Проверка дыхания во сне

Апноэ сна. Последствия, виды, симптомы, диагностика и лечение.

1. Что такое апноэ сна, его виды и последствия

Апноэ сна – это серьезное заболевание; расстройство сна, при котором во время сна дыхание человека прерывается. При этом дыхание может останавливаться неоднократно, в некоторых случаях даже сотни раз. А это означает, что мозг и все остальные органы и части тела не получают необходимее количество кислорода.

Последствия апноэ сна.

Если апноэ сна вовремя не диагностировать и не начать лечение, болезнь может привести к прогрессированию целого ряда проблем со здоровьем, в том числе:

Кроме того, апноэ сна может стать причиной снижения общей работоспособности, способности к концентрации внимания, что негативно сказывается на повседневной деятельности.

Виды апноэ сна.

Различают два основных типа апноэ сна:

Заболеть апноэ сна можно в любом возрасте, даже в детстве. Но есть несколько факторов риска, наличие которых повышает вероятность возникновения проблем с дыханием во время сна:

2. Симптомы болезни

Симпотмы апноэ сна условно можно разделить на две группы – те, которые Вы можете заметить сами, и те, которые могут обнаружить Ваши близкие, когда Вы спите.

Какие признаки апноэ сна можно заметить самостоятельно?

Ваши близкие могут заметить следующие симптомы апноэ сна:

3. Диагностика апноэ сна

Для того, чтобы избежать серьезных последствий апноэ сна и вовремя начать лечение, необходимо диагностировать болезнь. Помимо изучения симптомов заболевания врач может назначить специальное исследование, называемого полисомнографией. Полисомнография, или исследование сна, это тест, который фиксирует физическую деятельность во время сна. Тест можно пройти в лабораторных условиях или даже дома при помощи портативного оборудования. Во время полисомнографии на кожу лица и к голове прикрепляются электроды, которые помогают зафиксировать сигналы, посылаемые головным мозгом, а также мышечную активность. Кроме того, для контроля дыхания ремни и датчики закрепляются вокруг груди и живота.

Помимо полисомнографии используются и другие методы диагностики апноэ сна:

4. Лечение заболевания

Вообще, методика лечения апноэ сна зависит от тяжести заболевания. При легкой форме болезни от нее можно избавиться, к примеру, сбросив лишний вес, отказавшись от курения (оно может увеличивать отек верхних дыхательных путей и способствовать апноэ), не спать на спине.

В более серьезных ситуациях таких мер может быть недостаточно, и требуется специальная терапия. Одним из методов лечения является поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях. Для этого пациент надевает специальную маску, которая подключается к аппарату, обеспечивающему непрерывное поступление потока воздуха в нос. Воздушный поток помогает держать дыхательные пути открытыми и, тем самым, обеспечивается непрерывность дыхания.

Иногда для того, чтобы избежать блокировки дыхательных путей во время сна, используются специальные стоматологические приспособления.

Если апноэ сна связано с искривлением носовой перегородки, увеличением миндалин, небольшой нижней челюстью с неправильным прикусом, для лечения апноэ сна могут применяться хирургические методы. Хирурги могут устранить искривление носовой перегородки, удалить часть мягких тканей на задней стенке глотки и неба, тем самым увеличив ширину дыхательных путей. Или, например, устранить дефекты челюсти.

Источник

Апноэ во сне — разновидность апноэ, для которого характерно прекращение лёгочной вентиляции во время сна более чем на 10 секунд. Чаще оно длится 20—30 секунд, хотя в тяжёлых случаях может достигать 2-3 минут и занимать до 60 % общего времени ночного сна.

При регулярных апноэ (обычно не менее 10—15 в течение часа) возникает синдром апноэ во сне с нарушением структуры сна и дневной сонливостью, ухудшением памяти и интеллекта, жалобами на снижение работоспособности и постоянную усталость. Различают обструктивное и центральное апноэ во сне, а также их смешанные формы.

Обструктивные апноэ во сне

Сужение верхних дыхательных путей во время сна предрасполагает к обструктивным апноэ. При апноэ длительностью более 10 секунд возникает состояние гипоксии и гиперкапнии с метаболическим ацидозом, с увеличением выраженности изменений по мере нарастания длительности апноэ. На определённом пороге этих изменений наступает пробуждение или переход в поверхностную стадию сна, при которой повышается тонус мышц глотки и рта с восстановлением проходимости глотки. Это сопровождается серией глубоких вдохов, обычно с сильным храпом. По мере нормализации показателей газового состава крови наступает более глубокая фаза сна.

