Плохой сон при дцп

Часть IV. Ребенок и повседневная деятельность. Глава 14. Сон

– Положение кровати
– Выбор положение тела для сна
– Поза во сне
– Влияние дневной активности на сон
– Обучение самостоятельности

Ночное время – одно из самых тяжелых испытаний для родителей ребенка с церебральным параличом. Многие из этих детей плохо спят, и это понятно, потому что днем они тратят очень мало энергии, и по многим причинам такие дети требуют ночью внимания родителей.
В данной главе мы обсудим, как важно удачно расположить кровать, выбрать матрас и постельные белье. Все это влияет на положение ребенка во сне. То, как он проводит время днем, тоже важно – тренируя определенные навыки, можно помочь ему принимать удобное положение во время сна.

Кровать

Почему важно правильно выбрать место для кровати?

Большинство детей с церебральным параличом в положении лежа на спине постоянно поворачивают голову в одну сторону, выгибая спину – как бы отталкиваясь от подушки. Из-за этого у ребенка со временем может появиться тенденция к деформации позвоночника и к асимметричному положению рук и ног. Поэтому, решая куда лучше поставить кроватку, необходимо учитывать конкретные проблемы вашего малыша. Мы разберем важность этого на примере ситуации, когда ребенок поворачивает голову всегда вправо.
Сначала посмотрите на рис. 14.1, где показано неправильное, для указанного случая, положение кровати. Вы видите, что все, что может заинтересовать ребенка – окно, свет лампы, игрушки, – находится справа. Слева же нет ничего, кроме стены, поэтому у него нет стимула поворачивать голову влево.
Теперь посмотрите на рис. 14.2, где показано правильное положение кровати. Все стимулы исходит слева, и это побуждает ребенка смотреть влево.

Кровать

Лучше всего, чтобы ребенку с церебральным параличом заменили детскую кроватку с перилами на обычную кровать приблизительно в том же возрасте, что и другим детям. Может быть, вам хочется немного помедлить с переходом на взрослую кровать, поскольку вы боитесь, что ребенок не почувствует опасности и придвинется слишком близко к краю. Или вы замечали, что, если положить ребенка на взрослую кровать, он сам боится скатиться с нее, и тогда вы решили, что ему еще рано спать в кровати без перил. В таких случаях можно использовать низкую кровать с бортиками, приделать к обычной кровати съемные перила или просто приставлять на ночь к кровати тяжелый стул.

Матрас

Все люди двигаются во сне, выбирая более удобное положение. Если вы пробовали спать на мягком матрасе, вы, наверное, помните, как вам было тяжело поворачиваться, и как к утру все ваше тело было одеревеневшим. Тогда вы можете представить, как неудобно ребенку с церебральным параличом спать на недостаточно жестком матрасе – ведь он и без этого ограничен в своих движениях. Если у вас нет достаточно жесткого матраса, попробуйте положить под матрас доску или подложить под верхнюю часть матраса очень жесткую подушку – тогда получится небольшой скат, и ребенку будет легче двигаться и менять положение.

Рис. 14.1. Неправильное расположение кровати.

Рис. 14.2. а, б – Правильное расположение кровати.

Одеяла и спальные мешки

Лучше всего использовать легкие, но теплые одеяла, потому что тяжелые еще больше затрудняют движения ребенка.
Внимание. Не стоит накрывать ребенка младше одного года очень теплым пуховым одеялом, ему может быть слишком жарко.
Если движения младенца ограниченны и при этом он не любит, чтобы его одеяло подворачивали по краям, то в спальном мешке ему будет легче двигаться, и он почувствует себя уютнее.
Большинство детей с периодическими мышечными спазмами и непроизвольными движениями расслабляются во сне, но все же есть дети, которые так много двигаются в кровати, что одеяло все время падает. Многие родители решают эту проблему, пришивая к четырем углам одеяла ленточки, которые привязывают к кровати под матрасом.

Подушки под шею

Будет лучше, чтобы ваш ребенок спал совсем без подушки, но, если она все же необходима ему, следите, чтобы подушка была твердая.
Детям, которые чрезмерно выгибают спину и поворачивают голову в сторону, иногда подкладывают под шею валик. Для детей постарше мы рекомендуем использовать подушку, которая была разработана в Бобат-центре (рис. 14.3), также можно взять подушку, повторяющую контуры шеи.
Те проблемы, которые возникают, если ребенок все время бьется обо что-нибудь головой, обсуждались в главе 3. Детям, которые делают это постоянно, могут помочь специальные противоударные подушки для младенцев.

