Поверхностный сон и головная боль
Утренняя головная боль как симптом обструктивного апноэ сна
Еще во второй половине XIX века доктор Эдвард Ливинг, автор классического труда по мигрени, высказал мнение, что приступ головной боли легче всего прекратить, погрузившись в сон. Но что если именно сон является причиной плохого самочувствия?
Расстройства сна часто сопровождаются головными болями. Поэтому бывает сложно установить, какое из этих состояний является причиной, а какое следствием. Но в случае обструктивного апноэ именно низкое качество ночного отдыха провоцирует головную боль. Причем чаще всего недомогание беспокоит утром, в первые после пробуждения часы, а затем состояние пациента постепенно нормализуется.
Как связаны сонное апноэ и головная боль?
Сон действительно может как облегчить, так и спровоцировать головную боль. Если пациент страдает от классической мигрени, именно глубокий сон зачастую помогает снять приступ. И, наоборот, при синдроме обструктивного апноэ у больного наблюдаются разнообразные нарушения во время сна, что ведет к появлению вторичных головных болей. Утренние головные боли, варьирующие от ощущения «тяжелой головы» до сильных, вообще одна из характерных частых жалоб пациента с тяжелым апноэ сна, уступая по частоте, пожалуй, лишь громкому храпу и дневной сонливости.
Механизмы взаимовлияния сонного апноэ и головной боли до конца не изучены. Однако можно выделить несколько закономерностей, объясняющих связь между этими явлениями.
Остановки дыхания (эпизоды апноэ) провоцируют кислородное голодание. От этого страдают все ткани и органы, не является исключением и головной мозг. Если клеткам мозга не хватает кислорода, организм начинает сигнализировать об этом головной болью. Также гипоксия увеличивает риск повышенного внутричерепного давления, что опять же приводит к появлению или усилению головных болей.
Во время закупорки дыхательных путей больной не может сделать не только вдох, но и выдох. В результате в легких происходит задержка углекислого газа, который повторно попадает в кровоток.
При повышении уровня СО2 кровеносные сосуды, находящиеся в голове, расширяются, происходит застой крови. Это также вызывает головную боль, часто похожую на мигрень.
Для многих пациентов характерно повышение артериального давления во время ночного сна. Причем иногда до весьма высоких цифр. И эта ночная гипертония нередко плохо поддается контролю гипотензивными препаратами, также внося свой вклад в возникновение ночной и утренней головной боли.
Мелатонин не только регулирует циркадные ритмы, но и обладает обезболивающим действиям. Частые микропробуждения из-за остановок дыхания лишают больного глубоких фаз сна. Это нарушает выработку гормона и снижает порог чувствительности к головной боли.
Опасность головных болей на фоне обструктивного апноэ в том, что проблема может быстро перерасти в хроническую. Ведь головная боль может возникать не только утром, но и в ночное время. Опасаясь этого, больной испытывает стресс перед отходом ко сну. А постоянное напряжение и чувство тревоги – предпосылки к возникновению депрессии, которая также нередко сопровождается головной болью и ухудшением качества сна. Другими словами, головные боли (в том числе мигрень) и сонное апноэ с каждым днем только усугубляют негативные последствия друг друга.
Чем отличается головная боль при апноэ от классической мигрени
В типичных случаях отличить головную боль при обструктивном апноэ от мигренозной довольно просто.
Как избавиться от «апнойной» головной боли
Головные боли, связанные с апноэ сна, быстро проходят лишь только пациенту удается нормализовать свое ночное дыхание. Если у вас есть подозрение на обструктивное апноэ, то вы можете легко избавиться от этой проблемы. Для этого нужно обратиться в сомнологический центр и пройти исследование сна (полисомнографию или кардиореспираторный мониторинг). Если диагноз обструктивного апноэ сна подтвердится, то сомнолог назначит вам СИПАП-терапию, которая с первых же ночей лечения значительно улучшит ваше самочувствие – избавит от ночного храпа, утренних головных болей и дневной сонливости.
Ночные головные боли
Ночные головные боли – причина хронической усталости, быстрого снижения концентрации и работоспособности. Важно определить их причину, поскольку этот симптом может быть первым признаком опасных нарушений. Если болезненность острая либо возникает регулярно, стоит пройти полное обследование. Клинический Институт Мозга специализируется на диагностике и лечении заболеваний, которые проявляются головными болями в ночное время суток.
Причины головных болей по ночам
Боли в голове ночью могут возникать у здорового человека либо быть симптомом различных заболеваний. Если они проявляются единоразово, это может говорить о неподходящих условиях для сна либо других внешних факторах. Однако, хронические боли, которые усиливаются ночью, требуют диагностики и лечения у специалиста. Различают ряд заболеваний и состояний, которые могут обнаруживаться во время обследования.
Гипертония
Повышенное артериальное давление – частая причина головных болей днем и ночью. Гипертония возникает при увеличении давления крови на сосудистые стенки. Это может быть связано либо с повышение тонуса сосудов, либо с накоплением избыточного количества жидкости в организме.
Гипертонию можно определить по следующим симптомам:
У некоторых пациентов артериальное давление повышено постоянно, но часто болезнь проявляется приступами. В норме показатели составляют 120∕80 мм. рт. ст. Их увеличение до 140∕90 и более может быть вызвано стрессами, физическими нагрузками, изменением климата и другими факторами. Для лечения хронической гипертонии используют препараты для укрепления и расслабления сосудистых стенок, а также мочегонные средства.
Повышение внутричерепного давления
Внутричерепная гипертония – хроническое заболевание, которое проявляется острыми головными болями. Патология проявляется при увеличении разницы между атмосферным давлением и показателем в полостях черепа. Здесь давление оказывают несколько структур: кровь в сосудах головы, жидкость мозговых желудочков и ткани головного мозга.
