Периодические движения во время сна

Парасомнии

Расстройства сна, вызванные психическими, неврологическими или соматическими заболеваниями относятся к вторичным нарушениям сна.

Состояния, классифицируемые как парасомнии

ПАРАСОМНИИ, СВЯЗАННЫЕ СО СНОМ С БДГ и СПДК (синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей)

РАССТРОЙСТВА ПЕРЕХОДА СОН-БОДРСТВОВАНИЕ

Спутанность при пробуждении Снохождение

Расстройство поведения во сне с БДГ

Остановка синусового узла во сне с БДГ

Ритмическое двигательное расстройство

Вздрагивания во сне Сноговорение

Ночные крампи (болезненные спазмы) в ногах

Сонное апноэ у детей

Ночная пароксизмальная дистония

Синдром внезапной младенческой смерти Доброкачественная неонатальная ночная миоклония

Синдром нарушения глотания, связанный со сном

Периодические движения конечностей во сне (ранее это расстройство называлось ночной миоклонией) характеризуется частыми кластерами движений в конечностях (обычно в ногах, но иногда руках), которые периодически повторяются во время сна с интервалами в 10-90 секунд. Эти движения могут вызывать пробуждения, что приводит к фрагментации сна и дневной сонливости. Пациент обычно не подозревает об имеющихся у него движениях конечностей во сне, однако это состояние легко распознается при полисомнографии, которая позволяет также количественно оценить его тяжесть.

Расстройства сна, связанные с пароксизмальными эпизодами патологической двигательной активности могут быть ошибочно приняты за эпилептические припадки. К ним относятся:

1. Расстройство поведения во сне с БДГ.

2. Ночная пароксизмальная дистония.

3. Снохождение и другие расстройства пробуждения.

4. Ритмическое двигательное расстройство (качание головой).

Снохождение характеризуется сложными поведенческими актами (больной ходит, садится в кровати, разговаривает и др.), которые возникают во время сна без БДГ (обычно на стадиях 3 и 4). Оно наиболее часто возникает в первые часы ночного сна, но может возникать и в другое время. Пациента трудно разбудить, он кажется дезориентированным и обычно амнезирует ночной эпизод. Наиболее часто снохождение встречается у детей (3-10 лет), но может возникать и у пожилых людей. Некоторые препараты или заболевания могут вызывать или усиливать снохождение. Поскольку снохождение может быть причиной серьезной травмы, пациенты всех возрастов должны быть защищены соответствующими мерами безопасности. Хотя лекарственное лечение обычно не требуется, бензодиазепины (например, диазепам или клоназепам) часто эффективны, особенно при кратковременном использовании.

Расстройство поведения во сне с БДГ характеризуется эпизодами сложной, часто интенсивной двигательной активности, возникающими во время сна с БДГ, по-видимому, отражая сновидения. Причиной является утрата стволовых тормозных механизмов, в норме препятствующих осуществлению движений в этой фазе сна. Характерны беспорядочные движения рук и ног, пациенты могут спрыгивать с постели и бегать по спальне, наталкиваясь на мебель и стены. Часто возникают травмы как у самих пациентов, так и у спящих рядом партнеров. Хотя развернутые эпизоды встречаются нечасто, атипичные движения и патологическое увеличение тонической активности на ЭМГ у таких пациентов обычно присутствует во время всех периодов сна с БДГ, как показывает полисомнография. Пациенты часто помнят содержание сна после завершения эпизода. Клоназепам может устранять или значительно уменьшать частоту эпизодов. Кроме того, пациентам необходимо рекомендовать соблюдение мер предосторожности. Большинство случаев являются идиопатическими, но у части пациентов выявляются специфические неврологические заболевания (например, болезнь Паркинсона, цереброваскулярная болезнь, мультисистемная атрофия, рассеянный склероз, опухоль ствола мозга), что может потребовать дополнительных лечебных мер.

