (спастические процессы в области сигмовидной кишки). Рентгенологически при данном виде ХЗ выявляется наличие выраженных спазмов в области сфинктеров толстой кишки, снижение пропульсивной активности кишки.
Среди запоров, связанных с патологией прямой кишки (табл. 3), наиболее распространен привычный запор. Его причиной является повышение порога чувствительности рецепторов прямой кишки. Нарушению ритма дефекации способствует частое изменение привычного ритма жизни, командировки, смена работы, работа ночью и т. п. Постоянное игнорирование позывов к опорожнению приводит к тому, что рецепторы прямой кишки перестают реагировать на раздражение. Каловые массы вначале скапливаются в сигмовидной, а затем и в прямой кишке (запущенный привычный запор). В отличие от запора при СРК, в случае привычного запора не наблюдается психосоматических расстройств, нет реакции на психотропные препараты. При запущенном привычном запоре (синдроме перерастянутой прямой кишки) [3] позыв к опорожнению возникает только после значительного повышения внутрипрямокишечного давления. В отличие от болезни Гиршпрунга, при пальцевом исследовании у больных с привычным запущенным запором в прямой кишке всегда обнаруживаются каловые массы. При привычном запоре во всех случаях наблюдается положительная реакция на очистительную клизму, так как рефлекс снижен, но присутствует.
Учитывая разнообразие видов запора, при обследовании пациентов с ХЗ с целью уточнения механизма его развития в каждом конкретном случае необходимо соблюдать определенную последовательность диагностического поиска. В табл. 4 представлены основные категории тестов.
Дифференцированная терапия хронического запора
Необходимо помнить, что терапия ХЗ должна подбираться в соответствии с его видом. Совершенно очевидно, что при простом запоре, связанном с алиментарными факторами, застоем содержимого в толстой кишке лечение в основном заключается в нормализации питания больного, назначении диеты, стимулирующей пропульсивную активность ободочной кишки: пища, содержащая растительную клетчатку, в том числе пищевые отруби, морская капуста, льняное семя, кукуруза, овсяная, перловая, гречневая каши, сырые овощи и фрукты (не менее 200 г в сутки), особенно чернослив, курага, бананы, яблоки. Показано применение мяса, содержащего большое количество соединительной ткани, кисломолочные продукты, белые сухие виноградные вина, пиво, квас, жиры, преимущественно растительного происхождения (оливковое, кукурузное масла). Особенно показана шлаковая пищевая нагрузка при гипомоторной дискинезии кишки. Для стимуляции перистальтики кишечника целесообразно выпивать натощак один-два стакана холодной воды или фруктового сока с добавлением одной столовой ложки ксилита или меда. Диета при гипермоторной дискинезии толстой кишки более щадящая, с низким содержанием пищевых волокон (овощи в отварном виде, растительные жиры). Следует помнить, что введение в рацион пищевых отрубей должно начинаться с малых доз. Лицам у которых причиной ХЗ является малоподвижный образ жизни, гиподинамия, ослабление мускулатуры передней брюшной стенки, необходимо назначать лечебную гимнастику, плавание, массаж, самомассаж брюшной стенки. Очень важна поза при опорожнении (на корточках, под ноги подставляется скамейка). При привычном запоре чрезвычайно важное значение имеет выработка условного рефлекса на дефекацию (дефекация в строго определенное время, например утром, при отсутствии утренней спешки; раннее вставание с постели). При неэффективности или недостаточной эффективности диетотерапии необходимо назначение медикаментозных средств. При гипомоторной дискинезии толстой кишки показано назначение прокинетиков, в частности цизаприда (координакса, перистила). Цизаприд повышает тонус и достоверно усиливает пропульсивную моторику толстой кишки, ускоряет пассаж содержимого по толстой кишке, повышает тоничность сфинктеров, при этом препарат не имеет побочных эффектов со стороны ЦНС. Применение цизаприда достаточно эффективно у пациентов с СРК с кишечным псевдообструктивным синдромом [19]. Прием цизаприда в дозе 10 мг три раза в день или в свечах по 30 мг приводит к увеличению частоты опорожнений с 1,5-2,7 раза в неделю до 3,5-5,3 раза, позволяет уменьшить прием слабительных препаратов [19]. Лечение цизапридом дает эффект при тяжелых запорах у лиц с поражением спинного мозга, при синдроме обстипации на фоне склеродермии, мышечной дистрофии, а также у лиц с нервной анорексией [23, 26]. При склеродермии также показано назначение аналога соматостатина — октреотида [16]. Этот препарат также хорошо зарекомендовал себя у пациентов с функциональным обстипационным синдромом. Больным с идиопатическим запором в равной степени показаны цизаприд и дебридат, которые восстанавливают нормальный ритм эвакуации кишечного содержимого; у больных с идиопатическими хроническими запорами цизаприд восстанавливает нарушенные параметры моторики. В результате приема этого препарата, в частности, уменьшается порог чувствительности кишки, восстанавливаются утраченные рефлексы, позывы на дефекацию [14]. Положительный эффект при идиопатических запорах дает применение мотилинмиметиков (эритромицин, олеандомицин). Прием эритромицина (по 1 г в день в течение двух недель и по 500 мг в последующие две недели) ускоряет продвижение содержимого по толстой кишке в два раза [16].