Внутричерепная гипертензия проявляется характерными симптомами:
Диагноз «внутричерепная гипертензия» ставят по клиническим признакам. Точно измерить этот показатель невозможно, поскольку он включает несколько факторов. Для диагностики его причины назначают МРТ головы и проводят обследование кровотока в церебральных сосудах. Во время приступов ткани головного мозга получают недостаточное количество кислорода и питательных веществ, что приводит к хронической ишемии и повышает риск инсульта.
Гистаминовая болезнь
Гистаминовая болезнь (мигрень Хортона) – хроническое заболевание, причина которого остается невыясненной. В клетках и тканях накапливается избыток гистамина, который вызывает типичную клиническую картину. У пациента ночью начинает болеть голова, при этом приступы болезненности острые, но кратковременные. Также определяются дополнительные симптомы:
Во время приступа определяется расширение сонных артерий. Однако, чаще головные боли кратковременные и проходят до приезда врачей. Характерный признак заболевания – нарастание клинической картины после инъекций гистамина. Лечение заключается в применении обезболивающих препаратов, а также стероидных противовоспалительных средств.
Отравление
Интоксикация – одна из причин, почему ночью болит голова. Отравление может происходить после употребления некачественных продуктов и алкоголя, укуса насекомых, вдыхания ядовитых газов либо контакта с химикатами. Также различают отравление лекарственными препаратами, которое чаще связано с нарушением дозировки.
Токсины распространяются с током крови и достигают головного мозга. Это приводит к ишемии тканей, нарушению нервной проводимости, острым головным болям. Важно своевременно оказать первую помощь при отравлениях. Если известно противоядие, его немедленно вводят в нужной дозировке. В остальных случаях показано промывание желудка, капельное введение растворов электролитов для уменьшения концентрации токсинов в крови и профилактики обезвоживания.
Апноэ сна
Обструктивное апноэ сна – хроническая патология, при которой во сне происходит остановка дыхания более, чем на 10 секунд. Она может связана с анатомическими особенностями строения языка и нижней челюсти, а также с избыточным весом пациента. Вследствие перекрытия ротоглотки воздух задерживается и не поступает по дыхательным путям. Поставить диагноз можно по типичным симптомам:
Гипопноэ сна – это состояние, при котором дыхание не останавливается полностью, но воздух попадает в легкие в недостаточном объеме. Клетки и ткани, в том числе головной мозг, испытывают кислородное голодание, что сопровождается частыми головными болями. Кроме того, пациенты с апноэ и гипопноэ сна входят в группу риска инсульта, хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Другие причины
Различают как патологические, так и физиологические причины ночных головных болей. Они связаны с внутренними либо внешними факторами, которые вызывают нарушение мозгового кровообращения либо интоксикацию при отсутствии острых и хронических заболеваний внутренних органов. Так, ночные боли головы могут быть спровоцированы следующими факторами:
Даже у здорового человека может во время сна болеть голова. Если это происходит редко и связано с внешними факторами, достаточно уделить время профилактике головных болей. Однако, частые приступы не являются нормой и указывают на необходимость полного обследования.
Методы обследования
При частых головных болях важно пройти обследование и установить их причину. Для этого назначаются анализы, которые помогут оценить состояние головного мозга, нервов и сосудов. После осмотра врач может назначить следующие методы диагностики:
Клинический Институт Мозга предлагает индивидуальные программы диагностики для определения причины частых головных болей по ночам. Здесь находится современное оборудование, с помощью которого можно определить патологии любой сложности, а расшифровку анализов проводят специалисты с многолетним опытом.
Лечение ночных головных болей
Для терапии головных болей, которые проявляются по ночам, назначают индивидуально подобранную схему. Она может включать медикаментозные способы и дополнительные методики для улучшения мозгового кровотока. В домашних условиях для снятия приступа головной боли подойдет отдых, массаж шеи и головы, легкие успокоительные препараты для нормализации работы нервной системы. Также могут потребоваться дополнительные способы:
Лечение головных болей – специализация Клинического Института Мозга. Схема подбирается индивидуально, по результатам обследования, и включает только необходимые этапы. Большинство пациентов проходят лечение в домашних условиях, при этом важно учитывать все рекомендации, принимать препараты по графику и соблюдать диету.
Методы профилактики
Большинство случаев спонтанных головных болей можно профилактировать в домашних условиях. У врачей есть список рекомендаций, который поможет укрепить и оздоровить сосуды, улучшить кровообращение, стимулировать обменные процессы. Для этого необходимо:
В Клиническом Институте Мозга можно пройти консультацию врачей широкого и узкого профиля с многолетним опытом. Они помогут не только избавиться от ночных головных болей, но также найти их причину и не допустить дальнейшее развитие болезни. Однако, своевременная профилактика важна в любом возрасте, чтобы сохранить здоровье и предотвратить большинство хронических заболеваний.
Частые головные боли
Наверное, не найдется на свете человека, который бы никогда в жизни не жаловался на головную боль. Медицинская статистика достоверно подтверждает этот тезис. Определено, что около 70% людей время от времени испытывают головную боль напряжения, у 15% периодически возникают приступы мигрени. И этими разновидностями головная боль далеко не исчерпывается!
Храп, апноэ, бессонница или другие проблемы? Обращайтесь в Центр медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках. Мы обязательно вам поможем! Задавайте вопросы и записывайтесь на консультацию по телефонам: +7 (495) 775-60-33.
Почему она возникает? Когда нужно бить тревогу и бежать к врачу, а когда с неприятными ощущениями можно справиться своими силами?
Частая головная боль: причины
Все головные боли можно классифицировать на две большие группы – первичные и вторичные. Первичными называют те боли, которые возникают сами по себе. В основе вторичных всегда лежит какое-то причинное заболевание.
К числу первичных относится тензорная головная боль, мигрень.
Вторичные, симптоматические головные боли могут появляться при остеохондрозе, атеросклерозе сосудов головного мозга, гипертонической болезни и многих других заболеваниях.