Синдром беспокойных ног характеризуется неприятными ощущениями в ногах (иногда в руках), которые появляются перед наступлением сна (а иногда и в другое время) и вызывают сильное желание совершать движения конечностями. У пациентов возникают ощущения зудящего, скребущего или ноющего характера, которые временно проходят, когда нижние конечности совершают движения, но в состоянии покоя возвращается через нескольких секунд. Симптомы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и могут значительно задерживать наступление сна, а иногда и лишая сна. У многих пациентов отмечаются также периодические движения конечностей во сне. Причина часто остается неизвестной, характерно хроническое течение, хотя иногда наблюдается постепенное улучшение. Эффективны дофаминергические средства (например, леводопа, пирибедил, прамипексол, бромокриптин и перголид), опиаты (например, кодеин) и бензодиазепины (клоназепам, диазепам и нитразепам). Выделяют как идиопатическую (вероятно, наследственную), так и симптоматическую формы синдрома беспокойных ног. К наиболее частым причинам симптоматической формы относятся дефицит железа, беременность, метаболические расстройства (например, почечная недостаточность). Лечение основного заболевания может привести к уменьшению проявлений синдрома беспокойных ног.

Эпилептические припадки, связанные со сном. Связь между сном и эпилепсией носит сложный характер. Почти каждая форма эпилепсии претерпевает в различное время цикла сна то улучшение, то ухудшение. Когда припадки возникают почти исключительно во сне, это заболевание называется «эпилепсией сна». По нашим данным, при двигательном беспокойстве во сне эпилепсия выявлена в 1 %. Об эпилепсии следует думать в следующих случаях: фиксированность моторных пароксизмов к определенному времени сна, повторяемость приступов, мочеиспускание и дневная разбитость.

Бруксизм, связанный со сном. Бруксизм, или скрежетание зубами, возникаем ночью. Наиболее часто на стадии 2 сна. По данным дантистов, 5-10% населения страдают бруксизмом в столь выраженной форме, что у них имеют место заметные повреждения зубов. Сам спящий не замечает этого состояния, кроме случайных болей в области челюсти по утрам; однако супруг (спутник) или горничная часто просыпаются от этих звуков. Бруксизм не связан с глистной инвазией, чаще всего возникает у детей с пародонтитом, неправильным прикусом или анатомическими особенностям строения нижней челюсти, что требует при сильном стирании зубом консультации ортодонта.

Синдром связанного со сном (ноктурального) миоклонуса. Синдром связанного со сном (ноктурального) миоклонуса состоит из полностью стереотипного резкого сокращения некоторых мышц ног во время сна. Он также называется синдромом «беспокойных ног», так как субъект ощущает чувство ползания мурашек глубоко в икре, как при сидении, так и при лежании. Эти расстройства чувствительности редко бывают болезненными, но мучительно упорными и вызывают почти непреодолимое желание подвигать ногами, что мешает сну. Диагноз ставится на основании полиграфической записи от поверхностных электродов, расположенных над берцовыми мышцами и иногда также и над другими мышцами.

Лечение не разработано. Показано очень тщательное изучение истории болезни и лечения, так как иногда больному помогает изменение схемы лечения. Вследствие того что могут иметь место изменение обмена веществ и электролитов, надо назначить определенную диету, возможно, с добавлением L-триптофана. Если требуется фармакотерапия, назначают clona epam, поскольку только применение этого препарата вызывает, по имеющимся данным, положительный эффект; но и эти эффекты вариабельны и их нельзя считать убедительными. При симптоме «беспокойных ног» хорошее воздействие могут оказать регулярные умеренные гимнастические упражнения.

Наследственный паралич во время сна. Наследственный паралич во время сна характеризуется внезапной потерей способности выполнять произвольные движения либо сразу же в начале сна, либо при пробуждении ночью или утром.

Связанные со сном сильные головные боли и хроническая гемикрания. Связанные со сном сильные головные боли носят мучительно тяжелый характер; унилатеральные головные боли часто наблюдаются во время сна и характеризуются выраженными паттернами начала и окончания приступа. Хроническая пароксизмальная гемикрания является сходной унилатеральной головной болью, которая появляется каждый день, причем она возникает более часто и более быстро и предшествующие расстройства сна отсутствуют. Оба типа сосудистой головной боли являются примерами состояний, ухудшающихся во время сна, и связаны с ФБС, а пароксизмальный тип связан с ФБС достаточно жестко.

