Постоянный сон при паркинсона
Постоянный сон при паркинсона
Наш опыт изучения структуры ночного сна позволил нам прийти к выводу о том, что полиграфическое исследование ночного сна является более информативным методом по сравнению с электроэнцефалографическим исследованием в состоянии бодрствования.
Более того, анализ структуры ночного сна часто дает ключ к пониманию основных особенностей бодрствования при паркинсонизме. Неслучайно история изучения паркинсонизма довольно тесно связана с историей исследования мозговых аппаратов сна и бодрствования. Именно паркинсонизм привлек в свое время внимание ученых к поиску так называемого «центра сна».
Эпидемия летаргического энцефалита не только послужила стимулом к более интенсивному изучению паркинсонизма, но и явилась поводом для физиологических исследований мозговых механизмов сна. О существовании достаточно тесных функционально-морфологических связей между мозговыми системами бодрствования и сна и структурами, поражение которых вызывает паркинсонизм, говорит сама клиническая картина острой и хронической стадий летаргического энцефалита.
Сочетание сонливости с глазодвигательными нарушениями позволило уже Экономо предположить, что аппарат, регулирующий сон, находится в области третьего желудочка, около сильвиева водопровода.
Бонхоффер, тонко проанализировав судорогу взора, потерю тонуса и другие постэнцефалитические симптомы, рассматривал их как проявление диссоциации отдельных аппаратов сна. С развитием современных электрофизиологических методов исследования, и в частности в связи с созданием метода непрерывной полиграфической регистрации ночного сна, паркинсонизм вновь стал привлекать внимание специалистов, занимающихся вопросами физиологии и патологии сна и бодрствования человека.
Структура сна у больных паркинсонизмом стала предметом специальных исследований начиная с 1952 г., но особенно интенсивно она изучается в последнее десятилетие.
Подавляющее большинство работ зарубежных авторов посвящено изучению феноменологических особенностей структуры сна у больных паркинсонизмом. По мнению многих исследователей, самым частым феноменом является редукция «сонных веретен» в полиграфической записи сна этих больных.
Более того, итальянские исследователи заметили корреляцию между характером мышечного тонуса и выраженностью «сонных веретен». Обследовав группы больных с повышенным (паркинсонизм) и пониженным (хорея) мышечным тонусом, они обнаружили, что синдром паркинсонизма характеризуется укорочением и уменьшением по вольтажу «сонных веретен», тогда как у больных хореей отмечена противоположная динамика веретен. Эти авторы полагают, что выраженность «сонных веретен» коррелирует с величиной мышечного тонуса.
Предполагают, что регуляция «сонных веретен» и мышечного тонуса осуществляется некоторыми общими экстрапирамидными структурами.
После лечения препаратом 1-дофа параллельно уменьшению акинезии или ригидности увеличивается представленность «сонных веретен». Другие особенности ночного сна больных паркинсонизмом обсуждаются в специальной литературе реже. Так, описано уменьшение представленности быстрого сна. По мнению некоторых исследователей, эта тенденция характерна лишь для больных с выраженной мышечной ригидностью.
Для объяснения этого явления выдвигается идея о нарушении при паркинсонизме механизмов, блокирующих мышечный тонус и играющих важную роль в реализации быстрого сна. Чаще описываются отклонения в фазе быстрого сна, отражающие и качественные особенности: снижение активности сновидений, недостаточное падение тонуса мышц, появление бле-фароспазма и т. д. Еще более противоречивы сообщения относительно дельта-сна у больных паркинсонизмом. Более однозначно оцениваются такие нарушения сна, как трудность засыпания, уменьшение общей продолжительности ночного сна, частые спонтанные пробуждения, дневная сонливость.
Как избежать ухудшений при болезни Паркинсона? 5 вопросов неврологу
Вылечить болезнь Паркинсона нельзя, но можно держать ее под контролем. Что об этом заболевании должны знать родственники пациента?
Автор: Наталия Федорова
Дата публикации: 29.09.2020
Если у вас остались вопросы, вы можете задать их, воспользовавшись сервисом Доктис.
1. Отцу поставили диагноз «болезнь Паркинсона». Врач назначил лечение и предупредил: «Следите, чтобы не было ухудшений». Каких ухудшений можно ожидать?