Рис. 14.3. Подушка под шею, разработанная в Бобат-центре.

Распространенные проблемы и практические советы

Разные положения во сне

Кроме особых случаев, когда по медицинским показаниям ребенок должен спать в определенном положении, лучше всего укладывать его спать на боку, до тех пор пока он сам не сможет поворачиваться в постели и не сможет сам выбирать удобную позу. Иногда невозможно уложить малыша на бок, согнув его суставы соответствующим образом, – оказавшись на боку, он распрямляется и откидывается на спину. Другие дети не могут в положении лежа на боку удержать равновесие и просто «плюхаются» на спину.
Мы, конечно, не предлагаем класть ребенка спать в том положении, которое ему неудобно, даже если это полезно. Скорее, понаблюдав за тем, как он любит спать, вы можете с помощью подушек и других вспомогательных средств усилить преимущества выбранного малышом положения и уменьшить его недостатки. Таким способом можно постепенно сводить к минимуму проблемы ребенка. В то же время днем вы можете обучать его лежать на боку.

Младенец с повышенным постуральным мышечным тонусом

Если младенец с повышенным тонусом спит в положении на спине, то он выгибается назад, его голова, туловище и конечности принимают асимметричное положение.
Многие родители нашли способ решить или облегчить эту проблему, подкладывая что-то твердое под матрас сверху, снизу и по бокам. При этом постель по форме становится похожей на гамак. Другой способ – приподнять верхнюю часть матраса, затем, свернув небольшое одеяло в форме валика, обернуть его вокруг таза младенца, а края подогнуть под матрас. Так бедра будут согнуты, а таз не будет наклоняться ни вперед, ни назад, а займет нейтральное положение. Подушка под шею тоже может помочь, если ребенок поворачивает голову преимущественно в одну сторону. На рис. 14.4,а, в показан другой способ удобно уложить ребенка – используя Т-образный валик (он был разработан в Mary Marlborought Disability Centre в Оксфорде; при его использовании ноги ребенка сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и положение его тела несколько напоминает позу при положении сидя). Для поддержания в правильном положении головы применяют валик Тейлора (рис. 14.4,б, в). По сторонам этого валика можно прикреплять съемные полужесткие накладки, регулируя форму валика индивидуально.

Младенец с пониженным постуральным тонусом

В данном случае картина совершенно иная: ребенок не откидывается на спину, а падает, шлепается» на матрас. При этом он обычно лежит асимметрично, голова повернута в одну сторону, руки согнуты (или одна согнута, а другая разогнута и в плечевом суставе повернута наружу), бедра повернуты наружу, ноги отведены, колени касаются поверхности кровати (рис. 14.5,а).

Рис. 14.4. а – Т-образный валик; б, в – валик Тейлора, поддерживающий голову. Чтобы уложить ребенка в симметричное положение и сохранять его позу, мы должны помочь ему удерживать правильное положение плечевых суставов и таза – так он сможет вывести плечи и руки вперед, а бедра и таз в нейтральное положение. Для очень маленького ребенка вполне подойдет свернутое полотенце или одеяло, которое оборачивают вокруг таза, кладут вдоль туловища до подмышек, как показано на рис. 14.5, б. Другой способ придать ребенку стабильность в плечевом поясе – обернуть восьмеркой шаль или мягкий шарф вокруг его плеч. При этом вы сводите плечи ребенка, перекрещивая шарф на животе (рис 14.5,в). Если младенец обычно лежит так, что его подбородок выдвигается вперед, а шея кажется короткой, попробуйте подложить ему под голову валик Тейлора.

Рис. 14.5. Сон: а – поза лежащего на спине младенца со сниженным постуральным тонусом; б – одеяло или полотенце, обернутое вокруг таза, идущее вдоль тела до подмышек, помогает малышу лежать симметрично и сохранять устойчивость в этом положении; в – другой способ поддержки с использованием шали или мягкого шарфа и валика Тейлора, поддерживающего голову.
Вы должны понимать, тем не менее, что такое «пеленание» – это внешняя поддержка для тела, и тем самым она противоположна нашей цели помочь ребенку научиться самому принимать удобную позу и самостоятельно двигаться во сне. Вот почему, хотя «пеленание» и может принести пользу как временная мера, не следует делать это постоянно. Нужно постепенно ослаблять натяжение шали или шарфа, чтобы в конце концов удалось от них отказаться.