У больных обструктивными апноэ не происходит снижения артериального давления во время сна; во время эпизода апноэ оно, напротив, резко повышается. В связи с этим, обструктивные апноэ во сне являются фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы — артериальной гипертензии (у 40-90 % больных), ишемической болезни сердца, инсульта, диабета.

В некоторых случаях (до 10 %) при обструктивных апноэ развивается лёгочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью, хронической гиперкапнией и гипоксией, связанными с ослаблением нервной импульсации в дыхательной мускулатуре или генерализованной бронхиальной обструкцией. В сочетании с ожирением (являющимся одним из факторов риска обструктивных апноэ) и сонливостью эта картина носит название «пиквикский синдром».

«Золотым стандартом» лечения обструктивного апноэ сна является так называемая СИПАП-терапия (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP), выполняемая с помощью СИПАПов — специальных приборов, нагнетающих воздух под давлением в дыхательные пути и создающих постоянное положительное давление. Создается так называемая «воздушная шина», которая препятствует коллапсу во время сна. На сегодня это самый эффективный метод лечения этого заболевания.

Также было замечено прекращение храпа, дневной сонливости и уменьшение апноэ во сне у людей, играющих на австралийской дудке диджериду, благодаря тренировке верхних дыхательных путей из-за специфической техники дыхания.

Источник

Проверка дыхания во сне

Сон является неотъемлемой частью человеческой жизнедеятельности. Все нормальные физиологические процессы во время сна протекают совершенно иначе. И хотя природа и истинное назначение его так до сих пор окончательно и не выяснено, абсолютно ясно, что нарушение нормальной физиологии сна способно приводить к целому ряду серьезных заболеваний.

а) Эпидемиология остановки дыхания во сне. Синдром обструктивного апноэ сна, вероятно, является одним из наиболее часто встречающихся расстройств сна. Для постановки диагноза необходимо присутствие не менее пяти эпизодов апноэ-гипопноэ в час, наличие сопутствующих жалоб, а также подтверждение нарушений сна при проведении полисомнографии.

Согласно результатам одного из самых крупных исследований, около 24% мужчин и 9% женщин имеют нарушения дыхания во сне (индекс апноэ-гипопноэ 5 в час или выше). Апноэ сна характеризуется эпизодами частичной или полной обструкции дыхательных путей, сопровождающимися гипоксией, гиперкапнией и пробуждениями, вызванными последующими чрезмерными дыхательными усилиями. Все это ведет к фрагментации сна и нарушению нормальной его структуры.

Нарушение нормальной структуры сна, вибрация мягких тканей дыхательных путей, патологический сердечно-сосудистый ответ на гипоксию и приводит к появлению клинической симптоматики.

б) Терминология. Апноэ представляет собой прекращение поступления воздуха в дыхательные пути, продолжающееся 10 секунд и дольше.

Критериями гипопноэ является снижение объема поступающего воздуха на 50% и более от исходного, пробуждение, зарегистрированное на ЭЭГ, и падение сатурации кислорода на 4% и более.

Пробуждением в связи с повышением дыхательной нагрузки считается пробуждение, вызванное обструктивным респираторным нарушением.

Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) высчитывается как сумма эпизодов апноэ и гипопноэ за один час.

Индекс респираторных нарушений (ИРН) может или являться синонимом ИАГ, или представлять собой сумму ИАГ с количеством пробуждений в связи с повышением дыхательной нагрузки.

в) Механизмы остановки дыхания во сне (апноэ во сне). Сон представляет собой обратимое состояние, в котором человек становится невосприимчив к стимулам окружающей среды. Он подразделяется на фазу медленного сна (с отсутствием быстрых движений глаз) и фазу быстрого сна (сопровождающуюся быстрыми движениями глаз). Фаза медленного сна далее подразделяется на три стадии, соответствующие постепенному углублению сна.

Фаза медленного сна может рассматриваться как фаза относительного снижения работы мозга (по данным ЭЭГ). Фаза быстрого сна, напротив, характеризуется повышением активности головного мозга на ЭЭГ, расслаблением мышц и эпизодическими быстрыми движениями глазных яблок. Неудивительно, что большинство эпизодов апноэ происходят именно в этой фазе, где преобладает относительная атония всей мускулатуры тела.

К развитию апноэ сна в большинстве своем приводят нарушения нормальной анатомии верхних дыхательных путей. У детей эти нарушения чаще всего представлены гипертрофией небных миндалин и аденоидными вегетациями; у взрослых же к развитию обструкции дыхательных путей во время сна может приводить множество анатомических и физиологических нарушений. Полезно представлять себе дыхательные пути как серию акведуков, в которых есть как динамические, так и статические элементы.

К динамическим элементам относятся масса мягких тканей, их эластичность, нервно-мышечный тонус и объем потока воздуха, влияющий на просвет дыхательных путей. Статические элементы просвета дыхательных путей представлены фиксированными костными и мягкотканными структурами полости носа, носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Вероятность обструкции снижается при увеличении отрицательного давления в дыхательных путях, которое сопровождается увеличением их просвета. Соответственно, снижение нервно-мышечного тонуса увеличивает риск развития обструкции.

Ожирение (из-за увеличения объема жировой ткани шеи), гипертрофия мягких тканей глотки (например, глоточной миндалины) и ретрогнатия повышают давление внутри просвета дыхательных путей, увеличивая вероятность их обструкции.

Классификацию типов обструкции в зависимости от особенностей анатомии разработал Fujuita.

Затруднение носового дыхания провоцирует обструкцию дыхательных путей, в тоже время, оно всегда является не главной причиной развития СОАС, а одним из провоцирующих факторов. Затруднение носового дыхания повышает сопротивление в дыхательных путях, а при ротовом дыхании снижается сила мышц-расширителей, способствуя спадению мягких тканей.

Варианты расположения языка, классификация Firedman.

г) Диагностика причины обструктивного апноэ во сне.

1. Жалобы. Пациенты, страдающие СОАС, редко в полной мере осведомлены о тяжести их заболевания. Обычно на обследовании настаивают их партнеры. При активном сборе жалоб, однако, пациенты часто сообщают о наличии симптомов, перечисленных во врезке «Симптомы обструктивного апноэ сна». Симптомы обструктивного апноэ сна:
• Беспокойный сон
• Громкий храп
• Родственники отмечают эпизоды остановки дыхания или шумное дыхание
• Повышенная дневная сонливость
• Утренняя разбитость
• Нарушения памяти
• ГЭРБ
• Снижение либидо, импотенция
• Ночная потливость
• Депрессия

2. Клинические данные. Основными симптомами СОАС является повышенная утомляемость и сонливость. Одним из наиболее полезных инструментов для самостоятельной оценки пациентами своего состояния является Шкала сонливости Epworth.

Во время амбулаторного приема важно измерить рост, вес, артериальное давление и окружность шеи пациента. Более 70% взрослых с СОАС страдают от ожирения. Необходимо отмечать любые особенности габитуса и черт лица, которые могут свидетельствовать о ретрогнатии или гипоплазии верхней челюсти. Следует помнить, что утомляемость и снижение дневной активности являются симптомами самых различных заболеваний, которые могут как имитировать, так и сосуществовать с СОАС. Скрининг на СОАС должен проводиться пациентам с артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и сахарным диабетом.

Всегда следует выявлять признаки нарушения носового дыхания: коллапс внутреннего или наружного носового клапана, искривление перегородки носа, гипертрофия нижних носовых раковин (слизистая или костная), синусит, полипоз, наличие аденоидных вегетаций. Внимательно осматривается ротоглотка. Обратите внимание на тип прикуса, пациенты с прикусом II типа по сравнению со здоровыми пациентами имеют более высокий риск СОАС из-за смещения языка кзади.

Цефалометрические снимки хоть и используются редко, помогают выявлять аномалии лицевого скелета. Обратите внимание на длину языка, размер небных миндалин, длину мягкого неба. Удлинение мягкого неба, увеличение небных миндалин, относительная макро-глоссия помогают заподозрить причину заболевания и спланировать лечение.

Для документации и обмена информацией о соотношении между языком, мягких небом и боковыми стенками глотки при мезофарингоскопии мы используем классификацию Friedman. Маневр Muller выполняется при проведении гибкой назофарингоскопии. Пациент располагается в сидячем положении, а конец эндоскопа находится в носоглотке. Пациент выполняет форсированный вдох с закрытом ртом и зажатым носом, а в это время врач отмечает степень спадения неба и боковых стенок глотки.

Выполнение этого маневра и результаты осмотра помогают врачу предположить основную причину обструкции. Существует ряд других методов исследования, которые показали свою эффективность в научных исследованиях, но не нашли еще широкого применения в клинической практике: МРТ, слип-эндоскопия, сомнофлюороскопия. Данные методы полезны для планирования хирургического лечения, но технические сложности и относительная дороговизна ограничивают их применение.

Полисомнография стала золотым стандартом в диагностике СОАС с момента ее описания в 1974 году Holland. Она предоставляет объективные данные о процессе сна и дыхательной функции. В процессе выполняется целый ряд исследований: пульсоксиметрия, ЭКГ, измерение воздушного потока полости носа и рта, дыхательная нагрузка, электромиография конечностей и подбородочной области, электроокулография, регистрируются ЭЭГ-показатели пробуждений. После сбора информации, ее анализирует врач-сомнолог.

Полисомнография дает точную информацию о наличии или отсутствии СОАС, позволяет дифференцировать СОАС от других расстройств сна. Возможно сочетание полисомнографии с подбором СИПАП-терапии: в первую часть ночи выполняется полисомнография, во вторую корректируется режим работы СИПАП-аппарата. С целью снижения стоимости исследования разрабатываются новые, менее обременительные тесты, выполняемые в домашних условиях. Получены данные, демонстрирующую высокую корреляцию между результатами полисомнографических исследований, выполненных дома, с результатами исследований в медицинских условиях.

Основными преимуществами домашних исследований является их более низкая стоимость, а также больший психологический комфорт пациента. Но, к сожалению, они не способны в той же степени диагностировать другие нарушения сна, что и полноценная полисомнография.

д) Риски и осложнения остановки дыхания во сне. При отсутствии лечения обструктивное апноэ сна может вести к серьезным последствиям. Оно ведет к нарушению дневной активности, нарушениям настроения, когнитивным расстройствам. В одном исследовании была показана связь синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) с риском попадания в ДТП. У пациентов с обструктивным апноэ гораздо чаще встречается гастроэзофагеальный рефлюкс. СОАС является независимым фактором риска развития инсулинорезистентности, он может вести к легочной и системной гипертензии. У пациентов с ИАГ>20 отмечается повышение общей смертности.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых. Рекомендации Российского общества сомнологов

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является одним из наиболее распространенных патологических состояний, непосредственно связанных со сном, и количество страдающих им пациентов в экономически развитых странах продолжает прогрессивно увеличиваться. В отсутствие адекватной и своевременной медицинской помощи СОАС приводит не только к значительному ухудшению качества жизни больного, но и к большому числу негативных медико-социальных последствий, включая высокий риск тяжелой сердечно-сосудистой патологии и возрастающую вероятность дорожно-транспортных происшествий. Вместе с тем на сегодняшний день разработаны инструменты для точной диагностики и методы эффективного лечения СОАС [1–4].

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению СОАС у взрослых пациентов – первое в Российской Федерации практическое руководство, разработанное на уровне всероссийской профессиональной организации врачей-сомнологов и направленное на стандартизацию деятельности отечественных специалистов, занимающихся респираторной медициной сна. Рекомендации были предложены членами научного совета Российского общества сомнологов, прошли обсуждение с участием всех членов общества, были рассмотрены и утверждены на IV Российской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая сомнология» (2018).

Авторы рекомендаций выполнили систематический обзор литературы, представленной в базе данных PubMed и российской научной электронной библиотеке Elibrary.ru, а также проанализировали текущие рекомендации Американской академии медицины сна, Американского торакального общества, Американской академии стоматологической медицины сна, Канадского торакального общества, Европейского респираторного общества и ряда других врачебных организаций и ассоциаций [5–30]. Некоторые рекомендации, содержащиеся в этих документах, были перенесены в настоящее руководство с небольшими изменениями или без таковых. На основании собственного практического опыта авторы постарались максимально актуализировать и адаптировать существующую мировую практику к реальным условиям работы российских специалистов в области медицины сна. Выводы, полученные в результате этой работы, представляют собой согласительный документ и оформлены в виде настоящих рекомендаций.

Для обозначения уровня значимости приведенных рекомендаций была использована следующая доказательная база.

Стандарт. Основывается на результатах целого ряда рандомизированных контролируемых исследований и крупных метаанализов. В большинстве случаев совпадает со стандартами, принятыми в странах Западной Европы и Северной Америки.

Рекомендация. Основывается на результатах отдельных рандомизированных контролируемых, большом числе нерандомизированных неконтролируемых или наблюдательных исследований и прошло проверку многолетней клинической практикой.

Мнение. Основывается на отдельных нерандомизированных неконтролируемых или наблюдательных исследованиях, описании случаев и личном практическом опыте авторов данных рекомендаций.

Ключевые понятия, определения и классификация

СОАС – нарушение дыхания во сне, характеризующееся повторяющимися эпизодами прекращения дыхания или существенного уменьшения дыхательного потока при сохранении дыхательных усилий в результате обструкции верхних дыхательных путей, что обычно вызывает снижение насыщения крови кислородом и фрагментацию сна, сопровождается храпом и избыточной дневной сонливостью [15].

