Почему пропал сон при депрессии
Бессонница и депрессия – как разорвать прочный круг?
Как избавиться от нарушений сна: полезные привычки
Наряду с едой и воздухом, качественный сон — фундамент жизнедеятельности человека, залог его энергичности, красоты и способности радоваться жизни. Даже одна бессонная ночь оборачивается подавленностью, а регулярное недосыпание приводит к стойкому снижению настроения. Но проблема, гораздо серьезнее, чем кажется на первый взгляд: недавние исследования выявили, что инсомния (так специалисты рекомендуют называть бессонницу) весьма частый спутник депрессии.
По статистике до 90% депрессий сопровождаются тем или иным расстройством сна. Особенно тесная связь обнаруживается в молодом возрасте — при бессоннице депрессия развивается у 31% молодых людей.
Почему при депрессии возникает бессонница?
Звучит парадоксально, но депрессия сопровождается чрезмерной активацией нервной системы. Помимо изменений высшей нервной деятельности и появления тревожности и навязчивых мыслей, дисбаланс происходит и в эндокринной регуляции — в крови при депрессии повышается количество гормонов стресса. Развивающиеся изменения приводят к, так называемому, десинхронозу — нарушению циркадных ритмов человека, обеспечивающих нормальную работу всех органов и систем в 24-часовом режиме.
В таких условиях нервной системе достаточно сложно, а порой даже невозможно, перейти из состояния бодрствования в сон. Человеку становится трудно заснуть не только вечером, но и после ночных пробуждений, которые на фоне депрессии появляются все чаще.
Со временем появляется навязчивая «боязнь не заснуть», которая провоцирует еще большие расстройства циркадного регулирования и, соответственно, усугубляет нарушения сна.
Прогрессирующие проявления бессонницы становится причиной раздражительности, сниженного внимания, повышенного артериального давления и заболеваний пищеварительного тракта. Научные исследования даже выявили связь между хроническими расстройствами сна и риском появления злокачественных опухолей. Многие механизмы нарушений еще окончательно не установлены, однако взаимосвязь инсомнии и соматических заболеваний несомненна.
Что делать, если бессонница связана с депрессией?
Очевидно, что если нарушения сна вызваны депрессией, то и разбираться с проблемой необходимо с ликвидации причин бессонницы. Однако существуют несколько базовых правил гигиены сна, которые стоит попробовать еще до визита к специалисту.
Несомненно, бессонница вызванная депрессией требует полноценного лечения. Поэтому не стоит пугаться обращения к специалисту — психотерапевту. В распоряжении врачей множество способов для эффективной коррекции нарушений и нормализации качества сна и жизни. В зависимости от выраженности депрессии и расстройств сна специалист может порекомендовать:
Кроме психотерапевтических методик, врач может прибегнуть к лекарственным препаратам для нормализации сна. В свое время чаще всего назначались снотворные препараты, таких групп как барбитураты, бензодиазепины, имидазопиридины. Но их побочные эффекты: привыкание, зависимость и необходимость увеличения дозы, послужили причиной поиска новых эффективных и безопасных снотворных средств.
Поиски увенчались успехом, когда были открыты гипнотические (снотворные) свойства блокаторов H1-гистаминовых рецепторов. Лекарственные средства этой группы сокращают время засыпания, повышают длительность и качество сна, не нарушают структуры и фаз сна, а главное не обладают теми побочными эффектами, из-за которых приходится отказываться от «классических» снотворных.
Хроническая бессонница на фоне депрессии не самый приятный вид нарушений сна, серьезно ухудшающий качество жизни. Тем не менее, своевременное обращение к специалисту и значительный арсенал психотерапевтических методов и современных лекарственных средств единственно верный путь решения проблемы. Не стесняйтесь попросить помощи. Поверьте, все поправимо и хороший сон к вам обязательно вернется!
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Ночной сон при депрессии
Я.И.Левин, С.И. Посохов, И.Г.Ханунов
Нарушения сна могут быть как основной (иногда единственной) жалобой, маскирующей Д, так и одной из многих. Это особенно ярко проявляется на примере так называемой скрытой (маскированной) Д, поскольку при этой форме патологии расстройства сна могут быть ведущими, а порой и единственными проявлениями заболевания. Считается, что «разорванный сон» или раннее утреннее пробуждение наряду со снижением пробуждений и уменьшением способности к эмоциональному резонансу могут служить указанием на наличие Д и при отсутствии тоскливого настроения.
Полученные в дальнейшем факты показали, однако, что нарушения d-сна при Д более характерны для мужчин и не являются специфичными только для Д. Установлены значительные колебания продолжительности IV стадии сна, связанные с возрастом, в частности существенное ее сокращение в период зрелости и особенно у пожилых людей.
У больных Д могут быть гиперсомнические состояния в рамках депрессивных эпизодов при маниакально-депрессивных расстройствах.
На особые взаимоотношения Д и нарушений сна указывают такие клинические модели, как сезонные аффективные расстройства (САР) (сезонная Д), фибромиалгия и паркинсонизм. С позиции депрессивного радикала они характеризуются ситуацией «депрессия +», причем плюс очень существенный. Во всех этих клинических моделях не описано уменьшения ЛП ФБС и преждевременного раннего пробуждения, хотя Д является несомненной, определяемой как при клиническом анализе, так и при психологическом тестировании. В терапии этих клинических моделей важное место занимают как фармакологические (антидепрессанты), так и нефармакологические (фототерапия, депривация сна) антидепрессантные методы.
