Приступы головной боли во сне

Мигрень и ее терапия

Головная боль — одна из самых распространенных проблем в современной медицине: до 60% популяции с разной частотой жалуются на головные боли и 20-30% отмечают снижение социальной и трудовой активности. Нередко в лекциях и статьях по головной боли иронически полуутверждается-полувопрошается «не болит голова у дятла!?», и сразу становится понятно, что речь в этом случае ведется о вторичных головных болях, т.к. генез цефалгий у этой птицы (если они есть!?) будет посттравматический или вертеброгенный. Мигрень является первичной головной болью, второй по частоте после головной боли напряжения. Частота мигрени составляет в среднем 12% в популяции, и 2/3 пациентов испытывают во время мигренозной атаки сильную и очень сильную боль, которая сопровождается значительным нарушением трудоспособности. В связи с этим, несмотря на доброкачественный в целом характер заболевания, эффективное и безопасное лечение мигрени является серьезной медицинской задачей. Многие выдающиеся люди страдали мигренью: Гай Юлий Цезарь, Э. По, Г. Гейне, Г. деМопассан, Р. Вагнер, Ф. Шопен, П. Чайковский, Ч. Дарвин, З. Фрейд и многие другие.

По критериям Международной классификации головных болей 2-го пересмотра (МКГБ II) (2003 г.) мигрень определяется, как пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, периодически повторяющиеся, локализующиеся преимущественно в одной половине головы, в основном в глазнично-лобно-височной области, сопровождающиеся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после приступа. Мигренью чаще болеют женщины: соотношение 3:1, 4:2 «в пользу» женщин. Обычно мигрень возникает в возрасте 18-40 лет. Практически все люди (по данным мировой статистики, 75-80%) перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигрени. Начало болезни в детстве встречается реже, хотя известны случаи мигрени у 5-летних детей. После 50 лет мигрень как самостоятельное заболевание встречается достаточно редко, однако в литературе есть описания случаев типичной мигрени, возникшей у пациентов старше 60 лет. При этом замечено, что мигрень у лиц старшего возраста встречается почти с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин.

В патогенезе мигрени ведущими являются нейрогенные и сосудистые факторы. В соответствии с нейрогенной теорией симптомы ауры возникают в результате распространяющейся корковой депрессии, которая вызывает увеличение нейрональной активности с последующим ее уменьшением. Этот процесс (распространяющаяся депрессия Leo) начинается в затылочной коре и распространяется вперед на соматосенсорную, что вызывает зрительные, чувствительные и двигательные симптомы мигренозной ауры. Возникновение мигренозной боли связано с активацией тригемино-васкулярной системы. Афферентные волокна тройничного нерва иннервируют крупные церебральные сосуды и твердую мозговую оболочку. Афферентная ноцицептивная информация поступает в nucleus caudalis тройничного нерва в стволе мозга. Активация тригемино-васкулярной системы стимулирует выделение воспалительных нейропептидов в окончаниях тройничного нерва на сосудах твердой мозговой оболочки. Следствием этого становится расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки и проникновение алгогенных веществ плазмы крови в околососудистое пространство с формированием нейрогенного воспаления, с чем и связано чувство боли при мигрени.

Важную роль в возникновении мигрени играют наследственные факторы: у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции; при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания потомков достигает 90% (тогда как в контрольной группе — 11%), при этом лидирующая роль принадлежит матери (риск заболевания детей — 72%). Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма монаминов мозга, особенно серотонина). Есть мнение о наследовании не самой болезни, а предрасположенности к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.

В современной МКГБ II выделены следующие формы мигрени:

Мигрень с аурой — более редкая форма. Внутри нее различают формы в зависимости от типа ауры: типичная (ранее классическая офтальмическая мигрень), с длительной аурой, с острым началом ауры, мигрень с аурой без последующей головной боли, при этом аура часто представлена зрительными нарушениями и чередуется с типичными мигренозными атаками. Далее, в зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют соответственно формы мигрени: офтальмоплегическая, ретинальная, базилярная и др.