Согласно существующему определению, обструктивное апноэ – дыхательная пауза во время сна с отсутствием или значительным, более чем на 90% от исходного, уменьшением носоротового воздушного потока длительностью 10 секунд и более на фоне сохраняющихся дыхательных усилий [8]. Обструктивное апноэ завершается реакцией активации – микропробуждением головного мозга. Смешанное апноэ, начинающееся как центральное с исчезновения носоротового воздушного потока и дыхательных усилий, но в дальнейшем характеризующееся возобновлением дыхательных усилий, исходя из существующих на сегодняшний день представлений о физиологии нарушений дыхания во время сна, следует приравнивать по клиническому значению к обструктивному. Необходимо иметь в виду, что часть эпизодов апноэ, которые не сопровождаются визуально различимыми при записи полисомнографии или респираторной полиграфии дыхательными движениями грудной клетки и брюшной стенки и поэтому классифицируются как центральные, в некоторых случаях также могут носить обструктивный характер. Это объясняется тем, что у некоторых пациентов рефлекторно происходит прекращение дыхательных усилий в ответ на обструкцию верхних дыхательных путей или для регистрации сигнала дыхательных движений просто не хватает чувствительности соответствующих датчиков. В связи с этим, если полиграфическая картина центральных апноэ регистрируется преимущественно в положении пациента на спине, а возобновление дыхания сопровождается храпом, есть вероятность, что они также исходно носят обструктивный характер (рекомендация).

Обструктивное гипопноэ характеризуется уменьшением носоротового воздушного потока на 30% и более по сравнению с исходным в течение не менее 10 секунд в сочетании со снижением сатурации кислородом на 3% и более и/или реакцией активации. Типичные признаки обструктивного гипопноэ: храп, уплощение кривой воздушного потока на вдохе и торакоабдоминальный парадокс (противофазные движения грудной клетки и брюшной стенки) во время события. При отсутствии пищеводного датчика давления дифференцировка обструктивного и центрального гипопноэ может быть затруднена и не является обязательной (стандарт) [7].

Респираторные эпизоды, включающие визуально различимое изменение воздушного потока и увеличение дыхательных усилий в сочетании с реакцией активации и при этом не достигающие критериев гипопноэ, называют микропробуждениями, связанными с дыхательными усилиями. Регистрация этих дыхательных событий при полисомнографии не является обязательной [7].

Ниже представлены диагностические критерии СОАС [15].

А. Присутствует хотя бы один симптом из перечисленных ниже.

При полисомнографии или респираторной полиграфии выявляются следующие обструктивные события.

Б. Пять и более любых обструктивных респираторных событий за час сна (при полисомнографии) или за час исследования (при респираторной полиграфии) в сочетании с критериями пункта А, или

В. 15 и более любых обструктивных респираторных событий за час сна (при полисомнографии) или за час исследования (при респираторной полиграфии) независимо от наличия критериев пункта А.

Степень тяжести СОАС оценивают на основании индекса апноэ – гипопноэ (ИАГ) или индекса дыхательных расстройств (ИДР) [11]. ИАГ – среднее суммарное количество апноэ и гипопноэ за час сна (при полисомнографии) или за час исследования (при респираторной полиграфии). ИДР – среднее суммарное количество всех дыхательных событий (апноэ, гипопноэ и микропробуждений, связанных с дыхательными усилиями) за час сна (при полисомнографии). Из текста должно быть понятно, с помощью какого диагностического метода (полисомнографии или респираторной полиграфии) рассчитан тот или иной индекс (стандарт) [15]. Следует принимать во внимание, что частота респираторных событий по результатам респираторной полиграфии может недооцениваться. Это связано с тем, что не учитывается время бодрствования во время исследования и не регистрируются дыхательные события (гипопноэ и микропробуждения, связанные с дыхательными усилиями), сопровождающиеся реакциями активации при отсутствии значимых десатураций (стандарт) [31, 32].

В таблице 1 представлена классификация СОАС по степени тяжести (стандарт), которая не просто отражает мнение ряда экспертов, но имеет клиническое обоснование. Полученные в нескольких масштабных эпидемиологических исследованиях данные свидетельствуют о том, что именно после пяти патологических респираторных событий за час сна обычно появляется и постепенно прогрессирует характерная для СОАС клиническая симптоматика. При ИАГ ≥ 15 начинает увеличиваться связанный с апноэ сна риск сердечно-сосудистых и обменных нарушений. При ИАГ ≥ 30 значительно возрастает вероятность возникновения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, в том числе приводящих к смертельному исходу.