САР были впервые описаны и получили свое название в классических исследованиях Нормана Розенталя и его коллег. С тех пор накоплено достаточно доказательств того, что уменьшение длительности фотопериода (длительность светлой части 24-часового суточного цикла) может индуцировать САР у подверженных пациентов. В некоторых эпидемиологических исследованиях было показано, что женщины в 4 раза чаще страдают САР, чем мужчины. В соответствии с установленными критериями, по крайней мере 6% американцев, живущих на широте Нью-Йорка, регулярно страдают САР; 14% имеют менее тяжелые симптомы и 40% популяции испытывают некоторые колебания самочувствия, не достигающие степени патологического расстройства. Нарушения настроения при САР характеризуются ежегодным возвращением цикличных эпизодов дистимии осенью и зимой, чередующихся с эутимией или гипоманией поздней весной и летом. Осенью появляется повышенная чувствительность к холоду, утомляемость, снижение работоспособности и настроения, нарушение сна, предпочтение сладкой пищи (шоколад, конфеты, торты), увеличение массы тела. Сон удлиняется в среднем на 1,5 ч по сравнению с летом, беспокоит сонливость утром и днем, плохое качество ночного сна. Ведущим методом лечения таких больных стала фототерапия (лечение ярким белым светом), превышающая по своей эффективности практически все антидепрессанты.
Оценку эффективности антидепрессантов при Д, как правило, проводят с учетом данных полисомнографических исследований, т.е. эти препараты должны увеличивать ЛП ФБС, «отставлять» пробуждение на более позднее время. Все применяемые в клинической практике препараты этой группы (от амитриптилина до прозака) удовлетворяют этим требованиям.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Депрессия и сон
Депрессия (Д) многолика в клинических проявлениях, и наряду с аффективными, моторными, вегетативными, облигатными являются диссомнические расстройства, что вводит проблему нарушений сна в круг наиболее актуальных при этом заболева
Депрессия (Д) многолика в клинических проявлениях, и наряду с аффективными, моторными, вегетативными, облигатными являются диссомнические расстройства, что вводит проблему нарушений сна в круг наиболее актуальных при этом заболевании. Термин «диссомнические» отражает разнообразие этих нарушений, включающих как инсомнические (85–90%), так и гиперсомнические (10–15%) проявления. Статистика представленности нарушений цикла «сон–бодрствование» при Д колеблется от 83% до 100%, что определяется различными методическими возможностями их оценки; при полисомнографических исследованиях это всегда 100%.
Такая облигатность расстройств цикла «сон–бодрствование» при Д базируется на общих нейрохимических процессах. Особое место в этом плане занимает серотонин, нарушения медиации которого, с одной стороны, играют важнейшую роль в генезе Д, а с другой — имеют большое значение в организации дельта-сна и в инициации фазы быстрого сна (ФБС). Это касается и других биогенных аминов, в частности норадреналина и дофамина, дефицитарность которых имеет значение как в развитии депрессии, так и в особенностях организации цикла «сон–бодрствование». Важное значение имеет также состояние мелатонинергической системы, определяющей как хронобиологию сна, так и хронобиологические расстройства при Д.
До настоящего времени не существует завершенных представлений о характерных особенностях нарушений сна при различных формах депрессии, хотя уже издавна указывалось на их большое феноменологическое разнообразие. Изменения сна при эндогенной депрессии характеризуются сокращением дельта-сна, укорочением латентного периода фазы быстрого сна (ФБС), увеличением плотности быстрых движений глаз (БДГ) — один из основных феноменов, характеризующих ФБС, частыми пробуждениями. При психогенных депрессиях указывается на преобладание в структуре инсомнии нарушений засыпания с компенсаторным удлинением утреннего сна, в то время как при эндогенных депрессиях чаще регистрируются частые ночные и окончательные ранние пробуждения. У больных Д показаны уменьшение глубины сна, возрастание двигательной активности и частые пробуждения, выраженная редукция 4-й стадии сна, на фоне которой часто отмечается увеличение поверхностных (1-й и 2-й) стадий фазы медленного сна (ФМС). Возрастает число переходов от стадии к стадии, что свидетельствует о нестабильности в работе церебральных механизмов поддержания стадий сна. Кроме того, характерным признаком оказалось увеличение числа пробуждений в последнюю треть ночи.
Описанный у больных Д феномен «альфа-дельта-сна» указывает на существенное изменение организации наиболее глубоких стадий ФМС. Он представляет собой сочетание дельта-волн и высокоамплитудного альфа-ритма (меньшего по частоте на 1–2 колебания, чем в бодрствовании) и занимает до 1/5 общего времени сна. При этом глубина сна оказывается большей, чем во 2-й стадии, что определяется по более высокому порогу пробуждения. Считается, что альфа-активность в дельта-сне является отражением деятельности активирующих церебральных систем, не позволяющих сомногенным системам полноценно выполнить свои функции. Нарушение закономерного распределения дельта-активности, а также снижение амплитуды дельта-ритма и его мощности указывают на взаимосвязь механизмов ФМС и депрессии. На особые взаимоотношения между Д и дельта-сном указывает и то, что при выходе из Д одним из первых восстанавливается дельта-сон. Полученные в дальнейшем факты показали, однако, что нарушения дельта-сна при депрессиях более характерны для мужчин и не являются специфичными только для депрессий. Установлены значительные колебания продолжительности 4-й стадии сна, связанные с возрастом, в частности существенное ее сокращение в период зрелости и особенно у пожилых людей.
При депрессии наблюдаются изменения в ФБС. По различным данным у больных депрессией существует значительный разброс длительности ФБС — от 14% до 31%. Важнейшим показателем, отражающим величину потребности в ФБС, считается его латентный период (ЛП). Феномен сокращения ЛП при депрессиях давно привлекает внимание исследователей. Сокращение ЛП ФБС расценивалось авторами как признак усиления активности аппаратов, генерирующих эту фазу сна, и связывалось с повышенной потребностью в быстром сне. Показано, что чем выраженнее депрессия, тем в большей степени БДГ собираются в «пачки», между которыми остаются длительные периоды без какой-либо глазодвигательной активности. Однако по другим данным отмечается просто увеличение плотности БДГ в первых циклах сна. Имеются сообщения, что сокращение ЛП ФБС далеко не в одинаковой степени свойственно разным типам депрессии — короткий ЛП характерен только для всех первичных депрессий и отсутствует при вторичных. При этом он никак не определяется другими параметрами сна и не зависит от возраста и действия лекарств. Возможно, эти данные свидетельствуют о десинхронизации циркадианных ритмов в цикле «сон–бодрствование» и их смещении на более раннее время суток. Возможно также, что сами по себе характерные изменения сна играют роль в патогенезе Д. Некоторые авторы подчеркивают связь между характером и выраженностью сновидений с количественными и качественными изменениями в ФБС у больных Д. Вместе с тем вполне возможно, что снижение ЛП ФБС является вторичным по отношению к недостаточной длительности дельта-сна в I цикле сна, о чем говорилось ранее.
Со времени открытия Kupfer и Foster сопряженности депрессии с сокращением интервала между засыпанием и первым эпизодом ФБС в сравнении с здоровым контролем (рис.), взаимосвязь психических расстройств и нарушений сна является предметом интенсивных научных исследований. В последние годы в результате масштабного метаанализа были сформулированы следующие выводы. Д обычно сопровождается рядом нарушений сна в сравнении с контрольными здоровыми субъектами: 1) увеличением латентности начала сна; 2)увеличением процентной доли ФБС; 3) увеличением плотности БДГ; 4) ухудшением непрерывности сна; 5) уменьшением процентной доли дельта-сна и 6) сокращением латентного периода ФБС. Хотя влияние возраста, пола и тяжести депрессивного эпизода на нарушения сна еще требует уточнения, отграничение больных депрессией от здоровых лиц на основании показателей сна не представляет больших затруднений. При этом, как было показано в упомянутом метаанализе, ни одно из установленных нарушений сна не позволяет достоверно дифференцировать депрессию от других психических расстройств, таких как паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, шизофрения, тяжелая деменция или пограничное личностное расстройство. Более того, в показателях полисомнографии не удается выявить явных различий между подтипами депрессии (первичная, эндогенная, атипичная и т.д.). Возможно, наиболее убедительные различия касаются дифференциации между психотической и непсихотической депрессией. В единичных исследованиях предпринимались попытки использовать противоположный подход, т.е. группировать психические расстройства или их подтипы на основании биологических маркеров, однако полученные результаты не подтверждают качественных различий и общих специфичных подтипов, выявлены только количественные различия, подтверждающие концепцию «депрессивного спектра».
Сформулировано несколько теорий для объяснения изменений сна у нелеченых пациентов с большим депрессивным расстройством (БДР), влияния препаратов на сон таких пациентов и эффектов манипуляций со сном, включая полную депривацию сна или депривацию ФБС.
Есть целый ряд вопросов, разрешенных лишь частично:
Являются ли нарушения сна признаками биологической предиспозиции?
Отражают ли они депрессивное расстройство и исчезнут ли они после редукции клинических проявлений депрессивного эпизода?
Способны ли эффективные антидепрессанты корректировать нарушения сна, которые выявляются у нелеченных пациентов с БДР?
Можно ли считать, что те нарушения сна, которые поддаются такой коррекции, связаны прежде всего с депрессией?
Влияют ли препараты на депрессию через нарушения сна или наблюдаемые эффекты являются всего лишь сопутствующими эффектами?
Возможно ли заранее предсказать эффективность данного средства терапии через 2 недели после начала его приема?
Отражают ли они последствия предыдущих эпизодов?
Нужно ли применять снотворные препараты или достаточно использования антидепрессантов для лечения нарушений сна у больных Д?
Не менее сложна и ситуация с нейротрансмиттерами. Например, серотонин (5-гидрокситриптамин (5-HT)) является главной мишенью терапии депрессии и важной при нарушениях сна. Казалось бы, селективные серотонинергические препараты могут способствовать уточнению связи между этими явлениями. Однако наличие нескольких типов рецепторов (5-HT1A-D, 5-HT2A-C, 5-HT3 и 5-HT4), каждые из которых имеют своих агонистов и антагонистов, не говоря уже об их потенциальных взаимодействиях с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК), норадреналином (НА) или дофамином (ДА), значительно усложняет любую схему. Сегодня исследования сна представляют собой важную часть разработки новых психотропных средств, и почти каждый новый препарат тщательно изучается на предмет его влияния на сон.
