Нарушение сна при болях лечение
Нарушение сна лечение
Нарушение сна и лечение этого состояния требует очень осторожного подхода к проблеме. Это связано с тем, что это расстройство относится к симптоматике расстройств высшей нервной деятельности и говорит о проблемах здоровья головного мозга.
Специалисты нашей клиники посредством мягких, индивидуально подобранных программ восстановительной терапии успешно справляются с такими проблемами.
Необходимо отметить, что любые неприятные изменения в течении сна рекомендуется как можно быстрее диагностировать и начать специфическую терапию нейрометаболическими препаратами. Нарушение сна — это изменение качества или количества физиологического сна. Они могут проявляться в различных видах.
Виды нарушения сна
Наиболее частые причины нарушения сна
Почти треть населения страдает различными по форме и виду нарушениями сна в течение жизни.
Классификация нарушений сна
Нарушение сна классифицируют по продолжительности и по причине. По продолжительности выделяют хроническую и кратковременную бессонницу.
Нарушение сна у женщин
У женщин чаще всего нарушение сна встречаются во время беременности и менопаузы.
Нарушение сна во время беременности
Нарушение сна обычно начинает беспокоить женщин к началу третьего триместра беременности. Причинами могут стать:
Беременным женщинам противопоказано медикаментозное лечение нарушений снас применением снотворных средств.Поэтому используются травяные успокаивающие сборы, расслаблюящий массаж, душ и прогулки перед сном
Нарушение сна во время климакса
Во время климакса женщины страдают бессонницей по следующим причинам:
В период менопаузы женщинам для улучшения сна рекомендуется принимать заместительную гормональную терапию и специальные препараты, уменьшающие приливы и успокаивающие нервную систему. Так же помогают расслабляющие процедуры: ванны, массаж и обучение самогипнозу.
Нарушения сна у детей
Часто мамы обращают внимание на чуткий сон малыша. Это особенно актуально для грудных детей. Стоит отметить, что сон ребенка значительно отличается от сна взрослого человека. Большая часть у детей приходится на фазу быстрого сна, а он более чуток. В этот момент дети могут двигать конечностями, наблюдается движение глазных яблок. От чего они могут проснуться, испугавшись собственных движений. Так же нарушения сна у детей могут быть связаны с внутренним дискомфортом: боли, колики, зуд и т.д. и с впечатлением от прошедшего дня. Иногда это может быть проявлением органического поражения головного мозга, что требует более тщательного обследования у детского невролога и выполнения всех необходимых рекомендаций.
Для того чтобы в будущем дети спали лучше, рекомендуется укладывать ребенка спать в одно и тоже время. Ребенку лучше спать в своей кроватке, где его никто не побеспокоит. Перед сном можно послушать сказку, спокойную музыку или почитать книгу. Постепенно сформируется стереотип на привычную обстановку для засыпания и к определенному времени организм малыша уже будет готов ко сну.
Нарушение сна у подростков
В подростковом возрасте у детей могут возникать нарушения сна, проявляющиеся в виде:
Обнаружив у своего ребенка одно из перечисленных нарушений, не торопитесь записывать его на счет психического расстройства. Вполне возможно, что ребенок просто переходит из детства в юность. Если же какое-либо нарушение сна проявляется слишком часто и мешает нормальной жизни ребенка, обратитесь к подростковому неврологу и психиатру-психотерапевту.
Нарушение сна у взрослых
У взрослых людей нарушения сна могут возникать по многим причинам. Это могут быть психотравмирующие ситуации, стрессы, побочные действия препаратов или телесные ипсихические расстройства. Чтобы определить причину патологии, нужно пройти обследование у терапевта и невролога. И если они не найдут своих причин – обращаться к психотерапевту.
Временные изменения в сне, не имеющие под собой серьезной почвы и обусловленные жизненными обстоятельствами, проходят в течение двух недель. Если же бессонница мучает вас более двух недель – стоит поискать причину бессонницы, обратившись к врачу.
Нарушения сна при алкоголизме
Ученые доказали, что алкоголь отрицательно сказывается на качестве сна. Причем даже у людей, которые завязали с алкоголизмом, некоторое время наблюдаются нарушения сна.
Длительный период алкоголизма вызывает изменения баланса возбуждения и торможения в коре головного мозга, а так же формируется привычка засыпать под влиянием снотворного действия спиртного. Именно это становится причинами трудностей с засыпанием, частых пробуждений и изменения глубины сна.
Нарушения сна после инсульта
Люди, пережившие инсульт, не понаслышке знают, что такое бессонница. Нормализация работы головного мозга требует времени. В первый год после инсульта у большинства пациентов отмечаются трудности с засыпанием, частые бессонные ночи и пробуждения. Такое состояние может вызвать депрессивные расстройства и повышение общей тревожности. Что усугубляет общую картину сна после инсульта. Период восстановления требует вмешательства не только невролога, но и психотерапевта, реабилитолога и врача-сомнога.