Следует подчеркнуть, что между величиной ИАГ и выраженностью субъективной симптоматики существует достаточно слабая корреляционная связь. В ряде случаев пациенты с весьма умеренными расстройствами дыхания во время сна могут описывать характерную клиническую картину СОАС, в то время как некоторые больные со значительно большим числом эпизодов апноэ, напротив, предъявляют минимум жалоб. Кроме того, все данные о связи между СОАС и разнообразными сердечно-сосудистыми осложнениями получены на основании оценки величины ИАГ, а связь между субъективной симптоматикой, сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью не установлена. Необходимо также иметь в виду, что характерные для СОАС жалобы, и в первую очередь дневная сонливость, неспецифичны и широко распространены в популяции. Поэтому при оценке тяжести СОАС надо прежде всего ориентироваться на величину ИАГ или ИДР и только потом – на клинические проявления заболевания (стандарт) [11, 12, 23].

Большое число заболеваний может сопровождаться жалобами на нарушения сна и разнообразными сопутствующими дневными симптомами, включая дневную сонливость. Изолированная оценка внеш­них проявлений болезни в ходе непосредственного опроса больного или опосредованно с помощью разработанных для первичного выявления пациентов с обструктивным апноэ сна специальных опросников не может быть основанием для окончательной постановки диаг­ноза СОАС (стандарт) [9, 33]. Несмотря на то что в типичных случаях можно с достаточно высокой вероятностью заподозрить это заболевание на основании имеющихся у пациента симптомов и признаков, на данный момент нет достоверного способа чисто клинической диагностики СОАС, и диагноз обязательно должен быть подтвержден инструментальными методами исследования (стандарт) [11]. Решение о необходимости специализированного обследования и его объеме может основываться на первичном анализе клинической картины заболевания в целом и результатах некоторых инструментальных методов обследования, например суточного мониторирования электрокардиограммы или артериального давления (стандарт) [9].

Существует целый ряд значительно отличающихся друг от друга по техническим характеристикам диагностических устройств, позволяющих объективно измерять различные параметры дыхания во время сна и с той или иной точностью выявлять имеющиеся респираторные нарушения. Чаще всего это оборудование подразделяют на четыре типа (табл. 2) [10, 34, 35].

Наиболее точным методом диагностики СОАС является стационарная полисомнография под контролем персонала (стандарт) [10], которая проводится в условиях сомнологического центра. Полисомнография в автономном режиме с использованием портативных устройств и без наблюдения персонала во время исследования может выполняться как в сомнологическом центре, так и за его пределами, в том числе амбулаторно. Полисомнография включает в себя одновременную регистрацию таких параметров, как электроэнцефалограмма, электроокулограмма, подбородочная электромиограмма, назальный (при помощи носовых канюль) и ороназальный (при помощи термистора) воздушный поток, торакоабдоминальные дыхательные усилия, электрокардиограмма, сатурация крови кислородом, положение тела, электромиограмма нижних конечностей. Это единственная на сегодняшний день методика, позволяющая не просто выявить патологические респираторные события, но и соотнести их с истинной продолжительностью и структурой сна. В результате такого исследования можно получить величину ИАГ или при регистрации микропробуждений, связанных с дыхательными усилиями, ИДР [8].

Респираторная полиграфия (кардиореспираторное и респираторное мониторирование), проводимая как в стационаре, так и амбулаторно, в первую очередь предназначена для подтверждения диагноза СОАС у пациентов с высокой претестовой вероятностью выраженного (средней или тяжелой степени) СОАС (стандарт) [10, 31, 34]. Основным недостатком метода является невозможность объективизировать процесс сна. Полученный в итоге ИАГ потенциально может оказаться меньше, чем ИАГ, выяв­ленный при полисомнографии. У пациентов с очень тяжелой обструкцией это не приводит к недооценке степени тяжести СОАС и изменению тактики лечения, но по мере уменьшения выраженности нарушений дыхания вероятность недооценки степени тяжести или даже ложноотрицательного результата возрастает.

Под высокой претестовой вероятностью следует понимать сочетание избыточной дневной сонливости с как минимум двумя из трех критериев:

Кроме того, портативные кардио­респираторные системы также могут достоверно выявлять клинически значимый СОАС и при исходно низкой претестовой вероятности (рекомендация), но при этом не позволяют исключить наличие СОАС, в том числе средней и тяжелой степени (стандарт) [10, 36].

В нашей стране под кардиореспираторным мониторированием традиционно понимают такой вариант респираторной полиграфии, при котором в числе прочего регистрируется электрокардиограмма. Если оценивается только частота пульса на основании пульсоксиметрии, то говорят о респираторном мониторировании. Применительно к диагностике СОАС эта разница несущественна, а использование такой классификации не обязательно (мнение).

На сегодняшний день представлено множество моделей кардиореспираторных и респираторных мониторов от разных производителей, которые по формальным критериям могут быть отнесены к устройствам третьего типа. Минимально достаточный набор регистрируемых параметров предполагает оценку назального воздушного потока с помощью носовой канюли, регистрацию дыхательных усилий посредством индуктивной плетизмографии и сатурации крови кислородом (стандарт) [14, 31]. Предпочтительно использовать два торакоабдоминальных ремня, позволяющих по отдельности оценить дыхательные усилия в области груди и живота, однако наличие только одного ремня также приемлемо (рекомендация).

Основным препятствием для использования респираторной полиграфии при диагностике СОАС следует считать жалобы пациента на выраженные нарушения инициирования и поддержания сна. Из-за того, что нельзя оценить реальное время сна при сочетании вероятного СОАС и инсомнии, может существенно недооцениваться тяжесть нарушений дыхания во сне и изначально снижаться ценность результатов исследования у этой категории больных (стандарт). Кроме того, на результат кардиореспираторного или респираторного мониторирования может повлиять наличие у пациента коморбидных патологических состояний, сопровождающихся необструктивными нарушениями дыхания во время сна: центральными апноэ, гиповентиляцией и гипоксемией (стандарт) [10].

Респираторные мониторы с двумя каналами регистрации данных (воздушный поток и сатурация) уступают по информативности устройствам третьего типа. Однако на практике нередко складывается ситуация, когда другие инструментальные методы диагностики СОАС недоступны. В тех случаях, когда претестовая вероятность выраженного СОАС высока и отсутствуют тяжелые коморбидные состояния, респираторное мониторирование без оценки дыхательных усилий можно рассматривать в качестве приемлемой и достоверной диагностической методики наравне с устройствами третьего типа (мнение).

Компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия позволяет выявлять связанные с СОАС повторяющиеся десатурации, но не обладает достаточной чувствительностью для диагностики СОАС, не фиксирует дыхательные события как основной клинический признак СОАС и не дает определять степень тяжести СОАС (за исключением тяжелых случаев). Этот метод может быть использован для инструментального скрининга, но не рекомендуется для рутинной диагностики СОАС (стандарт) [27, 36].

Анализ результатов, полученных с помощью любого из существующих диагностических методов, должен в обязательном порядке проводить специалист, имеющий достаточную квалификацию в области респираторной медицины сна (стандарт). Использование медицинских заключений, основывающихся только на автоматической компьютерной расшифровке результатов исследования, неприемлемо (стандарт) [8, 10, 27].

Широкая распространенность в популяции обструктивных нарушений дыхания во время сна и отсутствие реальной возможности провести углубленное обследование всем потенциально нуждающимся в этом больным обусловливают необходимость разработки оптимальных прин­ципов диагностики СОАС. Одним из них может быть широкое использование более простых и доступных диагностических методов. На практике этот подход обозначается как поэтапное выявление СОАС. Данная концепция ступенчатой диагностики предполагает, что на первом этапе лечащий врач оценивает клиническую картину заболевания и имеющийся риск СОАС при помощи стандартного осмотра, сбора анамнеза и опросников. Дополнительным скрининговым методом может быть компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия. Затем пациентам с высокой претестовой вероятностью выраженного СОАС и минимальным числом факторов, способствующих как ложноположительным, так и ложноотрицательным результатам, проводится кардиореспираторное или респираторное мониторирование. Если выявляется выраженная степень СОАС и предполагается неинвазивная вентиляция постоянным положительным давлением воздушного потока во время сна (Constant Positive Airway Pressure, СиПАП-терапия), на этом диагностика может быть закончена. При отсутствии высокой претестовой вероятности, наличии факторов, препятствующих проведению кардиореспираторного и респираторного мониторирования, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить степень тяжести СОАС и рассматриваются варианты лечения, отличные от СиПАП-терапии, пациента следует направить на полисомнографию (рекомендация). Это не означает, что полисомнографию нельзя использовать в качестве диагностической процедуры первой линии для диагностики СОАС у всех пациентов в тех случаях, когда это возможно.

Целью лечения СОАС являются нормализация ИАГ, устранение храпа, избыточной дневной сонливости, гипоксемии во сне и восстановление нормальной структуры сна (стандарт) [21, 23].

Перед началом лечения пациент должен пройти адекватное обследование для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести СОАС, так как тяжесть заболевания в значительной степени определяет выбор дальнейшей тактики. Начало любого лечения только на основании клинических признаков недопустимо (стандарт). В обязательном и интенсивном лечении нуждаются пациенты с тяжелой степенью СОАС (стандарт), при легкой и средней степени тяжести СОАС решение о необходимости активной терапии и ее объеме принимается индивидуально (рекомендация). При этом важно предупреждать прогрессирование СОАС, включая меры по устранению постоянного громкого храпа и избыточной массы тела (рекомендация) [23, 37].

Своевременно начатое, по показаниям и правильно проводимое лечение СОАС приводит к уменьшению или устранению дневной сонливости, улучшению качества жизни, а также к достоверному снижению риска сердечно-сосудистой и общей заболеваемости и смертности (стандарт) [11, 12]. Адекватное лечение СОАС должно быть обязательной составляющей терапии таких ассоциированных с апноэ сна патологических состояний, как метаболический синдром, ожирение, артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет второго типа (стандарт) [23].

На сегодняшний день существуют следующие основные подходы к лечению СОАС: снижение массы тела при ожирении, неинвазивная вентиляция постоянным положительным давлением воздушного потока во время сна (СиПАП-терапия) с различными модификациями, внутриротовые устройства и хирургическая коррекция обструкции верхних дыхательных путей, каждый из которых имеет область применения и ограничения (стандарт) [11, 23]. Позиционная терапия (методы, устраняющие сон на спине) может быть использована у пациентов с выраженной позиционной зависимостью (рекомендация) [26, 38]. Метод электростимуляции подъязычного нерва, эффек­тивный при различной степени тяжести СОАС, особенно при ведущей роли снижения тонуса мышц глотки в патогенезе СОАС (рекомендация) [39], остается дорогостоящим и недоступным в Российской Федерации. Другие методы лечения в настоящее время не могут рассматриваться как эффективные при СОАС.

Снижение массы тела

Одним из основных факторов, приводящих к возникновению СОАС, является ожирение, поэтому у всех больных с избыточной массой тела следует добиваться снижения веса. Одного лишь значительного похудения бывает достаточно для устранения или существенного уменьшения нарушений дыхания во время сна (стандарт) [40]. Несмотря на то что не во всех случаях снижение веса приводит к достаточному уменьшению степени тяжести СОАС, постепенная контролируемая нормализация массы тела положительно сказывается на состоянии здоровья в целом.

Консервативные мероприятия, направленные на снижение веса, особенно при морбидном ожирении, часто оказываются недостаточно эффективными. Хирургическая коррекция ожирения (бариатрическая хирургия) обычно дает выраженные результаты по снижению веса. Целесообразность использования бариатрической хирургии в качестве метода лечения СОАС представляется достаточно спорной, учитывая высокий риск различных осложнений при любом хирургическом вмешательстве у этой категории пациентов. Бариатрическая хирургия является методом выбора при лечении резистент­ного к консервативному лечению морбидного ожирения, а не способом коррекции СОАС. В то же время наличие СОАС необходимо учитывать при принятии решения о проведении бариатрического хирургического вмешательства. У пациентов с выраженной степенью СОАС такая операция требует обязательного использования СиПАП- или БиПАП-терапии в пред- и послеоперационном периоде (стандарт) [37].

Неинвазивная вентиляция постоянным положительным давлением воздушного потока во время сна (СиПАП-терапия и ее модификации)

СиПАП-терапия создает пневматический каркас, предупреждающий смыкание верхних дыхательных путей во время сна. СиПАП-терапия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения СОАС средней и тяжелой степени (стандарт). Рутинное использование СиПАП-терапии у пациентов с легким СОАС не рекомендуется (рекомендация) [11, 17, 22, 23].

Аппараты, обеспечивающие вентиляционную поддержку двумя или тремя уровнями положительного давления (БиПАП- и ТриПАП-терапия), могут оказаться полезными при плохой переносимости высокого уровня положительного давления воздушного потока, а также при сочетании СОАС с синдромами альвеолярной гиповентиляции/гипоксемии во сне (при выраженном ожирении, хронической обструктивной болезни легких, нервно-мышечных заболеваниях, патологии грудной клетки и др.) (стандарт) [17].

Адаптивная сервовентиляция может использоваться для лечения сочетания СОАС с синдромами центрального апноэ сна (рекомендация) [41]. Этот метод в настоящее время не рекомендуется применять у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка (

Источник