После того, как налажено грудное вскармливание или подобрана искусственная смесь, следующая задача, которую решают родители — научить кроху есть что-то кроме молока или смеси, то есть прикорм.
Как правильно вводить прикорм?
Педиатры постоянно пересматривают правила введения прикорма, и рекомендации, с чего начать, становятся все менее строгими.
Когда вводить прикорм?
Время, когда ребенок начинает нуждаться в более плотном питании, можно определить по некоторым признакам в развитии. Он:
может сидеть с небольшой поддержкой или без нее,
не выталкивает твердые предметы, которые оказываются у него во рту (этот рефлекс обычно угасает к 4-5 месяцам),
засовывает в рот разные объекты, в том числе свои руки, тянется к еде, когда видит, что едят другие,
может отвернуться от ложки, если не хочет есть.
Почему не нужно вводить прикорм раньше?
Потребности ребенка в энергии, витаминах и микроэлементах до полугода полностью удовлетворяются грудным молоком или адаптированной молочной смесью. Когда-то при искусственном вскармливании прикорм грудничка начинали раньше, но это было связано с недостатками старых молочных смесей, которые удалось исправить в современных.
До 6 месяцев пищеварительная система не приспособлена к разнообразной плотной пище, а кроме того, высок риск подавиться, поскольку ребенок еще не умеет глотать правильно ничего, кроме жидкостей. Поэтому не рекомендуется 2 давать каши с хлопьями из бутылочки ребенку, который ест лежа.
С чего начинать прикорм?
Ответ может быть неожиданным, но вы можете начать прикорм с любых не запрещенных для малышей продуктов подходящей консистенции. Дети до 8 месяцев обычно не умеют жевать и могут подавиться твердыми кусочками, поэтому им нужно превращать все продукты в пюре, которое со временем можно делать все более густым.
Нет подтверждений того, что порядок введения прикорма как-то влияет на здоровье ребенка.
Также до года не рекомендуется поить ребенка большим количеством коровьего молока и давать ему мёд. Но причина не в аллергии, а в том, что коровье молоко содержит мало железа, а мед может содержать споры бактерий, вызывающих ботулизм.
Конечно, не следует давать жирные, соленые, содержащие искусственные красители и консерванты продукты, но большинство родителей вряд ли решит это сделать.
Как это ни удивительно, по современным рекомендациям 1,2,5 на этом запреты заканчиваются. Вы можете выбрать абсолютно любой вид овощей и фруктов любого цвета, любое нежирное мясо, крупу или детский кисломолочный продукт и начать прикорм с него.
Для домашнего использования не актуальны сложные таблицы введения прикорма по месяцам с точностью до 2 недель и 10 граммов. У вас же нет задачи рассчитать стоимость продуктов для 500 грудничков на год. Вы будете ориентироваться на аппетит и вкусы своего малыша, а также семейные традиции питания.
Схема введения прикорма и аллергия
Как заменять кормления прикормом?
На эту тему не проводилось строгих исследований, поэтому нельзя сказать, что какая-то методика точно лучше другой. Многие врачи рекомендуют сначала давать прикорм, а потом грудное молоко или смесь, чтобы ребенок не успел насытиться и охотнее ел непривычные пюре.
Однако иногда советуют сначала дать грудь или бутылочку, чтобы ребенок настроился на прием пищи, а не на игру с ней, потом дать прикорм, потом докормить жидким питанием. Может быть, кому-то будет удобнее сначала делать так, а когда ребенок привыкнет есть с ложки, переходить к первому варианту.
Как быстро вводить новые виды продуктов?
Нет необходимости давать малышу сразу несколько видов новой еды. Он в любом случае не голодает, и разумно делать перерывы несколько дней (чаще всего рекомендуют 3 дня) перед следующим продуктом.
Сначала дают совсем небольшое количество еды (примерно половину ложки). Если все в порядке, можно постепенно увеличивать порцию. До скольких граммов? До маленькой детской мисочки. Совершенно не обязательно взвешивать порцию на весах. Все равно ребенку надо дать столько, сколько он охотно согласится съесть.
Имеет смысл отложить ввод нового продукта на несколько дней, если ребенок болеет или ожидается какое-то значимое изменение (например, смена молочной смеси или места жительства). Тогда будет легче понять причину возможной реакции.
«Педиатрический» и «педагогический» прикорм
Педагогическим называют метод введения прикорма, когда ребенку дают очень маленькие кусочки еды с общего стола, когда ест вся семья. Часто его противопоставляют педиатрическому, когда ребенка специально сажают в стульчик и пытаются как-то сделать так, чтобы он съел количество определенной еды, написанное в специальной таблице.
На самом деле никакого противопоставления этих двух видов прикорма нет, и нет четких границ между ними. Никакой современный педиатр не требует ребенка есть строго 150 г именно брокколи обязательно в одно кормление.
Как продолжать введение прикорма?
В 8-10 месяцев дети научаются откусывать и жевать пищу (даже если еще нет зубов, им можно начинать давать кусочки плотных продуктов, например, овощей, но по-прежнему они могут подавиться твердыми продуктами, например, нельзя давать орехи или семечки.
ВОЗ и все врачебные организации мира рекомендуют продолжать кормление грудью по крайней мере до 1 года (ВОЗ даже дольше, но это важно в странах с плохим питанием и гигиеной). Дальше это не имеет несомненных преимуществ для здоровья при полноценном основном питании.
Таблица прикорма детей до года (по рекомендациям Американской педиатрической ассоциации, базы и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания).
Только грудное молоко или адаптированная молочная смесь.
Можно по желанию давать очень небольшое количество прикорма (те же продукты, что в 6-8 месяцев, но без намерения заменять ими основное питание).
Начинают прикорм с любого из продуктов следующих групп: овощи, мясо, фрукты, зерновые каши, детские кисломолочные продукты, постепенно добавляя остальные продукты этих групп, включая потенциально аллергенные (рыбу, яйца). Консистенция — однородное пюре. Нельзя мёд и коровье молоко до года. Можно предлагать воду, особенно в жару.
Продолжают расширять набор продуктов из групп, подходящих для месяцев, можно давать более крупные кусочки.
Ребенок может есть все продукты, входящие в здоровое питание взрослых (можно ориентироваться на рекомендации ВОЗ), в том числе коровье молоко и мёд. 2,3 Семечки, орехи и мелкие леденцы опасно давать до 3 лет из-за риска подавиться.
Имеет смысл обсудить соки, которые раньше рекомендовали вводить по каплям чуть ли не с 2 месяцев. Сейчас специалисты по детскому питанию не рекомендуют давать много сока (как и других сладких напитков) ни в каком возрасте. Сок снижает аппетит, провоцирует кариес и не содержит ничего дополнительно полезного по сравнению с фруктами.
Ссылки на источники:
Togias A, Cooper SF, Acebal ML, Assa’ad A, Baker JR Jr, Beck LA, Block J, Byrd-Bredbenner C, Chan ES, Eichenfield LF, Fleischer DM, Fuchs GJ 3rd, Furuta GT, Greenhawt MJ, Gupta RS, Habich M, Jones SM, Keaton K, Muraro A, Plaut M, Rosenwasser LJ, Rotrosen D, Sampson HA, Schneider LC, Sicherer SH, Sidbury R, Spergel J, Stukus DR, Venter C, Boyce JA. Addendum Guidelines for the Prevention of Peanut Allergy in the United States: Report of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases-Sponsored Expert Panel. Pediatr Dermatol. 2017;34(1):e1.
Fewtrell, Mary; Bronsky, Jiri; Campoy, Cristina; Domellöf, Magnus; Embleton, Nicholas; Fidler Mis, Nataša; Hojsak, Iva; Hulst, Jessie M.; Indrio, Flavia; Lapillonne, Alexandre; Molgaard, Christian. Complementary Feeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: January 2017 — Volume 64 — Issue 1 — p 119-132
BR Carruth, PJ Ziegler, A Gordon, SI Barr Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers’ decisions about offering a new food. Journal of the American Dietetic Association, Volume 104, Supplement 1, 2004,Pages 57-64
Мнения о пользе сока для ребенка противоречивы. В советское время сок давали уже в первые месяцы жизни. Сегодня педиатры рекомендуют вводить сок ребенку не ранее 8 месяцев.
При написании материала использованы рекомендации Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.
Что важно знать о соке?
Виды соков
Возраст и допустимый объем сока в сутки
Очередность введения сока
Производители детских соков всегда указывают на упаковке возраст, с которого ребенку можно предлагать данный продукт. Не важно, покупаете ли вы сок в магазине или выжимаете сами, нормы ввода по месяцам одинаковы.
Монокомпонентные соки из яблока и груши считаются гипоаллергенными, их можно предлагать ребенку для первого знакомства.
Морковный сок так же подойдет для раннего введения, но для детей не склонных к аллергическим реакциям.
Тыквенный и банановый сок рекомендуют вводить с 8 месяцев. Начинайте введение соков с одной чайной ложки (5 мл).
Обращаем ваше внимание, что в статье указаны самые ранние сроки введения сока. Сок не является значимым продуктом питания. Можно без ущерба для здоровья ребенка отложить введение сока до 6 месяцев или до года.
Вашему малышу уже исполнилось 4 месяца. Он заметно подрос, стал более активным, интересуется предметами, попадающими в его поле зрения, внимательно разглядывает и тянется к ним. Значительно богаче стали эмоциональные реакции ребенка: он радостно улыбается всем людям, которых часто видит все чаще, издает различные звуки.
Вы до сих пор кормите малыша грудью или пришлось перейти на смешанное или искусственное вскармливание. Ребенок активно растет, и только с грудным молоком или детской молочной смесью он уже не всегда может получить все необходимые питательные вещества. А это значит, что настала пора подумать о прикорме.
Оптимальное время для начала его введения – интервал от 4 до 6 месяцев, независимо от того, что получает малыш – грудное молоко или смесь. Именно в это время дети наилучшим образом реагируют на новые продукты. До 4 месяцев ребенок еще не готов воспринимать и переваривать какую-либо другую пищу. А при позднем введении прикорма — после 6 месяцев, у детей возникают уже значительные дефициты отдельных пищевых веществ и, в первую очередь, микронутриентов (минеральных веществ, витаминов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот и др.). Кроме того, малыши в этом возрасте нередко отказываются от новых продуктов, у них задерживается развитие навыков жевания густой пищи и формируются неадекватные пищевые привычки. Важно знать, что, как это не покажется на первый взгляд странным, при отсроченном назначении продуктов прикорма на них чаще возникают аллергические реакции.
В каких случаях целесообразно дать прикорм уже в 4 месяца, а когда можно подождать до 5,5 или даже 6 месяцев? Чтобы решить этот вопрос обязательно посоветуйтесь с педиатром.
Как правило, в более раннем возрасте (4 – 4,5 мес.) прикорм вводится детям из группы риска по развитию железодефицитной анемии, а также детям с недостаточной прибавкой в весе и с функциональными расстройствами пищеварения.
Оптимальным временем для начала введения прикорма здоровому малышу является возраст 5 – 5,5 месяцев.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует детям, находящимся на грудном вскармливании, вводить прикорм с 6 месячного возраста. С точки зрения отечественных педиатров, которая основывается на большом практическом опыте и проведенных научных исследованиях, это возможно лишь в тех случаях, когда ребенок родился в срок, без гипотрофии (поскольку в этих случаях запасы минеральных веществ очень малы), он здоров, хорошо растет и развивается. Помимо этого мама также должна быть здорова, полноценно питаться и использовать либо специализированные обогащенные продукты для беременных и кормящих женщин, либо курсами витаминно-минеральные комплексы. Такие ограничения связаны с истощением запасов железа даже у абсолютно здорового ребенка к 5 – 5,5 месячному возрасту и значительным повышением риска развития анемии при отсутствии продуктов прикорма богатых или обогащенных железом. Возникают и другие дефицитные состояния.
Первым продуктом прикорма может быть овощное пюре или каша, пюре из фруктов лучше дать малышу позже – после вкусных сладких фруктов дети обычно хуже едят овощное пюре и каши, часто вовсе отказываются от них.
С чего же лучше начать? В тех случаях, когда у ребенка есть склонность к запорам или он слишком быстро прибавляет в весе, предпочтение следует отдать овощам. При большой вероятности развития анемии, неустойчивом стуле и малых прибавках в массе – с детских каш, обогащенных микронутриентам. И если Вы начали введение прикорма с каш, то вторым продуктом будут овощи и наоборот.
Если первый прикорм вводится в 6 месяцев – это обязательно должна быть детская каша, обогащенная железом и другими минеральными веществами и витаминами, поступление которых с грудным молоком уже недостаточно.
Еще один важный продукт прикорма – мясное пюре. Оно содержит железо, которое легко усваивается. А добавление мяса к овощам улучшает усвоение железа и из них. Мясное пюре целесообразно ввести ребенку в возрасте 6 месяцев. Только ежедневное использование детской обогащенной каши и мясного пюре позволяет удовлетворить потребности малышей в железе, цинке и других микронутриентах.
А вот соки лучше вводить позже, когда ребенок уже получает основные продукты прикорма – овощи, каши, мясо и фрукты. Ведь прикорм нужен для того, чтобы малыш получил все вещества, необходимые для роста и развития, а в соках их, в том числе витаминов и минеральных веществ, очень мало.
Соки следует давать не в перерывах между кормлениями, а после того как ребенок съел кашу или овощи с мясным пюре, а также на полдник. Привычка пить соки между едой приводит в дальнейшем к частым перекусам, прививается любовь к сладкому, у детей чаще возникает кариес и повышается риск развития ожирения.
С началом введения прикорма ребенок постепенно переводится на 5-разовый режим кормлений.
Правила введения прикорма:
Вводя новый вид прикорма, попробуйте сначала один продукт, постепенно увеличивая его количество, а затем постепенно «разбавляйте» этот продукт новым. Например, овощной прикорм можно начать с чайной ложки пюре из кабачка. В течение недели давайте малышу только этот продукт, постепенно увеличивая его объем. Через неделю к кабачковому пюре добавьте чайную ложку пюре из брокколи или цветной капусты и продолжайте каждый день увеличивать общий объем. Оптимальным будет овощное пюре из трех видов овощей. Порция должна соответствовать возрастной норме. Со временем можно заменять введенные овощи на другие уже быстрее.
После введения одного овоща (доведя его объем до необходимого количества) можно перейти к приему каши, а разнообразить овощной рацион позже.
Если блюдо пришлось ребенку не по вкусу, например, брокколи, не отказывайтесь от задуманного и продолжайте предлагать этот овощ в небольшом количестве – 1-2 ложечки ежедневно, можно даже не один, а 2-3 раза перед едой, и через 7 – 10, а иногда и 15 дней малыш привыкнет к новому вкусу. Это разнообразит рацион, поможет сформировать у малыша правильные вкусовые привычки.
Кормить с ложечки нужно терпеливо и осторожно. Принудительное кормление недопустимо!
В рацион здоровых детей каша, как правило, вводится после овощей (исключение составляют здоровые дети на грудном вскармливании, когда прикорм вводится с 6 месяцев). Лучше начинать с безмолочных безглютеновых каш — гречневой, кукурузной, рисовой. При этом важно использовать кашу для детского питания промышленного производства, которая содержит комплекс витаминов и минеральных веществ. Кроме того она уже готова к употреблению, необходимо лишь развести ее грудным молоком или той смесью, которую получает малыш.
Детям, страдающим пищевой аллергией прикорм вводится в 5 – 5,5 мес. Правила введения продуктов такие же, как для здоровых детей, во всех случаях он вводится медленно и начинается с гипоаллергенных продуктов. Обязательно учитывается индивидуальная переносимость. Отличие состоит лишь в коррекции рациона с учетом выявленных аллергенов. Из мясных продуктов вначале предпочтение следует отдать пюре из индейки и кролика.
Рационы питания на различные возрастные периоды
Объяснить, как можно составить рацион, лучше на нескольких примерах, которые помогут сориентироваться в составлении меню именно для вашего ребенка.
С 5 месяцев объем одного кормления составляет в среднем 200 мл.
Вариант 1.
Если ваш ребенок начал получать прикорм с 4 — 5 месяцев, то в 6 месяцев его рацион должен выглядеть так:
I кормление 6 часов
Грудное молоко или ДМС*
200 мл
II кормление 10 часов
Безмолочная каша** Докорм грудным молоком или ДМС*
До 7 месяцев следует увеличить объемы каши и овощного пюре до 150 г и ввести фруктовое пюре.
Материалы подготовлены сотрудниками лаборатории питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России и основаны на рекомендациях, приведенных в «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», утвержденной на XVİ Съезде педиатров России (02.2009 г.)
Напитки для детей первого года жизни: что, когда, сколько
Сразу о главном: самый идеальный напиток для детей первого года (и вообще для всех) — это ВОДА – простая, чистая питьевая вода.
Если ребенок не пьет воду, но с удовольствием пьет (и просит) соки и другие сладкие напитки – это значит, что он хочет не пить, а хочет сладкого, поэтому не попадайтесь в эту ловушку!
Но все-таки напитки для детей первого года существуют как в продаже, так и в рекомендациях детских диетологов. Для чего? Возможно, просто для разнообразия рациона.
Соки
Вопреки существующему мнению любые соки (фруктовые, ягодные или овощные) имеют очень низкую пищевую ценность (особенно осветленные), кроме того в них очень высока концентрация сахара и органических кислот, что при большом количестве сока в рационе может привести к избыточному весу/ожирению, повреждению зубной эмали, сниженному аппетиту и другим нарушениям пищевого поведения.
Согласно текущим отечественным рекомендациям соки рекомендованы к применению после введения всех основных видов прикорма, т.е. где-то после 7 мес (а раньше было с 3-4 мес) в количестве до 80 мл/сут в 7- 8 мес. и до 100 мл/сут. в 9-12 мес.
Начинать следует с осветленных соков (яблочный, грушевый), позже можно добавлять соки с мякотью (они намного полезнее осветленных!) Соки из цитрусовых вводятся самыми последними.
Перед тем как дать ребенку сок его лучше разбавить водой на половину (или больше).
Соки не следует давать ночью или перед сном.
Не следует поощрять их длительное «посасывание» сока из трубочки.
Не следует увлекаться и свежевыжатыми натуральными соками и тем более добавлять в них сахар! К слову сказать, соки для детей промышленного производства не содержат добавленный сахар (а также красителей или консервантов).
Согласно последним рекомендациям американской ассоциации педиатрии соки не рекомендуются для детей до года (а раньше их рекомендовали с 6 мес).
Компоты/морсы
История очень похожая на соки, но компоты из ягод и фруктов допустимо давать в более раннем возрасте, начиная с 4-х мес. В них категорически не следует добавлять сахар, и они не должны быть очень концентрированными. Количество напитка может достигать 100-200 мл в день (к году).
Детские травяные чаи
Лукоянова Ольга Леонидовна
Д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ Здоровья детей» Минздрава России
Принципиальная возможность использования в питании детей первого года жизни максимально широкого спектра соков и нектаров не противоречит необходимости строго индивидуального подхода и учета возможных эффектов соков и нектаров на функцию ЖКТ, а также возм
Плодоовощные соки в течение многих лет рассматриваются как продукты со значительной пищевой ценностью и высокими вкусовыми достоинствами. В связи с этим их широко рекомендуют использовать в питании детей, в том числе и детей первого года жизни. Однако в последние годы в литературе появились сообщения о возможных неблагоприятных эффектах фруктовых соков, к которым относятся, в частности, их способность служить факторами риска развития кариеса, а по некоторым данным — развития избыточной массы тела. Эти данные в значительной мере послужили основой для критики использования соков у детей раннего возраста и предложения изменений традиционной схемы введения прикорма, в соответствии с которой фруктовые соки, как продукт более близкий по консистенции к женскому молоку, следует вводить в качестве первого продукта прикорма. При этом основными аргументами для такой критики служат сладкий вкус соков, что может привести к формированию неправильных вкусовых пристрастий и отказу некоторых детей от несладкой пищи (овощного пюре, каш без сахара), а также недостаточно высокая пищевая плотность соков. Следует отметить, что эпидемиологические исследования, тем не менее, указывают на то, что значительная часть родителей следует действующим рекомендациям и вводит фруктовые соки именно в качестве первого продукта прикорма [1, 2]. В то же время достоверных исследований, доказывающих негативный эффект введения соков на здоровье детей первого года жизни, в том числе при введении в качестве первого продукта прикорма, в доступной нам литературе мы не обнаружили, и высказанные возражения против использования соков, следовательно, носят недостаточно аргументированный характер. При этом недавно полученные нами данные по оценке возможного влияния последовательности введения продуктов прикорма на здоровье детей не согласуются с указанными фактами и подтверждают отсутствие негативных эффектов при введении соков в качестве первого продукта прикорма в сравнении с введением в качестве первого продукта прикорма безмолочной каши без сахара [3].
В связи с этим, с нашей точки зрения, соки принадлежат к числу продуктов прикорма, которые могут широко использоваться в питании детей первого года жизни [4, 5]. Соки представляют собой продукты, полученные из свежих фруктов, ягод или овощей путем их протирания или прессования либо из концентратов соков или пюре. При этом соки делятся на свежевыжатые (как правило, в домашних условиях), а также соки прямого отжима и консервированные промышленного производства. Свежевыжатые соки характеризуются более высокими органолептическими свойствами (вкусом, ароматом) и, в ряде случаев, более высокой витаминной ценностью, чем консервированные соки. Однако, учитывая неблагоприятную экологическую обстановку в стране, нельзя исключить, что плоды и овощи, из которых готовят соки в домашних условиях, окажутся загрязненными остаточными количествами тяжелых металлов, пестицидов, нитратов, радионуклидов и других контаминантов. Кроме того, недостаточно высокая санитарная культура населения предопределяет значительный риск загрязнения соков, в т. ч. и микробного, в ходе их приготовления в домашних условиях и тем самым риск развития у младенцев при приеме таких соков пищевых отравлений и кишечных инфекций. В связи с этим в питании детей первого года жизни наиболее целесообразно использовать соки промышленного производства.
Соки промышленного производства могут быть изготовлены из одного вида плодов или овощей (моносоки), двух или нескольких видов (купажированные соки). В соответствии с действующей в настоящее время терминологией исключен термин «сок с сахаром». Если к фруктовому соку добавляют сахар, то такой продукт обозначают как нектар. При этом доля фруктовой части в нектарах составляет от 50% до 25% и в сокосодержащих напитках от 25% до 10%. Добавление к сокам для детского питания каких-либо пищевых добавок (красителей, стабилизаторов) и ароматизаторов категорически запрещено как в нашей стране, так и за рубежом. Исключением служат лишь некоторые натуральные добавки, например натуральные фруктовые ароматизаторы, полученные по специальной технологии при приготовлении концентрированных соков, а также лимонная и аскорбиновая кислоты. Важно еще раз подчеркнуть, что соки промышленного производства могут быть изготовлены либо непосредственно из свежих фруктов, ягод и овощей, либо из соответствующих концентрированных соков и/или пюре, которые хранятся в специальных емкостях, а при необходимости разводятся водой (до исходной 100% концентрации в соках плодов и овощей) и фасуются в стерильных условиях. Соки могут быть с мякотью, содержащей значительные количества пищевых волокон (в т. ч. клетчатки, пектиновых веществ и др.) и без мякоти (осветленные соки).
Пищевая ценность соков и нектаров определяется, прежде всего, наличием в них природных сахаров (глюкозы, фруктозы, сахарозы), которые легко всасываются и окисляются в организме, являясь легкоусвояемыми источниками энергии. Другим важным компонентом соков служат органические кислоты (яблочная, лимонная и др.), способствующие процессу пищеварения, что имеет особое значение для детей первого года жизни, для которых характерна низкая кислотность желудочного сока, обусловленная незрелостью механизмов секреции соляной кислоты в желудке. Именно сахара и органические кислоты и их соотношение определяют кисло-сладкий вкус соков. Примечательно, что для каждого из плодов и овощей характерен свой спектр органических кислот и соотношение основных сахаров. Поэтому аналитическое определение содержания и соотношения органических кислот и содержания и соотношения глюкозы, фруктозы и сахарозы в соках служит основным критерием оценки их подлинности и натуральности. Вместе с тем высокое содержание органических кислот в соках предопределяет высокую кислотность соков, что может вызвать раздражение незрелой слизистой кишечника и желудка и привести к развитию явлений пищевой непереносимости (диарея, срыгивания и др.).
Соки содержат также значительные количества калия и железа. В часть соков, например, «Железосодержащий сок из фруктов» — «Нестле» (Германия); «Сок из красных фруктов» — «ХиПП» (Австрия); «Сок из вишни, черной смородины и яблок» фирмы «Фруктал» (Словения) железо в виде сульфата добавляют дополнительно. Использование таких обогащенных соков в питании детей раннего возраста может, очевидно, способствовать профилактике железодефицитных анемий у детей, с учетом имеющихся литературных данных о том, что соки, обогащенные Fe, Zn и витаминами А и С, снижают распространенность анемии у детей школьного возраста [6, 7]. Вместе с тем, как показали исследования зарубежных авторов, соки цитрусовых (апельсиновый, мандариновый) повышают усвояемость из пищи железа [8]. Получены также данные о том, что обогащение апельсинового сока витамином D [9] и полиненасыщенными жирными кислотами [10] повышает уровень этих соединений в плазме крови у детей. Соки могут быть также обогащены кальцием, и такие соки можно рекомендовать для питания детей раннего возраста в качестве дополнительного источника кальция [11]. Содержание других минеральных веществ и микроэлементов в соках относительно невелико. Что касается содержания витаминов, то их уровень в необогащенных консервированных плодоовощных соках крайне невелик, и соки, вопреки существующим представлениям, как правило, не могут служить важным источником витаминов для детей, обеспечивая не более 2–5% от суточной потребности детей в этих нутриентах. Исключением, однако, являются, морковный и, в меньшей степени, абрикосовый, персиковый, тыквенный соки, служащие важным дополнительным источником бета-каротина (провитамина А), превращающегося в организме в витамин А. Многие соки обогащают витамином С в количестве от 15 мг до 50 мг/100 мл, что удовлетворяет от 30% до 100% суточной потребности в этом витамине грудных детей. Среди соков и нектаров встречаются также отдельные соки, обогащенные целым рядом витаминов: С, B1, В2, B6, бета-каротином, фолиевой и пантотеновой кислотой. Следует отметить, что смешанные соки из нескольких фруктов или овощей и фруктов обладают более высокой пищевой ценностью, чем моносоки, поскольку они взаимно обогащены пищевыми веществами из разных видов фруктов и овощей — например, бета-каротином из моркови и тыквы и витамином С из черной смородины, апельсина и других фруктов и овощей.
Возвращаясь к вопросу об оптимальных сроках введения сока в рацион питания малышей, следует указать, что он остается по-прежнему спорным. В течение многих лет в нашей стране фруктовые соки рекомендовали вводить в рацион с 3–4-недельного возраста. Однако ряд клинических наблюдений выявил неудовлетворительную переносимость соков детьми в этом возрасте. В связи с этим нами были проведены специальные исследования, направленные на обоснование оптимальных сроков введения соков в рацион детей первого года жизни. При обследовании 100 практически здоровых детей первого полугодия жизни было показано, что при раннем (в возрасте до одного месяца) введении соков в рацион питания детей, находящихся на грудном вскармливании, их переносимость была неудовлетворительной у 60% детей. Это проявлялось в виде кожных аллергических реакций (у 37% детей) и диспептических нарушений (у 22% детей). Раннее введение соков может также способствовать усилению явлений дисбиоза и ухудшать обеспеченность детей железом, вследствие снижения его усвоения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) под влиянием компонентов, содержащихся в соках [12]. Эта точка зрения согласуется с выводами зарубежных авторов. В то же время при введении соков в рацион детей старше 3 мес неудовлетворительная переносимость соков была выявлена лишь у 12% обследованных детей. У детей, находившихся на искусственном вскармливании, достоверных различий в переносимости соков в зависимости от возраста обнаружено не было. В связи с этим был сделан вывод о том, что соки следует вводить в рацион детей, находящихся на грудном вскармливании, не ранее 4-го месяца жизни [12]. В то же время детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании соки также, как и другие продукты, следует вводить еще позже — с 6 месяцев и старше [3].
Исследования, проведенные в последние годы в России и за рубежом, и накопившийся клинический опыт позволили внести изменения в действующую в настоящее время схему введения прикорма. В соответствии с этой схемой прикорм, в том числе и соки, должен вводиться в питание детей от 4 до 6 месяцев. При этом возможно использование альтернативных схем введения продуктов и блюд прикорма с различной последовательностью введения продуктов. В частности, наряду с традиционной схемой введения прикорма, при которой первым продуктом прикорма служит фруктовый сок, может широко использоваться также введение в качестве первого продукта прикорма безмолочной безглютеновой каши без сахара или овощного пюре. Этот вывод был сделан на основании специального контролируемого исследования, проведенного в НИИ питания, а позднее подтвержденного в исследованиях специалистов ФГБУ НЦЗД РАМН [3].
Введение соков и нектаров в рацион ребенка необходимо начинать с сока из одного вида фруктов (для исключения его возможной непереносимости). При приеме соков из смеси фруктов существенно выше вероятность возникновения реакций пищевой непереносимости, причем неизвестно, на какой из ингредиентов данного сока. Поэтому сначала приучают ребенка к однокомпонентным сокам и нектарам, а потом, но не ранее 5 месяцев, вводят купажированные соки из смеси фруктов и овощей, к которым ребенок уже привык или содержащих один новый для ребенка вид сока.
Введение сока или нектара в питание ребенка следует начинать с 1/2 чайной ложки (для своевременного выявления неблагоприятных реакций малыша на сок), постепенно увеличивая количество сока до 30–50 мл сока в 5–6 месяцев жизни и до 100 мл к концу первого года. Начинать введение целесообразнее всего с осветленного яблочного сока, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой сенсибилизирующей активностью. Можно использовать также соки и нектары из груш или из груш и яблок. Позднее, с 5 месяцев, можно вводить в рацион соки из слив, персиков, абрикосов, а также овощные соки. Апельсиновый, мандариновый, клубничный, томатный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать ребенку ранее 6–7 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.). Примерами таких соков и нектаров могут служить «Апельсиновый сок» (ОАО «Сады Придонья», Россия), «Сок из смеси фруктов» («Алима-Гербер», Польша), «Апельсин и маракуйя в яблочном соке» и «Мультивитаминный сок» («ХиПП», Австрия), «Мультивитаминный сок», «Мультивитаминный нектар» («Нестле», Германия), «Сок из тропических фруктов и ягод» («Фрутек», Словения) и др.
Мы не разделяем достаточно распространенной среди населения и, к сожалению, среди медицинских работников, точки зрения, в соответствии с которой российские дети должны получать только те плоды и овощи, которые произрастают в России. Эта точка зрения не согласуется ни с современными научными представлениями, существующими в науке о питании, физиологии и биохимии пищеварения, ни с многолетним опытом организации вскармливания детей первого года в развитых странах, в т. ч. в таких сходных по климатическим условиям с Россией северных странах, как Швеция и Финляндия. В этих странах, характеризующихся, как известно, очень низким уровнем детской смертности, в питании детей первого года жизни широко используется весь спектр фруктовых соков и нектаров от тропических киви и манго до «северных» яблок и брусники.
Принципиальная возможность использования в питании детей первого года жизни максимально широкого спектра соков и нектаров вовсе не противоречит, однако, другому ключевому принципу организации вскармливания детей, а именно необходимости строго индивидуального подхода к питанию младенцев и, в частности, назначению им соков и их рекомендуемого количества с учетом состояния здоровья детей, особенностей их пищеварительной функции, аппетита и др. Необходимо, в частности, учитывать возможные эффекты соков и нектаров на функцию ЖКТ. Кислые и терпкие соки и нектары (черносмородиновый, вишневый, клюквенный, лимонный и др.) могут вызывать раздражение незрелой слизистой желудка и кишечника и тем самым инициировать или усиливать срыгивания и вызывать нарушения стула. В таких случаях можно рекомендовать разводить соки кипяченой водой. Соки и нектары с мякотью, в частности, абрикосовый, персиковый, сливовый, морковный и др., могут усиливать двигательную активность кишечника, что делает весьма целесообразным введение их в рацион детей с наклонностью к запорам, но не в рацион детей с неустойчивым стулом. Вместе с тем, как уже упоминалось, введение таких соков и нектаров, содержащих значительное количество природных сахаров, может, напротив, вызвать или усилить у детей явления кишечной дискинезии, проявлением которой могут быть как диарея, так и усиление запоров (вместо ожидаемого облегчения стула) и беспокойство ребенка, связанное с кишечными коликами. Очевидно, что следует принимать во внимание и возможность пищевой непереносимости (в т. ч. аллергических реакций) ряда соков и нектаров.
Литература
Т. В. Абрамова,кандидат медицинских наук И. Я. Конь,доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