Первичная головная боль
Наиболее часто у людей возникает тензорная боль, или иначе – головная боль напряжения. Она имеет тупой, ноющий, сжимающий характер, может появляться при перенапряжении мышц, чаще всего – глазных, мышц шеи, плечевого пояса. От нее главным образом страдают те, чья деятельность связана с работой в неудобной позе, длительным трудом за экраном монитора, необходимостью долго сосредотачивать взгляд на мелких деталях или подолгу быть за рулем. Если вы испытываете сильные головные боли, причина которых – в мышечном перенапряжении, полноценный отдых станет решением проблемы.
Другая причина первичных болей – мигрень. Она беспокоит 15% людей на планете. Отличить ее от тензорной боли достаточно просто. Обычно при мигрени болит только левая или правая половина головы. Боль пульсирующая, усиливающаяся при движении и наклонах. Мигрень практически всегда сопровождается и другими симптомами, например, тошнотой, рвотой, вялостью, раздражительностью, светобоязнью, звукобоязнью.
Чаще всего мигренозная головная боль провоцируется сменой погоды, недосыпанием или избытком сна, эмоциональным или физическим перенапряжением, приемом гормональных контрацептивов. Провоцировать мигрень могут и продукты питания: шоколад, орехи, сыр, рыба, а также спиртные напитки, в особенности пиво, игристые и красные вина. Лечится заболевание серьезными препаратами, назначать которые должен врач.
Вторичная головная боль
Частые головные боли и головокружение могут возникать при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.
Головные боли сопровождают и гипертоническую болезнь, при этом обычно они возникают при внезапном значительном повышении артериального давления. Чаще всего болит затылок.
Головная боль может свидетельствовать и о другом серьезном заболевании – атеросклерозе сосудов головного мозга. Частые боли обычно беспокоят пожилых людей и могут сопровождаться другими признаками нездоровья: шумом в ушах, забывчивостью, изменением эмоционального состояния (человек становится ранимым, «увязает» на каких-то малозначимых событиях, легко раздражается).
Нередко в основе повторяющихся головных болей лежат расстройства сна. Бессонница, синдром ночного апноэ провоцируют появление этого симптома ночью и в светлое время суток. Если при этом человек регулярно чувствует дневную сонливость, испытывает снижение работоспособности и настроения, это может серьезно снижать качество его жизни.
Храп, апноэ, бессонница или другие проблемы? Обращайтесь в Центр медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках. Мы обязательно вам поможем! Задавайте вопросы и записывайтесь на консультацию по телефонам: +7 (495) 775-60-33.
Характер боли может многое сказать опытному врачу, но не стоит делать попытки самодиагностики заболеваний по тому, как именно у вас болит голова. Если вы заметили, что в последнее время вас часто беспокоят головные боли, или голова стала болеть по-другому, не так, как раньше, обязательно посетите профильного специалиста.
Нарушения сна как причина головной боли
Бессонница всегда приводит к ухудшению сна, которое может проявляться в сложностях с засыпанием, частых ночных пробуждениях, ощущении усталости и сонливости в течение дня.
Если вы засыпаете быстро, спите достаточно долго, но при этом все равно не чувствуете себя бодрым, причина может крыться в синдроме ночного апноэ, при котором за ночь человек многократно испытывает остановки дыхания во сне и кислородное голодание.
Разобраться во всем многообразии нарушений сна и помочь пациентам справиться с головной болью, спровоцированной этими расстройствами, смогут врачи Центраа медицины сна. Они проведут диагностику и подберут такое лечение, которое кардинально решит проблему плохого качества сна. Если головная боль была спровоцирована бессонницей или синдромом апноэ, вы заметите существенное улучшение самочувствия в виде урежения и снижения интенсивности головных болей вплоть до их полного исчезновения.
Головная боль
Этот симптом может быть вызван десятками самых разных причин. Головная боль наблюдается при повышении артериального давления и мигрени, при приеме определенных лекарств и интоксикации во время болезней, и так далее. Во многих случаях она также связана с недостатком или избытком сна. Предположение о связи этого симптома со сном было выявлено еще много веков назад, но достоверная зависимость установлена лишь в конце XIXвека. В 1970 году ученые Вейцман и Декстер впервые описали связь между появлением головной боли и стадиями сна.
Беспокоит ночная или утренняя головная боль? Обратитесь в наш Центр, и мы вам эффективно поможем!Запись по телефону: +7 (495) 775-60-33.
С какими расстройствами сна связана головная боль?
Головная боль часто беспокоит больных, страдающих синдромом обструктивного апноэ. Напомним, при этом нарушении из-за снижения тонуса мышц дыхательных путей во время сна они сужаются, затрудняя доступ кислорода и вызывая храп, а периодически даже спадаются, что приводит к появлению остановок в дыхании. Аналогичным образом, ночная гипоксия с «исходом» в головную боль может иметь место при центральном апноэ (дыхание Чейн-Стокса). В перечисленных случаях боль является следствием гипоксии и ночной гипертонии на фоне повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Иногда, появляясь у пациента с обструктивным апноэ, она также может свидетельствовать о начинающемся инсульте. В связи с этим важно своевременное обращение к сомнологу, чтобы предотвратить возможные осложнения.
Если вы еще не обследовались на наличие синдрома апноэ сна, оцените наличие у себя признаков заболевания. Это ночная одышка, кашель, потливость во сне, сильная дневная сонливость, учащенное мочеиспускание, повышенное артериальное давление, снижение потенции, изжога. Также можете пройти тест на определение СОАС.
Пациентам с синдромом апноэ надо как можно быстрее начинать лечение. Заболевание опасно, оно в несколько раз повышает риск и скорость развития многих заболеваний, а дневная сонливость при СОАС многократно увеличивает вероятность получения травм или попадания в ДТП.
Головная боль и другие нарушения
Головная боль наблюдается при других заболеваниях, сопровождающихся недостатком сна. При бессоннице, синдроме беспокойных ног он развивается примерно по тем же механизмам, что и головная боль напряжения. Симптом связан с перенапряжением мышц, а также эмоциональным напряжением, сопровождающим невозможность заснуть или поддержать сон.