Нарушения сна у пожилых людей
В пожилом возрасте изменения сна имеют под собой почву из комплекса различных причин: соматических, неврологических и психологических. У пожилых людей режим сна и активности может поменяться коренным образом: днем старики спят, а ночью проявляют активность. С выходом на пенсию у человека появляется время, чтобы поспать дней. А значит, ночью бывает сложно уснуть. Органические изменения головного мозга ухудшают его работу и нарушают цикл сна и бодрствования. Кроме того, мучающие боли, одышка, кашель и другие соматические проблемы старческого возраста делают сон чутким и прерывистым. Лечение бессонницы у пожилых людей должно быть комплексным и включать терапию общетелесных проблем, борьбу с тревогой и депрессией и коррекцию нарушений сна.
Пароксизмальное нарушение сна
Такие нарушения проявляются в виде лунатизма, разговоров во сне, ночных кошмаров и страхов. Они могут быть симптомами эпилепсии. В случае длительных пароксизмальных расстройств сна необходимо врачебное вмешательство.
Хроническое нарушение сна
Хроническим считается нарушение сна, если оно длится более двухнедель подряд. В этом случае диагностируется хроническая бессонница. Ее причины требуют установления в медицинском порядке, а лечение назначается, исходя из выявленных проблем с психикой или физиологией.
Как преодолеть нарушение сна?
Чтобы избавиться от расстройства сна необходимо, в первую очередь, определить его причину. В случае с хроническими расстройствами и тяжелыми нарушениями требуется помощь квалифицированных специалистов: терапевта, невролога и психиатра-психотерапевта.
Лечение нарушения сна
Лечение нарушений сна начинается с установления их истинной причины и ее устранения. Для этого используется медикаментозное лечение, психотерапевтические методы и обучение расслабляющим техникам.
Основным лечением нарушений сна является психотерапия. Пациент обучается техникам расслабления, саморегуляции организма и аутогенной тренировке. Чаще всего обследование и терапия проводится амбулаторно. Обычно на первое время назначается успокаивающий противотревожным препарат, позволяющий быстрее уснуть и сделать сон более полноценным.Если амбулаторное лечение не приносит результата или нарушение сна является симптомом проявления серьезной болезни.
Биологическая терапия сна
Среди лекарственных средств при нарушениях сна наибольшей популярностью пользуются транквилизаторы с выраженным снотворным действием. Но применение их ограниченно временными рамками. Если проблемы со сном остаются, то проводят дополнительное обследование и, при необходимости, назначают антидепресанты и нейролептики.
Необходимо помнить, что снотворные препараты можно принимать не более 10-14 дней и только под контролем врача!
Преимущества лечения нарушения сна в клинике
Частная психиатрическая клиника «Преображение» более 25 лет помогает пациентам и их близких справляться с различными видами нарушений сна. Мы предлагаем:
Мы помогаем даже тогда, когда предыдущее лечение было не эффективным!
Звоните нам +7 495 135-01-09
Мы не верим в чудеса, мы лечим проблемы в любых ситуациях при помощи самой современной медицины и доброго слова.
Нарушения сна
Нарушения сна являются довольно распространенной проблемой. Частые жалобы на плохой сон предъявляют 8-15% взрослого населения всего земного шара, а 9-11% употребляют различные снотворные препараты. Причем этот показатель среди лиц пожилого возраста намного выше. Нарушения сна встречаются в любом возрасте и для каждой возрастной категории характерны свои виды нарушений. Так ночное недержание мочи, снохождение и ночные страхи встречается в детском возрасте, а патологическая сонливость или бессонница более характерны для пожилых людей. Есть и такие нарушения сна, которые начинаясь в детском возрасте сопровождают человека всю его жизнь, например, нарколепсия.
Общие сведения
Нарушения сна являются довольно распространенной проблемой. Частые жалобы на плохой сон предъявляют 8-15% взрослого населения всего земного шара, а 9-11% употребляют различные снотворные препараты. Причем этот показатель среди лиц пожилого возраста намного выше. Нарушения сна встречаются в любом возрасте и для каждой возрастной категории характерны свои виды нарушений. Так ночное недержание мочи, снохождение и ночные страхи встречается в детском возрасте, а патологическая сонливость или бессонница более характерны для пожилых людей. Есть и такие нарушения сна, которые начинаясь в детском возрасте сопровождают человека всю его жизнь, например, нарколепсия.
Нарушения сна бывают первичные — не связанные с патологией каких либо органов или вторичные — возникающие как следствие других заболеваний. Расстройство сна может возникнуть при различных заболеваниях центральной нервной системы или психических нарушениях. При целом ряде соматических заболеваний у пациентов возникают проблемы со сном из-за болей, кашля, одышки, приступов стенокардии или аритмии, зуда, учащенного мочеиспускания и т. п. Интоксикации различного генеза, в том числе и у онкологических больных, часто вызывают сонливость. Нарушения сна в виде патологической сонливости могут развиться из-за гормональных отклонений, например, при патологии гипоталамо-мезэнцефальной области (эпидемический энцефалит, опухоль и др.).