Более выраженный клинический эффект при запорах, связанных с замедленным продвижением содержимого по толстой кишке, обеспечивает применение комбинации прокинетиков с желчегонными средствами (аллохол, лиобил) [19], с препаратами из оболочек семян подорожника (мукофальк) [19]. Принцип действия последнего заключается в удержании воды в просвете кишечника, увеличении объема стула. К перспективным средствам с подобным механизмом действия следует отнести препарат форлакс (макроголь 2000), который вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его размягчение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержки и накопления в просвете кишки [9]. Обычно применяют следующую схему лечения форлаксом: в течение первых трех дней больной получает по 20 мг препарата два раза в день (утром и вечером), в дальнейшем — по 10 мг два раза в день. Курс составляет две недели. Особенно эффективен (80%) форлакс у больных с гипомоторной дискинезией толстой кишки, несколько меньше действенным (66%) он оказывается у пациентов с гипермоторной дискинезией. Нецелесообразно применение препарата у больных с проктогенными запорами [6]. Увеличивают объем кишечных масс препараты метилцеллюлозы, невсасывающийся синтетический дисахарид лактулоза (дюфалак и др.), агар-агар. Эффект от приема лактулозы объясняется и тем, что лактулоза, попадая в толстую кишку, закисляет ее содержимое (результат действия расщепляющих ее кишечных бактерий). Данное свойство препарата обеспечивает хороший результат при запорах, связанных с тяжелой сердечной недостаточностью, после инсультов, при медикаментозных запорах и у беременных [8]. Менее эффективна лактулоза у больных с проктогенным ХЗ.
При гипермоторной дискинезии (спастических явлениях) показано применение дебридата (тримебутина) по 1-2 таблетки три раза в день в течение месяца. Препарат относится к эндогенным пептидам, энкефалинам и, стимулируя все типы опиатных рецепторов, восстанавливает физиологический контроль над моторикой, независимо от характера моторных расстройств [9]. Хороший эффект при ХЗ на фоне СРК с выраженным спастическим компонентом, особенно в сочетании с гипертоническими дискинезиями желчевыводящих путей (спазм сфинктера Одди), дает применение препарата дицетел (пинаверия бромид), являющегося мощным миотропным спазмолитиком. Препарат влияет на перистальтику ЖКТ, уменьшает потенциалы, амплитуду и частоту медленных волн [11]. Препарат обычно назначается по одной таблетке три раза в день во время еды, продолжительность курса терапии составляет около 20 дней. Хороший эффект при СРК с болевым синдромом обеспечивает применение блокатора кальциевых каналов спазмомена, а также таких спазмолитиков, как бускопан, метацин, гастроцепин и гомеопатическое средство спаскупрель фирмы Heel (Германия). Возможен прием и традиционных спазмолитиков (но-шпа, папаверин), однако назначение холинолитических препаратов предпочтительнее. При запорах со спастическим компонентом очень эффективны теплые масляные клизмы в объеме 150-200 г. Часто хронический запор на фоне СРК сопровождается тяжело переносимым больными метеоризмом. В этом случае показано использование средств, облегчающих состояние больных за счет сорбции газов. Для этой цели используются препараты эспумизан, дисфлатал и метеоспазмил, содержащие производное кремния симетикон. При выраженном вздутии живота, сопровождающемся болевым синдромом, возможен одновременный разовый прием всех трех перечисленных препаратов, в результате чего явления метеоризма купируется за 30-45 минут [11]. Возможен также прием и активированного угля.
При функциональных запорах, особенно протекающих на фоне дисбиотических процессов, оправданно применение комбинации прокинетиков с эубиотиками (средствами, нормализующими бактериальную флору кишечника). Среди последних хорошо зарекомендовали себя линекс, бифидумбактерин, лактобактерин, бифиформ, «биококтейль-НК» и др. При наличии патогенной флоры особенно показано назначение эритромицина, одновременно стимулирующего моторную активность толстой кишки [7], интетрикса, эрсефурила, метронидазола.
При малой эффективности вышеперечисленной терапии в качестве вынужденной меры назначаются адекватно подобранные слабительные средства, стимулирующие функцию кишечника за счет химического раздражения рецепторного аппарата слизистой оболочки толстого кишечника. В первую очередь это средства (регулакс, тисасен и др.), в состав которых входят антрагликозиды (сенна, ревень, крушина), а также химические препараты: фенолфталеин, бисакодил и гутталакс (лаксигал). Наиболее предпочтителен прием последнего препарата. Основой гутталакса является пикосульфат натрия, который, гидролизуясь под влиянием кишечной микрофлоры, усиливает перистальтику толстой кишки. Следует отдавать предпочтение препаратам на основе пикосульфата натрия по причине их наименьшей токсичности в отношении печени и к микробной флоре кишечника. Положительный эффект от приема данных средств обнаруживается и при гипомоторном, «старческом» запоре. Доза пикосульфата натрия зависит от вида патологии. Так, при ХЗ на фоне СРК обычно достаточно 10 капель препарата (долихоколон — 20 капель), а у пациентов с инертной толстой кишкой положительный эффект наблюдается после приема 24 капель. Остаточное положительное действие после двух-трех дней приема лаксигала зависит от вида патологии. При легких нарушениях моторики оно наблюдается в течение двух недель. Характерно, что при длительном приеме пикосульфата натрия (три недели и более) привыкания не отмечается [13]. При прямокишечных формах запоров контактные слабительные можно давать в виде свечей, однако их применение не должно быть длительным из-за возможности раздражения прямой кишки. Клизмы при хронических запорах должны применяться лишь периодически. Особенно показано чередование водно-масляных клизм (объемом 300-400 мл) с очистительными (раз в неделю) у больных с привычным запором. Такое сочетание способствует восстановлению сниженного или утраченного рефлекса на опорожнение. Хороший эффект при функциональных запорах обеспечивает физиотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия. При наличии внутреннего пролапса слизистой прямой кишки, даже на ранних стадиях (при легких потугах), следует применять хирургические методы лечения.
В любом случае необходимо помнить, что терапия хронического обстипационного синдрома требует индивидуального подхода.
По вопросам литературы обращаться в редакцию
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор