Проблемы со сном при всд

Нарушения сна при ВСД

Вегето-сосудистая дистония ухудшает деятельность нервной системы, поэтому расстройства сна часто сопровождают заболевание. Бессонница считается одним из симптомов болезни. Иногда развитию ВСД способствует неполноценный ночной отдых. Из-за постоянного перенапряжения появляется чрезмерная раздражительность, нарушается работа основных систем организма, и затем развивается дистония.

Люди, заболевшие дистонией, отличаются высокой восприимчивостью и тонкой организацией психики. Они принимают все происходящее близко к сердцу. Поэтому сомнологическое расстройство могут вызвать сильные стрессы или эмоциональные перегрузки.

В качестве одного из симптомов заболевания проблемы с ночным отдыхом появляются весной и осенью, во время сезонных обострений ВСД. Чаще всего невозможно определить, чем является бессонница – симптомом или причиной болезни.

Последствия постоянного недосыпа

Расстройство подлежит принудительной терапии вне зависимости от причин возникновения. Игнорирование постоянных сбоев ночного отдыха быстро усугубляет течение болезни. Появляются тяжелые осложнения:

Лечение бессонницы нельзя откладывать, это приводит к усугублению болезни. Первая стадия проявляется как проблемы с засыпанием – переход в состояние глубокого сна занимает 40 минут-несколько часов.

На второй стадии появляются нарушения сомнологических процессов. Сновидение прерывается, становится поверхностным, появляются ночные кошмары. Последней стадией считается возникновение галлюцинаций. Реалистичные видения чаще всего возникают перед глазами в ночные периоды. Чтобы предотвратить осложнения, лучше обратиться к специалисту на ранней стадии расстройства.

Медикаментозная терапия

Чаще всего врачи не могут вылечить ВСД. Поэтому основным методом лечения считается устранение сопутствующих симптомов. В запущенных случаях требуется не только прием медикаментов, но и обращение к психиатру. Тяжелые расстройства сна сопровождаются разрушением личности и нарушениями эмоционального фона.

Какие препараты чаще всего назначают врачи? Прежде всего – снотворные, обладающие седативным эффектом. Полезны препараты, нормализующие деятельность и состояние сердечно-сосудистой системы. Общеукрепляющие средства повышают защитные функции.

Тяжелая форма заболевания лечится транквилизаторами. Болевой синдром снимают обезболивающие препараты.

Следует учитывать, что транквилизаторы и анальгетики имеют многочисленные побочные эффекты и противопоказания. Дополнительная нагрузка отрицательно влияет на почки и печень. Поэтому лучше обойтись без таких сильных лекарств и применять альтернативные средства.

Альтернатива медикаментозным средствам

Если проявления ВСД осложняются постоянной или периодической бессонницей, можно устранить нарушения альтернативными средствами

Мелатонин

Мелатонин выделяется шишковидной железой в ночное время и относится к гормонам. Многочисленные исследования доказали, что вещество является сильным антиоксидантом с противораковым и иммуностимулирующим действием. Мелатонин продлевает жизнь. Вечерний прием препарата улучшает качество сна, стимулирует быстрое засыпание. Курс мелатонина повышает работоспособность, восстанавливает уровень жизненной энергии благодаря здоровому сну и полноценному восстановлению головного мозга.

Природное соединение ГАМК улучшает кровоснабжение, память, устраняет бессонницу, лечит нервные расстройства. Препарат снимает нервное перевозбуждение, улучшает память, когнитивные процессы, восстанавливает нормальный сон. ГАМК влияет на метаболизм ЦНС, улучшает кровообращение в тканях и предупреждает кислородное голодание нервных клеток.

Глицин

Популярный препарат применяется для снижения психоэмоциональных напряжений, высокой возбудимости, преодоления стрессовых состояний. Средство широко используется в борьбе с неврозами, лечении последствий нейроинфекций. Курс глицина устраняет нарушения сна, последствия черепно-мозговых травм. Препарат повышает умственную работоспособность.

Как улучшить сон при ВСД?

Здоровый отдых – результат правильного питания и поведения. Улучшить качество сновидений можно, если использовать информацию о биоритмах и фазах сна. Расчет биоритмов поможет выявить периоды, оптимальные для засыпания.

Сон состоит из двух фаз – глубокой и поверхностной. Первая фаза глубоких сновидений длится примерно один час. Затем наступает поверхностная фаза, продолжительность которой – приблизительно полчаса. Таким образом, полный цикл занимает полтора часа. Если проснуться во время фазы глубокого сна, человек будет весь день чувствовать себя разбитым. Правильный расчет времени пробуждения поможет вылечить бессонницу.

Кроме того, улучшить засыпание можно, если применить несколько вспомогательных методов.

Прием снотворного допускается в крайних случаях. Перед ответственным днем, если необходимо выспаться, препараты принимаются без превышения дозировки, по инструкции. Нельзя привыкать к снотворным и седативным средствам, постоянное употребление только усугубляет проблему.

Источник

Нарушения сна при цереброваскулярной болезни, подходы к коррекции

Причины нарушения сна у сосудистых больных весьма разнообразны и включают как первичные, так и вторичные хронические инсомнии. В работе рассматриваются основные причины инсомнии, ассоциированной с цереброваскулярной болезнью, а также возможности препарата

Reasons of sleep disorders in patients with vascular disorders are highly versatile, and include both primary, and secondary chronic insomnias. This paper concentrates on main reasons of insomnia associated with cerebrovascular disease, as well as possibilities of doxylamine preparation in relief of sleep disorders.

Инсомния как заболевание или как симптом другого заболевания встречается у 25% среди взрослого населения [1, 2]. Многочисленные факторы могут вызывать и поддерживать нарушения сна у значительного процента пациентов зрелого возраста, включая потерю профессиональной занятости, проблемы со здоровьем, утраты близких людей и изменения в циркадианных ритмах. Изменение паттерна сна может быть частью нормального процесса старения, но многие нарушения связаны с текущими или латентными заболеваниями центральной нервной системы, в первую очередь с цереброваскулярной недостаточностью. Хроническое прогрессирующее сосудистое поражение головного мозга, в основе которого лежит церебральная микроангиопатия — наиболее частая форма цереброваскулярной болезни. Спектр субъективных жалоб у этой категории больных чрезвычайно разнообразен. При этом жалобы на нарушение сна и снижение работоспособности являются самыми распространенными. В то же время клиницистам свойственно рассматривать жалобу на нарушение сна в рамках общего старения организма, игнорируя возможные другие причины инсомнии, что, безусловно, сказывается на эффективности терапии этого симптома.

Привычные для пожилых людей и кажущиеся безобидными нарушения сна не только приводят к ухудшению качества жизни, усугублению когнитивных нарушений и психологических проблем, но и влияют на прогрессирование церебральной микроангиопатии и смертность. В настоящее время абсолютно понятно, что сон это функция мозга и сон влияет на функции головного мозга, способствуя прогрессированию церебральной патологии с помощью различных прямых и косвенных механизмов. В первую очередь циркадианные изменения в цикле сон–бодрствование могут увеличить риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных катастроф.

Этиология расстройств сна, ассоциированных с цереброваскулярной болезнью

Всемирная организация здравоохранения определяет бессонницу (инсомнию) как неоднократные трудности засыпания, поддержания сна, уменьшения продолжительности сна и/или нарушения качества сна, приводящие к нарушению обыденной активности в дневное время. Важно отметить, что вышеописанные нарушения сна не должны быть связаны с временным ограничением сна из-за внешних событий и/или плохими условиями для сна. Бессонница классифицируется на следующие категории: 1) транзиторная, длящаяся менее 1 недели; 2) краткосрочная, продолжительностью от 1 до 4 недель; 3) хроническая, длительностью более 1 месяца [3]. Хроническая бессонница может иметь первичный или вторичный характер, и ее распространенность в популяции напрямую зависит от возраста и наличия хронических соматических и психических расстройств [4]. Причины нарушения сна у сосудистых больных весьма разнообразны и включают как первичные, так и вторичные хронические инсомнии.

Среди первичных инсомний, ассоциированных с возрастом и церебральной микроангиопатией, наиболее часто встречаются две категории нарушений сна: апноэ во сне и периодические движения конечностями во сне (ПДКС). Эти расстройства могут способствовать проявлению цереброваскулярной болезни и могут возникать как вследствие цереброваскулярных событий [5].

Синдром апноэ во сне — периодическое прекращение дыхания во сне — может иметь обструктивное (окклюзия верхних дыхательных путей), центральное (первичные неврологические заболевания) или смешанное происхождение. Заподозрить у пациента синдром апноэ во сне возможно при наличии трех и более следующих признаков: указания на остановки дыхания в период сна; громкий, прерывистый храп; повышенная дневная сонливость; учащенное ночное мочеиспускание; жалобы на длительное нарушение ночного сна (более 6 мес); артериальная гипертензия (особенно ночная и утренняя); ожирение 2–4 ст. Поскольку пробуждение способствует разрешению обструктивных апноэ, этой категории пациентов противопоказаны седативные и гипнотические препараты. Кроме того, эти препараты расслабляют мышцы глотки, что также учащает апноэ. Апноэ во сне существенно влияет на соматическое здоровье, например, может привести к артериальной гипертензии, сердечной аритмии, легочному сердцу и внезапной смерти. Эпидемиологические исследования убедительно демонстрируют, что апноэ во время сна следует рассматривать как фактор риска ранней смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт, из-за развития стойкой труднокурабельной артериальной гипертензии [6]. Существует прямая зависимость между тяжестью сонных апноэ и соотношением шансов развития артериальной гипертензии. С другой стороны, у людей, перенесших инсульт, наблюдается высокая распространенность синдрома апноэ во сне, что снижает потенциал для восстановления, повышает риск вторичного инсульта и повышает смертность [7]. Напротив, коррекция дыхательной функции во сне приводит к нормализации артериального давления [8]. Существует доказательство того, что успешная коррекция сонных апноэ с неинвазивной вентиляцией положительным давлением в дыхательных путях понижает артериальное давление.

ПДКС или ночной миоклонус — это повторяющиеся односторонние или двусторонние стереотипные движения (подергивания) в ногах, которые будят пациента. Выраженность движений может варьировать от ночи к ночи. ПДКС обычно возникают во время фазы сна без быстрых движений глаз (NREM-сон) в первую половину ночи. Вероятность возникновения ПДКС как сосудистой недостаточности головного мозга повышается с возрастом и становится достаточно высокой у пожилых людей. Например, у лиц в возрасте старше 60 лет частота выявления ПДКС достигает 34–45%. Клиническими маркерами ПДКС являются неудовлетворенность ночным сном, брыкание по ночам, вероятность появления этих жалоб связана с абсолютным количеством и интенсивностью движений. В отличие от сонных апноэ ПДКС не столь драматично влияет на течение цереброваскулярной болезни, но может быть фактором риска возникновения следующих состояний: депрессия, нарушения памяти, нарушения концентрации внимания, утомляемость.

Хроническая инсомния у больных цереброваскулярной болезнью наиболее часто обусловлена вторичными причинами, в частности аффективными нарушениями. Согласно нашим собственным исследованиям жалоба на нарушение сна встречается более чем у 90% больных с хронической цереброваскулярной болезнью, коморбидной с расстройствами тревожно-депрессивного спектра [9]. Раньше считалось, что нарушения сна — это следствие депрессии. В настоящее время стало понятно, что между нарушением сна и депрессией/тревогой более сложные взаимоотношения. Нарушения сна могут вызывать или усиливать депрессию и наоборот. Независимо от причинно-следственных связей инсомния — это один из наиболее серьезных и плохо поддающихся лечению синдромов, ассоциированных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра. Как правило, среди симптомов депрессии сон восстанавливается в последнюю очередь. Кроме того, диссомния увеличивает риск суицида. Нарушения сна при депрессии широко варьируют: типичный симптом — «ранняя бессонница», характеризующаяся ранними утренними пробуждениями в три-пять часов утра, иногда с чувством ужаса и безысходной тоски. Именно у этих пациентов наблюдается превалирование депрессивного аффекта в утренние часы, когда максимально представлены жалобы на плохое самочувствие и выраженную астению. Суициды пожилых людей в ранние утренние часы также высоко ассоциированы с диссомнией и депрессией. Но некоторые пожилые пациенты, напротив, жалуются на трудности засыпания или даже дольше спят ночью (гиперсомния) и испытывают сонливость днем. Плохой сон рассматривается пациентом как основная причина усталости в дневное время. По-видимому, нарушения функционирования в период бодрствования частично обусловлены нарушениями структуры сна, главными из которых являются повышение латенции сна, пролонгирование REM-фазы, увеличение времени ночного бодрствования, уменьшение фазы медленного сна, а также раннее утреннее пробуждение.

Одним из клинических проявлений хронического диффузного ишемического поражения мозга являются когнитивные нарушения. В то же время собственно когнитивные нарушения могут быть триггером вторичной инсомнии. Для пациентов с когнитивными нарушениями характерны следующие расстройства структуры сна: увеличение продолжительности первой фазы сна; сокращение фазы 3 и 4 медленного сна и фазы быстрого сна (REM), увеличение количества пробуждений; увеличение периода дневного сна. В результате этих изменений сон пациентов с когнитивными нарушениями становится низкоэффективным, что негативно отражается на обыденном дневном функционировании больных.

Наконец, инсомния может быть обусловлена лекарственными эффектами. Пациенты с цереброваскулярной болезнью в среднем принимают от 3 до 6 лекарственных препаратов в день, некоторые из которых могут мешать сну и активному бодрствованию. Например, бета-адреноблокаторы, особенно липофильных соединений (например, метопролол, пропранолол), могут вызвать трудности засыпания, увеличивать число пробуждений и предрасполагать к ярким сновидениям, которые пугают больных. Хроническое бесконтрольное употребление седативных гипнотиков часто «путает» нормальный цикл сна–бодрствования. Многие безрецептурные препараты, включая обез­боливающие средства или средства от аллергии, содержат кофеин, который обладает стимулирующим эффектом, уменьшая время сна. Эффект кофеина может более выраженным у пожилых пациентов из-за возрастного снижения клиренса кофеина. Никотин также является стимулятором и влияет на сон похожим на кофеин образом. В ряде исследований было показано, что люди всех возрастов, которые курят, имеют больше нарушений сна, чем люди, которые не курят. У курящих лиц в первую очередь страдает процесс засыпания и сокращается продолжительность сна.

Дополнительными факторами риска диссомнии у больных с цереброваскулярной патологией могут быть различные хронические соматические заболевания (табл. 1).

Оценка нарушений сна

В первую очередь врачу необходимо определить тип бессонницы, привычки пациента, относящиеся ко сну (гигиена сна). Лица с инсомнией часто пренебрегают гигиеной сна, и этот важный аспект должен быть в фокусе внимания врача, в том числе и при выборе стратегии лечения. Полезно проводить оценку медикаментов, используемых пациентом, с точки зрения влияния этих лекарств на сон. Медикаменты, часто вызывающие инсомнию, представлены в табл. 2.

Приступая к оценке нарушений сна больных с цереброваскулярной патологией, в первую очередь необходимо исключать синдром апноэ во сне. Сонные апноэ наиболее опасны и требуют специфического лечения. Кроме того, снотворные препараты противопоказаны этим больным. В клинической картине прежде всего обращает на себя внимание типичный портрет пациента, страдающего обструктивным апноэ сна. Обычно это полный человек гиперстенической конституции, с красным или багрово-синюшным одутловатым лицом, инъецированными сосудами склер и хриплым голосом, сон которого характеризуется выраженным храпом. Обычно сразу после засыпания у человека появляется храп. Вскоре у больного внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15–30 секунд человек громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов. Как правило, сон больного очень беспокоен: он вертится в постели, двигает руками и ногами, иногда что-то говорит. Дополнительными дневными симптомами синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна являются утренние головные боли, артериальная гипертензия, выраженная дневная сонливость. Для скрининга нарушений дыхания во сне применяется компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия (мониторинг сатурации и ЧСС). В настоящее время доступны портативные устройства для диагностики апноэ в домашних условиях. Наиболее эффективным методом лечения апноэ во сне является CPAP (СИПАП)-терапия, обеспечивающая постоянное положительное давление в дыхательных путях.

Поскольку расстройства тревожно-депрессивного спектра у этой категории больных самая частая причина инсомнии, приоритетной остается позитивная диагностика этих нарушений.

Бессонница может предвещать развитие расстройств настроения или аффективные расстройства могут самостоятельно предрасполагать к бессоннице [10]. Депрессия — многоликое заболевание, которое проявляется комплексом психических и телесных (соматических) симптомов, включая нарушение сна. Основными симптомами депрессии являются:

При расспросе пациента следует активно выявлять симптомы нервного напряжения (табл. 3), которые являются маркерами психического неблагополучия и требуют специфического лечения, особенно если они наблюдались у пациента до появления бессонницы.

Все пациенты, страдающие бессонницей, должны быть информированы об основных элементах надлежащей гигиены сна. Гигиена сна касается повседневной деятельности и привычек, которые способствуют поддержанию хорошего качества сна и полной дневной активности.

Пациентов необходимо мотивировать следовать простым правилам:

Лекарственная терапия необходима пациентам, у которых беспокойство по поводу сна становится наиболее актуальным проявлением болезненного состояния. Наличие у пациента связанных со сном поведенческих нарушений и/или тревожных и депрессивных симптомов является показанием для лекарственной терапии.

В настоящее время седативно-гипнотические средства остаются наиболее часто назначаемыми препаратами для коррекции сна в любом возрасте. Они могут оказывать симптоматическую коррекцию в монотерапии или в качестве дополнения к терапии основного заболевания. Все группы препаратов обладают как определенными достоинствами, так и недостатками. Идеального снотворного средства на сегодняшний день не существует. Выбор того или иного препарата зависит как от причины нарушения сна, так и от особенностей фармакодинамики препарата и реакции на него пациента.

Антигистаминные препараты являются самыми популярными безрецептурными лекарствами, обладающими снотворными эффектами. Гистаминергическая система мозга относится к группе активирующих систем. Блокада гистаминовых рецепторов 1-го типа (H1) приводит к реципрокному усилению сомногенных влияний и развитию сонливости [11]. Современные антигистаминные снотворные, такие как Донормил (доксиламина сукцинат), не вызывают остаточного седативного эффекта, характерного для препаратов первого поколения. Показано, что при приеме доксиламина в качестве снотворного сохраняется естественная структура сна, отсутствуют привыкание и зависимость (не развивается синдром отмены). Применение препарата не сопровождается ухудшением когнитивных функций. Значительным достоинством доксиламина является возможность его применения лицами с синдромом апноэ во сне. Все эти качества позволяют использовать Донормил у пожилых пациентов, страдающих цереброваскулярной недостаточностью. С другой стороны, Донормил широко применяется для лечения нарушений сна у лиц с органическими и стресс-обусловленными психопатологическими синдромами. Открытое российское наблюдательное исследование эффективности Донормила при расстройствах сна у лиц с пограничными состояниями показало высокую безопасность Донормила в комбинации с психофармакотерапией и соматотропными препаратами [12]. Результаты этого исследования продемонстрировали, что Донормил улучшает также качество утреннего пробуждения. В частности, пациенты отчитывались, что просыпаются отдохнувшими, бодрыми, не испытывают сонливости и разбитости, желания полежать в постели.

При приеме доксиламина иногда возможны нежелательные эффекты, такие как сухость во рту, сердцебиение, запоры, задержка опорожнения мочевого пузыря, нарушение аккомодации. Поэтому доксиламин не следует назначать лицам с доброкачественной гипертрофией предстательной железы.

Высокая эффективность и благоприятный спектр переносимости позволяют использовать Донормил для симптоматического лечения расстройств сна у пациентов с цереброваскулярной недостаточностью. Оптимальная длительность лечения две недели. За этот период времени следует выявить основную причину нарушений сна и попытаться ее скорректировать. При каждом визите пациента необходимо мотивировать на неукоснительное выполнение правил гигиены сна.

Литература

О. В. Воробьева, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва

Источник

Нарушения сна при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

В клинической практике нарушения сна, как правило, сочетаются с тревожно-депрессивными состояниями. Существующие исследования показывают тесную взаимосвязь нарушений сна с тревожными и депрессивными расстройствами [1, 2]. Показана четкая зависимость тяжести течения обеих групп заболеваний от сопутствующих расстройств сна [1]. В общесоматической практике распространенность инсомнии достигает 73% [3], в пограничной психиатрии клинически очерченная инсомния встречается в 65%, а изменения ночного сна по данным полисомнографии отмечаются в 100% случаев [4].

Сочетание нарушений сна и тревожных расстройств

Известно, что взаимосвязь нарушений сна с тревожными расстройствами отмечается, с одной стороны, когда нарушения сна могут провоцировать развитие тревожных расстройств [5], а с другой – когда начало тревожного расстройства предшествует началу нарушений сна. Жалобы на проблемы, связанные со сном, характерны для пациентов со всеми заболеваниями, входящими в группу тревожных расстройств. В случае большого генерализованного расстройства и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) нарушения сна являются одним из критериев, необходимых для постановки диагноза. Для развития нарушений сна в рамках тревожных расстройств существуют объективные причины, а именно: тревога проявляется повышенной корковой активацией, что влечет за собой трудность засыпания и поддержания сна.

В клинике тревога проявляется беспокойством, раздражительностью, двигательным возбуждением, снижением концентрации внимания, повышенной утомляемостью [6].

Наиболее ярким проявлением тревожных расстройств является генерализованное тревожное расстройство (ГТР), которое диагностируется на основании наличия не менее чем 3-х из таких симптомов, как: двигательное беспокойство, повышенная утомляемость, трудность концентрации внимания, раздражительность, мышечное напряжение, нарушения сна. Длительность заболевания должна составлять не менее 6 мес., симптомы должны вызывать психосоматический дискомфорт и/или социальную дезадаптацию.

Нарушения сна в данной ситуации являются одним из 6 диагностических критериев ГТР. Основной симптом ГТР – чрезмерная, устойчивая тревога, является основным фактором, предрасполагающим к развитию бессонницы. Бессонница и ГТР – тесно взаимосвязанные, как правило, коморбидные расстройства. Отличием бессонницы при тревожном расстройстве от первичной бессонницы, не связанной с другими заболевания, является характер переживаний в процессе засыпания. В случае ГТР пациента беспокоят текущие проблемы [7] (работа, учеба, взаимоотношения), что и препятствует процессу засыпания. В случае первичной инсомнии беспокойство вызывает непосредственно само заболевание.

При полисомнографическом исследовании можно выявить изменения, характерные для инсомнии: увеличенное время засыпания, частые пробуждения, снижение эффективности сна, уменьшение его общей продолжительности.

Другой яркий пример тревожных расстройств – паническое расстройство, которое проявляется периодически возникающими состояниями выраженной тревоги (паники). Приступы сопровождаются явлениями деперсонализации и дереализации, а также выраженными вегетативными расстройствами. В поведении больного отмечается избегание ситуаций, в которых приступ возник впервые. Возможны появление страха одиночества, повтор приступа. Паническая атака возникает спонтанно, вне формальных ситуаций опасности или угрозы.

Паническое расстройство чаще встречается у женщин и, как правило, начинается в возрасте около 20 лет. Отличительной чертой панического расстройства являются спонтанные эпизоды панических атак, характеризующиеся приступами страха, тревоги и другими вегетативными проявлениями. Около 2/3 пациентов, страдающих этим расстройством, испытывают те или иные нарушения сна. Пациенты предъявляют жалобы на трудность засыпания, не восстанавливающий силы сон, а также на характерные ночные панические атаки. Необходимо отметить, что наличие тех или иных проблем, связанных со сном, может приводить к усугублению тревожных расстройств, в т. ч. и панического расстройства.

При полисомнографическом исследовании можно обнаружить частые пробуждения, снижение эффективности сна и сокращение его общей продолжительности [8]. Нередко можно наблюдать сочетание депрессии с тревожными расстройствами, в связи с чем существует вероятность того, что наличие других изменений структуры сна у пациентов с паническим расстройством связано с коморбидной депрессией, поэтому требуется исключение диагноза депрессии у пациентов с подобными нарушениями сна.

Сонный паралич, характерный для нарколепсии, также может возникать при паническом расстройстве. Он представляет собой двигательный паралич, возникающий при засыпании или пробуждении, во время которого пациенты испытывают страх, чувство сдавления в грудной клетке и другие соматические проявления тревоги. Данный симптом также встречается у пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

Ночные панические атаки – распространенное явление при этом заболевании [9]. Они проявляются внезапным пробуждением и всеми характерными для панических атак симптомами. Пробуждение происходит во время фазы медленного сна, что, вероятнее всего, исключает их связь со сновидениями. Также было установлено, что ночные атаки – показатель более тяжелого течения заболевания. Необходимо помнить, что пациенты, опасаясь повторения подобных эпизодов, лишают себя сна, что приводит к более серьезным расстройствам и в целом снижает качество жизни этих больных.

ПТСР – заболевание из группы тревожных расстройств, при котором нарушения сна являются диагностическим критерием. Нарушения сна при данном заболевании включают 2 основных симптома: ночные кошмары и бессонницу. Другими явлениями, присущими ПТСР и связанными со сном, являются: сомнамбулизм, сноговорение, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации. Выявляемые при полисомнографии изменения не являются специфичными и в некоторых случаях могут отсутствовать. К возможным изменениям относятся: увеличение представленности 1-й стадии сна, уменьшение представленности 4-й стадии сна. Также при ПТСР нередко обнаруживаются расстройства дыхания во сне.

Проявлением тревожных расстройств может быть и агорафобия, которая определяется как тревога, возникающая в ответ на ситуации, выход из которых, по мнению пациента, затруднителен. В клинической картине, как правило, присутствуют устойчивый страх больного оказаться в месте скопления людей, общественных местах (магазины, открытые площади и улицы, театры, кинотеатры, концертные залы, рабочие места), боязнь самостоятельных длительных поездок (на различных видах транспорта). Ситуационная составляющая синдрома агорафобии выражается в приуроченности фобических переживаний к определенным ситуациям и в страхе попадания в ситуации, в которых, по мнению больных, вероятно повторение тягостных ощущений. Часто агорафобическая симптоматика охватывает множество страхов различных ситуаций, формируя панагорафобию – страх выхода из дома с развитием глубокой социальной дезадаптации. Наблюдаются попытки больного преодолеть собственные переживания, в неблагоприятных случаях происходит ограничение социальной деятельности.

Для специфических фобий характерна связь тревоги с определенными ситуациями (авиаперелеты, контакт с животными, вид крови и т. д.), также сопровождающаяся реакцией избегания. Пациенты критичны к своим переживаниям, тем не менее фобии оказывают значительное влияние на различные сферы деятельности больных. Встречаются следующие формы: кардиофобия, канцерофобия, клаустрофобия и др. Нарушения сна у этих пациентов носят неспецифический характер, а с точки зрения больного являются неосновным проявлением заболевания.

В целом наиболее частыми проявлениями нарушений сна при тревожных состояниях являются пресомнические расстройства. Начальная фаза сна состоит из 2–х компонентов: сонливости, своего рода влечения ко сну и собственно засыпания. Нередко у больных отсутствует желание спать, нет влечения ко сну, не наступает мышечное расслабление, приходится производить различные действия, направленные на то, чтобы уснуть. В других случаях влечение ко сну имеется, но снижена его интенсивность, сонливость приобретает прерывистый, волнообразный характер. Сонливость возникает, происходит расслабление мускулатуры, снижается восприятие окружающего, больной принимает удобную позу для засыпания, и появляется легкое дремотное состояние, но вскоре оно прерывается, в сознании возникают тревожные мысли и представления. В дальнейшем состояние бодрствования вновь сменяется легкой сонливостью и поверхностной дремотой. Подобные смены состояний могут повторяться несколько раз, приводят к эмоциональному дискомфорту, препятствующему наступлению сна.

У ряда больных переживания по поводу нарушенного сна могут приобретать сверхценно-ипохондрическую окраску и по механизмам актуализации выдвигаться на первый план, нередко возникает навязчивый страх бессонницы – агриппнофобия. Она обычно сочетается с тревожно-тягостным ожиданием сна, определенными требованиями к окружающим и созданием отмеченных выше особых условий для сна.

Тревожная депрессия характеризуется постоянным переживанием пациентом тревоги, чувства надвигающейся угрозы и неуверенности. Тревожные переживания меняются: беспокойство о своих близких, опасения по поводу своего состояния, своих действий. В структуру тревожной депрессии, как правило, входят тревожные опасения, переживание своей виновности, моторное беспокойство, суетливость, колебания аффекта с ухудшением в вечерние часы и соматовегетативные симптомы. Тревожный и тоскливый аффекты часто встречаются одновременно, во многих случаях невозможно определить, какой из них является у больного ведущим. Тревожная депрессия чаще всего встречается у лиц инволюционного возраста и протекает по типу затяжных фаз. Кроме того, она фактически является ведущим типом депрессий невротического уровня [10].

У пациента обнаруживаются разнообразные симптомы тревоги и депрессии. Вначале может выявляться 1 или несколько соматических симптомов (например, усталость, боль, нарушения сна). Дальнейший расспрос позволяет констатировать депрессивное настроение и/или тревогу.

Признаки тревожной депрессии:

Часто выявляются также следующие симптомы:

Часто при тревожной депрессии наблюдаются варианты пресомнических нарушений, при которых влечение ко сну выражено, сонливость быстро нарастает, и больной сравнительно легко засыпает, но через 5–10 мин внезапно просыпается, сонливость полностью исчезает, и в дальнейшем в течение 1–2 ч он не может заснуть. Этот период без сна характеризуется неприятными представлениями, мыслями, опасениями, отражающими в большей или меньшей степени переживаемую конфликтную ситуацию и реакцию на невозможность уснуть. Также наблюдается гиперестезия к сенсорным раздражителям. Страдающие подобной формой расстройства сна чрезвычайно болезненно реагируют на малейшие сенсорные раздражители, вплоть до вспышек аффекта.

Для нарушенного засыпания характерно удлинение дремотного периода. Это дремотное состояние часто сопровождается двигательными, сенсорными и висцеральными автоматизмами, резкими вздрагиваниями, яркими восприятиями звуков и зрительных образов, сердцебиениями, ощущениями мышечных спазмов. Часто эти явления, пробуждая больного, вызывают различные тягостные представления и страхи, приобретающие иногда навязчивый характер.

Нарушения сна и их полисомнографические проявления среди психических заболеваний наиболее изучены для депрессивного расстройства. Среди нарушений сна при депрессивном расстройстве наиболее распространенным является инсомния. Тяжесть и длительность бессонницы – проявления более тяжелого депрессивного расстройства, а появление бессонницы в период ремиссии свидетельствует о скором возникновении повторного депрессивного эпизода [1]. Кроме того, расстройства сна при данном заболевании являются наиболее устойчивым симптомом. Тесная взаимосвязь данного расстройства с нарушениями сна объясняется биохимическими процессами, характерными для депрессии. В частности, при депрессивном расстройстве наблюдается снижение уровня серотонина, который играет роль в инициации фазы быстрого сна и организации дельта-сна [11]. Для депрессивного расстройства характерны следующие проявления нарушений сна: трудность засыпания [10], не восстанавливающий силы сон, как правило, уменьшенное общее время сна. Наиболее специфичными для депрессии симптомами являются частые ночные пробуждения и раннее окончательное пробуждение. Жалобы на трудность засыпания чаще наблюдаются у молодых пациентов, а частые пробуждения в большей степени свойственны пожилым [12].

При маскированной депрессии жалобы на нарушения сна могут быть единственным проявлением заболевания. При депрессии в отличие от первичной бессонницы наблюдаются жалобы на нарушения сна, типичные для данного заболевания: частые пробуждения, раннее утреннее пробуждение и др. [12].

При полисомнографическом исследовании наблюдаются следующие изменения: увеличение времени засыпания, снижение эффективности сна. Наиболее распространенными и специфичными для депрессивного расстройства симптомами являются укорочение латентного периода фазы REM-сна и уменьшение представленности дельта-сна. Было установлено, что пациенты с более высокой долей дельта-сна дольше остаются в состоянии ремиссии по сравнению с пациентами, у которых наблюдается уменьшение доли дельта-сна [13].

Были предприняты попытки выявить возможность использования специфичных для депрессии нарушений сна в качестве маркеров депрессивного расстройства. В связи с неоднородностью проявлений нарушений сна данный вопрос остается не до конца разрешенным.

Также были выделены особенности нарушений сна при различных типах депрессии. Для больных с преобладанием тревожного компонента в большей степени характерны трудность засыпания и ранние пробуждения. При данном типе депрессии сюжеты сновидений связаны с преследованием, угрозами и др. Кроме того, у данных пациентов в целом наблюдался высокий уровень бодрствования перед засыпанием. Для депрессий с ведущим аффектом тоски наиболее свойственны ранние утренние пробуждения и сновидения статичных видов мрачного содержания. Для депрессии с аффектом апатии характерны ранние пробуждения и редкие, ненасыщенные сновидения. Также типичным для депрессий с апатическим аффектом является утрата ощущения границ между сном и бодрствованием. Пациенты с биполярным расстройством имеют схожую полисомнографическую картину [14].

Особенностями нарушения сна при биполярном расстройстве являются значительное уменьшение продолжительности сна в период маниакального эпизода и большая склонность пациентов к гиперсомнии при депрессивных эпизодах по сравнению с монополярным течением расстройства. Жалобы на нарушения сна при маниакальных эпизодах обычно отсутствуют.

Лечение

Для лечения тревожно-депрессивных расстройств применяются препараты различных фармакологических групп: транквилизаторы (в основном препараты бензодиазепинового ряда пролонгированного или короткого действия), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные стимуляторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты. Все эти препараты в той или иной степени оказывают влияние на сон человека, упрощая засыпание, уменьшая количество и длительность ночных пробуждений, тем самым действуя на процессы восстановления, протекающие во время ночного сна. При построении тактики лечения нарушений сна, сочетающихся с тревожно-депрессивными проявлениями, важно помнить, что инсомния сама по себе может увеличивать тревогу, ухудшать самочувствие, настроение, как правило, в утренние часы после плохого сна [15]. В связи с этим использование в лечении гипнотиков может быть перспективно при наличии в клинической картине преобладания симптомов инсомнии с целью предупреждения обострения тревожно-депрессивных расстройств. В этом отношении наиболее эффективными помощниками могут быть снотворные, влияющие на ГАМК-ергическую (ГАМК – γ-аминомасляная кислота) систему, – блокаторы гистаминовых рецепторов (Валокордин®-Доксиламин) и препарат мелатонина. Наиболее удобным в использовании при лечении инсомнии представляется Валокордин®-Доксиламин, который выпускается в каплях, что позволяет подбирать индивидуальную дозу препарата.

Валокордин®-Доксиламин является уникальным препаратом, применяемым в качестве снотворного средства. Большинство известных снотворных препаратов (бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины и др.) воздействуют на ГАМК-ергический комплекс, активируя деятельность сомногенных систем, тогда как блокаторы гистаминовых рецепторов действуют на системы бодрствования, а не сна, уменьшая их активацию. Принципиально другой механизм снотворного действия позволяет более широко использовать Валокордин®-Доксиламин: при смене одного препарата на другой, уменьшении дозировок «привычных гипнотиков», а также при необходимости отмены снотворных препаратов.

Исследование препарата, проводимое на здоровых лицах, показало, что доксиламина сукцинат приводит к уменьшению продолжительности ночных пробуждений и 1-й стадии сна и увеличению 2-й стадии без существенного влияния на продолжительность 3-й и 4-й стадий сна и фазы быстрого сна. Значимого субъективного влияния на отчеты здоровых добровольцев выявлено не было, однако по сравнению с плацебо на фоне доксиламина увеличивалась глубина сна, улучшалось его качество [16].

В России одно из первых исследований было выполнено под руководством А.М. Вейна [17]. Было показано, что под влиянием доксиламина улучшаются такие субъективные характеристики сна, как длительность засыпания, продолжительность и качество сна, количество ночных пробуждений и качество утреннего пробуждения. Анализ объективных характеристик сна показал, что на фоне приема доксиламина происходит сокращение времени бодрствования во сне, уменьшение длительности засыпания, увеличение длительности сна, времени фазы быстрого сна, индекса качества сна. Также было показано, что доксиламин не снижал эффективность применения у пациентов других препаратов, таких как гипотензивные, вазоактивные и др. Результаты исследования влияния доксиламина на больных инсомнией свидетельствуют об эффективности данного препарата у этих пациентов. Субъективные ощущения положительного эффекта подтверждаются объективными исследованиями структуры сна, претерпевающей положительные сдвиги, которые затрагивают такие показатели, как длительность сна, длительность засыпания, фазу быстрого сна. Большое значение имеет также отсутствие каких-либо сдвигов в результатах анкетных данных, касающихся сонливости и синдрома апноэ во сне, что свидетельствует об отсутствии эффекта последействия препарата в отношении ухудшения течения синдрома обструктивного апноэ. Тем не менее при подозрении на синдром обструктивного апноэ во сне назначать доксиламин следует с осторожностью.

Современные клинические исследования не обнаруживают серьезных побочных эффектов при лечении терапевтическим дозами препарата, но всегда необходимо помнить о возможном появлении симптомов, возникающих в силу индивидуальных особенностей организма, и противопоказаниях (глаукома; затрудненное мочеиспускание, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы; возраст до 15 лет; повышенная чувствительность к препарату).

Одновременный прием препарата Валокордин®-Доксиламин и седативных препаратов, оказывающих влияние на центральную нервную систему (ЦНС): нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, снотворных, анальгетиков, анестетиков, противоэпилептических средств, может способствовать усилению их эффекта. Следует с осторожностью совмещать прокарбазины и антигистаминные средства, чтобы минимизировать угнетение ЦНС и возможную потенциацию препаратов. Во время лечения препаратом Валокордин®-Доксиламин следует избегать употребления алкоголя, поскольку он может непредсказуемым образом повлиять на эффекты доксиламина сукцината.

Во время применения данного препарата рекомендуется исключить вождение автомобиля и работу с механизмами, а также другие действия, сопровождающиеся повышенным риском, хотя бы на первом этапе лечения. Лечащему врачу рекомендуется оценивать индивидуальную скорость реакции при выборе дозы. Данные особенности влияния препарата важно учитывать при лечении больных с инсомнией с целью повышения эффективности препарата Валокордин®-Доксиламин и исключения возможных нежелательных эффектов.

Заключение

При диагностике заболевания важно помнить, что, как правило, проблемы засыпания указывают на наличие выраженной тревоги, ранние пробуждения являются проявлением депрессии. При выборе тактики лечения на всех этапах развития тревожно-депрессивного синдрома (ТДС) назначение современных снотворных препаратов на стадии невыраженного ТДС является перспективным тактическим приемом, направленным на снижение риска дальнейшего нарастания симптомов тревоги и депрессии.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник