Почему трясут ногой перед сном

Почему трясут ногой перед сном

Синдром беспокойных ног (СБН) характеризуется неприятными ощущениями, которые больному трудно описать. Это может быть ощущение ползания мурашек, зуда, и чтобы избавиться от них, больной вынужден шевелить ногами. Изредка подобные нарушения отмечаются и в руках. Характерно, что симптомы отмечаются только в покое и полностью исчезают при движении, например, при разгибании конечностей, потираний или ходьбе.

У больных, страдающих этим нарушением, крайне затруднено неподвижное пребывание в постели и засыпание. Дизестезии и потребность двигать ногами наиболее выражены в ночное время и часто приводит к нарушению засыпания. Многие больные также жалуются на выраженные дизестезии и подергивания ног в течение ночи, после чего им трудно уснуть. Выраженность симптоматики варьирует. У больных могут отмечаться спонтанные ремиссии и выраженные обострения вне зависимости от внешних факторов.

У большинства пациентов, страдающих синдромом беспокойных ног, также отмечаются периодические движения ногами во сне (ПДНС). Однако ПДНС могут развиться изолированно, вне СБН. Они характеризуются стереотипными повторяющимися ритмичными движениями ног (продолжительностью 0,5—5,0 сек. с интервалом между движениями 20— 40 сек.). Обычно это тыльное сгибание стопы. Иногда такие же явления наблюдаются и в руках. Обычно частота ПДНС выше в первой половине ночи, но движения также могут наблюдаться на протяжении всего сна.

В некоторых случаях движения приводят к пробуждению больного, и если их много, то ночной сон нарушается, что приводит к сонливости днем. Распространенность ПДНС растет с возрастом. Так, ими страдают 5% людей в возрасте до 50 лет и 44% людей старше 65 лет.

У большинства больных, страдающих синдромом беспокойных ног и ПДНС этиология нарушений неясна. Поэтому они считаются идиопатическими. Нередко встречаются семейные случаи СБН. И СБН, и ПДНС могут наблюдаться при анемиях: железодефицитной, при дефиците фолиевой кислоты или витамина В12, а также у больных с нейропатиями, миелопатиями, ревматоидным артритом, нарушением функции щитовидной железы и уремией. Поэтому при ПДНС необходимо исключать вышеперечисленные состояния и назначать консультации соответствующих специалистов.

Лечение синдрома беспокойных ног.

Существует три основных класса препаратов, которые оказались эффективными для лечения синдрома беспокойных ног и ПДНС. Это бензодиазепины, дофаминергические средства и опиаты. Из группы бензодиазепинов применяются клоназепам, нитразепам лоразепам и темазепам. Они улучшают качество ночного сна у больных СБН и ПДНС. Наиболее широко применяется клоназепам. Его терапевтический эффект в основном связан с уменьшением числа ночных пробуждений, обусловленных движениями ног. Начальная доза клоназепама для лечения ПДНС обычно составляет 0,5—1,0 мг на ночь. В терапии СБН могут потребоваться дополнительные дозы препарата, принимаемые в течение дня.

Бензодиазепины могут усиливать апноэ во сне, особенно у пожилых людей.
Есть данные, подтверждающие эффективность препаратов L-дофа для лечения синдрома беспокойных ног и ПДНС. В начале терапии карбидопа/леводопа назначается в дозе 25 мг карбидома/100 мг леводопа на ночь, затем постепенно увеличивают до достижения терапевтического эффекта. Как правило, бывает достаточно дозы 50 мгкарбидопа/200 мг леводопа для полного контроля СБН и ПДНС. Лечение препаратом карбидопа/леводопа длительного действия (синемет CR) может вызвать феномен отдачи. Побочные эффекты лечения карбидопа/леводопа минимальны, за исключением упомянутого феномена отдачи, который состоит в появлении симптомов дизестезии и непроизвольных движений конечностей в течение дня.

В борьбе с этим явлением может помочь сочетанное использование карбидопа/леводопа и бензодиазепинов в дневное время. Дискинезии, обусловленные длительным лечением препаратами L-дофа, которые нередко встречаются у пациентов с болезнью Паркинсона, нехарактерны для больных с СБН и ПДНС. Эффективным средством для лечения этих состояний являются также бромокриптин и другие дофаминергические средства.

Опиоиды очень эффективны в лечении синдрома беспокойных ног и ПДНС. Однако риск развития привыкания и зависимости ограничивает их клиническое применение. В тяжелых случаях, при неэффективности других препаратов назначается краткосрочная терапия наркотическими препаратами. Другие возможные виды лечения предусматривают назначение карбамазепина, клонидина и баклофена.

Источник

Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (болезнь Экбома или Виллиса-Экбома) – это состояние, при котором человек испытывает неприятные ощущения в ступнях и голенях во время засыпания, вынуждающие его постоянно шевелить нижними конечностями, вставать, ходить или делать массаж. Ночной отдых становится неполноценным, возникает дневная сонливость. В тяжелых состояниях недостаток сна приводит к развитию депрессии, повышенной тревожности и других сопутствующих проблем.

Общая информация и синдроме

По данным статистики, синдром беспокойных ног возникает у 2-10 человек из 100. Ему больше подвержены пожилые люди, беременные, а также молодежь в возрасте до 30 лет. Женщины страдают чуть чаще мужчин.

Биомеханизм заболевания точно не известен. Считается, что патология связана с нарушением выработки или обмена дофамина и нарушением работы гипоталамуса, отвечающего за чередование сна и бодрствования.

Виды и причины возникновения

Выделяют две формы заболевания: идиопатическая (первичная) и вторичная. В первом случае проблема возникает без видимой причины и нередко является наследственной. Именно эта разновидность встречается у молодых.

Вторичная форма синдрома беспокойных ног возникает на фоне различных заболеваний и состояний. В список причин входит:

Развитие патологии в детском возрасте часто возникает на фоне синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

Симптомы

Симптомы синдрома беспокойных ног не зависят от его причины. Основным признаком патологии является неприятное ощущение в стопах и голенях. Пациенты описывают его как жжение, зуд, покалывание, распирание или сдавливание, боли, тяжесть и т.п. Дискомфорт появляется в покое, чаще всего во время засыпания, и вызывает стойкое желание пошевелить ногами. Ощущения прекращаются во время движения и возобновляются в покое. В результате процесс засыпания нарушается.

В течение ночи проблема сохраняется. Человек продолжает двигать ногами (а иногда и руками) неосознанно, в результате чего сон становится поверхностным и прерывистым. Сила приступов особенно выражена в начале и середине ночи (до 2-3 часов утра), затем дискомфорт постепенно сходит на нет. Недостаточный ночной отдых приводит к появлению сонливости в дневное время. У пациента снижается внимание, способность к концентрации. В тяжелых случаях развивается стойкое расстройство сна, а оно, в свою очередь, приводит к нервному истощению и депрессии.

Некоторые люди отмечают появление дискомфорта в ногах и в дневное время. Длительное пребывание в сидячем положении, например, во время поездки, работы за компьютером или посещения театра также провоцирует приступ.

Диагностика

Диагноз синдрома беспокойных ног ставится на основе жалоб пациента на характерную симптоматику, стандартного и неврологического осмотра. Для подтверждения назначаются два обследования:

Помимо постановки основного диагноза врач старается выявить причину патологии. Для этого могут быть назначены:

При необходимости пациент направляется на консультацию к узким специалистам (эндокринолог, гастроэнтеролог, уролог и т.п.).

Лечение синдрома беспокойных ног

Лечение требует комплексного подхода. Если патология носит первичный характер, используются следующие препараты:

Препараты первых трех групп являются рецептурными. Их прием должен проводиться в строгом соответствии с назначением врача. В тяжелых случаях используются опиоидные препараты, но их применение строго ограничено.

Если заболевание возникло на фоне другой патологии, назначаются средства для устранения причины:

Улучшить эффект медикаментозного лечения помогает физиотерапия (магнитотерапия, дарсонвализация), массаж, лечебная физкультура. Эти методики являются вспомогательными.

В долгосрочной перспективе желательно пройти курс санаторно-курортного лечения, направленный на укрепление нервной системы. Грязевые ванны, хвойные ванны, водолечение, лимфопрессотерапия – все это способствует нормализации психического состояния, улучшает сон и снижает частоту приступов.

Профилактика приступов

Чтобы не мучиться вопросами, что делать при синдроме беспокойных ног и как его вылечить, рекомендуется скорректировать образ жизни. Правильное питание, физическая активность, полноценный отдых – все это помогает уменьшить частоту приступов и даже полностью избавиться от них. Врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:

Умеренная физическая активность является хорошей профилактикой гиподинамии. При синдроме беспокойных ног лучше отдавать предпочтение ходьбе, легкому бегу, а также плаванию. Добиться улучшения можно также с помощью йоги и медитации, особенно тех асан, которые снимают напряжение ног.

Лечение в клинике «Энергия здоровья»

Специалисты клиники «Энергия здоровья» готовы прийти на помощь при синдроме беспокойных ног любой тяжести. К Вашим услугам опытные врачи отделения Неврологии клиники, которые поставят диагноз и подберут эффективное лечение. Мы используем комплексный подход, который включает в себя:

При необходимости на помощь придут наши психотерапевты.

Преимущества нашей клиники

«Энергия здоровья» – это многопрофильный медицинский центр, предлагающий каждому пациенту медицинские услуги высшего качества. В распоряжении наших специалистов имеется современное диагностическое оборудование, позволяющее быстро определить причину проблем и подобрать лечение. Обращаясь к нам, Вы получаете:

Синдром беспокойных ног способен превратить каждую ночь в ад. Запишитесь на обследование и лечение в клинику «Энергия здоровья» и подарите себе полноценный ночной отдых.

Источник

Почему Вы вздрагиваете, когда засыпаете?

Вы только начали погружаться в царство Морфея, как вдруг Ваш сон прервало резкое вздрагивание ног либо всего тела? А, может, Вам приснилось, что Вы падаете с высоты? Что это – опасные судороги или состояние, которое не должно вызывать беспокойства и страха за свое здоровье?

Попробуем разобраться в причинах непроизвольных мышечных вздрагиваний, которые еще называют гипнагогическими подергиваниями.

Причины вздрагивания во сне

Эволюционная теория

Согласно этой теории, которой придерживается профессор психологии Нортумбрийского университета Джейсон Эллис, такими толчками, рывками или спазмами (назовите их, как угодно) мозг будит человека, чтобы проверить, не угрожает ли ему опасность.

Причем здесь эволюция?

Есть версия, что наши предки выработали в себе подобный защитный рефлекс (или инстинкт), чтобы перед полным погружением в сон проверить, ничего ли им не угрожает со стороны хищников.

На самом деле в процессе засыпания мышцы нашего тела постепенно расслабляются, хотя мозг все еще не дремлет, а потому определяет мышечное расслабление как падение. Чтобы защитить нас от падения, мозг пытается нас разбудить, посылая импульс к мышцам, что и приводит к вздрагиванию.

Еще один вариант эволюционной теории предлагает рассматривать вздрагивание как средство проверки наличия опоры в случаях, когда люди спали на деревьях, спасаясь от хищников.

Сами древние люди и вовсе наделяли вздрагивание во сне мистическим смыслом: они считали сон кратковременной смертью, сновидения – посланиями от дьявола, а мышечные сокращения ног или рук – прикосновением нечистой силы.

Верить подобным теориям или нет – решать Вам.

Дефицит макроэлементов

Среди причин непроизвольных мышечных вздрагиваний выделяют дефицит магния и кальция.

При дефиците магния нарушаются обменные процессы, и увеличивается электрическая возбудимость клеток скелетной мускулатуры, что приводит не только к мышечным подергиваниям, но и более серьезным патологиям:

Кальций принимает активное участие в сокращении, а также расслаблении мышц. При дефиците этого макроэлемента нарушается функция нервной проводимости в мышцах, появляются ночные вздрагивания и онемение конечностей.

Восполнить недостаток магния и кальция помогут следующие продукты:

Переключение фаз сна

Изучая природу сна, многие ученые пытались объяснить и причины ночных вздрагиваний.

Так, российский невролог Александр Вейн считал, что за вздрагивание отвечает гипоталамус – участок головного мозга, одной из функций которого является регулирование циркадного цикла (чередования сна и бодрствования).

Усталость и стресс

Эмоциональные переживания, интенсивные физические нагрузки, стресс, чрезмерная усталость мешают расслабиться центральной нервной системе, которая продолжает рассылать электрические импульсы, что и приводит к вздрагиванию.

Существует еще одна версия, согласно которой короткие импульсы, посылаемые мозгом к нашему телу, призваны расслабить мышечную систему, которая после тяжелого трудового дня пребывает в тонусе. Именно этот «разряд», который физиологически проявляется вздрагиванием конечностей, расслабляет мышцы, после чего мы спим более спокойно.

Внешние факторы

Резкий звук, неожиданное прикосновение или яркая вспышка света вызывают испуг, следствием которого и является вздрагивание во сне (особенно актуально это для людей с чутким сном).

Неудобная поза

Неправильное положение тела во время сна может нарушить кровообращение в ногах. И вновь нас выручит мозг, который пошлет сигнал SOS мышцам. Мы вздрогнем и рефлекторно поменяем положение тела на более удобное.

Ночное апноэ

Синдром обструктивного апноэ сна характеризуется внезапной остановкой дыхания во сне, которая чаще длится 20 – 30 секунд (в редких случаях – до нескольких минут).

Мозг реагирует на недостаток кислорода резким сокращением мышц (то есть вздрагиванием), что приводит к пробуждению и возобновлению нормального дыхания.

Хотя часто ночное апноэ протекает абсолютно бессимптомно (не считая громкого храпа, мешающего спать окружающим).

Алкоголь

В журнале «Alcoholism: Clinical & Experimental Research» были опубликованы данные экспериментальных наблюдений относительно влияния алкоголя на сон.

Оказывается, употребление алкоголя перед сном не только ускоряет процесс засыпания, но и делает сон более глубоким. И это во многом объясняет привлекательность спиртных напитков для людей, страдающих бессонницей. Но не спешите открывать бутылку красного вина, чтобы уснуть как младенец.

Дело в том, что под воздействием алкоголя нарушаются циклы сна и бодрствования, следствием чего является вздрагивание.

К тому же спиртные напитки понижают мышечный тонус и провоцируют храп, который может стать причиной апноэ сна (и в данном случае вздрагивание – самое безобидное последствие употребления алкоголя перед сном).

Но и это еще не все. Именно фаза «быстрого» сна, для которой характерно быстрое движение глаз, отвечает за восстановление психофизиологической активности человека, его настроение, состояние нервной системы и когнитивные способности. Алкоголь сокращает время этой стадии, делая сон прерывистым и чутким.

Выводы сделать несложно: полноценный сон, после которого мы чувствуем себя отдохнувшими и полными энергии, нельзя стимулировать с помощью алкоголя.

Кстати, прием определенных успокоительных препаратов и антидепрессантов воздействует на организм, как и алкоголь, то есть угнетает фазу «быстрого» сна, что может вызвать гипнагогическое подергивание.

Кофе стимулирует работу ЦНС, поэтому нет ничего удивительного в том, что, выпив чашечку кофе перед сном, Вы будете испытывать трудности с засыпанием, несмотря на сильную усталость. Последствием такого диссонанса может стать вздрагивание во сне.

Опасно ли вздрагивание во сне?

Чаще всего гипнагогическое подергивание – нормальное проявление функционирования нервной системы.

Беспокойство должно вызвать непроизвольное вздрагивание, возникающее в дневное время в момент бодрствования, затрагивая не только одну из конечностей, но и мышцы лица. Единичное вздрагивание может быть следствием стресса и перенапряжения центральной нервной системы.

Если приступы вздрагивания повторяются ежедневно по несколько раз в день, это может указывать на поражение головного либо спинного мозга, дебют эпилепсии и другие заболевания. Некоторые ученые считают, что ночные вздрагивания могут быть связаны с такими дегенеративными патологиями, как болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера. Поэтому при регулярных ночных вздрагиваниях обратитесь к неврологу.

Несмотря на то, что сегодня активно проводятся исследования, связанные с процессами, происходящими с организмом человека во сне, установить точную природу ночных вздрагиваний еще не удалось. С полной уверенностью можно сказать лишь одно – самостоятельно контролировать это явление мы не можем, как и полностью от него избавиться.

А вот уменьшить количество непроизвольных ночных мышечных сокращений, ухудшающих качество сна и заставляющих просыпаться, нам вполне под силу.

Как уменьшить вздрагивания во сне?

Засыпайте, думая о хорошем, а все трудности и проблемы оставьте в дне прошедшем. Мысли материализуются, поэтому настраивайтесь с вечера на продуктивный день, наполненный позитивными эмоциями и хорошим настроением!

Источник

Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног был впервые описан Томасом Виллисом в 1672 г: «У некоторых людей, когда они собираются спать и ложатся в кровать, сразу после этого возникает шевеление сухожилий, рук и ног, сопровождаемое коликами и таким беспокойством, что больной не может спать, как будто бы он находится под пыткой». Современное определение данного синдрома было предложено шведским ученым K. Ekbom в 1945 г.:

Синдром беспокойных ног может быть первичным (идиопатическим) и вторичным.

Одной из самых вероятных причин развития первичного синдрома беспокойных ног считается недостаточность допаминэргических систем в субкортикальных структурах головного мозга, участвующих в тормозных процессах.

Вторичный синдром беспокойных ног может развиваться на фоне беременности и различных патологических состояний.

Основными причинами вторичного синдром беспокойных ног являются:

Клинические проявления СБН можно сгруппировать в несколько основных симптомокомплексов:

Симптомы усиливаются в покое. Наиболее характерным и необычным проявлением СБН является усиление сенсорных или моторных симптомов в покое. Пациенты обычно отмечают ухудшение в положении сидя или лежа и особенно при засыпании. Обычно до возникновения симптоматики проходит от нескольких минут до часа при нахождении в спокойном состоянии.

Симптомы ослабевают при движении. Симптомы значительно ослабевают или исчезают при движении. Наилучший эффект чаще всего оказывает простая ходьба. В ряде случаев помогает потягивание, наклоны, упражнения на велотренажере или просто положение стоя.

Симптомы носят циркадный характер. Симптоматика значительно усиливается в вечернее время и в первую половину ночи (между 18 часами вечера и 4 часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вообще в первую половину дня.

Следует, однако, отметить, что иногда могут возникать диагностические трудности при дифференциальном диагнозе первичного и вторичного синдрома беспокойных ног. Так как нет точных биохимических маркеров первичного СБН, то не представляется возможным определенно сказать является ли указанное выше состояние причиной, вызвавшей вторичный СБН, или оно лишь спровоцировало клинические проявления первичного СБН.

Если Вы или Ваши родственники хотите полноценно отдыхать во время сна, ждём Вас в отделении сомнологии Лечебно-диагностического центра Международного Института Биологических систем имени С.М. Березина.

Источник

Почему трясут ногой перед сном

Синдром беспокойных ног (СБН) – состояние, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна [1, 27]. Проявления СБН и связанные с ними нарушения сна были впервые описаны Thomas Willis в 1672 г. Однако систематическое исследование синдрома началось лишь с середины 1940-х годов с работ шведского невролога K.A.Ekbom [6], в честь которого СБН назвали синдромом Экбома.

Современные популяционные исследования показывают, что распространенность СБН составляет 2–10% [23]. СБН встречается во всех возрастных группах, но чаще отмечается в среднем и пожилом возрасте (в этой возрастной группе его распространенность достигает 10–15%) [31]. Однако не менее трети случаев СБН впервые проявляется на втором-третьем десятилетиях жизни. У женщин СБН, по-видимому, встречается несколько чаще, чем у мужчин, однако эта диспропорция еще более усиливается за счет того, что женщины чаще обращаются за медицинской помощью по поводу СБН. По данным ряда исследователей, с СБН связано примерно 15% случаев хронической инсомнии [22]. Если учесть, что хронической инсомнией страдают не менее 10% взрослого населения, то следует заключить, что примерно у 1,5% взрослых в популяции отмечается достаточно выраженный СБН, вызывающий стойкое расстройство сна, и это те больные, которым современная медицина может существенно помочь [23].

Этиология. Более чем в половине случаев СБН возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания (идиопатический, или первичный СБН). В различных клинических сериях СБН доля семейных случаев колебалась от 30 до 92% [3, 27]. Анализ семейных случаев свидетельствует о возможном аутосомно-доминантном типе передачи с почти полной пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью патологического гена. В некоторых семьях выявлена связь СБН с локусом на длинном плече 12-й хромосомы. Идиопатический СБН, как правило, проявляется в первые три десятилетия жизни. У детей СБН диагностируют особенно плохо, принимая его проявления за «нервозность» или «боли роста» [38].

Причины симптоматического СБН многообразны: дефицит железа (при наличии анемии или в ее отсутствие), уремия, сахарный диабет, амилоидоз, криоглобулинемия, резекция желудка, недостаточность витамина В₁₂, фолиевой кислоты, тиамина, магния, алкоголизм, хронические обструктивные заболевания легких, гипотиреоз и тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, порфирия, облитерирующие заболевания артерий или хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. При многих из этих состояний СБН возникает на фоне симптомов полиневропатии [3]. СБН выявляется у 15–52% больных с уремией, в том числе почти у трети больных, находящихся на диализе. СБН выявляется почти у 20% беременных женщин, причем в части случаев его симптомы появляются лишь во II– III триместре и исчезают вскоре после родоразрешения, тогда как у других женщин симптомы отмечаются и ранее, но усиливаются с наступлением беременности, а после родов нередко сохраняются. Описан СБН и у больных с радикулопатиями, а также с поражениями спинного мозга, как правило шейного или грудного отделов (например, при травмах, спондилогенной шейной миелопатии, опухолях, миелитах, рассеянном склерозе). Симптоматический СБН чаще дебютирует после 50 лет, но клинически мало чем отличается от идиопатического СБН [20, 27].

СБН иногда выявляют у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромом Туретта, гиперэкплексией, болезнью Гентингтона, спиноцеребеллярной атаксией III типа (болезнью Мачадо–Джозефа), боковым амиотрофическим склерозом, постполиомиелитическим синдромом, фибромиалгией, однако остается неясным, объясняется ли это сочетание случайным совпадением (из-за высокой распространенности СБН), наличием общих патогенетических механизмов или применением лекарственных средств [2, 18, 22].

Иногда проявления СБН отмечаются у здоровых лиц в период стресса, после интенсивной физической нагрузки, а также при избыточном употреблении кофеинсодержащих продуктов.

Патогенез СБН остается неясным. Электрофизиологические и клинические данные свидетельствуют, что СБН может быть связан с изменением функционального состояния подкорково-стволово-спинальных систем [2]. Эффективность дофаминергических средств и возможность ухудшения симптомов под влиянием нейролептиков указывают на то, что ключевым звеном патогенеза СБН является дефектность дофаминергических систем [19, 20]. Однако характер этой дисфункции остается неясным. В последние годы с помощью позитронно-эмиссионной томографии у больных с СБН выявлено умеренное снижение захвата [ 18 F]-флуородопы в скорлупе, что свидетельствует о дисфункции дофаминергических нейронов черной субстанции и частичной денервации скорлупы [30]. Эти изменения аналогичны тем, что и выявляются при болезни Паркинсона, однако в последнем случае они более выражены и имеют прогрессирующий характер. В то же время наличие СБН, по-видимому, не предрасполагает к развитию болезни Паркинсона.

По мнению ряда авторов, ведущую роль в патогенезе СБН играет дисфункция не нигростриарной системы, а нисходящих диэнцефально-спинальных дофаминергических путей, источником которых служит группа дофаминергических нейронов, расположенных в каудальном отделе таламуса и перивентрикулярном сером веществе среднего мозга [20]. Эта система регулирует прохождение сенсорной импульсации через спинной мозг и, возможно, сегментарные механизмы двигательного контроля.

Четкий суточный ритм клинических проявлений СБН может отражать заинтересованность структур гипоталамуса, в частности супрахиазмального ядра, регулирующего суточные циклы физиологических процессов в организме. Усиление симптомов СБН в вечернее время можно также объяснить и на основе дофаминергической гипотезы: ухудшение совпадает по времени с суточным снижением уровня дофамина в мозге [29]. Связь СБН с дефицитом железа может определяться важной ролью железа в функционировании дофаминергической системы. Возникновение СБН на фоне поражений периферической нервной системы свидетельствует о важности дисфункции периферической нервной системы в генерации симптомов [11]. По клинической картине, в том числе по суточному ритму симптомов и отзывчивости на лекарственные средства, СБН, связанный с поражением периферической нервной системы, мало чем отличается от идиопатического СБН, что свидетельствует об их патогенетическом родстве. Можно предположить, что изменение периферической сенсорной импульсации может провоцировать вторичные функциональные изменения в ЦНС (прежде всего на уровне ствола и спинного мозга), сходные с теми, что имеют место при идиопатической форме СБН. Возможно, что у части больных с СБН полиневропатия, дефицит железа, злоупотребление кофе или другие факторы лишь выявляют имеющуюся наследственную предрасположенность, что отчасти размывает границу между идиопатическим и симптоматическим вариантами СБН [3, 20].

Клиническая картина. Клинически СБН характеризуется двумя основными группами симптомов: субъективными патологическими ощущениями и избыточной двигательной активностью, которые тесно связаны между собой [21, 27]. Для СБН свойственны спонтанные ощущения зудящего, скребущего, колющего, распирающего или давящего характера. Иногда встречается также чувство ползания мурашек. Некоторые больные жалуются на тупую мозжащую или интенсивную режущую боль, но чаще эти ощущения не имеют болезненного характера, хотя бывают крайне тягостными и неприятными. Болезненные патологические ощущения принято обозначать дизестезиями, неболезненные – парестезиями, однако граница между ними условна. Патологические ощущения при СБН поначалу имеют ограниченную локализацию и чаще всего возникают в глубине голеней, реже (обычно при полиневропатии) – в стопах. При последующем прогрессировании они в 25% случаев распространяются вверх, вовлекая бедра и руки, изредка туловище и область промежности [15]. Неприятные ощущения обычно возникают с обеих сторон, но более чем в 40% случаев бывают асимметричными, а иногда даже односторонними. Характерная особенность патологических ощущений при СБН заключается в зависимости от двигательной активности и позы. Обычно они возникают и усиливаются в покое (в положении сидя и особенно лежа), но уменьшаются при движении. Чтобы облегчить свое состояние, больные вынуждены вытягивать и сгибать конечности, встряхивать, растирать и массировать их, ворочаться в постели, вставать и ходить по комнате или переминаться с ноги на ногу. У каждого больного формируется свой репертуар движений, помогающих ему уменьшить неприятные ощущения в конечностях. Во время движения неприятные ощущения уменьшаются или проходят, но стоит больному лечь, а иногда и просто остановиться, как они вновь усиливаются. Движения, совершаемые больным, формально имеют произвольный характер (больной сам решает, какое движение ему выполнить), но правильнее отнести их к числу вынужденных («полупроизвольных») (подобно тикам или двигательному беспокойству при акатизии) [3].

Симптомы СБН имеют четкий суточный ритм, появляясь или усиливаясь в вечерние и ночные часы. В среднем максимальной выраженности они достигают в период от 0 до 4 часов утра, а минимальной выраженности – в период от 6 до 10 часов утра [29]. Первоначально у большинства больных симптомы появляются примерно через 15–30 мин после того, как они ложатся в постель. Но в последующем время их появления может становиться все более ранним, вплоть до дневных часов. В тяжелых случаях характерный суточный ритм исчезает, и симптомы становятся перманентными. Они могут возникать не только в лежачем положении, но и в положении сидя и способны сделать невыносимыми посещение кино или театра либо длительную поездку в транспорте.

Прямым следствием неприятных ощущений в конечностях и необходимости постоянно совершать движения является нарушение сна – инсомния. Больные долго не могут заснуть и часто просыпаются ночью. Следствием инсомнии является сонливость и быстрая утомляемость в дневное время. Жалоба на плохой сон является ведущей у большинства больных, и именно она чаще всего приводит их к врачу.

Нарушения сна при СБН усугубляют периодические движения конечностями (ПДК), которые возникают во сне у 80% больных с СБН [27]. Они представляют собой ритмичные кратковременные подергивания, которые чаще всего наблюдаются в ногах, носят стереотипный характер и включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. В более тяжелых случаях происходит также сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. ПДК продолжаются от 0,5 до 5 с и возникают сериями с интервалами в 20–40 с на протяжении нескольких минут или часов. Частота, а частично и локализация ПДК может колебаться от ночи к ночи и в течение каждой ночи. Наиболее активные движения обычно совершаются в период перехода от бодрствования ко сну (во время I и II фаз медленного сна). В легких случаях ни сами больные, ни их близкие родственники не подозревают о наличии ПДК, и они могут быть выявлены только с помощью полисомнографии. В тяжелых случаях движения не прекращаются всю ночь и могут быть причиной частых пробуждений, а в последующем – дневной сонливости. В целом интенсивность ПДК хорошо коррелирует с выраженностью проявлений СБН, поэтому их регистрация с помощью полисомнографии может служить надежным объективным методом оценки эффективности терапии СБН [17, 24].

При общем и неврологическом осмотре у больных с идиопатическим СБН обычно не выявляются какие-либо отклонения. Но при симптоматическом СБН можно обнаружить признаки соматического или неврологического заболевания, прежде всего полиневропатии.

При идиопатическом СБН симптомы обычно сохраняются в течение всей жизни, однако их интенсивность может значительно колебаться: она временно усиливается в период стресса, вследствие употребления кофеинсодержащих продуктов, после интенсивных физических нагрузок, во время беременности. В большинстве случаев со временем отмечается тенденция к медленному нарастанию симптомов. Но иногда наблюдаются периоды стационарного течения или ремиссии, которые могут продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. Длительные ремиссии отмечаются у 15% больных. При симптоматическом СБН течение зависит от основного заболевания. Ремиссии при симптоматических формах наблюдаются редко.

Диагностика. СБН относится к частым заболеваниям, но диагностируется редко, в основном из-за малой осведомленности практических врачей, которые зачастую склонны объяснять жалобы больных неврозом, психологическим стрессом, заболеваниями периферических сосудов, суставов, остеохондрозом позвоночника. Тем не менее в большинстве случаев диагностика СБН несложна и основывается на жалобах больного. Международная исследовательская группа по СБН предложила следующие критерии диагностики синдрома:

К числу дополнительных признаков, которые часто выявляются у больных с СБН и могут подтверждать диагноз, отнесены:

Выраженность проявлений СБН можно количественно оценивать с помощью специальной шкалы, предложенной Международной исследовательской группой по СБН, а также с помощью специальных опросников, предусматривающих оценку локализации, характера и выраженности сенсорных и моторных нарушений, степени расстройства сна, наличия периодических движений конечностей во время сна, при пробуждении или в покое [36].

СБН приходится дифференцировать с акатизией, синдромом «болезненные ноги – движущиеся пальцы», гипническими подергиваниями, ночными крампи, парестетической мералгией, полиневропатией, фибромиалгией. Особенно часто возникают затруднения в дифференциальной диагностике СБН с акатизией, обычно связанной с приемом нейролептиков. При обоих состояниях наблюдается двигательное беспокойство, преимущественно в нижних конечностях, индуцируемое неприятными ощущениями, но при акатизии эти ощущения имеют общий характер и не являются дизестезиями или парестезиями, тогда как при СБН они более соматизированы и ограничиваются лишь нижними конечностями. При СБН симптомы усиливаются в вечернее и ночное время, тогда как проявления акатизии одинаково выражены в течение всего дня. Кроме того, акатизия не сопровождается ПДК во сне и в меньшей степени нарушает сон.

При синдроме «болезненные ноги – движущиеся пальцы», обычно возникающем на фоне пояснично-крестцовой радикулопатии или полиневропатии, боли имеют более интенсивный, жгучий характер, не облегчаются движениями или ходьбой, не связаны с циклом сна и бодрствования, а движения вовлекают главным образом пальцы и имеют более медленный червеобразный характер. Ночные крампи, характеризующиеся внезапным болезненным сокращением мышц голени, иногда мелких мышц стопы, в отличие от СБН, легко проходят при пассивном растяжении этих мышц.

Сходный с СБН симптомокомплекс наблюдается у пожилых больных со стенозом поясничного позвоночного канала и тяжелой сердечной недостаточностью. В ночное время у них могут возникать боли и парестезии в нижних конечностях, иногда вынуждающие больных двигать ногами. Появление этих симптомов обусловлено недостаточностью правых отделов сердца, приводящей к переполнению параспинальных вен, дополнительному сужению позвоночного канала и сдавлению корешков конского хвоста. Они проходят, когда больной встает и наклоняется вперед. Они реже возникают, если он спит полулежа, и регрессируют после коррекции сердечной недостаточности [13].

СБН необходимо дифференцировать также с гипнической миоклонией – кратковременными генерализованными подергиваниями, отмечающимися в момент засыпания и являющимися вариантом физиологической миоклонии. Они могут сопровождаться ощущением «проваливания», но не дискомфортом в нижних конечностях или внутренним беспокойством. В отличие от ПДК во сне, гипнические подергивания наблюдаются в течение крайне ограниченного периода времени и не нарушают сон.

Диагностировав СБН, следует исключить вторичный характер синдрома, проведя тщательное неврологическое и соматическое обследование больного. Объем лабораторного и инструментального обследования диктуется необходимостью исключения полиневропатии (в том числе с помощью электронейромиографии), анемии, уремии, сахарного диабета, хронических заболеваний легких, ревматических болезней, дефицита железа, магния и витаминов. Следует отметить, что о дефиците железа в организме более надежно свидетельствует уровень ферритина, а не сывороточного железа. При отклонении от типичной клинической картины синдрома или при неэффективности стандартной терапии показана полисомнография с оценкой латентного периода сна, ПДК, частоты ночных пробуждений и т.д.

Лечение. При симптоматическом СБН лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию первичного заболевания (анемии, уремии, сахарного диабета, варикозного расширения вен нижних конечностей и др.) или восполнение выявленного дефицита (железа, фолиевой кислоты, магния и т.д.). При анемии быстрого эффекта можно добиться с помощью рекомбинантного эритропоэтина. Коррекция дефицита железа с назначением препаратов железа внутрь или парентерально показана в том случае, когда содержание ферритина в сыворотке становится ниже 45 мкг/мл [4].

При идиопатическом СБН основой лечения является симптоматическая терапия, с помощью которой удается значительно облегчить состояние подавляющего большинства больных. Цель лечения в этом случае заключается в полном или почти полном устранении симптомов СБН. Симптоматическая терапия включает как немедикаментозные меры, так и применение лекарственных средств.

Всем больным рекомендуют посильную умеренную физическую нагрузку в течение дня, соблюдение определенного ритуала отхода ко сну, вечерние прогулки, вечерний душ, сбалансированную диету с отказом от употребления в дневное и вечернее время кофе, крепкого чая и других кофеинсодержащих продуктов (например, шоколада или кока-колы), ограничение алкоголя, прекращение курения, нормализацию режима дня.

Еще Ekbom (1945) отмечал, что симптомы СБН более выражены у больных с холодными стопами, тогда как при повышении температуры тела они облегчаются [6]. В связи с этим теплая ножная ванна или легкий разогревающий массаж ног перед сном могут значительно улучшить состояние. В ряде случаев оказываются эффективными чрескожная электростимуляция, вибромассаж, дарсонвализация голеней, рефлексотерапия или магнитотерапия. Важно выяснить, какие препараты принимает больной, и по возможности отменить те из них, которые могут усиливать проявления СБН (нейролептики, метоклопрамид, антидепрессанты, как трициклические, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты лития, тербуталин, антагонисты Н₂-рецепторов, нифедипин и другие антагонисты кальция).