Классификация нарушений сна
Инсомния (бессонница, нарушения процесса засыпания и сна):
Гиперсомния (повышенная сонливость):
Нарушения режима сна и бодрствования:
Парасомния — нарушения в функционировании органов и систем, связанные со сном или пробуждением:
Симптомы нарушения сна
Симптомы нарушений сна разнообразны и зависят от вида нарушения. Но каким бы ни было нарушение сна, за короткий период времени оно может привести к изменению эмоционального состояния, внимательности и работоспособности человека. У детей школьного возраста возникают проблемы с учебой, снижается способность усваивать новый материал. Бывает, что пациент обращается к врачу с жалобами на плохое самочувствие, не подозревая, что оно связано с нарушением сна.
Психосоматическая бессонница. Инсомнию считают ситуативной, если она длится не более 3 недель. Страдающие бессонницей люди плохо засыпают, часто просыпаются посреди ночи и не могут заснуть. Характерно ранее утреннее пробуждение, чувство невыспанности после сна. В следствие этого возникают раздражительность, эмоциональная нестабильность, хроническое переутомление. Ситуация осложняется тем, что пациенты переживают из-за нарушений сна и с тревогой ждут ночи. Время, проведенное без сна во время ночных пробуждений, кажется им в 2 раза дольше. Как правило, ситуативная бессонница обусловлена эмоциональным состоянием человека под действием определенных психологических факторов. Нередко после прекращения действия стрессового фактора сон нормализуется. Однако в некоторых случаях сложности засыпания и ночные пробуждения становятся привычными, а страх бессонницы только усугубляет ситуацию, что приводит к развитию постоянной инсомнии.
Бессонница вызванная приемом алкоголя или медикаментозных препаратов. Длительное постоянное употребление алкогольных напитков приводит к нарушениям организации сна. Фаза быстрого сна укорачивается и пациент часто просыпается ночью. После прекращения приема алкоголя, как правило, в течение 2 недель нарушения сна проходят.
Нарушение сна может быть побочным действием препаратов, возбуждающих нервную систему. Длительный прием седативных и снотворных средств также может привести к бессоннице. Со временем эффект от препарата уменьшается, а увеличение дозы приводит к кратковременному улучшению ситуации. В результате нарушения сна могут усугубляться, невзирая на увеличение дозировки. В таких случаях характерны частые кратковременные пробуждения и исчезновение четкой границы между фазами сна.
Бессонница при психических заболеваниях отличается постоянным чувством сильного беспокойства в ночное время, очень чутким и поверхностным сном, частыми пробуждениями, дневной апатией и усталостью.
Синдром сонных апноэ или апноэ во сне — это кратковременное прекращение тока воздуха в верхние дыхательные пути, происходящее во время сна. Такая пауза в дыхании может сопровождаться храпом или двигательным беспокойством. Различают обструктивные апноэ, происходящие в следствие закрытия на вдохе просвета верхних дыхательных путей, и центральные апноэ, связанные с нарушением работы дыхательного центра.
Бессонница при синдроме беспокойных ног развивается из-за возникающего в глубине икроножных мышц ощущения, требующего сделать движения ногами. Неконтролируемое желание подвигать ногами возникает перед сном и проходит при движении или ходьбе, но потом оно может повториться.
В некоторых случаях нарушения сна происходят из-за возникающих во сне непроизвольных однообразных и повторяющихся сгибательных движений в ноге, стопе или большом пальце. Обычно сгибание длится 2 сек и повторяется через полминуты.
Нарушения сна при нарколепсии характеризуются внезапными приступообразными засыпаниями в дневное время. Они непродолжительны и могут возникнуть во время поездки в транспорте, после еды, в ходе монотонной работы, а иногда в процессе активной деятельности. Кроме этого, нарколепсия сопровождается приступами катаплексии — резкой потерей тонуса мышц, из-за чего пациент может даже упасть. Чаще всего приступ происходит во время выраженной эмоциональной реакции (гнев, смех, испуг, удивление).
Нарушения режима сна и бодрствования. Нарушения сна, связанные с изменением часового пояса («реактивный сдвиг фаз») или графика посменной работы являются адаптационными и проходят через 2-3 дня.
Синдром замедленного периода сна характеризуется невозможностью заснуть в определенные часы, необходимые для нормального режима труда и отдыха в рабочие дни. Как правило, пациенты с таким нарушением сна засыпают в 2 часа ночи или ближе к утру. Однако в выходные дни или во время отпуска, когда в режиме нет необходимости, пациенты не отмечают никаких проблем со сном.
Синдром преждевременного периода сна редко служит поводом для обращения к врачу. Пациенты быстро засыпают и хорошо спят, но они слишком рано пробуждаются и соответственно вечером рано ложатся спать. Такие нарушения сна часто встречаются у людей в возрасте и обычно не доставляют им особого дискомфорта.
Синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования заключается в невозможности для пациента жить по графику 24-часовых суток. Биологические сутки таких пациентов часто включают 25-27 часов. Данные нарушения сна встречаются у людей с изменениями личности и у слепых.
Ночные страхи чаще возникают в первые часы сна. Пациент с криком садится в постели в состоянии страха и паники. Это сопровождается тахикардией и учащением дыхания, потоотделением, расширением зрачков. Через несколько минут, успокоившись, пациент засыпает. Утром он обычно не помнит о ночном кошмаре.
Ночное недержание мочи наблюдается в первую треть ночного сна. Оно может быть физиологическим у маленьких детей и патологическим — у детей, которые уже научились самостоятельно ходить в туалет.
Диагностика нарушения сна
Наиболее распространенным методом исследования нарушений сна является полисомнография. Это обследование проводится сомнологом в специальной лаборатории, где пациент должен провести ночь. Во время его сна множество датчиков одновременно регистрируют биоэлектрическую активность мозга (ЭЭГ), сердечную деятельность (ЭКГ), дыхательные движения грудной клетки и передней брюшной стенки, вдыхаемый и выдыхаемый воздушный поток, насыщенность крови кислородом и др. Производится видеозапись происходящего в палате и постоянное наблюдение дежурного врача. Такое обследование дает возможность изучить состояние мозговой активности и функционирование основных систем организма во время каждой из пяти стадий сна, выявить отклонения и найти причину нарушения сна.
Другим методом диагностики нарушений сна является исследование средней латентности сна (СЛС). Оно применяется для выявления причины сонливости и играет важную роль в диагностике нарколепсии. Исследование состоит из пяти попыток засыпания, которые проводятся в часы бодрствования. Каждая попытка длится 20 минут, промежуток между попытками составляет 2 часа. Средняя латентность сна — это время, которое понадобилось пациенту для погружения в сон. Если оно более 10 минут, то это норма, от 10 до 5 минут — пограничное значение, менее 5 минут — патологическая сонливость.
Лечение нарушения сна
Лечение нарушений сна, назначаемое неврологом, зависит от причины их возникновения. Если это соматическая патология, то терапия должна быть направлена на основное заболевание. Уменьшение глубины сна и его продолжительности, происходящее в пожилом возрасте, является закономерным и часто требует лишь разъяснительной беседы с пациентом. Прежде, чем прибегать к лечению нарушений сна при помощи снотворных препаратов, следует проследить за соблюдением общих правил здорового сна: не ложиться спать в возбужденном или рассерженном состоянии, не есть перед сном, не пить на ночь спиртного, кофе или крепкий чай, не спать в дневное время, регулярно заниматься спортом, но не делать физических упражнений на ночь, соблюдать чистоту в спальне. Пациентам с нарушением сна полезно ложиться спать и просыпаться каждый день в одно и тоже время. Если заснуть не удается в течение 30-40 минут, надо встать и заняться делами, пока не возникнет желание поспать. Можно ввести ежевечерние успокаивающие процедуры: прогулку или теплую ванну. Справиться с нарушениями сна зачастую помогает психотерапия, различные релаксирующие методики.
Другой группой препаратов, применяемых при нарушениях сна, являются антидепрессанты: амитриптилин, миансерин, доксепин. Они не приводят к привыканию, показаны пациентам в возрасте, пациентам с депрессивными состояниями или страдающим от хронического болевого синдрома. Но большое число побочных эффектов ограничивает их использование.
В тяжелых случаях нарушения сна и при отсутствии результата от применения других препаратов у пациентов со спутанным сознанием используют нейролептики с седативным эффектом: левомепромазин, прометазин, хлорпротиксен. В случаях патологической сонливости легкой степени назначают слабые стимуляторы ЦНС: глютаминовую и аскорбиновую кислоту, препараты кальция. При выраженных нарушениях — психотоники: ипрониазид, имипрамин.
Лечение нарушений ритма сна у пожилых пациентов проводится комплексно сочетанием сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота, папаверин, бендазол, винпоцетин), стимуляторов ЦНС и легких транквилизаторов растительного происхождения (валериана, пустырник). Прием снотворных препаратов можно осуществлять только по назначению врача и под его наблюдением. После окончания курса лечения необходимо постепенное снижение дозы препарата и осторожное сведение ее на нет.
Прогноз и профилактика нарушений сна
Как правило, различные нарушения сна излечиваются. Трудности представляет терапия нарушений сна, обусловленных хроническим соматическим заболеванием или происходящих в пожилом возрасте.
Взаимоотношения боли и сна в клинической практике
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Сон является естественным противоболевым состоянием, обусловленным как процессами относительной деафферентации, так и влиянием нейромедиаторов и гормонов. Важную роль в уменьшении ощущения боли во время сна играет нарушение проведения на уровне таламуса, а также подавление активности орексина (нейропептида, участвующего в процессах регуляции возбуждения, цикла «сон — бодрствование») и увеличение секреции мелатонина. Нарушение ночного сна сопровождается увеличением частоты встречаемости болевых синдромов как из-за сокращения общей продолжительности, так и из-за ухудшения непрерывности сна. Коррекция самого частого расстройства сна — хронической инсомнии приводит к улучшению и уменьшению сопутствующей боли. Это показано в отношении когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) — метода выбора в лечении хронической инсомнии. Общность некоторых психологических механизмов хронификации болевых синдромов и нарушений сна позволяет использовать комбинированную методику, влияющую на оба состояния. Обсуждаются фармакологические возможности улучшения сна при хронических болевых синдромах и возможность сочетания КПТ с фармакотерапией. Применение комбинированных методик как в отношении направленности интервенции, так и сочетания фармакологического и нефармакологического подхода представляется перспективным для улучшения сна при болевых синдромах и, в итоге, для лучшего управления самой болью.
Ключевые слова: сон, инсомния, хроническая боль, когнитивно-поведенческая терапия.
Для цитирования: Полуэктов М.Г., Шувахина Н.А., Ламкова И.А. Взаимоотношения боли и сна в клинической практике. РМЖ. 2019;9:56-60.
Association of pain and sleep in clinical practice
1 Sechenov University, Moscow
2 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
Sleep is a natural analgesic condition, due to both the processes of relative deafferentation and the influence of neurotransmitters and hormones. An important role in the pain reduction during sleep is a conduct impairment at the thalamus level and orexin activity suppression (neuropeptide involved in the regulation processes of excitation, «sleep-wake» cycle), and melatonin secretion increase. Night sleep disorder is accompanied by an increase in the frequency of various pain syndromes occurrence, both due to a reduction in the overall duration and because of the sleep continuity deterioration. Correction of the common sleep disorder — chronic insomnia — is accompanied by both an improvement in sleep itself and a decrease in concomitant pain. This is shown concerning cognitive behavioral therapy (CBT) — the choice method in chronic insomnia treatment. Some psychological mechanisms commonality of chronic pain syndromes and sleep disorders allows the use of a combined technique that affects both conditions. The pharmacological possibilities of improving sleep in chronic pain syndromes and combining CBT with pharmacotherapy are discussed. Combined techniques application both concerning the intervention direction and pharmacological and non-pharmacological approach combination is promising for improving sleep in pain syndromes and, as a result, for better pain management.
Keywords: sleep, insomnia, chronic pain, cognitive behavioral therapy.
For citation: Poluektov M.G., Shuvakhina N.A., Lamkova I.A. Association of pain and sleep in clinical practice. RMJ. 2019;9:56–60.
В статье рассматриваются вопросы взаимоотношения боли и сна в клинической практике
Введение
Проблемы со сном (трудности инициации, поддержания или недостаточное количество) испытывают около 30% населения развитых стран [1]. Показано, что недостаточный сон связан с нарушением когнитивных функций и изменением эмоционального состояния [2]. Также он является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, деменции, ожирения, сахарного диабета, депрессии, что в итоге приводит к повышению общей смертности [3, 4]. В социальном аспекте дефицит сна сопровождается значительным снижением производительности труда, приводя к большим значительным прямым и непрямым затратам (явления абсентеизма и презентеизма) [5]. Отмечена также ассоциация нарушений сна с высокой частотой развития хронических болевых синдромов.
Так, например, S. Ødegård et al. на значительной (n=15 060) выборке при наблюдении в течение 11 лет обнаружили, что нарушения сна повышают вероятность возникновения головной боли в 1,4 раза [6]. Это же касается и боли в спине — у людей с плохим сном вероятность ее возникновения также увеличивается в 1,4 раза [7].
Современная теория хронической боли
По определению Международной ассоциации боли, боль представляет собой «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». В более современной интерпретации болью называют огорчающий опыт, ассоциированный с актуальным или потенциальным повреждением ткани и сопровождающийся сенсорными, эмоциональными, познавательными и социальными компонентами.
Боль считается хронической, если длится более 3 мес., что превышает период нормального заживления тканей после повреждения. Около 20% людей по всему миру страдают хронической болью, около 15% всех врачебных посещений происходит с жалобами на боли различного характера [8].
Ощущение боли является результатом активации ноцицептивной системы (ноцицептивных рецепторов тканей, ноцицептивных афферентов при повреждении периферических нервов или при поражении/дисфункции центральных ноцицептивных структур). Ноцицепторы активируются как механическими или термическими раздражителями, так и химическими веществами. Возникающее возбуждение распространяется по чувствительным нервным волокнам к телу нейрона спинномозгового ганглия, далее по заднему корешку достигает заднего рога спинного мозга, откуда формируются восходящие тракты (спиноталамический, спиноретикулярный и спиномезенцефалический) к подкорковым отделам головного мозга и ядрам таламуса. Из таламических ядер болевые сигналы поступают в постцентральную извилину теменной коры. Соматосенсорная кора больших полушарий определяет локализацию, интенсивность и характер боли. Ассоциативные области коры больших полушарий (кора островка, передняя часть поясной извилины, префронтальная кора и задняя часть теменной коры) обеспечивают возникновение психических компонентов боли и связанного с ней поведения. Кроме этого, заинтересованные зоны коры имеют двусторонние связи с таламическими ядрами, структурами лимбической системы (миндалевидное тело, гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора), ретикулярной формацией ствола мозга, гипоталамусом [9].
Кроме постоянной болезненности у пациентов с ноцицептивной болью также формируются зоны повышенной болевой чувствительности (зоны гипералгезии). Первичная гипералгезия развивается в области повреждения, вторичная локализуется вне ее, распространяясь на здоровые ткани. В основе развития первичной гипералгезии лежит феномен периферической сенситизации (повышение чувствительности ноцицепторов к действию повреждающих стимулов). Вторичная гипералгезия возникает в результате центральной сенситизации (повышения возбудимости ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга). Сенситизация ноцицепторов возникает вследствие действия альгогенов, поступающих из плазмы крови и выделяющихся из поврежденной ткани, а также из периферических терминалей С-ноцицепторов. Причинами сенситизации центральных ноцицептивных нейронов являются непосредственное действие глутамата и нейрокининов, а также активность иммунных и глиальных клеток и выделяемых ими цитокинов, хемокинов и факторов роста на мембраны ноцицептивных нейронов заднего рога, ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий [9].
Важную роль в формировании болевых ощущений играет антиноцицептивная система. Торможение проведения болевых импульсов происходит в результате нисходящего воздействия из коры головного мозга и некоторых ядер ствола. Эта регуляция осуществляется посредством серотонинергической, опиодергической, норадренергической и ряда других систем. В экспериментах было показано, что электрическая стимуляция структур антиноцицептивной системы, особенно ядер шва, центрального серого вещества ствола мозга, ядер покрышки среднего мозга, вызывает обезболивание у человека и животных.
Невропатическая боль возникает вследствие прямого повреждения как периферической нервной системы, так и центральных структур соматосенсорного анализатора. При этом происходит нарушение механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. На фоне этого на мембране нервного волокна увеличивается количество натриевых каналов, появляются новые нетипичные рецепторы и зоны генерации аномальной эктопической импульсации, возникает механочувствительность, создаются условия для перекрестного возбуждения нейронов дорсального ганглия. Формируется неадекватная реакция нервного волокна на раздражение, что способствует изменению паттерна передаваемого сигнала. Такая импульсация с периферических структур вызывает сенситизацию ноцицептивных нейронов и гибель тормозных интернейронов. На этом фоне инициируются нейропластические процессы, приводящие к возникновению новых контактов тактильных и ноцицептивных афферентов, повышается эффективность синаптической передачи [9, 10].
Психогенные (дисфункциональные) боли часто не связаны с повреждением тканей или элементов соматосенсорной нервной системы. Для них характерно наличие сопутствующих психических нарушений. Локализация боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации. Активация ноцицептивной системы при психогенных болях развивается одновременно на разных уровнях. При этом происходит опосредованное возбуждение ноцицепторов за счет ретроградной активации симпатическими эфферентами и/или посредством рефлекторного напряжения мышц. Длительное напряжение мышц сопровождается усилением синтеза альгогенов и сенситизацией терминалей ноцицепторов.
При длительно присутствующем болевом синдроме в формировании ощущения боли могут принять участие все три вышеуказанных патофизиологических механизма. Особую роль при хронической боли играют особенности психической жизни пациента: предшествующий болевой опыт, особенности личности, психопатологические синдромы, рентные установки. Стресс, тревога, депрессия, пассивные стратегии преодоления боли, катастрофизация, качество сна существенно влияют на ощущение боли [9, 11].
Как состояние сна влияет на ощущение боли
Переход из состояния бодрствования в состояние сна сопровождается деафферентацией с повышением порога реагирования на звуковые, тактильные, проприоцептивные стимулы. Таламокортикальные нейроны, передающие сенсорную информацию к соответствующим соматотопическим зонам, демонстрируют урежение частоты импульсации с переходом в пачечный режим и формированием характерных пачек импульсов с частотой 7–14 Гц, что ограничивает объем пропускаемой информации [9]. Модификация афферентной информации также происходит на стволовом и спинальном уровнях (подавление или удлинение латенции ноцицептивного флексорного рефлекса, угасание классического подбородочного рефлекса).
Кроме нейронального механизма в изменении ощущения боли, связанного со сном, играют роль некоторые нейромедиаторы и гормоны. Медиатор орексин представляет собой нейропептид, участвующий в регуляции возбуждения, цикла сон — бодрствование, аппетита, в деятельности сердечно-сосудистой системы, формировании тревожности и модуляции боли [12].
Выделяют 2 типа орексинов (орексин A и B) и 2 типа орексиновых рецепторов (OХ1R и OX2R). Большая часть доказательств роли орексина при боли получена в экспериментах на животных. Предполагается, что воздействие орексина А на боль более выражено, чем орексина В, и что эти нейромедиаторы могут регулировать термические, механические, химические антиноцицептивные эффекты на спинальном и супраспинальном уровне. Агонисты рецепторов орексина вызывают пробуждение и бодрствование, антагонисты — сон [12].
Гормон шишковидной железы мелатонин, помимо регуляции циркадианных (околосуточных ритмов), также участвует в регуляции боли. Антиноцицептивное действие этого гормона осуществляется на уровне дорсальных рогов спинного мозга, а также посредством активации мелатониновых рецепторов (МТ1- и МТ2-рецепторов). Кроме этого, мелатонин подавляет активность свободных радикалов и взаимодействует с различными путями боли, включающими глутаматергическую, ГАМК-эргическую, опиоидную системы, а также влияет на выработку оксида азота. Эффективность этого вещества была продемонстрирована в клинических исследованиях. Так, у больных с фибромиалгией прием мелатонина способствовал снижению выраженности боли, дневной усталости, улучшению сна и качества жизни [13].
Еще одним связующим звеном между состоянием сна и подверженностью боли является воспаление. Так, в одном из исследований было показано, что повышение секреции цитокинов наблюдается на фоне депривации сна (увеличивается секреция ИЛ-6 и ИЛ-1β), а величина утренней концентрации ИЛ-6 оказалась отрицательно связанной с ухудшением качества сна здоровых взрослых людей [14]. В метаанализе M. Irwin et al. (2016) также было подтверждено увеличение концентрации медиаторов воспаления (С-реактивный белок, ИЛ-6), являющихся проболевыми факторами, на фоне ограничения времени сна [15]. Ключевые аспекты взаимоотношений сна и боли представлены на рисунке 1.
Связь депривации сна и болевых реакций у людей изучались в 1970-х гг. в экспериментальных исследованиях группы H. Moldofsky. В этих наблюдениях отчеты здоровых испытуемых после депривации сна показали увеличение уровней дневной скелетно-мышечной боли и усталости, сопоставимое с симптомами, наблюдавшимися у пациентов с хронической болью [16]. В современном исследовании, моделирующем ограничение времени сна в повседневной жизни, N. Simpson et al. наблюдали, что воздействие хронического дефицита сна повышает риски спонтанной боли, уязвимость к хронической боли и сенсибилизации [17].
R. Edwards et al. (2008) показали, что зависимость выраженности болевого синдрома от продолжительности сна принимает характер U-образной кривой, где высокий показатель боли в течение дня связан с меньшим количеством сна прошлой ночью [18].
В другом исследовании, проведенном с участием здоровых женщин, у которых депривация сна была вызвана принудительным пробуждением, наблюдалось значительное снижение болевого торможения и усиление спонтанной боли. Авторы сделали вывод, что не только уменьшение общего времени сна, но и нарушение его непрерывности может ухудшать ингибиторную функцию эндогенной модуляции боли [19].
Немаловажным фактором, определяющим противоболевой эффект депривации сна, оказалась роль ожиданий и эффектов плацебо/ноцебо во время сна. Исследования показали, что индукция анальгетического ожидания перед сном (т. е. ожидание облегчающего эффекта сна) приводила к снижению ночного восприятия боли и субъективных нарушений сна вследствие активации мозговых процессов, которые модулировали поступающие ноцицептивные сигналы [20]. Эффекты ноцебо (ожидания более высоких уровней боли) могут, наоборот, повысить чувствительность к электрически индуцированной боли, однако они не объясняют связанную с ограничением сна гипералгезию, т. к., по-видимому, опосредованы иными корковыми механизмами, чем при ограничении сна [21].
Выявленная зависимость болевых ощущений от количества и качества сна позволяет предположить, что увеличение его общего времени приведет к уменьшению боли. Действительно, это оказалось справедливым в отношении периодов как ночного, так и дневного сна. Было показано, что эффекты усиления боли на фоне депривации сна могут быть уменьшены коротким дневным сном [22]. По данным T. Roehrs et al., искусственное удлинение времени сна у людей на 2 ч в течение 4 дней привело к снижению чувствительности к боли на фоне уменьшения уровня дневной сонливости [23].
Инсомния и болевые синдромы
Инсомния (бессонница) представляет собой расстройство, проявляющееся трудностями инициации, поддержания сна или чрезмерно раннего пробуждения и связанными с этим нарушениями дневной деятельности, несмотря на наличие достаточного времени и условий для сна.
Для постановки диагноза этого состояния следует также учитывать, что частота нарушений сна должна составлять не менее 3 раз в неделю, а имеющиеся проблемы со сном и бодрствованием не должны объясняться другими расстройствами (например, синдромом беспокойных ног, синдромом центрального апноэ сна) [24].
