при болезни паркинсона можно делать прививку

Вакцинация от COVID-19 для людей с тяжелыми психическими заболеваниями: почему, что и как?

Риск заражения COVID-19 и психические расстройства

Несколько исследований обнаружили связь между существующим психическим расстройством и повышенным риском заражения SARS-CoV-2 и госпитализацией, заболеваемостью и смертностью в связи с COVID-19. Эти исследования указывают на более высокий риск худших исходов, связанных с COVID-19, для людей с тяжелыми психическими заболеваниями, чем для людей с менее тяжелыми психическими заболеваниями.

Ангиотензинпревращающий фермент и COVID-19

SARS-CoV-2 использует рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), чтобы получить доступ к клеткам и вызвать инфекцию. Хотя изначально предполагалось, что более высокая экспрессия ACE2 в дыхательных путях курильщиков может предрасполагать их к инфекции SARS-CoV-2, эпидемиологические данные не подтверждают утверждение о том, что курение напрямую связано с COVID-19. Следовательно, психические расстройства представляют собой дополнительный риск заражения SARS-CoV-2, а также заболеваемости и смертности, связанных с COVID-19. Этот вывод опровергает аргумент о том, что люди с тяжелыми психическими заболеваниями уже будут охвачены стратегиями распределения вакцин из-за их физического состояния. Тяжелое психическое заболевание связано с изменением иммунной функции, а исследования показывают провоспалительное состояние и дезадаптивное функционирование Т-клеток. Одним из факторов, который связан с нарушением регуляции иммунологической функции, являются неблагоприятные условия в детстве, которые связаны с повышенными шансами возникновения любого психического расстройства (отношения шансов от 1,5 до 3,5 в соответствии с количество детских невзгод). Хронический стресс, который играет важную роль в возникновении тяжелых и ухудшающих психических расстройств, является еще одним фактором, нарушающим регуляцию иммунной системы.

Проблемы со сном, которые характерны для многих психических расстройств и часто серьезны при тяжелых психических заболеваниях, также часто связаны с нарушением регуляции иммунной системы и повышенным риском острой инфекции. Кроме того, социальная изоляция и одиночество связаны с усилением воспаления и нарушением регуляции противовирусного иммунитета, что предполагает еще одну связь между тяжелым психическим заболеванием и иммунной системой. Эти дисфункциональные иммунологические изменения могут предрасполагать людей с тяжелыми психическими заболеваниями к более тяжелой инфекции SARS-CoV-2 и клинической траектории.

Ответ на вакцинирование

Хотя необходимость вакцинации очевидна, существует несколько проблем, связанных с вакцинацией людей с тяжелыми психическими заболеваниями. Данные исследований вакцинации против других инфекционных агентов предполагают, что у людей с депрессией может быть сниженный иммунный ответ на вакцинацию. Было обнаружено, что пожилые люди (в основном ≥65 лет), испытывающие хронический стрессор или депрессивные симптомы, имеют более низкий ответ антител на вакцинацию против вируса гриппа; хотя депрессивные симптомы у пожилых людей (средний возраст 71 год могут быть связаны с усиленной длительной воспалительной реакцией. Одно исследование показало, что взрослые, страдающие депрессией, с меньшей вероятностью будут иметь серопозитивный тест на корь, чем люди из контрольной группы, у которых не было депрессии, и, следовательно, у них был повышенный риск заражения. Депрессивные симптомы также были связаны с более низкими показателями сероконверсии при вакцинации против гепатита В у людей, находящихся на гемодиализе. Что касается вируса ветряной оспы, исследование показало снижение эффективности вакцинации и повышение риска и тяжести опоясывающего герпеса у пациентов с депрессией. Одно исследование, посвященное влиянию вакцинации против гепатита В у взрослых пациентов с шизофренией, биполярным расстройством или депрессией, живущих в учреждениях, показало более слабый иммунный ответ у этих пациентов, чем у населения в целом. Фактические данные свидетельствуют о том, что депрессия может нарушать поддержание связанной с вакциной защиты у взрослых, тогда как, напротив, исследование с участием 11-летних детей показало, что симптомы депрессии и тревоги были связаны со стойко более высокими реакциями антител.Это означает, что ответы на вакцинацию могут частично зависеть от возраста. Исследования показали снижение ответа антител на вакцинацию против гепатита А, гепатита В и гриппа, когда участники сообщали о сокращении продолжительности или качества сна или не спали ночью после вакцинации. Поскольку нарушение сна часто встречается у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, эта сопутствующая патология может частично объяснять подавление реакции на вакцину у этих людей.

Вакцины и психотропные препараты

О влиянии психотропных препаратов на реакцию на вакцинацию известно немногое. Антипсихотики могут по-разному влиять на несколько цитокинов у людей с психозами, оказывая противовоспалительное действие у некоторых людей. Однако противовоспалительный эффект не всегда может быть желательным при рассмотрении эффективности вакцины, поскольку он может подавлять образование антител. Использование клозапина связано с нейтропенией, которая может повысить восприимчивость к инфекции. Вторичный дефицит антител наблюдается у пациентов, длительно принимающих клозапин, что подвергает этих пациентов риску иммунодефицита. В ретроспективном когортном исследовании клозапин был возможным фактором риска заражения SARS-CoV-2. Хотя небольшое исследование показало, что вакцинация против гриппа не влияет на концентрацию клозапина в сыворотке, вакцинация может повлиять на концентрацию клозапина через его действие на метаболизм цитохрома P450. По состоянию на 18 декабря 2020 г. отсутствуют фармакодинамические данные по вакцинам COVID-19, которые в настоящее время проходят испытания, чтобы установить, влияют ли они на метаболизм цитохрома P450 и метаболизм клозапина.

Метаанализ показал, что лечение антидепрессантами людей с большой депрессией снижает концентрацию нескольких провоспалительных цитокинов, что приводит к противовоспалительному эффекту. Лечение антидепрессантами нормализовало ответ на вакцину против ветряной оспы у пожилых пациентов (> 60 лет) с большой депрессией. В пилотном исследовании у людей с симптомами депрессии или тревожности по сравнению с психически здоровыми людьми отмечалось более выраженное снижение положительного аффекта после вакцинации против гриппа

Нейропсихиатрические эффекты вакцин

При введении вакцины могут развиться нейропсихиатрические побочные эффекты. В одном испытании вакцины против COVID-19 участнику был поставлен диагноз миелит. Несколько исследований среди населения в целом показали временные изменения когнитивных функций, сна, настроения и психомоторной активности после вакцинации против брюшного тифа, изменения, которые, как можно предположить, также происходят у людей с тяжелыми психическими заболеваниями.

Отношение психически больных людей к вакцинированию

Исследование, проведенное до пандемии, показало, что 84% пациентов, лечившихся от тяжелых психических заболеваний в клинике психического здоровья в США, считали, что в целом вакцинация безопасна, эффективна и важна. Гонка за разработкой вакцин против COVID-19 была сильно политизирована и освещалась в СМИ и социальных сетях. Высказывались опасения по поводу нерешительности в отношении вакцинации среди населения в целом, вызванной быстрым прогрессом в разработке вакцин, опасениями преждевременного принятия многообещающих результатов и недостаточностью знаний о возможных долгосрочных побочных эффектах.

Проблемы вакцинации в психиатрии

Пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями сталкиваются с препятствиями на пути иммунизации, включая отсутствие знаний и осведомленности, проблемы с доступностью, стоимость, опасения по поводу иммунизации и часто отсутствие рекомендаций от их поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Низкий уровень вакцинации против гриппа (24–28%) был обнаружен среди людей, обращающихся в амбулаторную клинику по поводу тяжелых психических заболеваний в Алабаме, США. Напротив, ретроспективный анализ пациентов в возрасте 65–80 лет в учреждениях первичной медико-санитарной помощи США показал, что депрессия и тревожность были связаны с большей вероятностью вакцинации против гриппа, вероятно, из-за частых посещений для устранения их сопутствующих соматических заболеваний.

Источник

Ученые нашли связь между коронавирусом и болезнью Паркинсона

Ранее врачи описывали, что болезнь Паркинсона или паркинсонизм вызывают грипп A, вирус Эпштейна-Барра, ветряная оспа, вирус гепатита С, ВИЧ, вирус японского энцефалита или вирус Западного Нила. А в недавнем исследовании, опубликованном в журнале The Lancet Neurology, ученые заявили о том, что после заражения тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным коронавирусом SARS-CoV-2, у пациента диагностировали болезнь Паркинсона.

17 марта 45-летний мужчина был госпитализирован в больницу «Самсон Ассута» Ашдодского университета (Израиль) из-за сухого кашля и мышечной боли. За несколько дней до госпитализации он также заметил потерю обоняния. Первые симптомы коронавирусной инфекции у пациента появились неделей раньше после возвращения из США. Тесты на SARS-CoV-2 показали положительный результат.

После трехдневного лечения в стационаре и трехнедельного периода изоляции мужчина заметил, что его почерк изменился и стал менее разборчивым. Кроме того, он начал испытывать трудности с речью и набором текстовых сообщений на мобильном телефоне. Вскоре у пациента появился тремор в правой руке. Симптомы продолжились и после возвращения домой. Через два месяца после первоначального положительного результата теста на SARS-CoV-2 больной был госпитализирован в отделение неврологии Медицинского центра «Шаарей Цедек» в Иерусалиме.

При обследовании у пациента выявили гипомимию (движение мышц лица), спутанную речь, замедленную походку и снижение когнитивных функций. После тестов и КТ головного мозга врачи диагностировали паркинсонизм.

Одна из гипотез развития заболевания заключается в том, что коронавирус вызывает воспаление и способствует нейродегенерации. Другие исследователи предложили так называемую гипотезу множественных ударов, согласно которой токсический стресс может привести к гибели нейронов.

Болезни Паркинсона предшествует аносмия (потеря обоняния), которая также служит признаком инфекции SARS-CoV-2. Кроме того, иммунная активация в обонятельной системе может привести к развитию болезни Паркинсона. К окончательным выводам ученые пока не пришли.

Источник

Противопоказания к «Спутнику V», «ЭпиВакКороне», «Ковиваку»: кому нельзя вакцинироваться

Вакцинация в любом случае проводится после опроса врача. Медики сделают выводы по итогам общения с пациентом и анализа вероятных противопоказаний. В одной публикации рассказываем, что настораживает специалистов.

Вакцинация признана главным инструментом профилактики тяжёлого течения коронавируса, поэтому в России она проводится массово, но добровольно. Впрочем, создаются условия, чтобы сделать прививку обязательной. Но в любом случае только пациент после консультации с врачом принимает окончательное решение. Есть ряд противопоказаний, при которых вакцинация или отменяется, или откладывается. Расскажем о примерах.

Абсолютным противопоказанием к вакцинации отечественным препаратом «Спутник V» (он же «ГамКовидВак») являются:

Кроме того, есть отдельная группа людей, которым противопоказан второй компонент вакцины. Отвод даётся в том случае, если после первого компонента у человека были выявлены осложнения.

В частности, прививка вторым компонентом не делается, если у вакцинированного развился анафилактический шок, появились судороги или температура тела поднялась выше 40 градусов.

Кроме того, противопоказанием является тяжёлое поствакцинальное осложнение на любую прививку в анамнезе. К таким осложнениям относятся коллапс или шокоподобное состояние, развившиеся в течение 48 часов после вакцинации, судороги, сопровождаемые или не сопровождаемые лихорадочным состоянием. Врачи наверняка должны обратить внимание и на отягощённый аллергологический анамнез, то есть на тяжёлые аллергические реакции, которые по любым причинам когда-либо случались у пациента. Это могут быть анафилактический шок, отёк Квинке, полиморфная экссудативная экзема, гиперчувствительность или аллергические реакции на введение каких-либо вакцин в анамнезе, известные аллергические реакции на компоненты вакцины и другие.

Противопоказанием к применению «Ковивака» является возраст до 18 лет. Пока нет ясности по применению этой вакцины среди пожилых людей. В сентябре лица старше 60 лет должны были получить допуск к тестированию препарата, однако в открытом доступе соответствующих сообщений нет.

Также следует обратить внимание на временные противопоказания. Среди них острые лихорадочные состояния, острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Если таковые обнаружились, вакцинироваться можно лишь через 2-4 недели после выздоровления. Также временным противопоказанием являются хронические инфекционные заболевания в стадии обострения. Вакцинацию проводят в период ремиссии. Возможность вакцинации лиц, страдающих хроническими заболеваниями, определяет лечащий врач, исходя из состояния пациента.

Наконец, с осторожностью «Ковивак» можно применять при наличии следующих заболеваний:

Противопоказанием к применению являются: наличие тяжёлых аллергических заболеваний; гиперчувствительность к компонентам препарата (в частности, к гидроокиси алюминия). Не стоит делать укол тем, кто получил реакцию или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение этой вакцины.

При нетяжёлой вирусной инфекции и болезнях желудочно-кишечного тракта вакцину можно вводить, лишь когда температура придёт в норму.

Строгим противопоказанием являются наличие ВИЧ-статуса, онкологические заболевания, беременность и период грудного вскармливания. Нельзя прививаться лицам, не достигшим 18 лет.

Вакцина применяется с осторожностью при следующих болезнях:

Отметим, все противопоказания в том числе приведены на сайте «Стопкоронавирус.рф».

Источник

Болезнь Паркинсона: как с ней справляться

Рисунок 1. Применение антихолинергических препаратов, известных с прошлого века, для снятия тремора и ригидности ограничено из-за их побочных эффектов Каковы основные диагностические критерии болезни Паркинсона? Когда пациента необходимо

Рисунок 1. Применение антихолинергических препаратов, известных с прошлого века, для снятия тремора и ригидности ограничено из-за их побочных эффектов

Каковы основные диагностические критерии болезни Паркинсона?
Когда пациента необходимо отправить к специалисту?
С каких препаратов начать лекарственную терапию?
Каким образом устранить побочное действие специфической терапии?

Причины паркинсонизма до сих пор неизвестны, а лечение остается симптоматическим, несмотря на то, что прошло уже четверть века с тех пор, как леводопа прочно внедрилась в жизнь больных паркинсонизмом.

Но не будем слишком пессимистичны — современные методы лечения продлевают жизнь таким больным и делают ее более или менее нормальной [1]. Один человек из тысячи страдает болезнью Паркинсона. Диагноз ставится на основании клинического синдрома, включающего гипокинезию, ригидность, тремор и нарушенные рефлексы позы. Уровень допамина снижается почти на 80% к моменту появления клинических признаков, поэтому неудивительно, что невозможно точно указать время появления первых симптомов.

Далеко не всегда просто отличить идиопатическую болезнь Паркинсона от других состояний, включая такое часто встречающееся, как эссенциальный тремор, и менее распространенные заболевания, которым присущи иные неврологические симптомы — супрануклеарный паралич, автономные нарушения или мозжечковые симптомы [2].

Патолого-анатомические исследования показывают, что каждый пятый диагноз в данной группе заболеваний ошибочен. Перед тем как поставить диагноз, важно убедиться в наличии по крайней мере двух из четырех основных клинических признаков, помня при этом, что у большинства пациентов симптоматика асимметрична. В сомнительных случаях помогает пробное лечение леводопой или допаминовыми агонистами [3].

Рисунок 2. Задержка мочи часто сопровождает болезнь Паркинсона

Основной проблемой в контролировании болезни Паркинсона на сегодняшний день остается поздняя недостаточность допаминергической терапии, проявляющаяся в исчезновении или колебаниях реакции на препарат или в развитии дискинезий и прочих побочных эффектов у 75% пациентов после пяти лет лечения [4].

Расширение спектра препаратов и вновь возросший интерес к хирургическому лечению объясняется стремлением избежать или уменьшить проблемы длительного лечения.

Врач общей практики, подозревающий у пациента болезнь Паркинсона, должен решить, к кому его направить — к невропатологу, гериатру или другим специалистам. Особенно это важно в хронических прогрессирующих случаях у молодых людей, нуждающихся в длительном лечении.

Пациенту крайне необходимо рассказать о его болезни, прогнозе и сути применяемого лечения. Как и при астме, диабете и другом хроническом заболевании, врач и пациент должны действовать сообща, при активном участии последнего в принятии решений, касающихся лечения.

Как правило, с такими пациентами легко договориться, но по мере прогрессирования заболевания их приходится уговаривать принимать различные препараты несколько раз в день.

Контроль за заболеванием не сводится лишь к лекарственной терапии, напротив, психотерапия, трудотерапия, обучение навыкам речи и психологические методы существенно улучшают состояние пациентов [5]. Регулярная физиотерапия, назначаемая до допаминергических препаратов, замедляет прогрессирование заболевания [6], поэтому сразу после установления диагноза нужно советовать пациентам физические упражнения, соблюдение диеты, трудотерапию.

Весьма часто такие методы используются на более поздних стадиях заболевания, когда ничто другое уже не помогает, в то время как их нужно использовать для предупреждения развития болезни. Общество больных болезнью Паркинсона выпускает информационные сборники для персонала больниц и специальный обучающий материал для пациентов.

В ряде центров специально обученные сиделки помогают больным и тем, кто за ними ухаживает. Несмотря на отсутствие конкретных научных данных, многие пациенты признают эффект музыкотерапии, обучения, йоги и прочих дополнительных методов лечения.

Количество доступных препаратов и их новых форм в последние десять лет значительно увеличилось и обещает еще большее увеличение в ближайшем будущем. В табл. 1 приведены основные группы препаратов.

Таблица 1. Лекарственные препараты, применяемые для лечения паркинсонизма

Антимускариновые/
антихолинергические препаратыБензгексол, бензтропин, бипериден, орфенадрин, проциклидинПрепараты, содержащие леводопуКо-бенелдопа (выпускается в стандартной форме, с дозатором и в рассыпной форме), ко-карелдопа (выпускается в стандартной форме и с дозатором)Агонисты допаминаАпоморфин, бромокриптин, каберголин, лизурид, перголид, ропиниролДругие допаминергические препаратыАмантадинИнгибитор моноаминоксидазы ВСелегилинИнгибитор катехол-о-метил-трансферазы (КОМТ)*Энтакапон, толкапон*Пока ограничены в широком доступе.

Антихолинергические средства применялись еще в прошлом веке. Они до сих пор помогают справиться с тремором и, в меньшей степени, с ригидностью, практически не влияя на гипокинезию. Выбор среди них невелик. Все они имеют побочные эффекты: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор и задержка мочи. У пожилых пациентов они склонны вызывать спутанность сознания и прочие психиатрические нарушения.

Следует отметить, что все антипаркинсонические средства способны вызывать подобные проблемы и любое нарушение ментальной функции требует пересмотра целесообразности применения и адекватности доз препарата. Леводопа, в настоящее время назначаемая вместе с ингибитором периферической декарбоксилазы (ИНД), остается пока самым эффективным лекарственным средством. В начале курса лечения могут возникать тошнота, рвота, поэтому пациенты предпочитают принимать их вместе с пищей или с противорвотными лекарствами — домперидоном и метоклопрамидом.

Необходимо учитывать, что большое потребление белка может мешать всасыванию леводопы.

Кроме психологических расстройств необходимо отметить и другие побочные эффекты — дискинезии или непроизвольные движения. Они бывают различными: движения языка и губ, гримасы, болезненные напряжения мышц, хореоатетоз, двигательное беспокойство. Снижение дозы препарата, как правило, уменьшает и дискинезию, однако пациенты часто предпочитают последнюю невозможности передвигаться вообще.

Другой элемент нарушений, возникающих при длительном лечении, — колебания реакции на препарат. Вначале это проявляется феноменом «выключения» — продолжительность действия леводопы-ИПД все время уменьшается. В тяжелых случаях человек внезапно переключается от движения, обычно с дискинезиями, к полной неподвижности.

Рисунок 3. Нарушение постуральных рефлексов — одна из составляющих клинического синдрома

Для преодоления подобных проблем были разработаны формы с дозированным высвобождением препарата, позволяющие избежать колебаний концентраций лекарства в крови, и порошковые формы, обеспечивающие быстрое нарастание уровня лекарства в крови.

Агонисты допамина действуют на различные участки дофаминового рецептора. Соответственно разнится и их действие. Применяемые в одиночку, агонисты допамина менее эффективны, чем леводопа, но и реже приводят к колебаниям и дискинезиям [4]. Желудочно-кишечные побочные эффекты и воздействие на психику у них такие же. Апоморфин отличается от прочих упомянутых средств тем, что вводится путем инъекции.

По данным исследования, проведенного в Соединенных Штатах, селигин отсрочивает необходимость назначения леводопы, имеет нейропротекторные свойства и способен замедлять развитие болезни [7]. С тех пор, однако, было доказано, что селегилин сам по себе обладает умеренным допаминергическим эффектом, а также амфетаминоподобным и антидепрессантным воздействием; его защитные свойства в настоящее время находятся под сомнением [8].

Механизм действие селегилина — блокада моноаминоксидазы В, одного из основных ферментов допаминового метаболизма. Бытует мнение, что он потенциирует действие леводопы.

Ингибиторы катехол-о-метилтрансферазы (КОМТ) просто замедляют метаболизм допамина. По крайней мере два таких препарата уже готовятся к массовому производству [9, 10].

Рисунок 4. Инъекции апоморфина применяют в трудно поддающихся лечению случаях

Допаминергический эффект антивирусного препарата амантадина замечен еще много лет назад, но он менее эффективен, чем леводопы. Точный механизм его действия неизвестен, но все же его пытаются применять в случаях, резистентных к терапии леводопой; кроме того, его назначение совместно с леводопой позволяет уменьшить дозу последней.

Бесспорно, при назначении лекарственных препаратов следует учитывать возраст пациента, степень нарушений и индивидуальные особенности, однако невропатологи, как и другие специалисты, единого подхода к последовательности применения препаратов пока не разработали. Некоторые считают, что откладывать применение леводопы не имеет смысла, и начинают со стандартных схем ее использования.

Еще один подход заключается в использовании сначала пролонгированных форм, применении только дофаминового агониста или в сочетании с низкими дозами леводопы; или же назначают на какое-то время один селегилин, а затем присоединяют леводопу.

Какой бы схеме вы ни следовали, целесообразно начинать с низких доз, осторожно и постепенно подбирая необходимую дневную дозу. По возможности нужно избегать резких изменений в схеме приема или быстрого увеличения дозы.

При развитии феномена «выключения» нередко, хотя и на непродолжительное время, может оказаться полезным разделение дневной дозы препарата на несколько более мелких приемов. Можно попробовать присоединить к леводопе селегилин и/или агонист допамина, а также использовать вместо леводопы (или чаще дополнительно к ней) лекарственные формы пролонгированного действия. Биодоступность подобных форм меньше, чем у обычных препаратов, и их доза обычно несколько больше. У отдельных пациентов хороший результат дает прием препарата до, а не после еды или сокращение потребления белка.

В случаях с ярко выраженным феноменом включения-выключения используют те же приемы, в сочетании с индивидуальным подбором наиболее эффективной схемы лечения.

Не рекомендуется устраивать длительные перерывы между приемами препаратов

При отсутствии успеха от перорального приема препарата можно использовать такие новые методы, как подкожное введение апоморфина. Правда, для этого требуется обученный персонал, лучше всего — специальная сиделка для больных паркинсонизмом.

Другой подход — нейрохирургия. Проводят стереотоксическую паллидотомию или стимуляцию таламуса при феномене включения-выключения, а также при упорном треморе [11]. Имеющиеся на сегодняшний день данные обнадеживают. Они свидетельствуют об уменьшении дискинезии и удлинении периода включения. Однако, как и трансплантацию фетальных тканей, подобные хирургические методы пока следует считать экспериментальными, требующими дальнейшего изучения и оценки.

Кроме дискинезий и тремора, у многих пациентов при прогрессировании заболевания развиваются когнитивные и психические расстройства. При этом необходимо снижать дозу препарата.

Небольшие перерывы в приеме лекарств, отмена допаминергических препаратов на короткое время — такие «каникулы» (один-два дня каждую неделю) позволяют снизить психотоксичность [10]. Отмена препаратов на длительный срок не рекомендуется, поскольку может повлечь серьезные или даже необратимые нарушения способности двигаться.

Болезнь Паркинсона сопровождается нарушениями сна, депрессией, задержкой мочи, запорами, болями, расстройствами автономной нервной системы и сексуальными отклонениями. Все это поддается лекарственной коррекции. Просто надо дать возможность пациенту подробно описать все, что его беспокоит. Ограниченное время консультации вместе с тяжелыми проблемами общения, от которых страдают многие пациенты, могут быть преодолены посредством заранее подготовленного самим пациентом или сиделкой описания его состояния.

1. Clarke C. E. Mortality from Parkinson’s disease in England and Wales 1921-89. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1993; 56:690-3.
2. Quinn N. Parkinsonism — recognition and differential diagnosis. BMJ 1995; 310:447-52.
3. Hughes A. J., Lees A. J., Stern G. M. Challenge test to predict the dopaminergic response in untreated Parkinson’s disease. Neurology 1991; 41:1723-5.
4. Marsden C. D. Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg Psychiat 1994; 57:672-81.
5. Patti F., Reggio A., Nicoletti F. et al. Effects of rehabilitation therapy on Parkinsonians’ disability and functional independence. J. Neurol. Rehab 1996; 10:223-231.
6. Doshay L. J. Method and value of physiotherapy in Parkinson’s disease. N. Eng. J. Med. 1962; 266:878-80.
7. Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson’s disease. N. Eng. J. Med. 1993; 328:176-83.
8. Jankovic J., Shoulson I., Weiner W. J. Early-stage Parkinson’s disease: to treat or not to treat. Neurology 1994; 44(suppl1):S4-S7.
9. Pouttinen H. M., Rinne U. K. A double-blind pharmocokinetic and clinical dose-response study of entacapone as an adjuvant to levadopa therapy in advanced Parkinson’s disease. Clin. Neuropharmac 1996; 19:283-96.
10. Stocchi F., Nordera G., Marsden C. D. Strategies for treating patients with advanced Parkinson’s disease with disastrous fluctuations and dyskinesias. Clin. Neuropharmac 1997; 20:95-115.
11. Obeso J. A., Guridi J., Delong M. Surgery for Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat 1997; 62:2-8.

Источник