В классификации также выделены осложнения мигрени: хроническая мигрень; мигренозный статус (серия тяжелых, следующих друг за другом приступов или один необычно тяжелый и продолжительный, как правило, с рвотой, встречается редко — 1-2% случаев), персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт, мигрень — триггер эпилептического припадка.

Диагностическими признаками мигрени без ауры служат: как правило, гемикраническая локализация головной боли; пульсирующий характер этой боли; выраженная интенсивность болевых ощущений, усугубляющихся при физической работе, ходьбе; наличие всех или 1-2 сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, свето-звукобоязнь); длительность атаки от 4 до 72 часов; не менее 5 атак в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным критериям.

Для мигрени с аурой, кроме названных признаков, обязательными являются следующие положения: ни один симптом ауры не должен длиться более 60 минут; полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции; длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не должна превышать 60 минут.

Течение приступов при мигрени без ауры состоит из трех фаз.

Первая фаза продромальных явлений в виде изменения настроения (тревога, беспокойство, депрессия, реже эйфория), раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита, жажды, появления локальных отеков.

Продолжительность этой фазы — несколько часов, нередко при мигрени без ауры она отсутствует.

Третья фаза — постепенное уменьшение, «затухание» боли, вялость, сонливость, разбитость (от нескольких часов до суток).

Частота приступов различна, периодичность их индивидуальна.

При мигрени с аурой также может быть фаза продрома, но чаще первая фаза — это аура, клиника которой зависит от локализации патологического процесса, затем фаза боли и постприступная фаза.

В группе мигреней с аурой наиболее часто встречается (до 28%) офтальмическая (или классическая, типичная) форма, для которой характерны различные зрительные расстройства, которые в большинстве случаев проявляются мерцающей скотомой: больной видит сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, ломаные линии, напоминающие зубцы крепостной стены, и т.д., после чего развивается приступ головной боли (описана впервые в 1887 г. выдающимся французским неврологом Ж.М. Шарко). Сверкающие фотопсии могут сменяться выпадением отдельных участков полей зрения или выпадением половины поля зрения (гемианопсия). Ауры, как правило, стереотипны для каждого больного. У некоторых перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии: все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными («синдром Алисы», получивший название от описания подобного явления в книге Л. Кэрролла «Алиса в стране чудес») либо уменьшенными в размерах, иногда с изменением окраски. Подобные нарушения зрительного восприятия чаще встречаются при мигрени в детском возрасте.

В неврологическом статусе больных мигренью без ауры и мигренью с аурой в межприступном периоде, как правило, отклонений не наблюдается. В соматическом статусе в 11-20% случаев выявлена патология желудочно-кишечного тракта, более ярко представленная у мужчин. У них также обнаружена склонность к артериальной гипертензии.

Считается, что существует особая мигренозная личность, характеризующаяся повышенной возбудимостью, обидчивостью, совестливостью, поведенческой активностью, высоким уровнем притязаний, нетерпимостью к ошибкам других людей. «Любитель совершенства» — распространенное определение лиц, страдающих мигренью. Однако многие авторы не признают существования особого типа личности больного мигренью. С уверенностью можно сказать, что лицам, страдающим мигренью, свойственна особая чувствительность к дистрессу: высокая стрессодоступность и низкая стрессоустойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческая, эмоциональная лабильность, что в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией у этих больных позволяет рассматривать их, как пациентов с психовегетативным синдромом.

С различных (клинических, лечебных) позиций представляется важным анализ головной боли с точки зрения возникновения болевой атаки из бодрствования и из сна. Можно выделить мигрень сна (приступы возникают из сна) и мигрень бодрствования (приступы возникают в период бодрствования).

У пациентов с мигренью (без дифференциации на боли сна и бодрствования) сон в безболевой период был изменен незначительно, что обусловлено высокими межиндивидуальными различиями.