Старшие дети, у которых преобладает тонус в сгибателях конечностей

Некоторые дети старшего возраста с церебральным параличом лежа на спине или на боку стремятся согнуться и, конечно, очень мало двигаются во сне; их тело становится очень напряженным. Часть из них чувствуют себя комфортно, когда их кладут на живот, и мы иногда советуем им спать в таком положении. Но мы не рекомендуем делать это, пока ребенок не научится достаточно хорошо контролировать положение головы, чтобы поднимать и поворачивать ее в сторону в положении лежа на животе. И даже если ребенок хорошо контролирует положение головы, его можно переворачивать на живот, только когда он уже лежит в кровати. Взрослый должен внимательно присматривать за ребенком, чтобы не произошло никаких неприятностей.
Внимание. Прежде чем пробовать укладывать ребенка спать на живот, обязательно поговорите с вашим педиатром.

Старшие дети с тяжелой спастичностью

На рис. 14.6,а, б показаны две типичные асимметричные позы ребенка с выраженной спастичностью – кажется, что он лежит на боку, что на самом деле не так. Слишком сильно ротированное (повернутое наружу) и согнутое бедро «нижней» (на рисунке это правая нога) ноги тянет за собой таз, поэтому бедро «верхней» ноги поворачивается внутрь и давит на «нижнюю» ногу.
Рис. 14.6, в показывает, что, если положить под голову ребенка твердую подушку, ему будет легче вывести голову, плечи и руки и удерживать их в таком положении. Т-образный валик, о котором мы уже говорили, не дает верхней ноге давить на нижнюю. Если ребенок в течение дня лежит и на другом боку, не испытывая дискомфорта, тогда ему полезно спать в таком положении.

Рис. 14.6. а, б – привычная асимметричная поза на спине некоторых старших детей с выраженной спастикой; в – использование Т-образного валика, твердой подушки и, если нужно, валика под спину.

Занятия и игры, которые помогут маленькому ребенку привыкнуть к новой позе для сна

Поскольку наша задача – научить ребенка спать в разных положениях и менять положение тела во сне, мы должны сначала научить его делать это днем, когда он бодрствует. Лучше всего это получается, когда вы удерживаете ребенка на руках или во время игры.
Возьмем в качестве примера младенца, который предпочитает спать на спине, но обычно разгибается, и его голова, туловище, руки и ноги принимают асимметричное положение. Для него было бы полезнее научиться спать на боку. Как же добиться этого?

Когда вы держите младенца на руках

Когда вы носите малыша на руках – это хороший способ приучить его к положению, в котором он чувствует себя не очень удобно. На руках у взрослого на тело ребенка не оказывает давление поверхность опоры (например, кровати). Важно помнить, что, когда вы приучаете младенца лежать на боку, он должен также научиться сам принимать это положение и переходить из этого положения в другие (подробнее см. в главе 19).

Игра лежа на боку

Удобнее всего учить младенца играть лежа на боку, когда он лежит у вас на коленях спиной к вам. При этом голова ребенка может опираться на ваше предплечье или бедро, если вы положите ногу на ногу или поставите под ногу низкую скамеечку так, чтобы младенец лежал под наклоном – голова и верхняя часть тела должны быть выше, чем таз и ноги. В таком положении легче всего контролировать движения верхней части тела ребенка и добиться того, чтобы он вывел плечи и руки вперед, и в то же время следить за положением таза и ног. Постепенно во время игры можно вводить повороты и другие движения так, как это показано на рис. 14.7, а,б.
Чтобы вы поняли, как важна для ребенка надежная опора, когда он лежит на боку и играет или смотрит на игрушки, попробуйте читать книжку лежа, не подложив под голову подушку. Через несколько секунд вы почувствуете, что вам неудобно и трудно читать, и обопретесь на локоть, потому что вашей голове необходима опора.

Рис. 14.7. а – когда ребенок уже может лежать на боку, мама отодвигает игрушку так, чтобы он тянулся за ней, поворачивая туловище. При этом мама следит за правильным положением таза и ног ребенка; б – в конце концов мама полностью переворачивает ребенка в положение на живот.

Если у малыша не слишком тяжелая форма церебрального паралича, но ему все же трудно, играя на полу, удержаться в положении на боку, стоит попробовать подложить ему под спину валик, который обычно кладут под дверь для защиты от сквозняков. Эти валики достаточно гибкие и одновременно твердые. Сейчас их обычно выпускают в форме разных животных, и детям это нравится. Их можно купить в любом большом магазине.