Синдром, связанный с нарушением глотания во время сна. Синдром нарушения глотания является состоянием, наблюдающимся во время сна, при котором в результате глотательной дисфункции имеет место аспирация слюны, кашель и удушье. Это состояние перемежается с короткими периодами активации и пробуждениями.

Астма, наблюдающаяся во сне. Во сне у некоторых людей наблюдается усиление астмы, и в результате астмы могут возникнуть значительные расстройства сна обструктивного характера.

Связанные со сном сердечно-сосудистые симптомы. Эти симптомы возникают при наличии расстройств сердечного ритма, недостаточности миокарда, недостаточности коронарной артерии и изменений артериального давления; они могут усиливаться или обостряться в результате нарушений сна или физиологических кардиоваскулярных изменений на различных стадиях сна.

Связанный со сном гастроэзофагеальный рефлюкс. Связанный со сном гастроэзофагеальный рефлюкс является расстройством, при котором больной пробуждается от сна либо со жгучей, субстернальной (подгрудинной) болью, ощущением боли или стеснения во всей грудине или с ощущением кислого во рту. Иногда могут появиться также кашель, удушье и небольшая дыхательная недостаточность. У детей первого года гастроэзофагальный рефлюкс в тяжелых случаях приходится дифференцировать с синдромом Сандифера.

1. Culebras A: Clinical Handbook tо Sleep Disorders. Boston, Butterworth-Heinemann, 1996.

2. International Classification of Sleep Disorders, Revised (ICSD-R). Rochester, MN, American Sleep Disorders Association, 1997.

3. Kryger MH, Roth T Dement WC: Principles and Practice of Sleep Medicine. 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2000.

4. Poceta JS, Mitler MM: Sleep Disorders: Diagnosis and Treatment. Totowa, NJ, Humana Press, 1998.

5. Mahowald MW: Restless leg syndrome and periodic limb movements of sleep. Curr. Treat Options Neurol 5:251-260, 2003.

Mатериал подготовила Бегашева О.И. детский невролог, сомнолог, кандидат медицинских наук, руководитель сомнологического отделения.

Источник

Синдром периодических движений конечностями во сне (PLMD) и синдром беспокойных ног (RLS)

, MD, University of Pennsylvania, Division of Sleep Medicine

СПДК и СБН чаще встречаются у лиц средней и старшей возрастных групп; более 80% пациентов с СБН страдают также от СПДК.

Механизм неясен, но заболевание может развиваться вследствие нарушения нейротрансмиссии дофамина в центральной нервной системе (ЦНС). Могут возникать PLMD (синдром периодических движений конечностей во сне) и RLS (синдром беспокойных ног)

При отмене препарата

При использовании стимуляторов, определенных антидепрессантов или антагонистов допамина

Во время беременности

У пациентов с хронической почечной недостаточностью или печеночной недостаточностью, дефицитом железа, анемией, сахарным диабетом, неврологическими расстройствами (например, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона) или другими нарушениями

При первичном СБН могут играть роль наследственные факторы; более трети пациентов с первичным СБН имеют отягощенный по этому заболеванию семейный анамнез. Факторы риска включают в себя также сидячий образ жизни, курение и ожирение.

Синдром периодических движений конечностями во сне распространен среди субъектов с нарколепсией и нарушениями поведения в фазу сна с быстрым движением глаз (БГД).

Клинические проявления

При синдроме периодических движений конечностями характерны повторные (обычно каждые 20–40 секунд) подергивания или пинающие движения в верхних и нижних конечностях во время сна. Пациенты обычно жалуются на прерывистый ночной сон или патологическую дневную сонливость. Часто они не знают об этих движениях и последующих кратковременных пробуждениях, а также не испытывают какого-либо дискомфорта в конечностях.

Синдром беспокойных ног – это сенсомоторное нарушение, характеризующееся непреодолимой потребностью совершать движения ногами, руками, или, реже, другими частями тела, как правило, сопровождающиеся парестезиями (например, ощущение покалывания или ползания мурашек), и иногда болью в верхних или нижних конечностях; симптомы более выражены, когда пациенты не активны или находятся в положении лежа, а пик серьезности заболевания наблюдается перед сном. Движения в конечностях убирают эти ощущения, что заставляет пациентов потягиваться, ходить или переминаться. Вследствие этого, их беспокоят трудности при засыпании и/или частые пробуждения. Симптомы могут усугубляться стрессом. Эпизоды могут возникать редко, вызывая небольшие проблемы, или несколько раз в неделю.

Диагностика

Диагноз СБН или СПДК можно предположить на основании жалоб пациента или со слов его спящего рядом партнера. К примеру, у пациентов с СПДК обычно наблюдается бессонница, ПДС и/или чрезмерное подергивание непосредственно перед началом или во время сна.

Проведение полисомнографии необходимо для подтверждения диагноза СПДК, который часто характеризуется повторяющейся, залповой активностью на электромиограмме. Полисомнография может быть также выполнена после того, как диагностирован СБН, чтобы определить имеют ли также пациенты СПДК, но полисомнография не является необходимым методом исследования для диагностики самой РЛС.

Необходимо обследовать пациентов с СБН и СПДК на наличие нарушений, усугубляющих течение основного заболевания (например, с помощью анализов крови на анемию и дефицит железа, и тестов на почечные/печеночные функции).

Лечение

Прамипексол назначается в дозе 0,125 мг перорально за 2 часа до ожидаемого появления умеренных или серьезных симптомов; его доза, при необходимости, может быть увеличена на 0,125 мг перорально каждые 2 ночи до тех пор, пока симптомы не разрешатся (максимальная доза составляет 0,5 мг).

Ропинирол назначается в дозе 0,25 мг перорально за 1-3 часа до ожидаемого появления симптоматики; его доза может при необходимости увеличиваться на 0,25 мг каждую ночь (максимальная доза 4 мг).

Ротиготин пластырь (1 мг/24 часа) первоначально применяется в любое время в течение дня; дозировку увеличивают по мере необходимости на 1 мг/24 часа, с недельными интервалами, до 3 мг/24 часа.

Леводопа/карбидопа также может использоваться, но, как правило, предпочтительнее применение других препаратов, которые реже вызывают нарастание симптоматики и феномены отдачи.

Габапентин может помочь облегчить симптомы СБН и используется при СБН, сопровождающемся болью. Дозирование начинается с 300 мг на ночь и может быть увеличено на 300 мг в неделю (максимальная доза 900 мг перорально три раза в сутки). Тем не менее, этот препарат не утвержден для лечения СБН.

Прегабалин, недофаминергический альфа-2-дельта лиганд, может помочь облегчить симптомы СБН; нарастание симптомов менее вероятно, чем при приеме прамипексола. Прегабалин может также быть полезен для СБН, сопровождающегося болью. При СБН используется доза 300 мг 1 раз в день. Головокружение и сонливость – наиболее распространенные нежелательные эффекты. Тем не менее, использование этого препарата для лечения СБН не было широко исследовано.

Применение бензодиазепинов увеличивает продолжительность сна, но не уменьшает выраженность двигательной активности конечностей; их необходимо назначать с осторожностью, чтобы избежать развития привыкания, обострения апноэ сна (если присутствует) и сонливости в дневное время.

Использование опиоидов также показано пациентам с СБН в тяжелой форме и болями, однако они должны применяться с осторожностью по причине риска развития привыкания, зависимости и нежелательных реакций.

Следует оценить уровень ферритина в крови; если его уровень низкий ( 50 мкг/л) рекомендуется дополнить лечение сульфатом железа в дозе 325 мг с витамином С в дозе 100–200 мг на ночь. Пациенты должны соблюдать соответствующую гигиену сна.

Основные положения

СБН характеризуется непреодолимым желанием двигать ногами, руками, или, реже, другими частями тела; что обычно сопровождается парестезией, часто вызывает трудности с засыпанием и/или повторяющиеся ночные пробуждения.

Диагностика СБН осуществляется клинически, но при подозрении СПДК следует рассмотреть проведение полисомнографии.

При СБН или СПДК используют дофаминергические препараты или габапентина энакарбил (в РФ не зарегистрирован), оба из которых являются эффективными.

Источник