Представленность клинических феноменов в этих группах различна (табл. 1). Кроме того, при анализе клинической симптоматики пациентов было подмечено изменение бодрствования у пациентов с мигренью сна в болевой период. У всех больных наблюдалась дневная сонливость, вялость, слабость, разбитость, снижение трудоспособности, усиливающиеся ко второй половине дня. Многим пациентам после ночных приступов требовался дневной сон, они старались раньше лечь спать на следующий день. В безболевой период нарушений у этих людей отмечено не было.

Таблица 1. Особенности клинических проявлений мигрени сна и мигрени бодрствования

Специальный полисомнографический анализ показал, что атаки головной боли во время ночного сна нарушали сон, который после окончания приступа наступал снова. Это существенно отличается от больных с классической инсомнией, у которых весь ночной сон перманентно плохой. Пациенты, страдающие мигренью сна, дольше засыпали, имели большее количество эпизодов бодрствования внутри сна, движений внутри сна. В болевой период сон был более поверхностным, отмечались уменьшение длительности фазы быстрого сна (ФБС), сокращение числа завершенных циклов сна, негативный, тревожно-кошмарный сюжет сновидений. Различий в структуре сна у пациентов в зависимости от стороны боли получено не было.

«Сигналами опасности» в диагностике мигренозных цефалгий являются: изменение характера и/или интенсивности приступов при длительном «мигренозном» анамнезе, поздний дебют (50 и более лет), появление неврологической симптоматики и отсутствующих ранее таких сопровождающих симптомов, как рвота и т.д. Они требуют тщательного обследования пациентов с применением нейровизуализационных методов для исключения симптоматической формы мигрени, являющейся маской растущего процесса, сосудистой патологии (аневризма).

Лечение мигрени включает два подхода: купирование цефалгического приступа и проведение профилактической терапии.

Для лечения мигренозной атаки используют препараты различных фармакологических групп.

1-я группа. Неспецифические анальгетики: простые анальгетики, НПВП, комбинированные анальгетики. Их действие имеет неспецифический, симптоматический характер и поэтому мало эффективно.

2-я группа — препараты спорыньи (эрготамина), обладающие мощным вазоконстриктивным действием на гладкую мускулатуру стенки артерии. При передозировке или повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны следующие побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии конечностей, рвота, понос (явления эрготизма). В этих случаях препарат следует отменить. Кроме того, нежелательно применение указанных средств при артериальной гипертензии, периферических ангиопатиях, во время беременности.

3-я группа. Патогенетическое действие оказывают специфические антимигренозные анальгетики — триптаны. Использование триптанов для лечения мигренозного приступа началось более 15 лет назад. В РФ зарегистрированы: суматриптан. золмитриптан. наратриптан и элетриптан. Эти препараты сходны по механизмам действия, но отличаются по фармакокинетике и в связи с этим — по скорости наступления эффекта, эффективности, длительности действия.

Триптаны обладают селективным агонистическим действием на серотониновые 5-НТ 1В, 1D, 1F рецепторы. 1В рецепторы локализованы в стенке сосудов мозговых оболочек. Воздействие на них триптаном сужает расширенные во время мигренозного приступа сосуды и уменьшает периваскулярное нейрогенное воспаление. Активация рецепторов 1D и 1F, расположеных на пресинаптических окончаниях волокон тройничного нерва, препятствует выделению вазоактивных белковых веществ, которое и запускает мигренозную атаку, вызывая расширение сосудов. Т.е., воздействуя на патогенетические механизмы мигренознои атаки, триптаны являются специфическими для мигрени анальгетиками. Следует подчеркнуть, что трипатны предотвращают и уменьшают только мигренозную головную боль, и не влияют на другие виды цефалгий, например, головную боль напряжения.

Одним из наиболее часто применяемых в настоящее время триптанов является золмитриптан (Зомиг). Опыт его применения в Росси превышает 12 лет. Препарат обладает максимальной биодоступностью, малым количеством побочных эффектов, ранним началом действия (15-20 мин.) В большинстве случаев достаточно одной таблетки (2,5 мг) для купирования атак.

В специальных двойных слепых раздомизированных плацебо-контролируемых и открытых исследованиях на 12919 пациентах (36510 мигренозных атак) было показано: уже в дозе 2,5 мг (1 таблетка) через 2 часа выраженность боли по визуальной аналоговой шкале снизилась с 6,9 до 2,2 баллов у 80% пациентов. Высокий уровень противоболевой эффективности отмечался у 95% больных. В сравнении с опытом применения других триптанов 56% больных предпочитали Зомиг — в первую очередь в связи с лучшей переносимостью препарата. В некоторых случаях пациенты принимали Зомиг в дозе 5 мг с хорошей переносимостью препарата. Несомненно интересной является форма золмитриптана в виде назального спрея (в РФ не зарегистрирована). Побочные эффекты были зарегистрированы у 1,6% пациентов, наиболее частыми из которых были головокружение (0,26%), ощущение сдавления в груди (0,15%), тошнота и рвота (0,13%).

Интересно, что Зомиг был одинаково эффективен как у больных с приступами, развившимися утром после сна, так и у больных с приступами, начинающимися днем или вечером. Таким образом, золмитриптан (Зомиг) является высокоэффективным и хорошо переносимым пациентами средством для купирования приступа мигрени.

Лечение в межприступный период

Профилактические лекарственные мероприятия проводятся при частоте атак более чем 2 раза в месяц. В остальных случаях имеет смысл проводить лишь противоприступные мероприятия.

Кроме медикаментозной терапии, при всех формах мигрени можно использовать рациональную психотерапию, а также такие средства, как аутотренинг, иглотерапия, чрескожная электронейростимуляция, биологическая обратная связь. Учитывая частое «включение в процесс» мышц перикраниального и шейного корсета — массаж, изометрическую релаксацию, определенные упражнения, местные физиотерапевтические воздействия, можно добавить миорелаксанты. Существенное значение имеет поведенческая терапия, цель которой — научить больного купировать свои приступы и уметь предупреждать их. Важна диета, регулярное питание, исключение продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), а также напитков (сухие, особенно красные вина, шампанское, пиво).

Длительность курсов профилактической терапии должна быть не менее 3 месяцев, нередко она составляет 4-6 месяцев.

Несомненно, что мигрень — еще не до конца прочитанная «книга» современной неврологии и многое предстоит сделать для улучшения диагностики и терапии этой цефалгии.

Литература

Источник: Русский медицинский журнал, 6 апреля 2009 г., том 17, № 7.

Источник

Мигрень: от правильной диагностики к адекватной терапии

А. П. Рачин, В. В. Осипова, Я. Б. Юдельсон,Кафедра неврологии ФПК Медицинской академии, Смоленск, Отдел патологии вегетативной нервной системы и головной боли ММА им. И.М.Сеченова

Введение

Мигрень — один из наиболее распространенных вариантов первичной эпизодической головной боли, который в значительной степени нарушает качество жизни пациентов и является серьезной экономической проблемой.

Мигрень — это расстройство, которым страдают пациенты (преимущественно женщины), не достигшие среднего возраста. Пик заболеваемости приходится на период между 25 и 34 годами. Распространенность мигрени колеблется у женщин от 11 до 25%, у мужчин — от 4 до 10%, а хотя бы один раз в жизни мигренозный приступ встречается у 25% женщин и у 8% мужчин. Более 85% пациентов, страдающих мигренью, переносят свой первый приступ до наступления 40-летнего возраста. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается.

По данным различных исследований, у 60-70% больных мигрень имеет наследственный характер, причем у 50-60% пациентов мигренью страдал один из родителей, и до 80% имеют по меньшей мере одного близкого родственника первой и/или второй линии родства с мигренью.

Мигрень имеет тесную связь с женскими половыми гормонами. Так, менструация является провокатором приступа более чем у 35% женщин, а менструальная мигрень, при которой приступы возникают в пределах 48 ч от начала менструации, встречается у 5-12% пациенток. У 2/3 женщин после некоторого учащения приступов в I триместре беременности, во II и III триместрах отмечается значительное облегчение головной боли вплоть до полного исчезновения мигренозных атак. На фоне приема гормональных контрацептивов 60-80% пациенток отмечают более тяжелое течение мигрени.