Специфические лекарственные средства при СБН принято назначать в тех случаях, когда он значительно нарушает жизнедеятельность больного, вызывая стойкое нарушение сна, а немедикаментозные меры недостаточно эффективны. В легких случаях можно ограничиться приемом седативных средств растительного происхождения (Ново-Пассит, Персен и т.д.) или назначением плацебо, которые могут дать хороший, но иногда лишь временный эффект. В более тяжелых случаях приходится выбирать из четырех основных групп препаратов: бензодиазепинов, дофаминергических средств, антиконвульсантов, опиоидов.

Бензодиазепины применяют для лечения СБН с 1979 г. [24]. Они ускоряют наступление сна и уменьшают частоту пробуждений, связанных с ПДК, но относительно мало влияют на специфические сенсорные и двигательные проявления СБН, а также ПДК. Из бензодиазепинов чаще всего применяют клоназепам в дозе от 0,5 до 2 мг на ночь. Реже используют другие препараты (диазепам, 5–10 мг, темазепам, 7,5–15 мг, триазолам, 0,125–0,25 мг, алпразолам, 0,25–0,5 мг, феназепам, 0,5–1 мг). При длительном применении бензодиазепинов возникает опасность развития толерантности с постепенным снижением эффекта и формирования лекарственной зависимости. К отрицательным сторонам действия бензодиазепинов относится также возможность появления или усиления сонливости в дневное время, снижения либидо, усиления апноэ во сне, возникновения эпизодов спутанности сознания в ночное время, а также усугубления когнитивных нарушений у лиц пожилого возраста. В связи с этим в настоящее время бензодиазепины в легких или умеренно выраженных случаях применяют эпизодически – в периоды ухудшений, а в тяжелых случаях, требующих постоянного лечения, их назначают лишь при неэффективности дофаминергических средств.

Дофаминергические препараты (препараты леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов) влияют на все основные проявления СБН, в том числе и на ПДК, и в последние годы стали основным средством лечения тяжелых случаев СБН [5, 16, 17]. Дофаминергические средства столь эффективны при СБН, что положительная реакция на них может служить дополнительным критерием диагностики СБН, а ее отсутствие, как, например, и при болезни Паркинсона, следует считать основанием для пересмотра диагноза. Эффект дофаминергических средств при СБН проявляется в дозах, которые существенно ниже тех, что применяются при болезни Паркинсона. По-видимому, дофаминергические средства одинаково эффективны как при идиопатическом, так и при симптоматических вариантах СБН [34]. Леводопу при СБН применяют с 1985 г., когда впервые была показана ее эффективность у этой категории больных [12]. В настоящее время леводопу назначают в комбинации с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы карбидопой (Наком, Синемет) или бенсеразидом (Мадопар). Лечение начинают с 50 мг леводопы (примерно 1/4 таблетки Накома или Мадопара 250), которые больной должен принять за 1–2 ч до сна. При недостаточной эффективности через неделю дозу повышают до 1/2 таблетки, затем до 1 таблетки на ночь. В отсутствие эффекта следует перейти на препарат из другой группы. Прием леводопы обеспечивает адекватный эффект у 85% больных, причем у многих больных она остается эффективной на протяжении многих лет, а у части больных ее доза может оставаться стабильной и даже снижаться. Препараты леводопы обычно хорошо переносятся больными с СБН, побочные эффекты (тошнота, мышечные спазмы, головная боль напряжения, раздражительность, головокружение, сухость во рту) обычно бывают легкими и не требуют отмены препарата.

Тем не менее у большинства больных эффективность леводопы при длительном приеме снижается, при этом уменьшается длительность действия разовой дозы до 2–3 ч, после чего может следовать рикошетное усиление симптомов СБН и ПДК во второй половине ночи. В этом случае рекомендуют увеличение дозы препарата или добавление его второго приема непосредственно перед сном или при ночном пробуждении. Однако при увеличении дозы леводопы рикошетное усиление симптомов может не устраняться, а лишь смещаться на ранние утренние часы, при этом его интенсивность может увеличиваться. Опыт показывает, что более разумной альтернативой в этой ситуации является добавление к стандартному препарату леводопы препарата с замедленным высвобождением (Синемет CR, Мадопар ГСС). При этом больной за 1 ч до сна принимает 100–125 мг леводопы в составе стандартного препарата, что обеспечивает относительно быстрое наступление эффекта, и 100–200 мг леводопы в составе препарата с замедленным высвобождением (например, 1 капсулу Мадопара ГСС). Добавление препарата с замедленным высвобождением, действующего в течение 4–6 ч, обеспечивает хороший сон в течение всей ночи и предупреждает утреннее рикошетное усиление симптомов. Однако у половины больных на фоне длительного лечения леводопой симптомы постепенно начинают появляться все раньше (иногда даже днем), становятся более интенсивными и распространенными (так называемая аугментация) [32]. Чем выше доза леводопы, тем сильнее аугментация. Поэтому увеличение дозы леводопы в этой ситуации лишь усугубляет положение, замыкая порочный круг. Не спасает в этой ситуации и добавление препарата леводопы с замедленным высвобождением. При развитии аугментации рекомендуется либо заменить леводопу на другой препарат (чаще всего агонист дофаминовых рецепторов), либо добавить его к ней (снизив дозу леводопы).

Агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) стали применяться при СБН вскоре после того, как была показана эффективность леводопы, – с 1988 г. [35]. Хотя прямых сравнительных исследований леводопы и АДР не проводилось, опыт показывает, что АДР, по-видимому, не менее эффективны при СБН, чем леводопа. При СБН применяют как эрголиновые препараты (бромокриптин, каберголин), так и неэрголиновые препараты (прамипексол, пирибедил). В эквивалентных дозах эффективность этих средств примерно равна. Однако неэрголиновые препараты имеют некоторое преимущество, поскольку лишены таких побочных эффектов, как вазоспастические реакции, плевролегочный или ретроперитонеальный фиброз [19]. Во избежание тошноты АДР принимают сразу после приема пищи, а их дозу подбирают путем медленного титрования. При лечении бромокриптином начальная доза составляет 1,25 мг, а эффективная колеблется от 2,5 до 7,5 мг. Лечение каберголином (Достинексом) начинают с дозы 0,5 мг, а его эффективная доза составляет 1–2 мг [26]. Прамипексол (Мирапекс) первоначально назначают в дозе 0,125 мг, затем ее постепенно увеличивают до достижения эффекта (обычно не более чем до 1 мг) [17]. Эффективная доза пирибедила (Пронорана) составляет 50–100 мг [8]. Указанную дозу обычно назначают однократно за 1–2 ч до сна, но в тяжелых случаях может быть необходим дополнительный прием препарата в ранние вечерние часы. Побочные эффекты при приеме АДР у больных с СБН обычно минимальны и имеют преходящий характер (легкая тошнота, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, дневная сонливость). Для предупреждения тошноты в начале лечения может быть назначен домперидон (Мотилиум), 20 мг за 30 мин до приема препарата. Драматический эффект минимальных доз АДР может свидетельствовать о том, что механизм их действия связан не столько с активацией постсинаптических рецепторов на стриарных нейронах, сколько с активацией пресинаптических рецепторов, что может приводить к оптимизации функционального состояния дофаминергических нейронов.

Наблюдения показывают, что АДР сохраняют высокую эффективность в течение многих лет, практически не вызывая аугментации. Высокая эффективность и хорошая переносимость АДР явились основанием для того, чтобы рассматривать их как средства первого ряда у больных с тяжелым СБН, требующим ежеденевной терапии. Если один из АДР оказался неэффективным, можно попробовать заменить его другим препаратом из этой группы. Препараты леводопы в этом случае используются лишь при непереносимости агонистов. Важно заметить, что дофаминергические средства, устраняя симптомы СБН, не всегда приводят к нормализации сна, что требует добавления к ним седативного препарата, например бензодиазепина или тразодона.

В тех случаях, когда больной плохо переносит дофаминергические средства, а бензодиазепины неэффективны или вызывают непереносимые побочные эффекты, прибегают к антиконвульсантам или опиоидам. Из антиконвульсантов чаще всего применяют вальпроевую кислоту, карбамазепин и габапентин. Препараты вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс) назначают в дозе 300–600 мг/сут., карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) – в дозе 100–600 мг/сут., габапентин (Нейронтин) – в дозе от 300 до 2700 мг/ сут. [9, 28]. Всю суточную дозу обычно назначают однократно в вечернее время. Следует подчеркнуть, что антиконвульсанты оказываются эффективными лишь у сравнительно небольшой части больных.

Опиоидные препараты (кодеин, 15–30 мг, дигидрокодеин, 60 мг, трамадол, 100–200 мг на ночь и др.) способны значительно уменьшить симптомы СБН и ПДК, но риск развития лекарственной зависимости делает их применение оправданным только в самых тяжелых случаях при неэффективности всех других способов лечения [10, 14, 37].

При СБН возможно применение и некоторых других средств. При уремии препаратом выбора остается клонидин (Клофелин) в дозе 0,15–0,3 мг на ночь, иногда его применяют и в резистентных случаях идиопатического СБН [25, 33]. У части больных с идиопатическим СБН эффективны препараты фолиевой кислоты, магния, витаминов Е, В, С (даже в отсутствие их явного дефицита), однако их эффективность не подтверждена. У части больных эффективны амантадин (Мидантан), 100–200 мг на ночь, баклофен, 10–50 мг на ночь, золпидем (Ивадал), 5–10 мг на ночь [7]. Бета-блокаторы (например, пропранолол) могут ослабить симптомы, но иногда вызывают их усиление.

Лечение СБН приходится проводить длительно, на протяжении многих лет, в связи с этим очень важно следовать единой стратегии лечения. Иногда лечение проводят лишь в период усиления симптомов, но нередко больные для поддержания медикаментозной ремиссии вынуждены принимать те или иные препараты пожизненно. Лечение лучше начинать с монотерапии, выбирая препарат с учетом его эффективности у данного конкретного больного и наличия сопутствующих заболеваний. При недостаточной эффективности монотерапии или в тех случаях, когда из-за побочных эффектов не удается достигнуть терапевтической дозы одного из препаратов, возможно применение комбинации средств с различным механизмом действия в относительно небольших дозах. В ряде случаев целесообразно проводить ротацию нескольких эффективных у данного больного препаратов, что позволяет сохранять их эффективность многие годы [3].

Особую трудность вызывает лечение СБН у беременных и детей. Ни один из препаратов, обычно применяемых при СБН, не может считаться безопасным при беременности. Поэтому при развитии СБН во время беременности обычно ограничиваются немедикаментозными мерами и назначением фолиевой кислоты (3 мг/сут.) и препаратов железа (при наличии их дефицита). Лишь в тяжелых случаях допускается применение малых доз клоназепама, а при их неэффективности – малых доз леводопы. У детей симптомы часто выражены минимально и не требуют медикаментозного лечения. В тяжелых случаях возможно назначение клонидина, леводопы или АДР, которые зачастую оказывают положительное влияние не только на СБН, но и на часто встречающийся у этих больных синдром нарушения внимания и гиперактивности [38].

У больных с СБН часто отмечаются симптомы депрессии, однако нередко она имеет реактивный характер и постепенно регрессирует после устранения проявлений СБН. Тем не менее у части больных необходимо назначение антидепрессантов. Для лечения депрессии у больных с СБН могут использоваться тразодон и ингибиторы моноаминоксидазы. Данные об эффекте селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина, пароксетина и др.) неоднозначны: они способны усиливать симптомы СБН и ПДК (что объясняется подавлением активности дофаминергических нейронов), но у части больных они, тем не менее, могут улучшать состояние. Трициклические антидепрессанты, как и нейролептики, противопоказаны.

В заключение следует подчеркнуть, что современные методы лечения позволяют добиться практически полного устранения симптомов и существенного улучшения качества жизни у подавляющего большинства больных с СБН. В связи с этим ключевое значение приобретает своевременная диагностика синдрома – врачи должны научиться распознавать за внешне банальными жалобами пациентов на бессонницу или неприятные ощущения в ногах это весьма своеобразное и, что особенно важно, курабельное заболевание.

Литература

* Российский медицинский журнал. – 2004. – №4. – С. 49–53.

Источник