Полисомнография детям при нарушении сна
Полисомнография в педиатрии
Педиатрический центр нарушений сна, Бостон, США.
Педиатрическая полисомнография (ПСГ) является одной из наиболее быстро растущих областей клинической медицины сна. Возросшие запросы на такие исследования требуют также подготовки соответствующих специалистов, врачей и технологов, а также расширения наших познаний, которые пока в значительной степени ограничиваются медициной сна у взрослых и устаревшей педиатрической информацией. Клиницисты и технологи нуждаются в точной, современной информации, соответствующей применению ПСГ в детской практике, процедурам для создания стандтартизированных протоколов, согласно которым лаборатории нарушений сна могут проводить и интерпретировать исследования сна у детей. Необходимы соответствующие научные и образовательные материалы, относящиеся в частности к распознаванию педиатрического апноэ, синдрому внезапной смерти младенца (СВСМ), современной методологии, благодаря которой клиницисты смогут диагностировать и лечить нарушения сна у младенцев и детей. Практикующие врачи должны также разбираться в нормальном развитии механизмов сна и дыхательного контроля.
Нормальное развитие сна и его механизмов
Циклы смены сна с быстрыми движениями глаз (rapid–eye-movement REM) и сна без быстрых движений глаз ( non-REM NREM) у новорожденных происходят иначе, чем у взрослых. В течение первых месяцев жизни, младенцы еще не полностью адаптированы к смене дня и ночи, и контроль сна носит больше эндогенный, внутренний характер. Младенцы, рожденные в срок, проводят около 50% общего времени сна в состоянии REM-сна. В этом возрасте, вместо REM часто используют термин «активный сон». Начальная стадия сна у новорожденных и младенцев чаще всего представлена REM-фазой. К возрасту 4 месяца циклы сна начинают все больше походить на взрослые циклы, механизмы сна достигают большей зрелости и обычно NREM уже предшествует REM-сну. Дыхательные нарушения, включая обструктивное апноэ сна (ОАС), могут усиливаться или проявляться исключительно в фазе REM. По этой причине, оценка стадий сна является важным аспектом ПСГ исследования, назначенного для оценки дыхательных нарушений.
В норме, могут иметь место короткие активации при переходе из одной стадии сна в другую, обычно без возврата к полному пробуждению. Эти эндогенные преходящие активации начинают встречаться чаще по мере созревания и большей дифференциации сна. Периоды активации необходимо оценивать по время ПСГ, поскольку они могут являться следствием аномальных дыхательных событий во время сна. Тем не менее, есть мнение, что апноэ у детей может и не завершаться классической реакцией активации.
Нормальный контроль дыхания и сердечного ритма
Дыхание в основном контролируется наиболее примитивной (древней) частью мозга – стволом. Предполагается, что именно там находится генератор центрального ритма (ГЦР); информация идет от периферических хеморецепторов к стволу, модулируя выходной поток импульсов от ЦРГ. Предполагается также наличие механизма на «выключение», поскольку регистрируется отсутствие потока импульсов от диафрагмального нерва к диафрагме во время выдоха. Механизм выключения (“off switch”) прекращает вдох ингибируя ГЦР. Вход от более высоких мозговых структур, таких как кора, также интегрируется на стволовом уровне. Благодаря этому мы имеет возможность произвольного дыхания.
Контроль сердечного ритма осуществляется преимущественно через вегетативную нервную систему, которая подразделяется на симпатическую и парасимпатическую. Симпатическая стимуляция учащает сердечный ритм, тогда как парасимпатическая снижает его. Блуждающий нерв является парасимпатическим проводником от ядер ствола (nucleus ambiguous, tractus solitarius) к сердцу. Вагальная стимуляция, например, кашель, удушье и или выдыхание с сопротивлением при закрытой глотке (маневр Вальсальва), могут вызвать брадикардию. Брадикардия, которая возникает после обструктивного апноэ, также может опосредоваться передачей по блуждающему нерву.
Классификация апноэ
Центральное апноэ необходимо отличать от других причин, вызывающих респираторные паузы, глубокая зевота или глубокий вдох. Тяжелые формы центрального апноэ можно лечить медикаментозно. Наличие центрального апноэ сна является обычно показанием к респираторному мониторингу во время сна. Недоношенные дети имеют повышенный риск центральных апноэ; центральные апноэ составляют от 10 до 25% всех апноэ у недоношенных детей.
ОАС у детей это нарушение дыхания во время сна, которое характеризуется пролонгированной, частичной обструкцией (гипопноэ) и/или преходящей полной обструкцией (апноэ), что в итоге приводит к нарушению нормальной вентиляции во время сна и нарушению нормального паттерна. Клинически, обструктивное апноэ проявляется недостатком или уменьшением воздушного потока, несмотря на продолжающиеся дыхательные усилия. Обструкция может быть функциональной или анатомической. При наличии обструкции, респираторные усилия продолжаются, что можно заметить по наполнению или спадению кожных покровов. Частота ОАС – от 10 до 20% всех апноэ у недоношенных детей.
ОАС является причиной 10-20% всех апноэ у недоношенных. От 7 до 9% детей в возрасте 4-5 лет регулярно храпят, при этом ОАС встречается у них в 0.7%.
Для некоторых значимой может оказаться и обструкция, которая длится менее 10 секунд. Поэтому некоторые специалисты предложили использовать критерий длительности двух респираторных циклов, другие рекомендуют пользоваться критерием в 6-8 секунд для определения значимости обструкции верхних дыхательных путей у детей. У некоторых малышей клинически значимое ОАС может протекать без храпа, заметного для окружающих.
Наиболее часто анатомическими факторами, приводящими к ОАС у детей, являются увеличение тонзилл и аденоиды, ожирение, микрогнатия (маленькая челюсть) и другие анатомические аномалии. Мышечная гипотония является одним из наиболее частых неврологических факторов ОАС. Даже нормальная мышечная гипотония в стадии REM может менять дыхательный паттерн, повышая вариабельность дыхательных циклов и увеличивая риск полной или частичной обструкции дыхательных путей. Гипотония часто встречается при синдроме Дауна, мышечных дистрофиях, и других наследственных заболеваниях. Аллергии или даже легкие инфекции верхних дыхательных путей могут приводить к отеку мукозных мембран, и соответственно способствовать обструкции. Несколько реже в качестве причины выступают ларингомаляция, операции на гортани, серповидноклеточная болезнь, структурные мальформации ствола, ряд метаболических и генетических заболеваний.
Тонзиллэктомия и адениодэктомия обычно помогают излечению большинства детей с ОАС. При неэффективности или противопоказаний к операции, старшим детям может помочь назначение CPAP терапия, которая обычно применяется у взрослых. CPAP помогает предотвратить спадение глотки. Обычно CPAP титруется для подбора конкретного давления для пациента, проводится во время ночной полисомнографии. Наибольшим недостатком CPAP является плохая переносимость пациентами их нежелание. Детям может помочь адаптация к маске на протяжении нескольких дней до проведения ночной титрации. Важна также помощь семьи, поддержка со стороны окружающих.
Смешанное апноэ сна – это комбинация центрального и обструктивного апноэ, при этом обструктивный следует за центральным. По этой причине здесь эффективными являются методики лечения центрального апноэ.