Диагностика мигрени

В отличие от многих других неврологических заболеваний у подавляющего большинства пациентов с мигренью для установления диагноза не требуется проведения дополнительных специальных методов исследования. Диагностика мигрени базируется на сведениях, которые врач-невролог получает при сборе анамнеза и изучении жалоб пациента, сопоставляя их с диагностическими критериями болезни, которые в настоящее время называются «определенными», или точными, что предполагает однозначность их трактовки, т.е. сводит к минимуму возможность их альтернативной интерпретации. Наличие точных, или «определенных», критериев диагностики позволяет достичь универсального подхода к диагностике головных болей, а следовательно, «общаться на одном профессиональном языке». Ниже представлены диагностические критерии мигрени без ауры.

Диагностические критерии мигрени без ауры (Международная классификация головной боли, 2-е издание, 2003 г.)

Таблица 1. Сопоставление разновидностей мигрени с шифрами МКБ-10

Мигрень в МКБ-10
После установления диагноза «мигрень» представляется важным соотнесение разновидности заболевания определенной рубрике Международной классификации болезни 10-го пересмотра, что должно способствовать учету пациентов, страдающих мигренью, и созданию реестра больных (табл. 1).

«Сигналы опасности», или «красные флажки», при мигрени

Таблица 2. Сравнительная оценка клинической эффективности триптанов

Примечание: цифры в таблице — количество больных. Из: Амелин А. В. Современная фармакотерапия приступа мигрени. Санкт-Петербург, 2005; с изменениями.

Режим дозирования лекарственного препарата

Релпакс (элетриптан) Для взрослых пациентов (в возрасте 18-65 лет) рекомендуемая начальная доза составляет 40 мг. Если мигренозная головная боль купируется, но затем возобновляется в течение 24 ч, то Релпакс можно назначить повторно в той же дозе. Если необходима вторая доза, ее следует принимать не ранее чем через 2 ч после первой дозы. Если первая доза Релпакса не приводит к уменьшению головной боли в течение 2 ч, то для купирования того же приступа не следует принимать вторую дозу, так как в клинических исследованиях эффективность такого лечения не доказана. При этом пациенты, у которых не удалось купировать приступ, могут дать эффективный клинический ответ при следующем приступе. Если прием препарата в дозе 40 мг не позволяет добиться адекватного эффекта, то при последующих приступах мигрени может быть эффективной доза 80 мг. Суточная доза не должна превышать 160 мг. Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Клиническая картина

Клинические проявления мигрени могут быть разделены на 4 фазы, большинство из которых переходит одна в другую на протяжении всего мигренозного приступа.

Продромальный период — 1-я фаза мигрени

У 50% пациентов на протяжении предшествующего 24-часового периода могут отмечаться некоторые формы продромального периода. Предвестники головной боли развиваются постепенно, нечетко выражены, в связи с чем не всегда могут быть описаны пациентом самостоятельно и выявляются лишь при целенаправленном опросе.

Наиболее часто предвестниками мигрени являются:

Аура — 2-я фаза мигрени

Мигренозному приступу в 10-15% случаев предшествует мигренозная аура — комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в начале мигренозной головной боли. По этому признаку различают мигрень без ауры (МБА, ранее «простая») и мигрень с аурой (МА, ранее «ассоциированная» мигрень). Не следует путать ауру с продромальными симптомами. Аура развивается в течение 5-20 мин, сохраняется не более 60 мин и с началом болевой фазы полностью исчезает. Наиболее часто встречается зрительная, или «классическая», аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсии, мушки, одностороннее выпадение поля зрения, мерцающая скотома или зигзагообразная светящаяся линия («фортификационный спектр»). Реже могут отмечаться односторонняя слабость или парестезии в конечностях (гемипарестетическая аура), преходящие речевые расстройства, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром «Алисы в стране чудес»). Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность.