Самостоятельная игра

Младенец

Пока младенец не научился удобно лежать на боку, мы должны придумать для него способ играть в положении на спине так, чтобы разгибание тела и асимметрия были минимальны.
По форме для этого подойдет гамак (см. главу 8, рис. 8.14), большой кусок пенопласта, с вырезанной серединой (рис. 14.8), или мягкая цилиндрическая подушка (рис. 14.9). Все эти приспособления хорошо сохраняют позу ребенка в положении на спине, дают ему возможность сохранять симметричную позу, стабилизируют плечи и таз и помогают вывести руки вперед и играть, удерживая игрушку по средней линии тела. Когда у ребенка сформируются все необходимые движения таза и он сможет согнуть вперед поясничный отдел позвоночника, он будет дотягиваться до своих ножек и играть с ними.
Если малыш уже может с удовольствием играть с мамой в положении лежа на боку, попробуйте предложить ему играть одному в этой позе. Для этого удобно использовать простое приспособление, состоящее из двух досок, скрепленных под углом 90°,—угловую доску (рис. 14.10, см. также главу 8).
Когда наша цель – научить ребенка лежать на боку, мы не должны забывать, что ему нужно играть и в других положениях, в соответствии с уровнем развития его движений.

Рис. 14.8. Кусок пенопласта с вырезанной серединой поддерживает ребенка в нужном положении.

Рис. 14.9. Использование мягкой цилиндрической подушки.

Рис. 14.10. Если положить на диван угловую доску, некоторые маленькие дети чувствуют себя гораздо увереннее. К тому же так ребенку легче смотреть в глаза взрослому.

Игрушки

Когда ребенок играет лежа на боку, предлагайте ему яркие игрушки, стимулирующие зрительное восприятие. Игрушки должно быть удобно держать в руке и они должны давать ребенку интересные тактильные ощущения. Подробнее это обсуждалось в главе 7.

Старшие дети

Старшему ребенку с тяжелыми двигательными нарушениями специалист, который с ним занимается, может иногда посоветовать в течение коротких периодов времени использовать угловую доску (в главе 8 описаны угловые доски и то, что важно знать о положении ребенка при занятиях с ними).
Лежа на доске, ребенок может играть с простыми игрушками, которыми он способен самостоятельно управлять. Например, с игрушками типа коробочек с сюрпризом, в которых от простого нажатия на кнопку происходит что-то интересное – загорается лампочка, раздается мычание коровы или играет музыка и т. п. Таких игрушек существует очень много, в том числе детский кассетный магнитофон или игры, в которые можно играть, используя магнитную доску.

Чтобы быть полностью самостоятельным

Чтобы ребенок с церебральным параличом, который может двигаться, не требовал вашего постоянного внимания по ночам, его нужно постепенно, шаг за шагом, этому учить и тренировать его. Важно, чтобы он сам делал все, что в его силах, как бы ни были малы его возможности. Выбирайте такое время для обучения, когда вы никуда не торопитесь, например по выходным. Обычно легче вовлечь ребенка в такие занятия утром, после того как он проснулся, а не вечером перед сном.
Специалист, который занимается с вашим малышом, поможет вам понять, что ребенок способен делать самостоятельно и как вы можете помочь ему использовать в новой ситуации основные навыки, приобретенные им во время других занятий, игр или упражнений. Сюда войдут навыки одевания и раздевания, а также умение самому надевать пижаму. Ребенку нужно будет, например, делать следующее:
– самому накрываться простыней и одеялом, потом раскрываться;
– двигаться под одеялом, принимая удобное положение;
– садиться из положения лежа в кровати, пододвигаясь к краю и спуская ноги;
– самостоятельно ложиться в кровать и вставать.
Из всех этих основных навыков, как из кирпичиков, будут строиться новые. После того как ребенок много раз повторит это, вы сможете перейти к решению следующей задачи, следующему упражнению или попробовать делать то же упражнение в другом положении.
Дети с церебральным параличом, как и многие другие дети, проходят через тяжелый этап, когда они плачут по ночам, требуют воды, пытаются перебраться в кровать родителей. Остерегайтесь поддаваться на такие провокации, это самый распространенный у детей способ привлечь внимание родителей, и не стоит его поощрять. Если вы уже попались на эту удочку и не можете изменить привычки своего ребенка или не понимаете его поведения, обязательно обратитесь за помощью к специалистам.
Если ваш ребенок очень беспокойный и постоянно не спит, советую вам обратиться к доктору.