Интересна связь сна и мигренозной головной боли. Иногда у больных наблюдаются приступы ночной мигрени. Кроме того, дефицит сна и его нарушения, связанные с недостаточным отдыхом (бессонница, синдром беспокойных ног, апноэ сна), способствуют появлению и учащению болевых приступов утром и днем.
Похожим образом на недосыпание «реагируют» кластерные головные боли (односторонние, приступообразные, как правило, возникающие в области глазницы). У тех, кто недостаточно спит, они могут наблюдаться чаще. Более того, в настоящее время само существование кластерных болей связывают с расстройством циркадных ритмов. Вероятно, некий дисбаланс в работе биологических часов человека провоцирует нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе, которая интенсифицирует выработку ряда биологически активных веществ (гистамина, серотонина) и вызывает локальное расширение сосудов головы. При этом возбуждаются находящиеся в них болевые рецепторы, что и приводит к появлению боли.
Головная боль ночью и по утрам часто бывает связана с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Смещение позвонков относительно друг друга вызывает сдавливание и отек нервных корешков, а также нарушение кровообращения в позвоночных артериях, которые на протяжении шейного отдела проходят сквозь поперечные отростки позвонков. При длительном сохранении неудобного положения и использовании неподходящей подушки симптом может проявляться достаточно сильно.
Головная боль и гигиена сна
В некоторых случаях головная боль, связанная со сном, обусловлена не наличием серьезных заболеваний, а несоблюдением правил гигиены сна. Например, она может быть связана со сном в душном помещении, при пониженной влажности или на неудобной постели, где человеку приходится по несколько раз за ночь просыпаться, чтобы принять более комфортное положение.
Симптом может быть обусловлен использованием слишком высокой или низкой подушки. Если голова человека во время сна находится в неестественном положении, это способно привести к нарушению кровообращения в сосудах шеи, что ухудшает поступление крови к мозгу, создает условия для кислородного голодания и предрасполагает к появлению жалоб. Кроме того, в этом случае неприятные ощущения усиливаются за счет мышечно-тонического синдрома: напряжения мышц шеи с распространением боли на голову, от затылка к глазнице.
Головная боль может возникнуть не только в связи с недостатком сна, но и по причине его избытка – наверняка, каждый человек ощущал подобное, «переспав» в свой законный выходной. В этом случае причиной также является нарушение поступления крови к мозгу и венозного оттока от него, «усиленное» слишком долгим пребыванием в неподвижном положении.
Как лечить головную боль, связанную со сном
Все зависит от причин ее появления, но, в любом случае, симптоматическая терапия, то есть, бездумный прием анальгетиков – это не выход. Как Вы понимаете, причин головной боли множество. Порой это просто неудобная подушка, а иногда – признак серьезного заболевания. Важно как можно раньше понять, почему она возникает, и обратиться к врачу-сомнологу, чтобы выявить связь головной боли со сном.
Беспокоит ночная или утренняя головная боль? Обратитесь в наш Центр, и мы вам эффективно поможем!Запись по телефону: +7 (495) 775-60-33.
Нарушения сна и головная боль: соотношение и взаимовлияние
Сон – неотъемлемая часть жизни и одна из основных потребностей человека, а расстройства сна – значимая клиническая проблема. Почти 50% населения страдает теми или иными нарушениями сна. Парадигма медицины сна предполагает изучение различных патологических феноменов в цикле «сон – бодрствование». И с этой точки зрения большой интерес представляют головные боли, входящие в число самых распространенных жалоб: по данным Всемирной организации здравоохранения, ими страдают 50–75% взрослого населения. Именно поэтому и головная боль, и нарушения сна приобрели статус глобальной проблемы здравоохранения.
В Международной классификации головной боли третьего пересмотра (2018) сон упоминается 38 раз [1]. А в Международной классификации нарушений сна головная боль указывается среди симптомов расстройств сна [2]. Головную боль, ассоциированную со сном, Американская академия медицины сна называет одним из характерных симптомов при головной боли (мигрени или другого типа) [3].
Отношения между головной болью и нарушениями сна сложны и многогранны. У пациента, страдающего расстройством сна и головной болью, трудно установить, что является причиной, а что следствием. Тем более что головная боль и нарушения сна – обоюдно направленный процесс. Будучи коморбидными, синдромы способствуют хронизации и утяжеляют течение друг друга, обусловливают ухудшение состояния и качества жизни пациента, увеличивают частоту осложнений и снижают эффективность терапии.
Тесная и сложная взаимосвязь сна и головной боли беспокоила многих клиницистов на протяжении веков. Еще в 1853 г. M. Romberg писал, что «приступ (мигрени) обычно заканчивается глубоким и освежающим сном» [4]. А в 1873 г. E. Liveing в книге «Влияние сна на облегчение головной боли» указал на то, что приступы мигренозной головной боли коррелируют со сном [5]. В качестве наиболее ранних публикаций можно отметить следующие: концепция S. Freud о головной боли во сне и ее психодинамическая интерпретация (1926) [6], упоминание R. Bing (1945) о головных болях, возникающих при пробуждении от сна [7], данные M. Gans (1951) о снижении приступов мигрени после селективного лишения сна [8], особенно глубокого [9], и открытие J. Dexter и E. Weitzman (1970) о связи ночных болей со стадиями сна [9].
Одну из первых работ, направленных на системный многосторонний анализ соотношения головной боли и сна, выполнили в 1990 г. P.K. Sahota и J.D. Dexter [10]. В дальнейшем акцент на взаимовлиянии сна и головной боли был сделан во втором издании Международной классификации расстройств сна (руководстве по диагностике и кодированию) 2005 г. [2].