Мигренозная цефалгия — 3-я фаза мигрени

Мигренозный приступ может возникать под воздействием целого ряда провокаторов, среди которых ведущая роль принадлежит факторам, представленным ниже:

Чаще приступ возникает не во время самого стресса, а после разрешения стрессовой ситуации. Провоцирующую роль может играть нарушение ритма сна и бодрствования, причем приступы чаще могут быть спровоцированы недосыпанием, реже избыточным сном («мигрень выходного дня»). Некоторые пищевые продукты также могут «запускать» приступ мигрени: алкоголь (особенно красное вино и шампанское), шоколад, цитрусовые, некоторые сорта сыра и продукты, содержащие дрожжи. Провоцирующее действие некоторых продуктов объясняется содержанием в них тирамина и фенилэтиламина. К провокаторам мигрени можно отнести сосудорасширяющие препараты, шум, духоту, яркий и мигающий свет.

Мигренозная боль, чаще пульсирующего характера, обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза; иногда может начинаться в затылочной области и распространяться кпереди в область лба. У большинства больных сторона боли может меняться от приступа к приступу. Строго односторонний характер боли нетипичен для мигрени и является показанием для дополнительного обследования с целью исключения органического поражения головного мозга. Продолжительность приступа у взрослых обычно колеблется от 3-4 ч до 3 сут и в среднем составляет 20 ч. При эпизодической мигрени частота приступов варьирует от 1 приступа в 2-3 мес до 15 в месяц; наиболее типичная частота атак мигрени — 1-2 или 3-4 в месяц.

Мигренозный приступ, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к яркому свету (фотофобия), звукам (фонофобия) и запахам, снижением аппетита; несколько реже могут возникать рвота, головокружение, обморочное состояние. Из-за выраженной фото- и фонофобии большинство пациентов во время приступа предпочитают находиться в затемненной комнате в спокойной тихой обстановке. Боль при мигрени ухудшается от обычной физической активности, например при ходьбе или подъеме по лестнице. Для детей и молодых пациентов типично появление сонливости, и после сна головная боль чаще всего бесследно проходит.

Постдромальный период — 4-я фаза мигрени

После того как стихает интенсивная мигренозная головная боль, многие пациенты переживают в течение последующих 24 ч период, когда они чувствуют себя «разбитыми», «изможденными» или «просто усталыми». Чем более продолжительна мигренозная атака, тем большее время составляет продромальный период.

Следует отметить, что в детской практике могут отмечаться так называемые предшественники мигрени — циклические рвоты (эпизодически повторяющиеся обычно стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты), абдоминальная мигрень (расстройство, проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1-72 ч; между приступами состояние пациентов не нарушено) и доброкачественное позиционное головокружение (расстройство проявляется повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают в целом у здоровых детей и так же внезапно проходят).

В то же время у 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям «мигрени без ауры», но возникающая более 15 дней в месяц в течение более 3 мес, получила название, хроническая мигрень, и наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью и др.) составляет категорию осложнений мигрени.

Алгоритм диагностики мигрени

Для диагностики мигрени можно использовать простые диагностические алгоритмы, которые уже на этапе первого обращения пациента к врачу позволяют заподозрить мигрень, направить к профильному специалисту и/или назначить адекватную терапию (рис. 2).

Обследование пациента с мигренью

В подавляющем большинстве наблюдений объективный осмотр не выявляет органических неврологических симптомов (отмечаются не более чем у 3% пациентов). В то же время почти у всех больных мигренью при обследовании выявляется напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах — так называемый миофасциальный синдром. В области лица это височные и жевательные мышцы, в области затылка — мышцы, прикрепляющиеся к черепу и мышцы задней поверхности шеи, мышцы надплечий (синдром «вешалки для пальто»). Эти болезненные уплотнения мышц становятся постоянным источником дискомфорта и боли в затылке и шее, а также создают предпосылки для развития сопутствующей головной боли напряжения. Нередко при объективном осмотре больного с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека) и др.

Однако в тех случаях, когда у врача есть малейшие сомнения в мигренозной природе приступов головной боли, необходимо провести тщательное обследование (КТ, МРТ и др.) больного с целью исключения органической причины цефалгии.