Источник

Детский церебральный паралич: ранняя диагностика и восстановительное лечение

Статья посвящена проблемам ранней диагностики и восстановительного лечения детского церебрального паралича (ДЦП). Приведены результаты исследований, свидетельствующие о высокой эффективности полипептидного стимулятора в комплексной реабилитации ДЦП, ввиду

The article describes the issues of early diagnostics and medical rehabilitation of infantile cerebral palsy (ICP). The study results which indicate high efficiency of polypeptide stimulator in ICP complex rehabilitation were presented. For it combines nootropic, neurotrophic, neuroprotective, reparative and anti-convulsion effects.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — заболевание, возникающее в результате поражения головного мозга в перинатальном периоде или вследствие аномалии его развития и характеризующееся нарушениями двигательных и статокинетических функций, а также психоречевыми и сенсорными расстройствами, не прогрессирующее, отчасти поддающееся функциональной компенсации и коррекции [1–3].

Распространенность ДЦП в России составляет 1,6–6 на 1000 доношенных детей, 9–40 на 1000 недоношенных [3].

Неблагоприятные факторы, имеющие отношение к происхождению ДЦП: осложненный соматический и гинекологический анамнез у матери, патология беременности, перинатальные поражения нервной системы — гипоксическое, инфекционное, токсико-метаболическое, асфиксия в родах, родовая травма, дисгенезии мозга [2–4].

Классификации ДЦП

Согласно Международной статистической классификации МКБ-10 выделяются:

Клиническая классификация профессора К. А. Семеновой (1972) включает следующие формы ДЦП: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма, смешанные формы [2].

Европейская клиническая классификация ДЦП (SCPE, 2000) выделяет [3]:

Частота форм ДЦП: спастическая диплегия — 69,3%, гемипаретическая форма — 16,3%, атонически-астатическая форма — 9,2%, гиперкинетическая форма — 3,3%, двойная гемиплегия — 1,9% [2].

Ранними проявлениями ДЦП являются: задержка двигательного и психоречевого развития, отсутствие или задержка редукции врожденных и тонических рефлексов, а также задержка формирования установочных рефлексов, нарушения мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, появление патологических установок и синкинезий [5].

Ранняя клинико-неврологическая диагностика ДЦП во многом основана на знании врачом последовательности формирования этапов нервно-психического развития ребенка первого года [1]: 1 месяц — ребенок пытается удерживать голову, фиксировать взгляд, выражены врожденные рефлексы; 2 месяца — кратко­временно удерживает голову на животе и в вертикальном положении, фиксирует взор, гулит, физиологическая астазия-абазия; 3 месяца — держит голову, прослеживает за предметом, ослабевает хватательный рефлекс, и пытается произвольно удерживать вложенную игрушку, на животе опирается на предплечья; 4 месяца — поворачивает голову в направлении звука, тянется и берет игрушку, поворачивается на бок, присаживается и сидит с поддержкой за руки, произносит гласные звуки; 5 и 6 месяцев — сидит с поддержкой за одну руку или кратковременно самостоятельно, поворачивается со спины на бок и живот, различает знакомые лица, появляются первые слоги; 7 и 8 месяцев — сидит самостоятельно, встает на четвереньки, пытается кратковременно стоять у опоры; 9 и 10 месяцев — встает на колени с поддержкой, стоит и пытается передвигаться у опоры, кратковременно стоит самостоятельно, говорит первые слова; 11 и 12 месяцев — ходит с поддержкой за одну ручку и пытается ходить самостоятельно, выполняет простые инструкции, говорит несколько слов, пытается самостоятельно есть ложкой. Оценка степени задержки моторного и психоречевого развития: до 3 месяцев — легкая, 3–6 месяцев — среднетяжелая, более 6 месяцев — тяжелая. Корректирующие коэффициенты при недоношенности: до 1 года — добавляется срок недоношенности в месяцах, с 1 года до 2 лет — половина срока недоношенности в месяцах [5].

Для двигательного развития здорового ребенка характерна определенная последовательность, которая проявляется угасанием безусловных рефлексов, формированием установочных (выпрямляющих) рефлексов, совершенствованием реакций равновесия [5, 6].

Одним из ранних признаков ДЦП является нарушение своевременной редукции (в 2 месяца у доношенных детей, в 3–4 месяца — у недоношенных) безусловных рефлексов — ладонно-ротового, хоботкового, Моро, рефлекса опоры и автоматической походки, позотонических реакций (лабиринтного, а также шейных тонических — асимметричного и симметричного — рефлексов). По мере угасания безусловных рефлексов, уже с первого месяца жизни, формируются установочные рефлексы (лабиринтный установочный, цепные шейные установочные и др.), которые обеспечивают повороты и выпрямление туловища, и совершенствуются до 10–15 месяцев [1, 2, 6]. У больных ДЦП тонические рефлексы могут сохраняться пожизненно, что тормозит формирование установочных рефлексов, произвольной двигательной активности, реакций равновесия и приводит к развитию патологического позного стереотипа [5, 6].

Нарушение мышечного тонуса является одним из ранних признаков формирующегося ДЦП [1, 2, 6]. Сохраняющийся после 4 месяцев гипертонус мышц, асимметричная поза наблюдаются при последствиях перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС), угрозе ДЦП (его спастических форм). Поза «распластанной лягушки» отмечается при диффузной мышечной гипотонии у недоношенных детей, при наследственных заболеваниях, перинатальных поражениях ЦНС, угрозе атонически-астатической формы ДЦП [1, 2, 5].

Таким образом, ранняя диагностика ДЦП может и должна проводиться уже на первом году жизни ребенка, что позволяет существенно снизить риск развития осложнений ДЦП и степень инвалидизации больного.

Клинические формы детского церебрального паралича

При спастической диплегии в анамнезе часто встречается недоношенность (67%), в клинической картине отмечается тетрапарез (нижние конечности поражены в большей степени, чем верхние), резко повышен тонус мышц конечностей, тела, языка, высокие сухожильные рефлексы, усилены тонические рефлексы, наблюдаются патологические установки и деформации конечностей, формируется спастическая походка с перекрестом, при этом ходят самостоятельно только половина больных, с опорой — 30%, остальные передвигаются в коляске. Характерны нарушения речи в виде спастической дизартрии, патология зрения у 70% больных (аномалии рефракции, атрофия зрительного нерва, косоглазие) [1, 2, 5]. Гемипаретическая форма часто обусловлена родовой травмой, в клинике отмечается спастический гемипарез, при этом верхняя конечность страдает больше, чем нижняя, наблюдаются укорочения и гипотрофии пораженных конечностей, гемипаретическая походка, поза Вернике–Манна с сгибанием руки и разгибанием ноги («рука просит, нога косит»), деформации стоп и контрактуры с одной стороны, высока частота симптоматической эпилепсии (около 35% случаев) [1, 2]. Гиперкинетическая форма часто является исходом билирубиновой энцефалопатии, ввиду ядерной желтухи, которая развивается у доношенных новорожденных при уровне билирубина в крови 428–496 мкмоль/л, у недоношенных — при 171–205 мкмоль/л. Характерны насильственные непроизвольные движения (гиперкинезы) конечностей и туловища, которые усиливаются при волнении и исчезают во сне. Гиперкинезы появляются сначала в языке (в возрасте 3–6 месяцев), далее распространяются на лицо, а затем к 2–6 годам — на туловище и конечности. Отмечаются нарушения мышечного тонуса по типу дистонии, часты вегетативные расстройства, гиперкинетическая дизартрия, нейросенсорная тугоухость (у 30–50%) [1, 2, 5]. Атонически-астатическая форма характеризуется низким тонусом мышц, нарушением координации движений и равновесия, а также избыточным объемом движений в суставах конечностей. Двойная гемиплегия — самая тяжелая форма ДЦП, проявляющаяся грубыми нарушениями моторики, повышением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, тяжелыми нарушениями речи, психическим развитием детей на уровне умственной отсталости [1, 2, 7].

Наиболее значимые осложнения ДЦП: ортопедо-хирургические нарушения (дисплазия тазобедренных суставов, деформации стоп — эквинусная, вальгусная, варусная, контрактуры суставов конечностей), речевые и когнитивные расстройства в виде задержки психоречевого развития или умственной отсталости (более чем у 60%), эписиндром (у 35%), нарушения поведения, невротические расстройства (у 65% пациентов), синдром вегетативной дисфункции (более чем у 70%), астенический синдром (более чем у 85%) [1, 2, 7, 8].