Стойкая инсомния связана с многократным повышением риска развития БДР в течение 1–3 лет, а также с повышением риска повторного депрессивного эпизода. Аффективные расстройства характеризуются высокой распространенностью, но часто остаются нераспознанными у лиц с хроническими нарушениями сна. Соответственно сегодня разработка оптимальной терапии инсомнии становится одной из наиболее важных проблем здравоохранения в индустриально развитых странах. Поскольку психотропные препараты могут улучшать или нарушать засыпание и непрерывность сна, возникает необходимость учитывать инсомнию при разработке и выборе антидепрессантов. Также известно, что антидепрессанты могут провоцировать синдром беспокойных ног или синдром периодических движений конечностей, что приводит к утяжелению инсомнии.
Влияние антидепрессантов на сон
Ингибиторы моноаминоксидазы. Фенелзин, ингибитор моноаминоксидазы (ИМАО), способен почти полностью подавлять ФБС через несколько недель терапии как у здоровых лиц, так и у пациентов с БДР. Сходное влияние на сон оказывают и другие ИМАО, такие как ниаламид, паргилен и мебаназин. Такое подавление ФБС совпадает с началом антидепрессивного эффекта, что позволяет предположить физиологическую связь между подавлением ФБС и антидепрессивным эффектом. В большинстве случаев ИМАО не оказывают особо выраженного влияния на МБС, хотя считается, что эти антидепрессанты снижают эффективность сна.
Обратимый ИМАО моклобемид оказывает полярное действие: в одном исследовании показано, что его применение повышает эффективность сна и сокращает латентный период ФБС у пациентов с БДР, в другом исследовании были получены почти полностью противоположные результаты.
Трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) отличаются от ИМАО по способности подавлять ФБС, так как при использовании ТЦА подавление ФБС наблюдается незамедлительно после начала приема этих препаратов. Так, кломипрамин значительно подавляет ФБС у контрольных субъектов. Имипрамин и дезипрамин также оказывают выраженное подавляющее действие на ФБС как минимум у здоровых контрольных субъектов и животных. Однако влияние ТЦА на ФБС оказывается менее стойким, чем эффект ИМАО: в длительных исследованиях зафиксированы нормальные и даже повышенные уровни ФБС. В одном исследовании в группе пациентов с депрессией выявлено подавляющее действие амитриптилина на ФБС. После отмены ТЦА часто наблюдается феномен отдачи ФБС. Интересно отметить, что не все ТЦА оказывают подавляющее действие на ФБС. Например, тримипрамин, иприндол и вилоксазин не оказывают значимого влияния на ФБС. Как группа в целом ТЦА повышают количество дельта-сна, за исключением кломипрамина. В одном исследовании кломипрамина в группе пациентов с БДР с использованием спектрального анализа показано достоверное увеличение дельта-волн, соответствующих дельта-сну. Применение дезипрамина у пациентов с БДР сопровождалось затруднениями в засыпании.
Тетрациклические антидепрессанты. Миансерин не влияет на длительность ФБС у здоровых контрольных субъектов и пациентов с БДР. Мапротилин подавляет ФБС и увеличивает количество 2-й стадии сна у здоровых контрольных субъектов. Оба антидепрессанта способны увеличивать показатели дельта-сна.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) флувоксамин подавляет ФБС и увеличивает латентный период у пациентов с БДР, но не оказывает значимого влияния на дельта-сон или дельта-волны по результатам спектрального анализа. Пароксетин сокращает общее время сна и снижает эффективность сна у пациентов с БДР, снижая ФБС и увеличивая латентный период. У пациентов с БДР применение флуоксетина сопровождается увеличением частоты пробуждений, снижением эффективности сна и уменьшением дельта-сна, а также увеличением латентного периода и редукцией ФБС. Терапия пациентов с БДР сертралином связана с увеличением латентности сна и сокращением длительности ФБС. Циталопрам стойко подавляет ФБС, что сочетается с феноменом отдачи ФБС после отмены препарата. По данным спектрального анализа, циталопрам не оказывает влияния на дельта-волны. Тразодон в дозе 100–150 мг/сут подавляет ФБС и увеличивает дельта-сон, а также улучшает субъективные оценки качества сна, как было показано в группе пациентов среднего возраста с инсомнией. В больших дозах (400–600 мг/сут) терапия пациентов с БДР тразодоном сопровождается увеличением общего времени сна и дельта-сна, но без значимых изменений в показателях ФБС и ее латентности. Нефазодон снижает число пробуждений и повышает эффективность сна, а также стабилизирует или даже увеличивает время ФБС у здоровых субъектов и пациентов с БДР; при этом отмечалась редукция дельта-сна. СИОЗС могут провоцировать синдром периодических движений конечностей.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) венлафаксин увеличивает время бодрствования, а также 1, 2 и 3 стадии сна у здоровых субъектов. Наблюдается выраженное подавление ФБС и увеличение ее латентного периода.
