Краткая остановка дыхания во сне
Краткая остановка дыхания во сне
В индустриальных странах, общество которых ориентировано на прагматизм, расстройство сна и отсутствие чувства удовлетворения от него представляет значительную социально-экономическую проблему. Эта проблема комплексная.
Поскольку лишь несколько из них бывают связаны с заболеваниями уха, горла и носа, в настоящем разделе мы рассмотрим лишь обструктивные расстройства дыхания, ассоциированные со сном, патофизиологические механизмы которых коренятся в нарушении функции верхних дыхательных путей.
По клиническим признакам причины таких расстройств можно разделить на три категории:
1. Первичный храп (доброкачественный храп, храп без апноэ). Громкий храп может вызвать напряженную обстановку в окружении пациента, не сказываясь отрицательно на физическом его состоянии.
2. Синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС) встречается примерно у 4% мужчин и 2% женщин. Он характеризуется повторными эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна с прерыванием дыхательных движений и связан с обеднением периферической крови кислородом (десатурацией).
3. Синдром резистентности верхних дыхательных путей представляет собой форму обструктивных расстройств дыхания во сне, при которой повторные эпизоды повышения сопротивления потоку воздуха в верхних дыхательных путях вызывают короткие пробуждения от сна и связанную с этим дневную сонливость.
Диагностировать синдром резистентности верхних дыхательных путей трудно; в новой версии ICSD этот синдром отдельно не выделен, а рассматривается как проявление синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).
Классификация обструкции верхних дыхательных путей в зависимости от уровня.
а) Причины и механизмы развития синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). Основное место обструкции соответствует сегменту, расположенному между хоанами и гортанью. Этот сегмент открывается для воздушного потока только благодаря функции произвольных мышц.
По мере углубления сна мышечный тонус снижается, что у пациентов, страдающих обструктивными апноэ во сне, вызывает дисбаланс между вакуумом, образующимся при вдохе (засасывающий эффект), и мышечным тонусом.
Происходящее при этом спадение дыхательных путей усугубляется давлением, оказываемым мягкими тканями, окружающими дыхательные пути. Последний фактор в значительной степени определяется отложением жира у тучных лиц или анатомическими особенностями, например гиперплазией нёбных миндалин, мягкого нёба или корня языка. Учитывая значительное количество людей с избыточной массой тела, ожирение считают основным кофактором в патогенезе синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).
б) Определение синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) зависит от количества эпизодов нарушения дыхания за 1 час сна. Следует разграничивать полное прекращение дыхания, известное как апноэ, и фазы поверхностного редкого дыхания, известные как гипопноэ.
Клинические проявления синдрома резистентности верхних дыхательных путей идентичны таковым СОАС, с той лишь разницей, что при этом синдроме апноэ и гипопноэ отсутствуют. Основным симптомом являются пробуждения от сна, вызванные нарушением дыхания.
в) Диагностика. Диагноз основывается на типичных анамнестических данных, в том числе сведениях о количестве эпизодов засыпаний в дневное время, результатах клинического обследования и лабораторного исследования сна (индекс апноэ, гипопноэ и пробуждений). Этапы обследования пациентов:
• 1-й этап: Сбор анамнеза, включая заполнение стандартного опросника лаборатории исследования сна.
• 2-й этап: Физикальное исследование (ЭКГ, АД, функция внешнего дыхания, оториноларингологическое исследование).
• 3-й этап: Определение параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ночное время без исследования сна (скрининг лиц с синдромом апноэ во сне).
• 4-й этап: Полисомнография (измерение параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ночное время и параметров сна).
Принципы перемежающейся дыхательной терапии через нос при постоянном положительном давлении на выдохе.
г) Лечение синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). Методы лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), включая консервативную терапию, применение дыхательных аппаратов и хирургические вмешательства, получили распространение лишь с начала 1980-х годов.
Цель лечения состоит в том, чтобы уменьшить количество апноэ, храп, дневную сонливость, снизить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить качество жизни пациентов. Лечение подбирают индивидуально с учетом результатов лабораторного (тяжесть состояния) и оториноларингологического исследования.
— Консервативное лечение. Эффективного медикаментозного лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) и первичного храпа не существует. Иногда применяют мышечные релаксанты и седативные препараты. Важным дополнением к лечению является отказ от употребления алкогольных напитков и курения перед отходом ко сну и коррекция избыточной массы тела.
Технические средства:
• Ночная дыхательная терапия с положительным давлением на выдохе. Суть метода в том, чтобы воспрепятствовать спадению верхних дыхательных путей. Хотя показатель успешных результатов приближается к 100%, примерно 30-40% пациентов в дальнейшем отказываются от лечения аппаратным дыханием из-за различных побочных эффектов и осложнений.
• Ротовые приспособления, например фиксирующие язык за счет выталкивания его вперед. Эффективность применения таких приспособлений при легкой форме синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) достигает 50-70%.
Хирургические вмешательства на носу (уровень 1): облегчение носового дыхания улучшает сон. Уменьшение первичного храпа достигается лишь примерно у 40% больных, и добиться стойкого излечения от синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) не удается ни у одного больного.
Хирургические вмешательства на носоглотке: у детей в 85-90% случаев можно добиться излечения от синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) путем сочетанного выполнения тонзиллэктомии и аденоидэктомии.
Хирургические вмешательства на нёбной миндалине (уровень 2): у детей наиболее частой причиной синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) бывает гипертрофия нёбных миндалин и аденоидов. У взрослых гипертрофия нёбных миндалин наблюдается гораздо реже. Тонзиллэктомия является вмешательством на уровне мягкого нёба и обеспечивает увеличение пространства верхних дыхательных путей, поэтому к ней часто прибегают при лечении синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).
Хирургические вмешательства на мягком нёбе (уровень 2): часто тонзиллэктомию выполняют в сочетании с увулопалатофарингопластикой. Суть операции состоит в иссечении избыточной слизистой оболочки, по возможности с щажением мышц (обычная операция), и смещении кпереди нёбно-глоточной дуги наложением швов. Операция вызывает улучшение у 50% больных с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) и у 70% больных с первичным храпом.
При первичном храпе и легкой форме синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) в качестве альтернативы можно выполнить радиочастотную аблацию тканей мягкого нёба, вызывая «дозированный» ожог с помощью игольчатых электродов, что приводит к усадке мягкого нёба и его уплотнению.
Хирургические вмешательства на языке (уровень 3):
• Радиочастотное воздействие на корень языка при легком и умеренно выраженном синдроме обструктивного апноэ во сне (СОАС) (излечение достигается в 33% случаев).
• Подвешивание подъязычной кости, т.е. фиксация ее к щитовидному хрящу или нижней челюсти, приводящая к смещению ее вперед и увеличению позадиязычного пространства для прохождения потока воздуха.
• Удаление язычной миндалины с помощью лазера.
Хирургические вмешательства в полости рта: максилломандибулярная транспозиция путем остеотомии эффективна у 90% оперированных больных. Операция состоит в смещении вперед верхней и нижней челюсти и увеличении тем самым пространства для прохождения воздушного потока, особенно у лиц с аномалиями развития челюстей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое апноэ во сне? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бормина С. О., сомнолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Апноэ сна — приостановка дыхания в процессе сна, которое приводит к полному отсутствию или уменьшению лёгочной вентиляции (более 90% по отношению к исходному воздушному потоку) продолжительностью от 10 секунд. Нарушение дыхания бывает двух видов: обструктивное и центральное. Их существенное различие заключается в дыхательных движениях: они имеют место при обструктивном типе и отсутствуют при центральном. Последний тип апноэ является редким случаем заболевания. Поэтому более детальному рассмотрению подлежит обструктивное апноэ сна как часто встречающаяся разновидность апноэ.
Синдром обструктивного апноэ сна (далее СОАС) — состояние, которому характерены:
Распространённость этого заболевания велика и составляет, по разным источникам, от 9 до 22% среди взрослого населения. [1]
Причина возникновения данного заболевания, как следует из названия, — обструкция дыхательных путей. К ней приводят различные патологии ЛОР-органов (чаще гипертрофия миндалин, у детей — аденоиды), а также снижение тонуса мышц, в том числе из-за увеличения массы (жировая ткань откладывается в стенках воздухоносных путей, сужая просвет и понижая тонус гладкой мускулатуры).
Симптомы апноэ во сне
Одним из самых частых и обращающих на себя внимание симптомов является храп. Распространённость его во взрослом населении составляет 14–84%. [2] Многие думают, что храпящие люди не страдают СОАС, поэтому храп не опасен для здоровья и является лишь раздражителем для второй половинки и социальным фактором. Однако, это не совсем так. У большинства пациентов с храпом имеются нарушения дыхания разной степени тяжести, и такой звуковой феномен может выступать в качестве самостоятельного патологического фактора за счёт вибрационной травмы мягких тканей глотки. [3] Чаще всего симптомы СОАС отмечают близкие, с ужасом фиксирующие резкое прекращение храпа и остановку дыхания, при этом человек совершает попытки вздохнуть, а после он начинает громко храпеть, иногда ворочается, двигает руками или ногами, и через время вновь восстанавливается дыхание. При тяжёлой степени больной может не дышать половину времени сна, а иногда и больше. Апноэ могут фиксироваться также и самим пациентом. При этом человек может просыпаться от ощущения нехватки воздуха, удушья. Но чаще всего пробуждение не наступает, и человек продолжает спать с прерывистым дыханием. В случаях, если человек спит в помещении один, данный симптом очень долгое время может оставаться незамеченным. Впрочем, как и храп.
К другим, не менее серьезным симптомам данного заболевания относятся:
Зачастую такие симптомы, как дневная сонливость и неосвежающий сон, пациенты недооценивают, считая, что они абсолютно здоровы. [4] Во многом это осложняет диагностику и приводит к ложной интерпретации симптомов. Также многие люди связывают учащённое ночное мочеиспускание с урологическими проблемами (цистит, аденома простаты и др.), многократно обследуются у врачей-урологов и не находят никакой патологии. И это правильно, потому что при выраженных нарушениях дыхания во сне частое ночное мочеиспускание является прямым следствием патологического процесса за счёт воздействия на выработку натрий-уретического пептида. [5]
Патогенез апноэ во сне
Возникающее спадение дыхательных путей приводит к прекращению поступления воздуха в лёгкие. Вследствие этого концентрация кислорода в крови падает, что приводит к короткой активации головного мозга (микропробуждения, повторяющиеся многократно, их пациент не помнит утром). После этого кратковременно нарастает тонус мышц глотки, расширяется просвет, и происходит вдох, сопровождающийся вибрацией (храпом). Постоянная вибрационная травма стенок глотки провоцирует дальнейшее падение тонуса. Вот почему нельзя рассматривать храп как безобидный симптом.
Постоянное снижение кислорода приводит к определённым гормональным перестройкам, которые изменяют углеводный и жировой обмен. При тяжёлых изменениях постепенно может возникнуть сахарный диабет 2 типа и ожирение, причём снизить вес, не устраняя основную причину, зачастую невозможно, однако нормализация дыхания может привести к значимому снижению веса без жёстких диет и изнуряющих упражнений. [6] Неоднократно повторяющиеся микропробуждения не дают пациенту погрузиться в стадию глубокого сна, тем самым вызывая дневную сонливость, утренние головные боли, стойкое повышению АД, особенно в предутренние часы и сразу после пробуждения.
Классификация и стадии развития апноэ во сне
Синдром обструктивного апноэ сна имеет три степени тяжести. [7] Критерием для деления служит индекс апноэ-гипопноэ (далее ИАГ) — количество дыхательных остановок за период одного часа сна (для полисомнографии) или в час исследования (для респираторной полиграфии). Чем больше этот показатель, тем тяжелее заболевание.
МКБ-10
Общие сведения
Синдром сонных (ночных) апноэ – расстройство дыхательной функции, характеризующееся периодическими остановками дыхания во сне. Кроме ночных остановок дыхания для синдрома сонных апноэ характерны постоянный сильный храп и выраженная дневная сонливость. Остановка дыхания во сне является потенциально опасным для жизни состоянием, сопровождающимся гемодинамическими расстройствами и нестабильной сердечной деятельностью.
Дыхательные паузы продолжительностью 10 секунд при синдроме сонных апноэ вызывают гипоксию (недостаток кислорода) и гипоксемию (повышение углекислоты), стимулирующие головной мозг, что ведет к частым пробуждениям и возобновлению дыхания. После нового засыпания вновь следует кратковременная остановка дыхания и пробуждение. Количество эпизодов апноэ зависит от тяжести нарушений и может повторяться от 5 до 100 раз в час, складываясь в общую продолжительность дыхательных пауз до 3-4 часов за ночь. Развитие синдрома сонных апноэ нарушает нормальную физиологию сна, делая его прерывистым, поверхностным, некомфортным.
Причины
Нарушения регуляции дыхательной функции со стороны ЦНС при синдроме центральных сонных апноэ могут вызываться травмами, сдавлениями стволового отдела головного мозга и задней черепной ямки, поражениями головного мозга при синдроме Альцгейма-Пика, постэнцефалитическом паркинсонизме. У детей встречается первичная недостаточность дыхательного центра, вызывающая синдром альвеолярной гиповентиляции, при котором наблюдается цианотичность кожных покровов, эпизоды апноэ во сне при отсутствии легочной или кардиальной патологии.
Синдром обструктивных сонных апноэ чаще встречается у лиц, страдающих ожирением, эндокринными расстройствами, подверженных частым стрессам. К развитию обструктивного синдрома апноэ во сне предрасполагают анатомические особенности верхних дыхательных путей: короткая толстая шея, узкие носовые ходы, увеличенное мягкое небо, миндалины или небный язычок. В развитии синдрома сонных апноэ имеет значение наследственный фактор.
Патогенез
Классификация
По патогенетическому механизму развития синдрома сонных апноэ выделяют его центральную, обструктивную и смешанную формы. Синдром центральных сонных апноэ развивается в результате нарушения центральных механизмов регуляции дыхания вследствие органических поражений головного мозга или первичной недостаточности дыхательного центра. Апноэ во сне при центральной форме синдрома обусловлено прекращением поступления к дыхательной мускулатуре нервных импульсов. Этот же механизм развития лежит в основе периодического дыхания Чейн-Стокса, которое характеризуется чередованием поверхностных и редких дыхательных движений с частыми и глубокими, переходящими затем в апноэ.
Синдром обструктивных сонных апноэ развивается вследствие спадения или окклюзии верхних дыхательных путей при сохранении дыхательной регуляции со стороны ЦНС и активности дыхательной мускулатуры. Некоторые авторы включают синдром обструктивных сонных апноэ в синдромный комплекс обструктивных апноэ-гипноэ, к которому также относится ряд респираторных дисфункций, развивающихся во сне:
Синдром смешанных сонных апноэ включает комбинацию механизмов центральной и обструктивной формы. По количеству эпизодов апноэ устанавливается степень тяжести течения синдрома сонных апноэ:
Симптомы
Зачастую пациенты с синдромом сонных апноэ сами не подозревают о своем заболевании и узнают о нем от тех, кто спит рядом. Основными проявлениями синдрома сонных апноэ служат храп, беспокойный и прерывистый сон с частыми пробуждениями, эпизоды остановок дыхания во сне (по свидетельству лиц, окружающих пациента), чрезмерная двигательная активность во сне.
В результате неполноценного сна у пациентов развиваются нейрофизиологические нарушения, проявляющиеся головными болями по утрам, разбитостью, избыточной дневной сонливостью, снижением работоспособности, раздражительностью, утомляемостью в течение дня, снижением памяти и концентрации внимания.
Со временем у пациентов, страдающих синдромом сонных апноэ, увеличивается масса тела, развивается половая дисфункция. Синдром сонных апноэ отрицательно влияет на сердечную функцию, способствуя развитию аритмий, сердечной недостаточности, приступов стенокардии. У половины пациентов с синдромом сонных апноэ имеется сопутствующая патология (артериальная гипертония, ИБС, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.), значительно утяжеляющая течение синдрома. Развитие апноэ во сне нередко встречается при синдроме Пиквикка – заболевании, сочетающем недостаточность правых отделов сердца, ожирение и дневную сонливость.
У детей о синдроме сонных апноэ могут свидетельствовать дыхание через рот в дневное время, ночное и дневное недержание мочи, чрезмерная потливость во сне, сонливость и медлительность, поведенческие нарушения, сон в необычных позах, храп.
Осложнения
Нарушения сна при синдроме сонных апноэ может тяжело отразиться на качестве жизни. Снижение концентрации внимания в дневное время повышает риск травматизма и несчастных случаев на производстве, в быту и повседневной деятельности.
Увеличение частоты эпизодов апноэ прямо влияет на повышение уровня утреннего артериального давления. Во время дыхательных пауз может развиваться нарушение сердечного ритма. Все чаще синдром сонных апноэ называют причиной развития инсульта у молодых мужчин, ишемии и инфаркта миокарда у пациентов с атеросклерозом. Синдром сонных апноэ утяжеляет течение и прогноз хронической легочной патологии: ХОБЛ, бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита и т. д.
Диагностика
В распознавании синдрома сонных апноэ важен контакт с родственниками пациента и их участие в установлении факта остановок дыхания во сне. Для диагностики синдрома сонных апноэ в амбулаторной практике используется метод В. И. Ровинского: один из родственников во время сна пациента засекает с помощью часов с секундной стрелкой продолжительность дыхательных пауз.
При осмотре у пациентов обычно определяется индекс массы тела (ИМТ) > 35, что соответствует II степени ожирения, окружность шеи > 40 см у женщин и 43 см у мужчин, показатели артериального давления превышают 140/90 мм рт. ст.
Пациентам с синдромом сонных апноэ проводится консультация отоларинголога, в ходе которой нередко выявляется патология ЛОР-органов: ринит, синусит, искривление перегородки носа, хронический тонзиллит, полипоз и др. Исследование носоглотки дополняется фарингоскопией, ларингоскопией и риноскопией с помощью гибкого фиброэндоскопа.
Достоверную картину наличия синдрома сонных апноэ позволяет установит проведение полисомнографического исследования. Полисомнография сочетает в себе длительную (свыше 8 часов) одновременную регистрацию электрических потенциалов (ЭЭГ головного мозга, ЭКГ, электромиограммы, электроокулограммы) и респираторной активности (воздушных потоков, проходящих через рот и нос, дыхательных усилий мускулатуры брюшной и грудной полости, насыщение (SaO 2) крови кислородом, феномена храпа, позы тела во время сна). При анализе записи полисомнографии определяется количество и длительность эпизодов апноэ во сне и степень выраженности происходящих при этом изменений.
Вариантом полисомнографии является полиграфическое исследование – ночная регистрация электрических потенциалов организма, включающая от 2 до 8 позиций: ЭКГ, носового дыхательного потока, грудного и брюшного усилия, насыщения кислородом артериальной крови, мышечной активности нижних конечностей, звукового феномена храпа, позиции тела во время сна.
Лечение синдрома сонных апноэ
Программа лечения может включать использование немедикаментозных, медикаментозных и хирургических методов воздействия на причину заболевания. Общие рекомендации при нетяжелых нарушениях ночного дыхания включают сон с приподнятым головным концом кровати (на 20 см выше обычного), исключение сна в положении на спине, закапывание на ночь ксилометазолина (галазолина) в нос для улучшения носового дыхания, полоскание горла раствором эфирных масел, лечение патологии ЛОР-органов (хронического ринита, синусита), эндокринопатий, исключение приема снотворных и алкоголя, снижение веса.
Во время сна возможно применение различных оральных приспособлений (выдвигателей нижней челюсти, удерживателей языка), способствующих поддержанию просвета дыхательных путей, кислородотерапии.
Использование чрезмасочной аппаратной СИПАП–терапии (СИПАП-вентиляции), обеспечивающей поддержание постоянного положительного давления воздухоносных путей, позволяет нормализовать ночное дыхание и улучшить дневное самочувствие пациентов с синдромом сонных апноэ. Этот метод на сегодняшний день считается наиболее перспективным и эффективным. Назначение приема теофиллина не всегда дает желаемый эффект у пациентов с обструктивным ночным апноэ. При центральной форме синдрома сонных апноэ возможен положительный эффект от приема ацетазоламида.
Оперативные вмешательства при синдроме сонных апноэ рассматриваются как вспомогательные в случаях имеющихся аномалий и дефектов в строении верхних респираторных путей или их хронических заболеваниях. В ряде случает аденоидэктомия, коррекция носовой перегородки и тонзиллэктомия позволяют полностью устранить причины синдрома сонных апноэ. Операции по увулопалатофарингопластике и трахеостомии проводятся при крайне тяжелых расстройствах.
Прогноз и профилактика
Показатели уровня смертности у пациентов с синдромом сонных апноэ в 4,5 раза превышают таковые в общей популяции. Применение СРАР-терапии позволило сократить уровень смертности на 48% и увеличить продолжительность жизни на 15 лет. Однако, этот метод не оказывает воздействия на патогенез синдрома сонных апноэ.
Профилактика возможных осложнений апноэ во сне диктует необходимость участия в лечении синдрома специалистов пульмонологов, отоларингологов, кардиологов, неврологов. В случае синдрома сонных апноэ можно говорить только о проведении неспецифической профилактики, включающей в себя нормализацию веса, отказ от курения, приема снотворных препаратов, алкоголя, лечение заболеваний носоглотки.