При болезни Паркинсона на фоне стабильного состояния иногда в течение нескольких дней или недель начинают нарастать двигательные расстройства: скованность движений или их замедленность, дрожание рук, неустойчивость при ходьбе… Появляются лекарственные дискинезии — насильственные движения в разных группах мышц, как результат приема лекарственных препаратов.
Например, больной принял назначенную дозу леводопы, его движения стали четче, но вдруг возникли необычные подергивания мышц лица, шеи, туловища… Лекарство, которое раньше действовало 4−5 часов, почему-то стало действовать только полтора – два часа, в результате нарастают основные симптомы заболевания.
Если пациент болеет давно, могут возникнуть психические расстройства, галлюцинации, может резко снизиться артериальное давление, появиться боль в мышцах. Об этих состояниях надо сообщить своему врачу.
Еще может случиться акинетический криз – внезапное и быстрое нарастание симптомов паркинсонизма, с полной обездвиженностью, с тяжелыми вегетативными и психическими расстройствами, с нарушением терморегуляции, когда температура не снижается жаропонижающими средствами. Такое состояние иногда сохраняется более суток и оно, конечно, требует госпитализации.
2. Что приводит к ухудшениям?
3. У мужа, больного паркинсонизмом, появились галлюцинации. Так бывает? Нас это пугает.
Психические расстройства при болезни Паркинсона не редкость, хотя больные часто их скрывают от родных и врача. Если такие расстройства появились, надо обязательно сказать о них врачу, потому что при них нельзя назначать никакие паркинсонистические препараты, кроме левоподы.
Что это за расстройства?
Эти расстройства чаще возникают у людей старческого возраста, у больных с депрессией, после травм, болезней, операций. Первый предвестник психотических расстройств – постоянные нарушения сна.
Прежде всего, надо устранить провоцирующие факторы. Позаботиться о том, чтобы больной не находился в социальной изоляции, а постоянно общался с сиделкой, родственниками. Врач отменит некоторые препараты, в частности снотворные, потому что эти средства могут вызвать психозы.
4. Как проявляются нарушения интеллекта при болезни Паркинсона?
Обычно эти нарушения не грубые, но они повышают риск развития галлюцинаций.
Это замедленность мышления, когда пациент долго не может ответить на вопрос; рассеянность внимания; нарушение контроля над своей деятельностью; сложности при запоминании новой информации.
5. Что делать, если при болезни Паркинсона скачет артериальное давление?
Колебания давления, низкое артериальное давление – это часто встречающиеся проявления этой болезни, а также побочный эффект противопаркинсонических средств.
Нужно избегать резких перемен положения тела. Когда утром больной поднимается с постели, он должен сначала сесть, затем опустить ноги и посидеть так несколько минут, и только потом вставать.
Если предстоит долго стоять, например, в транспорте, можно скрестить ноги, как бы сжимая их в икроножных мышцах.
Ни в коем случае нельзя находиться на солнце, перегреваться.
Не рекомендуется в жаркое время принимать алкоголь.
Надо выпивать за день не менее 2 литров воды. Пить по глоточку в течение дня до 18 часов.
Пищу рекомендуется принимать 5−6 раз в день и маленькими порциями – не более 150 мл.
Для нормализации давления можно приподнять изголовье кровати или спать на высоких подушках.
Рекомендуется носить эластичные компрессионные бинты или колготы.
Для поддержания давления полезна лечебная гимнастика.
Важно нормализовать стул.
Если все это не поможет, врач назначит препарат, который задерживает натрий и жидкость в организме.
Онлайн консультации врачей
в мобильном приложении Доктис
Дежурный терапевт и педиатр консультируют бесплатно
Что нужно знать о болезни Паркинсона и способах ее лечения
Болезнь Паркинсона и синдром Паркинсонизма
Словосочетание «синдром Паркинсона», которое часто ищут в сети, не является корректным. Существует термин «синдром паркинсонизма». Это общая категория, которая включает в себя замедленность движений, скованность в мышцах, тремор в состоянии покоя в руках или ногах. Однако этот синдром может быть проявлением разных заболеваний: не только болезни Паркинсона, но и, например, мультисистемной атрофии или болезни Вильсона. В этом материале мы рассказываем непосредственно о болезни Паркинсона.
Что такое болезнь Паркинсона
Болезнь Паркинсона — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, занимающее по своей распространенности второе место после болезни Альцгеймера [1]. Несмотря на большое число исследований, посвященных изучению болезни Паркинсона, причины и механизмы развития этого недуга остаются до конца неясными. Известно, что это заболевание развивается из-за постепенной гибели нейронов, вырабатывающих дофамин. Чаще всего, симптомы болезни Паркинсона появляются у людей в возрасте после 50 лет, причем по мере старения вероятность развития этой болезни повышается. Тем не менее у 5–10% пациентов проявления этого заболевания могут возникнуть в возрасте 30–40 лет и даже раньше. У мужчин болезнь Паркинсона встречается гораздо чаще, чем у женщин, что может быть связано с определенным защитным действием женских половых гормонов на нейроны, вырабатывающие дофамин.
Симптомы болезни были описаны еще в египетских папирусах XII века, а в Библии упоминаются «люди с тремором» [2]. Название предложил французский невролог Жан-Мартен Шарко в честь британского врача Джеймса Паркинсона. Последний написал «Эссе о дрожательном параличе», в котором изложены проявления заболевания на основе наблюдений за прохожими с характерными двигательными нарушениями. Работа была опубликована в 1817 году, однако при жизни автора ее не оценили.
Симптомы болезни Паркинсона
Первые очевидные признаки болезни Паркинсона — замедление двигательной активности [3]. Плавность и необходимая скорость движений в немалой степени контролируются дофамином. При болезни начинают гибнуть клетки головного мозга в области под названием черная субстанция, в которых и образуется этот нейромедиатор. Это приводит к снижению содержания дофамина. Видимые симптомы болезни Паркинсона появляются тогда, когда уже погибло около 60–80% клеток черной субстанции, части экстрапирамидной системы, находящейся в среднем мозге. Она играет важную роль в регуляции сердечной деятельности, тонуса мышц, моторных и дыхательных функций.
Некоторые ранние симптомы могут развиться за несколько лет до нарушения двигательных функций. Так, одними из первых признаков болезни Паркинсона могут быть гипо- или аносмия (снижение или отсутствие обоняния), хронический запор, а также двигательная активность человека во время сновидений (так называемое расстройство поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз) [4].
Спустя много лет проявляются замедленность движений и чувство мышечной скованности (ригидности) в руке и ноге на одной стороне тела, что сопровождается изменением почерка (становится мелким, буквы будто сжаты), снижением размаха руки при ходьбе, замедленной и пришаркивающей походкой. Кроме того, голос может становиться более приглушенным, а мимика — менее выразительной, лицо приобретает маскообразный вид. У многих людей с болезнью Паркинсона появляется дрожание (тремор) рук и (или) ног, который наиболее выражен в состоянии покоя. Затем схожие симптомы распространяются и на противоположную сторону тела [5]. По мере прогрессирования заболевания нарушаются осанка (человек приобретает сутулость), а также способность должным образом контролировать равновесие.
Если вовремя не начать лечение, то симптомы болезни в значительной степени нарушат повседневную активность. К ним могут добавляться себорейный дерматит (белые и желтые чешуйки на коже), нарушения сна, депрессия, тревога, галлюцинации, проблемы с памятью, трудности зрительно-пространственного восприятия [6]. В ряде случаев помимо лечения лекарствами и физическими упражнениями может быть показано хирургическое вмешательство.
Причины возникновения болезни Паркинсона
Ученые подробно изучают это заболевание и разрабатывают методы, которые не только бы уменьшали выраженность его симптомов, но и тормозили скорость прогрессирования нарушений. Однако до сих пор точные причины развития болезни Паркинсона остаются неясными [7]. Известно, что гибель нейронов, в которых вырабатывается дофамин, связана с накоплением в них особого белка с нарушенной структурой под названием альфа-синуклеин. Предрасположенность к болезни Паркинсона объясняется как генетическими, так и внешними факторами. По данным эпидемиологических исследований, существуют критерии, приводящие к повышенному риску ее развития [8].
Стадии развития болезни Паркинсона
Диагностика болезни Паркинсона
Специального теста для обнаружения болезни Паркинсона не существует. Диагноз ставится на основании истории болезни, физикального и неврологического обследования, с учетом анализа жалоб и симптомов [11]. Методы нейровизуализации, такие как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, могут использоваться для исключения других состояний. В некоторых странах может также проводиться исследование для оценки сохранности переносчика дофамина в клетках головного мозга (DaTscan), что помогает врачам в сложным случаях подтвердить или опровергнуть диагноз болезни Паркинсона.
Лечение болезни Паркинсона
Терапия основана на изменении образа жизни, медикаментозном лечении и физических упражнениях [12]. Больному нужны адекватный отдых, физическая активность и сбалансированная диета. Важную роль играет нормализация сна. Хронический недосып приводит к сбоям в работе организма и повышенной выработке кортизола — гормона стресса, который также может влиять на развитие нейродегенеративных заболеваний. Во многих случаях требуются работа с логопедом для улучшения речи, а также лекарства, которые помогут контролировать различные физические и психологические симптомы.
Препараты восполняют нехватку дофамина или имитируют его действие в головном мозге. Иногда применяются антихолинергические лекарства, которые могут помочь уменьшить тремор. Большинство из них приносят кратковременное облегчение при движении. Препараты может назначать только врач, контролирующий процесс лечения, так как они имеют потенциальные побочные эффекты и противопоказаны для самостоятельного применения. Хирургические операции рассматриваются, когда одних лекарств и изменения образа жизни становится недостаточно для контроля симптомов болезни. К таким операциям относится, например, имплантация электродов для хронической электрической стимуляции глубоких структур головного мозга или установка помпы (насоса) с лекарственным препаратом для его непрерывного введения [14].
Приступать к лечению нужно как можно скорее. Болезнь Паркинсона чревата осложнениями из-за нарушения контроля движений: в легких и ногах малоподвижных пациентов могут образовываться тромбы, не исключены фатальные травмы из-за падений. Поддерживающая терапия помогает уменьшить неприятные симптомы, а также значительно улучшить качество жизни.
Профилактика болезни Паркинсона
Из-за отсутствия знаний о причинах болезни трудно определить способы, чтобы ее избежать. По данным исследований, на ее развитие влияют образ жизни, в том числе питание и физическая активность [15]. Ученые утверждают, что немаловажную роль в профилактике играют антиоксиданты и аэробные упражнения.
Кроме того, любители кофе и зеленого чая реже страдают от болезни Паркинсона [16], [17]. Генетическая предрасположенность не означает, что человек обязательно заболеет, но она увеличивает риски.
Коронавирус и болезнь Паркинсона
Вопрос взаимодействия заболеваний стоит особенно остро, потому что пожилые люди больше подвержены осложнениям от COVID-19. А это может усугубить и без того непростое течение болезни Паркинсона [18]. К тому же вирусы быстрее распространяются в местах скопления людей, например, в домах престарелых. Пожилые люди должны избегать толпы и соблюдать правила гигиены, а их комнаты необходимо держать в чистоте и проветривать. Врачи советуют делать прививки по необходимым показаниям, обсудить которые можно с лечащим врачом.
Комментарий эксперта
Селивёрстов Юрий Александрович, научный сотрудник ФГБНУ НЦН, врач высшей категории, к.м.н. Член образовательного комитета Европейской секции International Parkinson and Movement Disorder Society
«В целом у пациентов с классической болезнью Паркинсона продолжительность жизни после появления первых симптомов сопоставима с таковой у людей без этого недуга. Тем не менее темпы течения заболевания могут варьироваться в зависимости от большого числа как модифицируемых, так и немодифицируемых факторов.
Скорость прогрессирования болезни Паркинсона зависит как от большого числа индивидуальных генетических особенностей человека, так и от его образа жизни. Лечение специальными противопаркинсоническими препаратами позволяет пациенту оптимизировать режим повседневной физической и когнитивной активности, а это, в свою очередь, замедляет нарастание выраженности симптомов болезни Паркинсона. Стремительное ухудшение состояния пациента, несмотря на адекватное лечение, может свидетельствовать об альтернативном диагнозе.
В настоящее время методов, позволяющих вылечить болезнь Паркинсона, не существует, о чем необходимо помнить при встрече с различного рода рекламой на эту тему. Однако не стоит пренебрегать симптоматическим лечением: оно помогает значительно улучшить качество жизни человека с этим заболеванием. По мере прогрессирования болезни Паркинсона требуется соответствующим образом корректировать дозы и набор лекарств.
За исключением редких случаев (чаще всего до 50 лет) болезнь Паркинсона не связана с каким-то одним определенным геном, и риск ее развития у родственников пациента лишь немного выше, чем в среднем по популяции».
Постоянный сон при паркинсона
Кафедра нервных болезней и кафедра психиатрии Военно-медицинской академии
Нарушения сна у больных с деменцией при болезни Паркинсона
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(9): 37-42
Литвиненко И. В., Красаков И. В., Тихомирова О. В. Нарушения сна у больных с деменцией при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(9):37-42.
Кафедра нервных болезней и кафедра психиатрии Военно-медицинской академии
Частыми осложнениями болезни Паркинсона (БП) являются деменция и психотические нарушения, которые встречаются в 40-70% случаев. Данным осложнениям зачастую сопутствуют нарушения сна, которые также являются немоторными проявлениями БП. Целями данного исследования являлись оценка связи выраженности дневной сонливости и нарушения поведения в фазу быстрого сна с выраженностью когнитивных нарушений и галлюцинаций; сравнение способов оценки нарушений сна при болезни Паркинсона с помощью опросников и полисомнографического исследования; оценка влияния терапии галантамином на нарушения сна. С помощью ряда шкал (MMSE, FAB, ESS, PDSS), а также полисомнографического исследования был оценен сон и когнитивные функции у 26 больных БП с деменцией до и после терапии галантамином. Полученные результаты отражают достоверную отрицательную корреляционную связь выраженности нарушений сна (повышенной дневной сонливости и нарушения поведения в фазу быстрого сна) с галлюцинациями и когнитивными нарушениями. В результате терапии галантамином отмечено достоверное улучшение качества ночного сна (восстановление структуры, снижение фрагментации), снижение выраженности нарушений поведения в фазу быстрого сна и снижение дневной сонливости наряду со снижением когнитивных нарушений и галлюцинаций.
Кафедра нервных болезней и кафедра психиатрии Военно-медицинской академии
Классическими признаками болезни Паркинсона (БП) являются двигательные нарушения, такие как гипокинезия, ригидность, тремор, постуральные нарушения. Однако в последнее время все более отчетливо осознается, что клиническая картина БП не ограничивается только двигательными расстройствами. Успехи симптоматической противопаркинсонической терапии, увеличение продолжительности жизни пациентов с данным заболеванием делают очевидным для врачей тот факт, что по мере прогрессирования БП все более явственными становятся так называемые немоторные симптомы. К ним относятся когнитивные нарушения, нарушения сна, психические расстройства (галлюцинации, депрессия), утомляемость и целый ряд других.
Деменция при БП встречается у 40-70% больных. В ее формировании имеют значение повреждение дофаминергических нейронов медиальной части черной субстанции и дофаминергических нейронов вентральной части покрышки среднего мозга, формирующих мезокортикальный путь, норадренергических нейронов в голубом пятне и прогрессирующая гибель холинергических нейронов в базальном ядре Мейнерта и коре головного мозга. В патогенез гибели холинергических и других популяций нейронов вовлечены эксайтотоксические механизмы, связанные с хронической тонической стимуляцией NMDA глутаматных рецепторов и последующим развитием вторичной гипофункции глутаматергической нейромедиаторной системы. Поэтому взаимоотношения глутаматергической и холинергической систем представляют особый интерес для исследователей [2].
Нарушения сна обнаруживаются у 80-90% пациентов с БП. Они затрагивают весь цикл «сон-бодрствование» [18] и могут быть представлены фрагментацией сна, повышенной дневной сонливостью, нарушением поведения в фазу быстрого сна (REM). Инсомния при БП встречается в 60-98% [14] случаев и представлена нарушениями структуры и фрагментарностью сна (частыми пробуждениями). Фрагментация сна при БП встречается чаще других расстройств и напрямую зависит от стадии заболевания по шкале Хена и Яра [34]. Причинами вторичной инсомнии могут быть ночная скованность, тремор, дискинезия, синдром беспокойных ног. В этих случаях необходима коррекция дофаминергической терапии. Гиперсомния представлена повышенной дневной сонливостью, которая встречается у 15-50% пациентов с БП [21]. У некоторых больных развиваются приступы внезапных засыпаний, подобных нарколепсии (быстрое засыпание в дневное время и наступление быстрой фазы сна) [10]. Существуют единичные данные о связи дневной сонливости с выраженностью когнитивных нарушений и галлюцинаций при БП [15, 51].
Патогенез повышенной дневной сонливости при БП до конца не изучен. Рассматривается вопрос о нарушении цикличности уровня ацетилхолина как одного из возможных механизмов развития данного расстройства. В обеспечении цикличности сон-бодрствование участвуют несколько групп нейронов, расположенных в стволе мозга. Во время бодрствования доминантна аминергическая система (норадреналин и серотонин), однако гистаминергическая и холинергические системы также находятся в активном состоянии. Уровень ацетилхолина в мозге подвержен циркадианным колебаниям. При максимальных концентрациях в период пробуждения и бодрствования, он существенно снижается в период медленного сна. Эксперименты на животных показали, что пик высвобождения ацетилхолина из первичных соматосенсорных корковых полей коррелирует с максимальными уровнями поведенческой активности [16]. Эксперименты на кошках также продемонстрировали, что в коре и гиппокампе продукция ацетилхолина увеличивается во время бодрствования и быстрого сна по сравнению с медленным. Можно предположить, что у больных БП, осложненной дневной сонливостью, происходит снижение концентрации ацетилхолина.
Особый интерес среди всех видов расстройств сна при БП привлекают нарушения, связанные с REM-фазой, в частности парасомния, которая впервые была описана у кошек [31]. Позже, в 1986 г., C. Schenck и соавт. [37] описали данный синдром у человека.
Нейрофармакология нарушений сна в REM-фазе была изучена в основном при исследовании на животных. Обобщив результаты проведенных исследований, B. Boeve и соавт. [12] предположили, что существует 2 группы нейронов, ответственных за контроль REM-фазы у человека: генерирующие эту фазу (REM-on) и блокирующие ее (REM-off). К REM-on нейронам относятся в том числе холинергические педункулопонтинные и латеродорсальные ядра покрышки, снижение активности которых может приводить к нарушению генерации REM-фазы. Это предположение подтверждается работой R. Albin и соавт. [5], в которой они с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) обнаружили снижение активности педункулопонтинных ядер у больных с нарушением поведения в этой фазе.
Долгое время рассматриваемые нарушения сна диагностировались только на основании клинических проявлений, но в 2005 г. Американская академия медицины сна рекомендовала для их выявления применение полисомнографического исследования. Критериями диагностики данного нарушения по Международной классификации расстройств сна (ICSD-2) [6] являются: 1) наличие REM-фазы без атонии, определяемое как длительное или периодическое повышение тонуса, регистрируемое на ЭМГ-отведениях с подбородка, или повышение фазической мышечной активности на ЭМГ-отведениях с ног; 2) наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков: а) поведение, которое привело или могло бы привести к травматизму во время сна в анамнезе; б) нарушение REM-фазы, зафиксированное при помощи полисомнографии; 3) отсутствие эпилептиформной активности по данным ЭЭГ; 4) данные нарушения не могут быть объяснены неврологическим или соматическим заболеванием, психическим расстройством, приемом лекарственных препаратов.
Нарушения сна в REM-фазе чаще встречаются у мужчин в возрасте 50-65 лет и проявляются вокализацией, криками и руганью во сне; двигательная активность при этом варьирует от отдельных толчков до сложных движений; содержание сновидения часто представлено преследованием или нападением животных или людей, чему соответствует и поведение больного [17]. Такие нарушения имеют тенденцию к проявлению в последнюю половину периода сна.
Принято подразделять нарушения сна в REM-фазе по происхождению на идиопатические и вторичные, однако до конца не известно, существует ли на самом деле идиопатическая форма нарушения поведения или это криптогенный вариант данной патологии. Так, при аутопсии пациентов с предполагаемой идиопатической формой нарушения поведения в указанной фазе были обнаружены тельца Леви [5, 46]. Против идиопатической формы данного нарушения свидетельствует еще и тот факт, что у 38-65% обследованных с предположительным нарушением поведения в REM-фазе в течение 10-29 лет после манифестации развивается синуклеинопатия. Это чаще всего БП, деменция с тельцами Леви и мультисистемная атрофия [22, 35, 40, 42]. Такие нарушения могут быть связаны с приемом некоторых препаратов или их отменой. Существуют работы, в которых приводятся данные о развитии этого синдрома при приеме некоторых антидепрессантов (пароксетин, флуоксетин, имипрамин, венлафаксин, миртазапин) [33, 34, 39, 44].
На настоящий момент отсутствуют какие-либо четкие рекомендации по терапии нарушений сна при БП [9]. Для борьбы с дневной сонливостью предложено множество препаратов с различными механизмами действия.
В связи с тем что вышеперечисленные нарушения сна могут встречаться одновременно у одного пациента, необходимо назначение препарата, способного комплексно бороться с данной патологией. Положительные результаты получены [1, 25, 48] при терапии дневной сонливости у пациентов с БП селективным ингибитором обратного захвата норадреналина атомоксетином. Также отмечена его эффективность в коррекции когнитивных нарушений у данной группы больных. Данные о влиянии атомоксетина на нарушение поведения в REM-фазе отсутствуют.
Одним из препаратов, предложенным для лечения нарушений сна и описанных выше поведенческих расстройств является клоназепам. Однако его следует с осторожностью назначать у пациентов с деменцией [41], нарушением ходьбы [33] и при синдроме обструктивного сонного апноэ (ОСА) [43]. Также при терапии клоназепамом отмечено развитие повышенной дневной сонливости [49]. Подбор дозы клоназепама должен быть постепенным и осторожным. Эффективность терапии клоназепамом была отмечена у пациентов с синуклеинопатией в нескольких работах [20, 33, 44]. Механизм действия клоназепама при нарушении поведения неизвестен. Клоназепам не влияет на патогенез нарушения поведения в REM-фазе [27], так как избирательно действует на физическую двигательную активность, регулируемую стволом головного мозга, при этом не затрагивая серотонин- и ацетилхолинергический механизмы развития атонии [24, 38]. Клинический эффект клоназепама может быть представлен в порядке снижения влияния на симптомы нарушения поведения: резкие движения, громкие вокализации>сложные неэнергичные движения >простые движения конечностью или телом>повышенная ЭМГ-активность во время REM-фазы.
Для лечения рассматриваемых нарушений был предложен также мелатонин, который выгодно отличается от клоназепама меньшим количеством побочных эффектов. Имеются работы, в которых сообщается об успешной терапии нарушений сна у пациентов с синуклеинопатией [11, 23], нарушениями памяти [7, 8, 23] и при ОСА [7, 8]. Среди дозозависимых побочных эффектов отмечены следующие: головная боль, утренняя сонливость и галлюцинации [11]. При полисомнографии на фоне лечения мелатонином отмечено снижение числа REM-периодов без атонии [23,45] в отличие от клоназепама [24].
На основе данных, касающихся нарушений функций дофаминергической нигростриатной системы у больных с идиопатической формой, выявленных с помощью ПЭТ [5] и спектроскопии [17], были предприняты попытки терапии данной патологии агонистами D2-D3 дофаминовых рецепторов. Воздействие дофаминергических средств на структуру сна является дозозависимым (увеличение длительности фаз медленного и быстрого сна и, как следствие, развитие сонливости при терапии низкими дозами; сокращение продолжительности сна при приеме высоких доз препаратов) [4, 13]. Прием агонистов D2-D3 дофаминовых рецепторов может нарушать цикл сон-бодрствование и приводить к развитию инсомнии, усугублению фрагментации сна. Существует множество противоречивых сообщений о влиянии прамипексола на нарушения сна при БП. По результатам отечественных исследований [3, 4] на фоне терапии прамипексолом отмечено достоверное улучшение качества сна по самооценке пациентов с БП (уменьшение частоты нарушений засыпания, сокращение числа ночных пробуждений). При этом у больных отмечалась умеренная сонливость.
Материал и методы
Исследование было выполнено на базе клиники и кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, а также Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова.
В исследование были включены 26 пациентов (11 женщин и 15 мужчин), страдающих БП, осложненной деменцией в возрасте 66,6±7,8 года с длительностью заболевания 5,1±1,2 года.
Критерии включения пациентов в исследование были следующие: соответствие диагноза БП критериям Британского банка мозга; III стадия заболевания по шкале Хена и Яра; наличие деменции в соответствии с МКБ-10 и ее развитие спустя 2 года от начала БП; субъективные жалобы на нарушения сна; способность пациента выполнять нейропсихологические тесты; наличие лица, осуществляющего постоянный уход за пациентом. Критериями исключения пациентов из исследования являлось наличие значимых сердечно-сосудистых заболеваний (нарушения сердечного ритма), бронхообструктивных заболеваний, признаков печеночной и почечной патологии; прием холинолитиков, ингибиторов холинэстеразы, ноотропов; перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних 6 мес до исследования; наличие выраженной депрессии (>18 баллов по шкале Гамильтона), делирия и нейровизуализационных признаков очагового сосудистого поражения мозга в стратегически важных зонах (таламус, гиппокамп, двусторонние лакуны в бледном шаре), других органических поражений мозга.
Пациентам с выявленными нарушениями сна дополнительно к предшествующей терапии (леводопа в средней суточной дозе 520,5±250,5 мг) назначали галантамин (реминил фирмы «Янссен Силаг») по схеме: первые 4 нед капсулы по 8 мг утром, далее 4 нед капсулы по 16 мг утром, в дальнейшем до 12-й недели капсулы по 24 мг утром. У 2 пациентов наращивание дозы препарата до 24 мг не производилось в связи с развитием побочных эффектов. Через 12 нед приема галантамина проводили повторное тестирование пациентов по шкалам. Больным, которым проводилось ПСГ исследование до приема препарата, оно выполнялось повторно.
Результаты и обсуждение
Нарушения сна в REM-фазе могут сочетаться с когнитивными нарушениями или предшествовать их развитию. М. Vendette и соавт. [47] опубликовали результаты работы, в которой из 34 больных БП без деменции (срок болезни в среднем составлял 5 лет) 18 пациентов с ПСГ подтверждением нарушений поведения в REM-фазе показали значительное снижение вербальной памяти, зрительно-пространственной и исполнительной функций по сравнению с 16 больными без таких нарушений. Позднее М. Marion и соавт. [28] в исследовании, включавшем 65 пациентов с БП, осложненной и не осложненной деменцией, у больных с деменцией подтвердили наличие нарушения сна в REM-фазе в 77% случаев, в то время как у больных без деменции нарушение поведения встречалось только в 27% случаев. Кроме того, деменция развивалась у больных с нарушениями сна в REM-фазе в более раннем возрасте, чем у больных без данного нарушения.
Было выявлено, что степень выраженности нарушений сна коррелирует с выраженностью когнитивных нарушений и наличием галлюцинаций. Данный факт может объяснять общность патогенеза этих нарушений, связанную с вовлечением ацетилхолинергической системы мозга: нарушения сна проявляются на второй патоморфологической стадии, при которой могут возникать нарушения в ацетилхолинергических педункулопонтинных ядрах. Данные немоторные проявления могут являться предвестниками наступления третьей патогенетической стадии, которая проявляется двигательными нарушениями. На последующих стадиях развиваются когнитивные нарушения. Сказанное подтверждает предикторную ценность немоторных проявлений и необходимость их ранней диагностики.
Показатели нарушений сна, оцениваемые при помощи шкал PDSS и ESS соответствовали данным, полученным при ПСГ, что отражает высокую чувствительность этих шкал в диагностике нарушений сна при БП. Данные шкалы должны использоваться в рутинном обследовании больных БП в связи с высокой предикторной ценностью нарушений сна в развитии когнитивных расстройств и галлюцинаций.
На фоне применения галантамина наблюдалось значимое снижение выраженности дневной сонливости и нарушения поведения в REM-фазе, фрагментации сна и улучшение качества сна. Необходимость применения иАХЭ при нарушении сна в REM-фазе у больных БП также обусловлена высокой предикторной ценностью данных нарушений в последующем развитии деменции.
На поздних стадиях БП одним из факторов, снижающих качество жизни и приверженность к терапии пациентов, является частый прием большого количества препаратов. Назначение галантамина одновременно решает несколько проблем: обеспечивает коррекцию когнитивных нарушений, нарушений сна и снижает выраженность, а в некоторых случаях и полностью устраняет галлюцинации.