В 2014 г. в Дании проведено первое масштабное эпидемиологическое исследование, которое оценивало частоту коморбидности головной боли и нарушений сна [11]. Согласно полученным результатам, 18,1% человек жаловались на головную боль и инсомнию одновременно, 16,3% страдали только от головной боли, а 21,1% имели только проблемы со сном. Коморбидная патология чаще наблюдалась у женщин и лиц среднего возраста. Среди факторов риска отмечались низкий уровень социально-экономического статуса, нездоровый образ жизни (лишний вес/ожирение), высокий уровень стресса, тревога и депрессия. Авторы пришли к выводу о высокой степени коморбидности головных болей и нарушений сна, необходимости активного выявления в клинической практике пациентов с данными состояниями с целью своевременной терапии, а также о важности профилактических мер. Среди них изменение образа жизни, снижение влияния стресса, скрининг на депрессию и тревогу, которые могут иметь большое значение для лечения и профилактики сочетания головной боли и нарушений сна [3, 12, 13].
Нейробиологические механизмы соотношения головной боли и сна
Сон и болевая перцепция
Переход из состояния бодрствования в состояние сна сопровождается развитием своеобразной деафферентации, когда повышается порог реагирования на звуковые, тактильные и проприоцептивные стимулы [14]. Было показано, что такая модуляция осуществляется на уровне таламуса. При этом таламокортикальные нейроны, обеспечивающие передачу сенсорной информации к соответствующим соматотопическим зонам, демонстрируют урежение частоты импульсации с переходом в пачечный режим, что, по-видимому, позволяет ограничить объем пропускаемой информации и обеспечить увеличение порога пробуждения на афферентные стимулы [15]. Предполагается, что модификация афферентной информации осуществляется и на стволовом, и на спинальном уровне: чувствительных тригеминальных ядер, ядер одиночного пути и задних рогов спинного мозга. Это подтверждается данными оценки компонентов ноцицептивного флексорного рефлекса при переходе от бодрствования ко сну [16]. Исследования, проводившиеся на здоровых добровольцах, продемонстрировали снижение болевых порогов при сокращении времени сна [17] и чувствительности к боли на фоне увеличения времени сна [18]. Аналогичные результаты были получены в экспериментах на животных [19].
Многие из структур, путей и нейромедиаторов, участвующих в формировании нарушений сна, также вовлечены в патофизиологию головной боли. Конвергенция между путями сна и головной болью в первую очередь локализуется в диэнцефальных и стволовых структурах головного мозга (рис. 1) [20]. Ключевой структурой, связывающей головную боль и сон, является гипоталамус – релейная станция всех видов чувствительности и вместе с тем циркадианный пейсмекер. Изучение патофизиологии и функции гипоталамуса одновременно при головной боли и расстройствах сна может объяснить, как восприятие боли с участием тройничного нерва коррелирует с индукцией сна. Тригемино-цервикальный комплекс, играющий важную роль в формировании головной боли, соединен с целым рядом стволовых структур. Ноцицептивная информация поступает в ядра таламуса, активация которого имеет большое значение в развитии мигрени и кластерной головной боли. Тройничный нерв отправляет афферентные импульсы в интра- и экстракраниальные структуры и кровеносные сосуды, спинальный тригемино-цервикальный комплекс [21]. При переходе ко сну орексинергическая система активирует вентролатеральное преоптическое ядро. Прямое торможение системы и снижение орексинергической поддержки состояния сна определяют быстрые переходы от сна к бодрствованию и наоборот. Орексинергическая система, включающая нейропептиды (орексины, или гипокретины, А и В), представлена в заднем, латеральном и паравентрикулярном гипоталамусе [22]. Орексиновые рецепторы располагаются в префронтальной коре, таламусе и подкорковых областях и участвуют не только в обеспечении бодрствования, но и в модуляции болевой чувствительности, терморегуляции, нейроэндокринных и вегетативных функциях [23]. Эти зоны задействованы и в модуляции ноцицептивной активации тригемино-васкулярного комплекса [24]. Нарушение деятельности центров сна в переднем гипоталамусе приводит к нестабильной работе таламической «релейной станции», причем естественная для сна блокада проведения по чувствительным путям оказывается не столь эффективной, и порог боли снижается [15, 25].
Среди других структур, участвующих в двух рассматриваемых патофизиологических процессах, можно выделить голубоватое место, вентральную часть околоводопроводного серого вещества и дорсальное ядро шва. Эти клеточные структуры посылают моноаминергические проекции к таламическим ядрам, латеральному гипоталамусу, базальному переднему мозгу и коре головного мозга. Они важны для поддержания возбуждения и активны в часы бодрствования [25, 26]. Кроме того, вентролатеральная часть околоводопроводного серого вещества играет специфическую роль в выключении быстрого сна (то есть это зона быстрого сна) и иннервируется орексинергическими нейронами латерального гипоталамуса [21]. Эти структуры ствола мозга имеют важное значение не только для возбуждения, но и для модуляции восприятия головной боли, действуя как эндогенная «антиноцицептивная система» [27].
Говоря о нейрохимии взаимодействия «головная боль – нарушения сна», необходимо отметить особую роль прежде всего таких нейрогормонов, как орексин и мелатонин.
Орексин – возбуждающий нейропептидный гормон, который способствует бодрствованию и подавляет быстрый сон [21]. Дефицит орексина отмечается при нарколепсии. Вместе с тем до 80% пациентов с нарколепсией жалуются на головную боль, особенно часто на головную боль напряжения и мигрень [28]. Исследования показывают, что орексин участвует в модуляции болевой активности, в том числе в каудальном ядре тройничного нерва. Полиморфизм гена рецептора орексина 2 связывают с кластерной головной болью [29].
