Подвывих плеча во сне
Задний вывих плеча
Задний вывих плеча. Трудный диагноз, сложное лечение
Задняя травматическая нестабильность (задний вывих плеча) иногда может быть причиной значительного костно-хрящевого повреждения — в случаях, когда передняя часть головки плечевой кости вдавливается в задний край гленоида. Это называется реверсивным повреждением Хила — Сакса. В случае хронической нестабильности костно-хрящевые дефекты достигают значительных размеров.
Даже в случае свежего заднего вывиха плеча его закрытое вправление может быть затруднено. В таких случаях вправление должно проводиться под общей анестезией с полной мышечной релаксацией. В случаях, когда имеется большой дефект переднего отдела головки, для достижения стабильности необходима его пластика (замещение). Тактика ведения должна подбираться индивидуально под каждого пациента и зависит от нескольких факторов, таких как размер дефекта, сроки после вывиха и их количество, качества кости, состояния суставного хряща, и общего состояния здоровья.
Плечо — наиболее подвижный сустав в теле, и это при несоответствии площадей суставных поверхностей таким образом, что только 1/3 головки плеча соприкасается с суставной впадиной лопатки. Суставная губа лопатки увеличивает глубину и ширину гленоида, а капсула и связки обеспечивают статическую стабильность и ограничивают объем движений.
Динамическая стабильность обеспечивается ротаторной манжетой плеча, которая мышцами обворачивается вокруг плечевого сустава. Когда происходит задний вывих, капсуло-связочный аппарат растягивается и может оторваться от заднего края суставной впадины.
Наиболее распространенные причины задних вывихов плеча — это физические травмы, полученные в результате судорог, электротравмы, ДТП, падения на вытянутую руку. Около 50% задних вывихов сопровождаются переломом хирургической шейки плеча, одного из бугорков или края гленоиода (суставного отростка лопатки).
В результате значительной травматической силы или в результате хронического давления головки плеча на задний край гленоида возникает значительный костно-хрящевой дефект передней поверхности головки плеча.
При внутренней ротации плеча происходит зацепление переднего дефекта головки плечевой кости и заднего края гленоида, в результате чего происходит вывих.
При рецидивирующих вывихах, обусловленных подобным механизмом, также происходит стирание заднего края гленоида. Рецидивирующие задние подвывихи и вывихи плеча, как правило, ассоциированы с крупным переднемедиальным импрессионным дефектом головки плеча.
Если вывих кзади одномоментно легко устраняется или вправляется самостоятельно, обширные повреждения головки плеча обычно отсутствуют.
Диагностика задних вывихов плеча
Правильная визуализация необходима для подтверждения вывиха и определения размера дефекта переднего отдела головки плечевой кости.
Рентген. На стандартной рентгенографии при вывихе проксимальный отдел плеча имеет вид электрической лампочки, а суставная впадина лопатки свободна.
Компьютерная томография. КТ обеспечивает оптимальную оценку плечевого сустава в трех измерениях. Мы всегда используем этот метод визуализации. КТ-сканирование без или с 3D-реконструкцией является достоверным документом, фиксирующим взаимоотношения в плечевом суставе, костные повреждения составной впадины лопатки, размеры и локализацию дефекта головки плечевой кости, качество кости, переломы, не диагностируемые другими методами. Хотя повреждения ротаторной манжеты плеча описываются с задним вывихом плеча, МРТ не является предпочтительнее КТ и не назначается рутинно.
Электронейромиография. ЭНМГ должна быть выполнена в том случае, если подозревается повреждение нервных пучков.
Не подлежит обсуждению, что пациенты с задней нестабильностью плечевого сустава и наличием большого дефекта должны обязательно оперироваться.
Но пациентам, которые испытывают незначительную боль или не испытывают ее вовсе, с сохранением удовлетворительной функции оперативное лечение может быть необоснованным. Мы рекомендуем наблюдение за пациентами пожилого возраста со сниженными требованиями к объему движений, способными выполнять ежедневные дела (поесть, причесать волосы и т. д.) и с нормальным противоположным плечом.
Закрытое вправление заднего вывиха
Попытки закрытого вправления мы предпринимаем при свежих вывихах (менее 3 недель с момента травмы и при отсутствии сопутствующего перелома. Если вывих не рецидивирует после вправления, плечо иммобилизуется ортезом на 4–6 недель. В течение периода иммобилизации пациент может совершать упражнения для укрепления плечевого пояса.
Внутренняя ротация, такая как закидывание руки за спину, запрещается минимум до 6 недель. После снятия ортеза реабилитация начинается с пассивного растяжения и доходит до активных упражнений с сопротивлением.
Большинство пациентов, у которых сохраняются симптомы после вправления вывиха, имеют маленький костный дефект переднего отдела головки и их симптомы обусловлены повреждением суставной губы (задний Банкарт).
Подобное состояние можно с успехом лечить, используя артроскопическую технику. В ходе операции губа рефиксируется к гленоиду при помощи анкеров или якорей
Задний вывих плеча встречается относительно редко, поэтому риск неправильного лечения достаточно велик
Мы считаем, что принципы восстановления формы суставных поверхностей, анатомии мягких тканей и подвижности плечевого суставов являются первостепенными целями проводимого лечения
Показания для операции зависят от размеров повреждения, качества кости и состояния пациента.
Свежие и застарелые задние вывихи плеча требуют разных форм лечения. Основные виды операций при заднем вывихе приведены ниже
Транспозиция сухожилия подлопаточной мышцы или маленького бугорка
Такие операции рекомендуется проводить при повреждениях 25–50% суставной поверхности головки плеча. Используются кожные разрез в области плечевого сустава до 4 см. Обнаруживают сухожилие подлопаточной мышцы и маленький бугорок головки плеча. Проводят остеотомию малого бугорка и вместе с прикрепленной к нему подлопаточной мышцой переносят в зону дефекта. помечают швами и вместе с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. Далее малый бугорок жестко фиксируют двумя винтами, с шайбами или без. Результаты данной операции варьируются от удовлетворительных до отличных
Элевация дефекта с костной трансплантацией
Альтернативой транспозиции подлопаточной мышцы и малого бугорка для пациентов с сохраненной структурой кости элевация дефекта и костная пластика.
Мы предпочитаем использовать аутотрасплатат. Аутотрасплантат берется из бугристости подвздошной кости.
Используется стандартный разрез по передней поверхности плечевого сустава длинной 4 см. В случае хорошего состояния хряща в зоне дефекта головки плеча может быть выполнена его элевация (подьем) с костной трансплантацией.
Под непосредственным визуальным контролем с помощью специального инструмента восстанавливаются контуры головки плечевой кости. Устраненный дефект фиксируется 2 или 3 винтами, проведенными параллельно. Винты работают как каркас для трансплантата — до полного заживления.
Верхнюю конечность укладывают на отводящую шину сразу же в операционной.
Эндопротезирование плечевого сустава
Эндопротезирование показано, если вывих более чем шестимесячной давности или если вдавленный дефект более 45%. Замена плечевого сустава при хронических вывихах оценивается как более сложная, чем при обычных остеоартрозах, что связано с разрывом мягких тканей периартикулярной области и с повреждением суставных поверхностей. В таких случаях выполняется тотальное или реверсивное эндопротезирование.
Транспозиция подлопаточной мышцы и малого бугорка
Во всех случаях пациент подвергается иммобилизации в течение 4–6 недель. Обычно мы используем ортез, чтобы рука находилась в положении нейтральной ротации в течение данного периода. За иммобилизацией следует реабилитационный период, включающий в себя пассивные и активные движения суставов, а также укрепляющие упражнения.
Репозиция перелома с костной пластикой
В данном случае применяется иммобилизация на отводящей шине в течение 6 недель. На протяжении всего времени разрешены пассивные осторожные сгибания и разгибания в плече. После периода иммобилизации пациенту разрешены активные движения конечностью. В течение первых 12 месяцев рекомендуется избегать подъема значительных тяжестей.
Эндопротезирование плечевого сустава
Период реабилитации, следуемый за эндопротезированием, назначается с учетом состояния мягких тканей. Обычно движения в плечевом суставе разрешают немедленно после операции.
Если у Вас есть проблемы с суставами. Если каждое движение причиняет боль. Мы сможем Вам помочь. Клиника оснащена современным медицинским оборудованием, которое позволяет успешно выполнять широкий спектр хирургических вмешательств на костях и суставах.
Большинство операций на суставах в клиники выполняются эндоскопически, то есть методом мини разрезов. Клиника оснащена специальными послеоперационными палатами, в которых анестезиологи осуществляют наблюдение и лечение пациентов после крупных операций.
Однако в клинике проводятся не только высокотехнологичные хирургические вмешательства, но и активно применяются консервативные методы лечения и реабилитации пациентов без операций.
Для пациентов в клинике создана максимально комфортная обстановка. Одно и двухместные палаты оборудованы специальными ортопедическими кроватями. Врачи нашей клиники профессионалы своего дела, для которых Ваше здоровье основной приоритет. Записывайтесь и приходите на консультацию в нашу клинику уже сегодня, и мы обязательно Вам поможем.