Реабилитация ДЦП

Ведущими принципами реабилитации ДЦП являются: раннее начало, комплексный мультидисциплинарный подход, дифференцированный характер, непрерывность, длительность, этапность, преемственность. Восстановительное лечение больного ДЦП должно проводиться в соответствии с индивидуальной программой реабилитации и включать следующие направления [2, 4–8]:

Медикаментозная терапия при ДЦП включает [4, 5, 7]:

Одним из комплексных препаратов, который нашел активное применение в нейрореабилитации, является Кортексин (МНН — полипептиды коры головного мозга скота) [7–9]. Кортексин принадлежит к фармакологической группе 9.7 («Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы)»). По АТХ-системе (анатомо-терапевтически-химической) классификации препарат относится к рубрике N06 BX («Другие психостимуляторы и ноотропные препараты»). Кортексин — инновационный препарат, его субстанция и лекарственные формы защищены патентами РФ (РФ № 2104702б 2275924б 2195297) и других стран [7–9]. Кортексин содержит не только нейропептидные субстанции, но и 20 аминокислот, ряд витаминов и минеральных веществ, что объясняет его высокую нейрохимическую активность в регуляции процессов нейроклеточной динамики и апоптоза, обеспечивающих механизмы нейропротекции. Кортексин выпускается в виде лиофилизата во флаконах по 10 мг и 5 мг (Кортексин для детей). Содержимое флакона перед инъекцией растворяют в 1,0–2,0 мл 0,5%-го раствора новокаина, воды для инъекций или изотонического раствора хлорида натрия. Препарат назначают внутримышечно, детям с массой тела до 20 кг — в дозе 0,5 мг/кг, а с массой тела более 20 кг — в дозе 10 мг. Продолжительность курса составляет 10–20 дней.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности Кортексина в комплексной реабилитации детей с заболеваниями нервной системы, в том числе при перинатальных поражениях нервной системы и ДЦП, что обусловлено его непосредственным влиянием на метаболизм нервных клеток, нормализацией мозгового и системного кровообращения, снижением проявлений судорожного синдрома [7–10]. Кортексин включен в клинические рекомендации [4] и стандарты оказания медицинской помощи при ДЦП (Приказ МЗ РФ от 16.06.15 г. № 349н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при детском церебральном параличе»).

Накоплен значительный положительный опыт применения Кортексина в остром периоде перинатальной церебральной патологии, при этом выявлено, что использование его в комплексной терапии критических состояний у детей сокращает длительность интенсивной терапии и сроки пребывания больных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, средний срок стационарного лечения и этап первичной неврологической реабилитации, что существенно улучшает прогноз восстановления двигательных и когнитивных функций, а также неврологического статуса пациента в целом [9–11]. Анализ результатов применения Кортексина в реабилитации детей первых лет жизни с последствиями перинатального поражения ЦНС свидетельствует о значительном улучшении двигательных и когнитивных функций, а также предречевого и речевого развития [11–13].

При изучении эффективности восстановительного лечения с использованием Кортексина у 67 детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет с нарушениями развития психоневрологических функций перинатального генеза отмечалось достоверно более интенсивное формирование функций зрительного, слухового восприятия, импрессивной речи, коммуникативных функций, чем при лечении без Кортексина [11].

Клиническое и психологическое обследование 96 пациентов в возрасте 1–15 лет с церебральной патологией различного генеза (в том числе перинатального поражения ЦНС), при использовании в комплексном лечении Кортексина, выявило у 70,2% пациентов хороший клинический эффект в виде улучшения самочувствия, повышения успеваемости в школе, улучшения интегративных функций мозга, удовлетворительный результат достигнут у 22,4%, а в контрольной группе удовлетворительные и «без изменений» результаты отмечались в 2 раза чаще [12]. Отмечено достоверное улучшение функции внимания по данным корректурной пробы, положительные изменения на электроэнцефалографии (у больных, получавших Кортексин, показатели улучшились в 76% случаев, а в контрольной — только в 50%) [12]. Исследователями также было выявлено отчетливое снижение содержания КФК-ВВ, степень накопления которой служит показателем патологического состояния ЦНС, под влиянием лечения Кортексином, у 62,2% обследованных, что было достоверно ниже, чем при традиционном лечении, и позволило сделать предположение о нейропротекторном действии препарата, который способствует метаболической поддержке пострадавшего нейрона и восстановлению нарушенных функций головного мозга [12].

При обследовании 135 детей (в возрасте от 1 месяца до 5 лет) с последствиями перинатального поражения ЦНС наблюдалась выраженная положительная нейрофизиологическая динамика на фоне использования Кортексина, при этом в результате 5-летнего лечения с его применением полная компенсация двигательных и когнитивных нарушений отмечалась у 74%, а без него — всего у 9,6% пациентов [13].

Проведение сравнительного изучения влияния Кортексина в сочетании с кинезотерапией на нарушенные двигательные и когнитивные функции у 118 пациентов с ДЦП в возрасте от 1 года до 18 лет (при этом 73 больным основной группы была проведена реабилитация методом кинезотерапии в комплексе с лечением Кортексином, 45 больным контрольной группы — только кинезотерапия) выявило существенное положительное влияние Кортексина к концу двухмесячного курса лечения, проявлявшееся как в улучшении двигательных возможностей, так и показателей когнитивной деятельности (слухоречевая память, внимание, предметная деятельность) [14].

В ходе наблюдения 25 детей с ДЦП в возрасте 6–15 лет было показано, что на фоне применения Кортексина (5 курсов по 10 инъекций с интервалами по 3 месяца) значительно увеличился объем двигательной активности, набор моторных навыков, улучшалась зрительно-моторная координация, нормализовался цикл «сон–бодрствование», улучшался эмоциональный фон, уменьшались нарушения со стороны артикуляционного аппарата. Выявлен кумулятивный эффект препарата: при повторных курсах терапии его положительное влияние сохранялось на протяжении от 6 до 18 месяцев [15].

При обследовании 22 больных ДЦП в возрасте 11–18 лет в процессе комплексной реабилитации с 20-дневным применением Кортексина (курсовая доза 200 мг) было отмечено значительное улучшение самочувствия, поведения, коммуникабельности и интегративных функций у 62,1% пациентов, умеренное улучшение в виде снижения выраженности субъективных проявлений — у 33,3% обследованных [16].

Показан высокий результат лечения речевых расстройств при ДЦП Кортексином в сочетании с рефлексотерапией [17]. В амбулаторных условиях лечение получили 78 детей с ДЦП в возрасте от 2 до 7 лет с атонически-астатической и спастической формами заболевания. Для лечения применили курсы микротоковой рефлексотерапии (МТРТ) по авторской методике в сочетании с курсом Кортексина. Анализ результатов комплексного лечения с сочетанием МТРТ и Кортексина показал его высокую эффективность в восстановлении речевых функций у детей с ДЦП по отношению к пациентам группы сравнения [17].

Одной из актуальных проблем лечения ДЦП, особенно гемипаретической формы, является наличие сопутствующей эпилепсии, которая нередко протекает на фоне нарушения когнитивных функций, когда наряду с базовой антиконвульсантной терапией присутствует необходимость назначения препарата, обладающего церебропротективным и нейротропным действием, а также не вызывающего повышения судорожной активности [18–20]. Исследование эффективности применения Кортексина у детей с эпилепсией показало, что после курса лечения препаратом ни у одного пациента не произошло рецидива эпилептических приступов, у 40–50% детей улучшились показатели памяти, внимания, отмечена положительная динамика психомоторного и речевого развития [18].

При изучении эффективности Кортексина у детей, страдающих генерализованной эпилепсией (обследован 21 ребенок в возрасте 10–11 лет), было выявлено, что ни у одного пациента не произошло рецидива эпиприступов, при этом улучшение памяти и положительная динамика в психоречевом развитии отмечались у 70% пациентов [19]. Отмечены особые условия назначения Кортексина в качестве средства ноотропной терапии у больных с эпилепсией: стойкая ремиссия, а также у пациентов с сохраняющимися приступами, но в период после второго месяца с момента последней смены противоэпилептической терапии [20].

Таким образом, комплексный эффект и широкий спектр клинического применения Кортексина при перинатальных поражениях нервной системы и ДЦП обусловлен сочетанием ноотропного, нейротрофического, нейропротекторного, репаративного и антиконвульсивного эффектов, а также его антиоксидантного, метаболического и антистрессорного действия. Представленные результаты подтверждают высокую терапевтическую эффективность препарата Кортексин в комплексной реабилитации при различных заболеваниях центральной нервной системы у детей.

Ранняя диагностика и комплексное восстановительное лечение способствуют повышению эффективности реабилитационных мероприятий, снижению инвалидизации и повышению социальной адаптации детей с церебральным параличом.

Литература

С. А. Немкова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Источник