Мелатонин – нейрогормон, продуцируемый преимущественно шишковидной железой и регулируемый супрахиазматическим ядром. Он играет решающую роль в регулировании циркадианных ритмов, включая инициацию сна и поддержание его ритмов. Секреция мелатонина подвержена суточному циклу: она усиливается в темное время суток и подавляется в присутствии света, процесс регулируется посредством супрахиазматических ядер гипоталамуса. Одновременно с этим мелатонин обладает обезболивающими свойствами, а нарушение секреции мелатонина может привести к головной боли. Механизмы, лежащие в основе связи мелатонина и головной боли, могут включать потенцирование ГАМКергического ингибирования болевых путей, модуляцию 5-НТ-сигнализации, снижение продукции провоспалительных цитокинов, ингибирование синтазы оксида азота, антиоксидантные эффекты и индукцию цитокинов, действующих на опиоидные рецепторы (мелатонин-индуцированные опиоиды) [27, 30]. У пациентов с хронической мигренью и коморбидной бессонницей в дополнение к задержке фазы сна был значительно снижен уровень мелатонина [31].
Имеются данные, показывающие задержку и снижение секреции мелатонина у пациентов с кластерной головной болью и менструальной мигренью, а также высокую распространенность неспецифических головных болей у пациентов с нарколепсией [32]. Снижение секреции мелатонина предложено рассматривать в качестве патофизиологического объяснения того факта, что гипническая головная боль возникает исключительно в среднем и пожилом возрасте [25, 27].
Еще одним нейромедиатором, играющим роль в патофизиологии как головной боли, так и расстройств сна, является аденозин, действующий на рецепторы A1 и A2A в центральной нервной системе. Стимулирование А1-рецепторов характеризуется антиноцицептивным эффектом, А2А-рецепторов – вызывает боль. Эффекты аденозина, связанные с регуляцией сна, в основном опосредованы активацией рецептора A1, с некоторым вкладом активации рецептора A2A [33]. Введение аденозина может вызвать мигрень у восприимчивых пациентов [26]. Вместе с тем во время приступов мигрени были зарегистрированы повышенные циркулирующие уровни аденозина [34].
Головную боль и сон могут связывать также аномальные серотониновые сигналы в стволе мозга. Основным серотонинергическим ядром центральной нервной системы является дорсальное ядро шва – ключевая антиноцицептивная структура, которая тоже участвует в стимулировании бодрствования [35]. Кроме того, уже давно высказываются предположения о важной роли серотонина в патофизиологии мигрени [36, 37].
Взаимовлияние головной боли и нарушений сна опосредовано не только биологическими, но и психологическими факторами. Прежде всего их связывают общие эмоционально-личностные предпосылки: тревожность, уязвимость к воздействию стресса, заниженная самооценка, дезадаптивный тип отношения к болезни.
По результатам недавнего датского кросс-секционного популяционного исследования [11], установлено, что головная боль, коморбидная нарушениям сна, значительно повышала уровень тревоги, депрессии и ухудшала качество жизни. M. Engstrøm и соавт. показали, что повышение уровня тревожности ассоциировалось с более поверхностным сном как у больных мигренью, так и у здоровых лиц, но в достоверно большей степени у пациентов с мигренью [38].
Была предложена биоповеденческая модель механизмов связи хронической инсомнии и хронической головной боли [39]. Она предполагает, что попытки преодоления головной боли могут ускорять и усиливать нарушения сна, а нарушение физиологии сна увеличивает склонность к головной боли. Со временем эти циклы начинают влиять друг на друга, результатом чего становится преобразование или переход эпизодической головной боли в хроническую (рис. 2) [3].
Хроническая головная боль может рассматриваться как условие для развития нарушений сна также потому, что побуждает к использованию дезадаптивных стратегий, например увеличение дневного сна, проведение большего количества времени в спальне во время бодрствования и приступа боли, прием снотворных медикаментозных препаратов перед сном и стимулирующих напитков в дневное время [40, 41].
Боль еще в большей степени ухудшает сон, становясь источником стресса и создавая «порочный круг» [40]. Нарушения сна способны изменить отношение пациентов к своей головной боли в сторону драматизации и катастрофизации [42]. Как нарушение сна, так и хроническая боль значительно увеличивают риск депрессии и тревоги, что еще больше влияет на сложные отношения сна и головной боли.
Варианты взаимовлияния головной боли и нарушений сна
Расстройство сна и боль нередко выступают в качестве сочетанной патологии, серьезно ухудшая здоровье и снижая качество жизни пациентов (табл. 1) [1, 42–50]. Во многих исследованиях отмечена положительная корреляция между интенсивностью боли и степенью нарушения сна [51]. Кроме того, показано, что структура нарушения сна при хронической боли и первичной инсомнии похожа [52].
Рассматриваются различные варианты взаимосвязи головных болей и нарушений сна. Во-первых, оба явления могут развиваться на общей почве системной патологии (анемии, гипоксемии), быть независимо коморбидными с целым рядом обменных расстройств (ожирением, сахарным диабетом второго типа), иметь общие причины и провокаторы (эмоциональный стресс, тревожно-депрессивные расстройства).
Во-вторых, оба состояния могут влиять друг на друга, однако нет единого мнения о том, в какой степени. Одни исследователи считают, что нарушения сна в большей мере увеличивают риск развития головной боли, нежели болевой синдром провоцирует нарушение сна. Типичный пример – гипническая головная боль [53]. У пациентов с инсомнией в два-три раза повышается риск развития мигрени и головной боли напряжения [47, 54, 55], а также хронической ежедневной головной боли [48]. Другие полагают, что боль воздействует на процесс сна сильнее, чем нарушение сна на развитие болевого синдрома [56, 57]. По данным P.H. Finan, при хроническом болевом синдроме расстройства сна регистрировались у 67–88% пациентов, а при инсомнии жалобы на боль предъявляли только 50% участников [58]. Показано, что степень проявления нарушений сна коррелирует с увеличением распространенности головной боли [46]. Однако сами по себе болевые раздражители не объясняют нарушения сна в той степени, в какой о них сообщают пациенты с головной болью. Это обусловлено тем, что болезненные стимулы во время сна у здоровых людей приводят только к кратковременным корковым возбуждениям и постуральным корректировкам без значительного нарушения сна или воспоминания о плохом сне на следующий день. Хроническая боль ассоциируется с повышенной активностью систем, модулирующих восходящую активацию и ноцицепцию, а также нарушает микроархитектонику сна [40, 59, 60]. Немаловажный аспект – нарушения сна, вызванные приемом препаратов для лечения головной боли [61].
Сон по отношению к головной боли может выступать в качестве «облегчителя», провокатора и модификатора (табл. 2 и 3). Наиболее ярким примером «облегчительного» эффекта сна в отношении головных болей служит мигрень, атака которой купируется, если пациенту удается заснуть. Однако существует особая форма мигрени – «мигрень выходного дня», когда головная боль, возникающая после пробуждения, развивается в результате избытка сна. Недостаток же ночного сна, неудовлетворенность им часто приводят к утренним головным болям. Провоцирующая роль сна отчетливо просматривается у пациентов с кластерными головными болями, поскольку сон является основной причиной их возникновения. При таких симптомах пациентам показана депривация (кратковременное лишение) сна, что приводит к улучшению их состояния и отсутствию болевых симптомов примерно в течение пяти суток.
Известен вариант головной боли, развивающейся только во сне, – так называемая гипническая головная боль [53], на долю которой приходится 0,07–0,35% в структуре головных болей, наблюдаемых в специализированных клиниках. Она развивается у людей старше 50 лет и прогрессирует с возрастом. Большинство пациентов отмечают единичный эпизод головной боли, который возникает в середине или второй половине сна (с двух до четырех часов утра) в одно и то же время и приводит к пробуждению.
Авторы, изучавшие головные боли сна, рассматривают их различные варианты по времени возникновения по отношению ко сну: во время сна [7], после сна [62, 63] и в различных стадиях сна [53, 64]. Одни варианты головных болей сна (гипническая головная боль) связаны со сном напрямую, а другие (кластерная головная боль) – через общие нейробиологические механизмы.
При головной боли больные видят сны драматического и устрашающего характера, но без сцен собственной смерти. Вместе с тем сновидения с подобными сюжетами не служат триггерами для мигренозных атак. Как правило, сами приступы головных болей прерывают сон только на момент атаки, но не лишают сна на всю ночь, поэтому жалобы пациентов, страдающих головными болями, на полное отсутствие сна – определенный признак других заболеваний (тревоги и депрессии), которые и служат причиной нарушения сна. Другие нарушения, например синдром обструктивного апноэ сна, могут стать причиной вторичных головных болей и в свою очередь влиять на проявление первичной головной боли.
Следовательно, такие коморбидные состояния, как головная боль и нарушения сна, воздействуя одно на другое, способны модифицировать, утяжелять течение и приводить к хронизации друг друга.
Взаимосвязь головной боли и нарушений сна должна учитываться при выборе терапевтической тактики.
Во-первых, рекомендации по режиму дня должны формироваться с учетом специфики головной боли. При одних формах цефалгии (мигрени, головной боли напряжения) недопустимо провоцировать боль депривацией сна, при других формах (кластерной головной боли) – избытком сна.
Во-вторых, назначая лечение пациентам с головной болью и нарушениями сна, необходимо руководствоваться пониманием степени и характера взаимоотношений этих состояний. Нельзя недооценивать значение мер по восстановлению сна в реабилитации пациентов с головной болью, с одной стороны, и важность купирования цефалгии для улучшения сна – с другой. Следовательно, терапевтическая программа для таких пациентов должна быть комплексной, учитывать специфику сочетания данных синдромов у конкретного пациента, а также нюансы влияния каждого рекомендуемого метода лечения на коморбидные синдромы (см. табл. 2).
Сказанное справедливо прежде всего в отношении фармакотерапии. В связи с этим приоритет имеют лекарственные средства, позитивно воздействующие на сон и одновременно с этим оказывающие противоболевой эффект, в частности препараты мелатонина. Ввиду того что на фоне их приема нормализуется циркадианный ритм и повышается продолжительность сна, они могут назначаться пациентам с различными вариантами головной боли (мигренью, кластерной головной болью, гипнической головной болью) как дополнительное средство медикаментозной терапии. Применение мелатонина в течение трех месяцев у пациентов с нарушениями сна и коморбидной головной болью позволило уменьшить интенсивность и частоту приступов [65]. У пациентов с мигренью прием мелатонина способствовал снижению выраженности болевого синдрома [66]. По результатам пилотного исследования с участием взрослых пациентов, страдающих мигренью и головной болью напряжения, после шестимесячного лечения мелатонином частота приступов головной боли и уровень влияния головной боли на качество жизни статистически достоверно снизились по сравнению с исходным уровнем [67].
Особая роль нейромедиаторов серотонина и аденозина в патогенезе и головной боли, и нарушений сна открывает дополнительные перспективы для использования препаратов, воздействующих на их метаболизм. С учетом связи между аденозином, сном и ноцицепцией, было изучено терапевтическое применение как агонистов аденозина, так и его антагонистов при первичных головных болях [68].
Уже давно известен противоболевой эффект антидепрессантов. Предполагают, что он вызван усилением активности норадренергических и серотонинергических систем, тормозящих проведение болевых импульсов по ноцицептивным путям в центральной нервной системе. Препараты из группы трициклических антидепрессантов обладают более выраженной противоболевой активностью, в то время как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина вызывают меньше побочных эффектов. При этом антидепрессанты с двойным механизмом действия демонстрируют более длительный обезболивающий эффект, чем те, что влияют только на одну из аминергических систем [69, 70].
Доказано, что антидепрессанты улучшают сон и обладают психомодулирующим эффектом, что особенно важно с учетом особой роли тревожно-депрессивных расстройств в этиопатогенезе как цефалгий, так и расстройств сна [71].
Антиконвульсанты (топирамат и вальпроаты) применяются при профилактическом лечении мигрени и в терапии кластерных головных болей. Их действие связывают с влиянием на альфа-2-дельта-субъединицу потенциалзависимых кальциевых каналов типа N, выражающимся в уменьшении высвобождения глутамата и норадреналина. Препараты оказывают анальгетический эффект, снижая интенсивность боли непосредственно, а также опосредованно через улучшение сна [61].
Препараты для лечения головных болей сна и бодрствования идентичны, однако их прием должен быть по-разному распределен в течение суток. Это прежде всего касается не купирования приступа, а систематического профилактического лечения. С целью профилактики ночных приступов головных болей рекомендуется сдвигать время приема препаратов ко второй половине дня, постепенно увеличивая дозу.
Следует уделить особое внимание противоболевым препаратам, фармакокинетика которых позволяет эффективно использовать их для купирования ночных приступов, в частности анальгетикам пролонгированного действия. Одним из таких препаратов является нестероидный противовоспалительный препарат Бруфен СР. Его противоболевой эффект реализуется за счет неизбирательной блокады циклооксигеназы 1 и 2 и ингибирующего влияния на синтез простагландинов. Бруфен СР с пролонгированным действием достаточно принимать один раз в сутки (рекомендуется раннее вечернее время – 20:00 часов). В результате продолжительной фазы абсорбции в системном кровотоке дольше поддерживаются плазменные концентрации ибупрофена, что позволяет сохранить противоболевой эффект на протяжении всего ночного сна с последующей пролонгацией в дневное время. В результате улучшается качество сна и обеспечивается поддержание достаточной активности днем.
По данным клинических исследований, препарат Бруфен СР привел к значительному снижению показателя ночной боли (у 78% пациентов) и превзошел по эффективности ибупрофен немедленного высвобождения (58% пациентов, результаты достоверны) [72]. Кроме того, препарат Бруфен СР показал себя с более выгодной стороны по сравнению с диклофенаком замедленного высвобождения и по степени улучшения качества ночного сна (рис. 3) [73], и по уровню дневной активности. Следует также отметить хорошую переносимость препарата: о нежелательных явлениях со стороны желудочно-кишечного тракта сообщили значительно меньше пациентов, принимавших Бруфен СР, по сравнению с теми, кто получал диклофенак (13 и 50% соответственно, р = 0,002) [74].
В то же время некоторые препараты, проявляя эффект при одном состоянии, могут негативно влиять на другое. Так, бета-блокаторы, которые относятся к препаратам первой линии профилактической терапии частых приступов мигрени, снижают секрецию эндогенного мелатонина, что приводит к подавлению сигнала ко сну и может вызвать нарушения сна и его фрагментацию. Поэтому их прием ассоциируется с тяжелыми сновидениями и ночными пробуждениями. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин), применяемые в терапии частых приступов мигрени, не только сокращают общую продолжительность сна, но и увеличивают утреннюю и дневную сонливость, а также нередко провоцируют ночные кошмары. Триптаны (например, Амигренин) – селективные специализированные препараты для купирования приступов мигрени – могут приводить к повышенной сонливости, что, по-видимому, является результатом прямого влияния на серотонинергическую систему. Бензодиазепины, назначаемые при нарушениях сна, могут не только усиливать головную боль, но и быть причиной ее возникновения. Головная боль из-за злоупотребления лекарственными средствами усиливается при применении препаратов, действующих на центральную нервную систему [61].
Наряду с фармакологическими препаратами существуют другие методы, с одной стороны, снижающие частоту и степень выраженности боли, с другой – нормализующие сон. Так, показано положительное влияние метода поведенческой модификации (правила гигиены сна) у пациентов с мигренью [75]. Метод подразумевает соблюдение следующих основных правил:
Улучшение гигиены сна способствовало сокращению частоты мигренозных приступов (трехкратному снижению) у детей дошкольного и школьного возраста [76].
Положительную роль при головных болях могут сыграть рекомендации об изменении образа жизни, соблюдении четкого графика сна – бодрствования (см. табл. 2), необходимости уменьшить употребление алкоголя и стимулирующих напитков [77].
Среди методов, эффективных в комплексной терапии рассматриваемых коморбидных синдромов, необходимо выделить психотерапию, что подтверждается многочисленными исследованиями, проведенными на группах пациентов с различными вариантами головных болей и нарушений сна [78, 79]. Данный метод считается основным методом лечения инсомнии и эффективен в терапии головных болей, в частности мигрени, головной боли напряжения, хронической боли. Когнитивно-поведенческая психотерапия подразумевает использование специфических методик, направленных на изменение поведения, связанного со сном/головной болью (поведенческая терапия) и представлений о своем сне/головной боли (когнитивная терапия). Это обусловлено тем, что техники, применяемые и в том, и другом случае, направлены, по сути, на одни и те же мишени: уменьшение уровня мышечного напряжения и стрессовых реакций, определение дисфункциональных убеждений в отношении проблемы и устранение катастрофизации и т.д. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии наиболее высока и имеет высокий уровень доказательности, подтвержденный результатами многочисленных исследований и метаанализов.
В качестве других нелекарственных методов лечения можно отметить рефлексотерапию, фототерапию, массаж, дозированную физическую нагрузку.
Нарушения сна и головной боли взаимообусловлены и могут инициировать развитие и/или усугублять течение друг друга, что во многом определяется общностью нейробиологического субстрата, а также опосредуется эмоционально-личностными расстройствами. Общие вызывающие их и сопутствующие заболевания (в частности, тревожно-депрессивные расстройства) еще больше видоизменяют и усложняют эту взаимосвязь, приводя к снижению качества жизни больных. Это диктует необходимость выявлять и учитывать коморбидность головных болей и нарушений сна в клинической практике и при подборе терапии. Развитие новых медикаментозных стратегий, воздействующих на таргетные специфические рецепторы, может дать новое понимание одновременно механизмов регуляции сна и отношений между системами сна и бодрствования и системами, генерирующими головную боль.