Лечение мигрени

Традиционная терапия мигрени складывается из двух подходов: «программа-минимум» — купирование уже развившегося приступа и «программа-максимум» — профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак.

Лечение приступа

Успешное купирование мигренозного приступа делает пациента приверженным назначенному лечению и способствует повышению качества жизни.

Медикаментозную терапию следует проводить в зависимости от интенсивности мигренозного приступа, начиная с минимально эффективных дозировок, повышение или изменение которых возможно после лечения 2 или 3 мигренозных атак.

Для купирования острого приступа мигрени используется несколько групп препаратов:

Так же сюда можно отнести и противорвотные препараты. Однако следует отметить, что на фоне самостоятельного частого приема анальгетиков может развиться лекарственная (абузусная) головная боль. Она может быть заподозрена у всех пациентов, предявляющих жалобы на ежедневные головные боли («у меня голова болит постоянно«). Привычка ежедневно принимать по несколько таблеток анальгетиков подтверждает это предположение.

Абузусная головная боль, вызванная обратным эффектом анальгетиков, является болезнью современного общества, где существует огромное количество безрецептурных анальгетических препаратов, широко рекламируемых в средствах массовой информации. При подозрении на злоупотребление лекарствами быстрая и полная отмена анальгетиков (при условии, что это ненаркотический анальгетик) является единственно эффективным лечением.

«Золотым стандартом», т.е. наиболее этиопатогенетическими действенными средствами, способными снять интенсивную головную боль при мигрени, являются так называемые триптаны — агонисты серотониновых рецепторов типа 5-НТ1 — суматриптан, золмитриптан, элетриптан.

Эти препараты избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды путем воздействия на 5-НТ1-рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и на периферии, а также в интрацеребральных сосудах каротидного бассейна. Триптаны нельзя сочетать с эрготамином, а также эта группа лекарственных препаратов противопоказана больным с ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе, различными аритмиями, атриовентрикулярной блокадой и неконтролируемой гипертонией.

Проводя подбор для пациента того или иного триптана, необходимо выбрать такой препарат, который обеспечивает не только быстрый эффект, но и способен предотвратить возврат головной боли. Наиболее близок к этим требованиям элетриптан. Он обладает оптимальным сочетанием быстрого эффекта (начало действия через 30 мин) и длительного контроля (продолжается около 24 ч) мигренозной боли, что обеспечивает его выраженную противомигренозную активность. В многочисленных клинических исследованиях, с участием более 10 000 человек, элетриптан показал, что по клиническому эффекту он превосходит другие триптаны, хорошо переносится, а при его применении отмечается низкая вероятность возврата головной боли (табл.2).

Профилактика приступов

При большой частоте (более 3 тяжелых атак в месяц), продолжительности (более 48 ч) приступов показано профилактическое лечение, направленное на уменьшение частоты и тяжести атак. При этом необходимо курсовое лечение длительностью 2-3 мес. Своевременное назначение профилактического лечения позволяет предотвратить злоупотребление обезболивающими препаратами и развитие абузусной головной боли. Основной задачей профилактического лечения является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности и в целом улучшение качества жизни пациентов.

Медикаментозное профилактическое лечение мигрени включает препараты различных фармакологических групп, которые индивидуально подбирают каждому пациенту с учетом провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, эмоционально-личностных особенностей, а также патогенетических факторов заболевания. Наиболее широко используемыми являются:

В последние годы с целью профилактики мигрени все больше используются противосудорожные препараты (антиконвульсанты). Предпосылки применения этой группы препаратов лежат в общности патофизиологии, эпидемиологических и клинических характеристик эпилепсии и мигрени.

В последнее время все чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, прогрессивную мышечную релаксацию, акупунктуру. Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями (депрессия, тревога, демонстративные и ипохондрические тенденции, состояние хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика. Только такой подход позволит взять мигрень под жесткий контроль, облегчить состояние пациентов в межприступном периоде и улучшить их качество жизни.

Источник: Consilium Medicum

Источник