Норадренергический и специфичный серотонинергический антидепрессант (НАССА) миртазапин улучшает сон у здоровых субъектов. Миртазапин сокращает время засыпания и увеличивает глубину сна. Также отмечается увеличение латентного периода ФБС и редукция ночных пробуждений. У пациентов с БДР применение миртазапина повышает эффективность сна и увеличивает общее время сна, тогда как влияние на ФБС не выявлено.
Другие антидепрессанты. В исследовании с участием молодых здоровых субъектов не обнаружено признаков влияния тианептина в терапевтических дозах (37,5 мг/сут) на электроэнцефалографические (ЭЭГ) параметры сна. Показано, что тианептин подавляет ФБС у здоровых субъектов и пациентов с коморбидностью депрессии и алкоголизма. В том же исследовании показано улучшение сна на фоне терапии тианептином в соответствии с субъективными оценками пациентов по вопроснику сна Leeds.
Мелатонин и мелатонинергические антидепрессанты. Практически во всех исследованиях выявлены те или иные снотворные эффекты мелатонина и в первую очередь ускорение засыпания. В том, что касается антидепрессантных возможностей мелатонина, существуют прямо противоположные точки зрения — от полного отрицания такового до уверенного подтверждения. Не вдаваясь в полемику, подчеркнем, что эти новые знания способствовали созданию абсолютного нового по идеологии и нейрохимии антидепрессанта — агомелатина, который является агонистом церебральных мелатониновых рецепторов 1-го и 2-го подтипов (в первую очередь в супрахиазматическом ядре) и антагонистом 5-HT2C серотониновых рецепторов. Уникальность этого антидепрессанта заключается в том, что его снотворный эффект не связан с эффектом седации и наступает уже на 14-й день. Конечно, как и любой новый фармакологический продукт, он требует дальнейших исследований, но теоретически его сочетанный антидепрессантный и снотворный эффекты представляются очень существенными.
Возможность использования полисомнографии для предикции эффективности антидепрессантов
К настоящему времени можно обсуждать значимость нескольких таких предикторов.
Несмотря на явную ценность, подобные стратегии прогноза редко используются в клинической практике.
Заключение
Высказывается ряд аргументов в поддержку гипотезы о тесной связи дизрегуляции сна с базисными факторами депрессивных расстройств:
Расстройства сна при депрессии
Тесная связь нарушений сна и депрессии продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях, что позволяет говорить о наличии общих патофизиологических механизмов этих расстройств. При депрессии наблюдаются как инсомнические, так и гиперсомнические расстройства, их частота составляет 80–90%, а при оценке данных объективного полисомнографического исследования может достигать 100% [1].
Показано, что депрессия выявляется у 20% людей с нарушениями сна и только у 1% людей, нарушений сна не имеющих. Особенно сильная корреляция между расстройством сна и депрессией наблюдается в молодом возрасте: при наличии инсомнии риск развития депрессии составляет 31%, гиперсомнии – 25%, обоих расстройств – 54%. В старшей возрастной группе инсомния выступает предиктором развития депрессии в будущем [2]. Сочетание депрессии и нарушений сна является настолько типичным, что, по мнению некоторых авторов, в случае отсутствия жалоб на плохой сон диагноз депрессии сомнителен [3].
Феноменология расстройств сна при депрессии
Наиболее распространенными видами нарушений сна при депрессии являются ночные страхи, кошмары, инсомния и гиперсомния.
Ночные страхи представляют собой форму парасомнии, которая характеризуется внезапным пробуждением из медленного сна (четвертая стадия), дезориентацией, чувством страха, при этом часто сопровождается криком и стереотипной двигательной активностью, носящей менее целенаправленный характер, чем при сомнамбулизме. Ночные страхи, как правило, сочетаются с тревогой, депрессией, обсессивно-компульсивным поведением, фобиями [4].
Кошмары также являются формой парасомнии с устрашающими сновидениями, которые вспоминаются после пробуждения из фазы быстрого сна, с быстрым восстановлением ориентации и способностью вспомнить сновидение в мельчайших подробностях [5]. Распространенность этой парасомнии в общей популяции варьирует от 1 до 8% [6]. Кошмары чаще встречаются у женщин и ассоциированы с частыми ночными пробуждениями, трудностями засыпания, снижением памяти и тревогой. Это расстройство может быть обусловлено приемом лекарственных препаратов (антидепрессантов, наркотических анальгетиков или барбитуратов), прежде всего влияющих на уровень нейромедиаторов в центральной нервной системе. Учащение кошмаров может быть спровоцировано отменой ряда веществ, таких как этанол, барбитураты и бензодиазепины, в связи с провоцированием рикошетного увеличения фазы быстрого сна [7].
Инсомния, по определению Международной классификации расстройств сна 2005 г. [6], представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающихся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для него и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного вида. Клиническая феноменология инсомнии включает в себя пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
К пресомническим расстройствам относятся трудности засыпания. В случае длительного течения заболевания у больных складываются патологические ритуалы отхода ко сну и может сформироваться «боязнь постели», которая характеризуется исчезновением желания спать, как только человек ложится в постель. Это состояние сопровождается навязчивыми мыслями и воспоминаниями, усилением двигательной активности в стремлении найти удобную позу.
Интрасомнические расстройства проявляются в основном частыми ночными пробуждениями, после которых пациенты долго не могут уснуть. У таких больных порог пробуждения резко снижен, в результате чего сон может прервать малейший шум, дискомфорт, болевые ощущения и т.д.
К постсомническим расстройствам относятся ранние утренние пробуждения, снижение работоспособности, ощущение разбитости, неудовлетворенность ночным сном, дневная сонливость. Считается, что разорванный сон или ранние утренние пробуждения могут служить маркером наличия депрессии даже при отсутствии пониженного настроения [1].
Гиперсомния характеризуется чрезмерной дневной сонливостью и дневными засыпаниями, которые не приносят облегчения. При этом избыточная сонливость может возникать как в ночное, так и в дневное время с общей продолжительностью сна не менее десяти часов в сутки [8]. Гиперсомния при депрессии наблюдается реже, чем инсомния, как правило, она имеет место при атипичной форме аффективного расстройства у лиц молодого возраста и женщин. Гиперсомния встречается у 40% пациентов с депрессией младше 30 лет и только у 10% пациентов в возрасте 50 лет. Некоторые пациенты могут одновременно страдать от инсомнии и гиперсомнии в рамках одного депрессивного эпизода [9].
Структура сна при депрессии
Изменение структуры сна при эндогенной депрессии характеризуется сокращением дельта-сна и латентного периода фазы быстрого сна, увеличением плотности быстрых движений глаз, частыми пробуждениями (рисунок) [10]. При психогенных депрессиях в структуре инсомнии преобладают нарушения засыпания с компенсаторным удлинением утреннего сна, в то время как при эндогенных депрессиях чаще регистрируют частые ночные и окончательные ранние утренние пробуждения. Отмечено уменьшение глубины сна и возрастание двигательной активности. Обнаружена выраженная редукция четвертой стадии сна. На фоне редукции четвертой стадии и частых пробуждений нередко отмечают увеличение поверхностных (первой и второй) стадий медленного сна. Возрастает число переходов от стадии к стадии, что свидетельствует о нестабильности работы церебральных механизмов поддержания сна. Кроме того, характерным признаком нарушений структуры сна при депрессии является увеличение числа пробуждений в последнюю треть ночи [11].
При депрессии наблюдают изменения и в фазе быстрого сна. По различным данным, у таких больных представленность быстрого сна варьирует от 16,7 до 31%. Важнейшим показателем, отражающим величину потребности в этой фазе сна, считается его латентный период. Сокращение латентного периода быстрого сна расценивается как признак усиления активности стволовых структур, генерирующих эту фазу сна, и объясняется повышенной потребностью в быстром сне при депрессии. Сокращение латентного периода быстрого сна далеко не в одинаковой степени свойственно разным типам депрессии. Короткий латентный период характерен для всех первичных депрессий и отсутствует при вторичных. При этом он не определяется другими параметрами сна и не зависит от возраста и действия лекарств. Обнаружено, что достаточно чувствительным и специфичным (60 и 90% соответственно) маркером эндогенной депрессии является редукция латентного периода быстрого сна до 70 минут. Возможно, эти данные свидетельствуют о десинхронизации циркадианных ритмов в цикле «сон – бодрствование» и их смещении на более раннее время суток.
При эндогенных депрессиях больше всего нарушается временная организация сна. Обнаружено не только раннее наступление первого эпизода фазы быстрого сна, но и увеличение его длительности, а также снижение ультрадианной периодичности цикла сна до 85 минут (в норме у здорового человека она составляет около 90 минут). Продолжительность периодов быстрого сна последовательно уменьшается в течение ночи при сохраняющейся высокой частоте быстрых движений глаз. Это напоминает сходную закономерность, выявленную у здоровых лиц, с той лишь разницей, что у последних сокращение времени фазы быстрого сна с сохранением высокой частоты быстрых движений глаз наблюдается после четвертого или пятого цикла [1].
Таким образом, в настоящее время определенные изменения в структуре ночного сна рассматривают как предиктор развития депрессии. К таким маркерам относятся уменьшение латенции быстрого сна, сокращение длительности дельта-сна и увеличение плотности быстрых движений глаз. Эти параметры расцениваются и как маркеры эффективности терапии антидепрессантами, однако ввиду их высокой чувствительности к фармакотерапии рекомендуют проводить полисомнографическое исследование до назначения и после отмены антидепрессанта [12].
Патогенез нарушений сна при депрессии
Существует несколько патофизиологических механизмов развития инсомнии. Один из них связывают с состоянием гиперактивации нервной системы, которая наблюдается как на уровне высшей нервной деятельности, так и в вегетативном и эндокринном обеспечении жизнедеятельности.
На когнитивном уровне гиперактивация поддерживается постоянными навязчивыми мыслями (руминациями), связанными со стрессовым фактором, и сопровождается повышением внимания, уровня бодрствования, готовности к реагированию. С наступлением вечера интенсивность руминаций не снижается, что приводит к трудностям засыпания вечером и во время ночных пробуждений. В дальнейшем на фоне развившихся нарушений сна ключевой темой руминаций может становиться уже не стрессор, а отсутствие возможности достичь нормального сна, при этом формируется «боязнь не заснуть» [13].
Наличие гиперактивации на соматическом уровне подтверждается результатами исследования основного обмена: у больных инсомнией увеличивается объем потребляемого кислорода по сравнению со здоровыми людьми. Определение активности вегетативной нервной системы методом анализа временных характеристик вариабельности ритма сердца подтвердило наличие относительной симпатикотонии у больных инсомнией в течение всего 36-часового периода регистрации.
Выделение «гормонов стресса» при инсомнии также возрастает. У больных повышен уровень суточной экскреции свободного кортизола, его концентрация в моче коррелирует со временем ночного бодрствования. Экскреция катехоламинов также коррелирует со временем бодрствования в постели и первой стадией медленного сна. При сравнении уровней кортизола и адренокортикотропного гормона в плазме крови было показано, что максимальные различия этих показателей у больных инсомнией и у хорошо спящих людей отмечаются в вечернее и ночное время. Эта находка подтверждает наличие гиперактивации, мешающей засыпанию и поддержанию сна и на этом уровне регуляции [14].
Исследования мозгового метаболизма методом позитронной эмиссионной томографии подтверждают наличие гиперактивации при инсомнии и на церебральном уровне. Общий уровень потребления глюкозы в мозге больных инсомнией повышен по сравнению со здоровыми людьми. Максимальные различия, выражающиеся в снижении градиента уровня метаболизма при переходе от бодрствования к медленному сну, отмечались в тех областях мозга, которые в большей степени участвуют в эмоциональном реагировании на стресс. Это структуры восходящей активирующей формации, гипоталамуса, миндалевидного тела, передней поясной извилины, коры мезиотемпоральной области и островка. В то же время метаболическая активность нейронов префронтальной коры у больных инсомнией в бодрствовании оказалась ниже, чем в контрольной группе, что может свидетельствовать о когнитивных последствиях нарушенного сна [15].
Одним из рассматриваемых патофизиологических механизмов нарушений сна при депрессии является нарушение циркадианных ритмов, которые управляются небольшой областью гипоталамуса, где расположены супрахиазменные ядра. Они координируют циклическое чередование процессов сна и бодрствования, метаболические процессы, выработку гормонов и другие физиологические функции, обеспечивая работу органов и систем в 24-часовом (в большинстве случаев) и других циклах. Предполагают, что нарушение деятельности системы регуляции биологических ритмов приводит к развитию расстройств сна, раздражительности, снижению внимания, развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, а также повышает риск развития рака. Однако механизмы, связывающие нарушения циркадианных ритмов и развитие различных заболеваний, требуют дальнейшего изучения [16]. Известно, что ночной образ жизни приводит к развитию десинхроноза (рассогласования биологических ритмов), который наблюдается у людей, работающих в ночную смену или сутками, а также у людей, часто совершающих поездки в другие часовые пояса (синдром смены часовых поясов).
Расстройство циркадианного ритма сна по типу запаздывания фазы сна характеризуется трудностями инициации и окончания сна в желаемое (социально приемлемое) время. Пациенты долго не могут уснуть вечером, утром им трудно проснуться и поддерживать необходимый уровень активности в первой половине дня. Если у них имеется возможность следовать внутреннему ритму, то есть поздно ложиться и поздно вставать, эти люди чувствуют себя совершенно здоровыми. Объективное исследование сна в этих случаях не выявляет каких-либо нарушений его структуры. Для такого расстройства характерна низкая эффективность снотворных препаратов. В лечении циркадианных расстройств типа запаздывающей фазы сна используют лекарственные средства и методики, имеющие отношение к биоритмологии (хронобиологии). Для ускорения засыпания применяются препараты мелатонина [17].
Патогенез депрессии также часто связывают с нарушением биологических ритмов. Хорошо известны сезонные и суточные колебания настроения, поведения, физиологических процессов у людей с биполярным расстройством. Сопряженность симптоматики депрессивного расстройства с ритмическими процессами не вызывает сомнений:
У больных депрессией обнаружено понижение уровня секреции мелатонина, что может способствовать развитию у них инсомнии, но не дает представления о причинно-следственных связях развития этих расстройств. Как правило, лечение таких пациентов антидепрессантами приводит к нормализации сна, что подтверждает общность механизмов развития этих расстройств.
Синдром обструктивного апноэ сна рассматривают как фактор, усугубляющий течение депрессии пропорционально тяжести синдрома. Показано, что коррекция этого состояния при помощи вентиляции постоянным положительным давлением через носовую маску во время сна (СИПАП-терапия) приводит к уменьшению выраженности симптомов депрессии [19].
Лечение нарушений сна при депрессии
Терапия нарушений сна у больных с депрессией должна включать в себя лечение основного заболевания (депрессии), немедикаментозные способы коррекции сна, соблюдение гигиены сна.
Соблюдение гигиены сна является одним из важнейших факторов терапии нарушений сна у пациентов с депрессией. Правила гигиены сна включают нормализацию режима дня (ложиться и вставать в одно и то же время, не спать в течение дня), регулярные физические упражнения в утренние и дневные часы (но не перед сном), организацию режима питания (не переедать перед сном). Кроме того, рекомендуется исключить употребление кофе, чая и алкоголя во второй половине дня, отказаться от курения. Значение имеет и организация места для сна. Кровать и подушка должны быть удобными, свет в спальне приглушенным, комнату необходимо поддерживать в чистоте и регулярно проветривать. Кровать следует использовать только для сна, в ней нельзя есть, читать, смотреть телевизор и просто валяться. Если в течение 30–40 минут заснуть не удается, рекомендуется встать и заняться другими делами до тех пор, пока не появится желание заснуть. Бывает полезным соблюдать определенный ритуал отхода ко сну (горячая ванна или прогулка перед сном). Во многих случаях помогает методика контролируемого ограничения сна (уменьшение времени пребывания в постели до предполагаемой продолжительности сна).
К немедикаментозным способам коррекции расстройств сна при депрессии относятся психотерапия, физиотерапия, фототерапия, энцефалофония. К наиболее эффективным психотерапевтическим воздействиям относят рациональную, поведенческую и когнитивную психотерапию, методы аутотренинга, биологической обратной связи, релаксационные методики.
Одним из известных методов лечения депрессии является депривация сна – сознательное лишение ночного сна на протяжении 36–40 часов. По данным многих авторов, этот метод тем эффективнее, чем грубее выражены депрессивные расстройства. Депривация сна может быть самостоятельным методом лечения депрессии с последующим переходом к антидепрессантам. Кроме того, считается, что депривация сна повышает эффективность фармакотерапии у резистентных больных [1]. Однако существуют исследования, доказывающие негативное влияние лишения сна на дальнейшее течение депрессии, особенно у лиц молодого возраста [20].
В схему лекарственной терапии депрессии с инсомническими нарушениями помимо препаратов основного ряда (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков) должны входить и снотворные препараты. В ожидании действия базовой терапии они позволяют быстро компенсировать нарушенный сон, способствуют быстрому облегчению состояния больного и улучшают приверженность лечению.
Учитывая патофизиологическую общность механизмов развития депрессии и нарушений сна, одним из важнейших компонентов их медикаментозного лечения является назначение антидепрессантов. Подбор антидепрессантов должен осуществляться в соответствии с феноменологией депрессии, а также с учетом влияния препаратов на сон. Активирующие антидепрессанты (имипрамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, венлафаксин, бупропион) должны назначаться в утренние часы и могут быть полезны больным с избыточной дневной сонливостью. Антидепрессанты с седативным эффектом (такие как доксепин, миртазапин, миансерин) должны приниматься в вечернее время и имеют преимущество у пациентов с инсомнией. При проблемах поддержания сна свою эффективность показал доксепин [12].
Одним из эффективных антидепрессантов, применяемых в лечении депрессии с инсомническими нарушениями, является тразодон. В России он представлен торговым наименованием Триттико («Анжелини», Италия).
Тразодон относится к классу антагонистов/ингибиторов обратного захвата серотонина. Препарат оказывает антидепрессивное (тимолептическое) действие, сочетающееся с анксиолитическим и транквилизирующим эффектом. По фармакологическим свойствам и нейрохимическому действию он отличается от типичных антидепрессантов, не уменьшает депрессивного влияния резерпина, ослабляет центральные эффекты фенамина и периферическое действие норадреналина, не оказывает заметного влияния на нейрональный захват катехоламинов, но избирательно блокирует захват серотонина, оказывает альфа-адреноблокирующее действие [21].
Препарат применяют при депрессивных состояниях различной этиологии (эндогенных, психотических, невротических, соматогенных) с выраженной тревожностью, напряженностью, болевом синдроме при невралгии, агорафобии, алкогольном абстинентном состоянии, лекарственной зависимости, вызванной бензодиазепинами, снижении либидо, импотенции.
В 2011–2012 гг. в России было проведено мультицентровое исследование оценки эффективности и безопасности препарата тразодона (Триттико) в лечении нарушений сна при депрессии. В исследовании приняли участие 30 больных депрессивным расстройством с нарушениями сна: 18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 18 до 80 лет. На фоне приема препарата в дозе 150–300 мг отмечалось улучшение показателей тревоги и депрессии, субъективных характеристик сна и бодрствования и объективных характеристик структуры сна, в частности увеличение длительности первой стадии, общего времени сна, индекса эффективности сна, продолжительности второй стадии сна и дельта-сна. Была отмечена высокая эффективность и безопасность применения препарата как по отзывам самих пациентов, так и по отчетам наблюдавших их врачей [22].
Следует отметить: между нарушениями сна и аффективными расстройствами существует тесная связь, обусловленная, по-видимому, общностью некоторых патогенетических механизмов (когнитивные нарушения, гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, расстройства циркадианных ритмов). Причинно-следственные отношения расстройства сна и депрессии неоднозначны. С одной стороны, нарушения сна рассматривают как предиктор развития депрессии, что может свидетельствовать о первичной роли расстройства сна в возникновении или повторении депрессивного эпизода. С другой – расстройства сна очень часто сопровождают развитие депрессивного эпизода, и некоторые авторы считают их облигатным симптомом, отсутствие которого ставит под сомнение сам диагноз аффективного расстройства. Нарушение сна в этом случае может развиваться на фоне изменения основных циркадианных ритмов, изменения социальной и физической активности пациента, нарушения высших психических функций. Применение антидепрессантов с седативным действием при депрессиях с инсомническими проявлениями благотворно влияет как на сон, так и на основной психопатологический синдром. В настоящее время тразодон (Триттико) рассматривается как один из наиболее эффективных препаратов для лечения нарушений сна при тревожных и депрессивных расстройствах непсихотического уровня [22].