Хроническая инсомния является наиболее часто встречающимся расстройством сна. Ее распространенность в общей популяции оценивается в 10% [25].
Диагноз хронической инсомнии ставится при персистировании нарушений сна в течение не менее чем 3 мес. Выделяют отдельные подтипы этого расстройства, такие как хроническая инсомния на фоне психических нарушений, злоупотребления лекарственными препаратами, психофизиологическая инсомния, псевдоинсомния и т. д. «Чистые» формы этих подтипов встречаются редко, у одного пациента могут быть признаки нескольких из них.
Хроническая инсомния и боль часто выступают в качестве сочетанной патологии, оказывая негативное влияние на здоровье и качество жизни. Расстройства сна диагностируют не менее чем у 67–88% больных с хроническими болевыми синдромами, в то же время не менее чем 50% больных с инсомнией страдают хроническими болями. В исследовании P. Mork et al. по данным наблюдения 12 350 женщин в течение 11 лет выявили, что наличие нарушений сна у них сопровождалось увеличением в 3,4 раза риска развития фибромиалгии, особенно у лиц старше 45 лет [26]. M. Jansson-Frojmark et al. обнаружили, что у женщин с инсомнией риск развития этого расстройства оказывается в 1,49 раза большим по сравнению с контрольной группой [27].
Методы лечения хронической инсомнии и их влияние на сопутствующие болевые синдромы
Согласно клиническим рекомендациям методом выбора при лечении хронической инсомнии является когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И). Она включает в себя два подхода.
Когнитивная терапия основана на предположении, что проблемы у человека вытекают из искажения реальности, основанного на неправильных представлениях. Терапия в этом случае заключается в поиске искажений в мышлении и обучении альтернативному, более реалистичному восприятию своего опыта. Поведенческая терапия направлена на разрушение патологических условно-рефлекторных связей и выработку желательных форм поведения.
Основной идеей применения психологических методик является устранение факторов, поддерживающих инсомнию. К ним относят: неадаптивное поведение и мысли, представления о невозможности нормального сна, чрезмерное внимание к факту нарушения сна, привычка «заставлять себя спать», отсутствие ассоциации между постелью и сном, отсутствие регулярного распорядка дня. Вначале пациенту даются рекомендации по гигиене сна, затем с ним обсуждается роль сна для жизни, механизмы сна. Это необходимо для того, чтобы он осознал, что проблемы со сном не несут для него «смертельной» угрозы.
Пациенту рекомендуется ввести повторяющийся, но короткий ритуал перед сном, когда одни и те же действия совершаются в одинаковой последовательности. Далее с ним обсуждается использование методики контроля стимуляции, при которой в ночное время минимизируется влияние возбуждающих факторов. К этим методам добавляются рекомендации по релаксационной терапии в форме прогрессирующей мышечной релаксации, аутогенной тренировки или медитации. Когнитивная часть КПТ-И включает поведенческие эксперименты — на основании полученных знаний изменяется несколько элементов режима сна и через 1 нед. оценивается эффективность этого воздействия [28].
Наличие общих факторов хронизации инсомнии и болевого синдрома (возникновение дисфункциональных убеждений, изменяющих поведение, катастрофизация своего дефекта, роль релаксации) позволило предложить нефармакологическую методику, сочетающую элементы как КПТ-И, так и КПТ боли. Применение такого подхода в исследовании N. Tang et al. у больных с инсомнией, ассоциированной с неонкологической болью, позволило улучшить как показатели сна (уменьшение времени засыпания, эффективности сна), так и сопутствующую тревожность, депрессию и боль. Улучшение сохранялось в течение 6 мес. Клинический эффект оказался значительно выраженным для сна и умеренно — для боли. Авторы делают вывод, что комбинированная терапия имеет преимущество перед отдельно взятой КПТ боли или инсомнии [31].
Несмотря на высокую эффективность и безопасность КПТ-И, существует проблема значительных затрат времени и сил на лечение как со стороны пациента, так и врача, поскольку полный курс терапии включает от 6 до 8 еженедельных сессий со специалистом, прошедшим подготовку клинического психолога или психотерапевта.
Недостаток специалистов, имеющих соответствующее образование и опыт, а также недоверие российских пациентов к психотерапии в целом обусловливают низкую информированность об этом методе лечения и его непопулярность. Поэтому достаточно востребованным направлением лечения хронической инсомнии остается фармакотерапия.
В исследовании H. McClusky et al. было высказано предположение, что совместное применение КПТ-И и фармакотерапии позволяет добиться лучшего эффекта за счет немедленного действия снотворного и отсроченного действия КПТ-И, что позволяет увеличить приверженность пациентов лечению [32]. C. Morin et al. (2009), исследовавшие эффективность совместного применения КПТ-И и снотворного препарата золпидем, зарегистрировали более значимое снижение тяжести инсомнии непосредственно после окончания терапии. Долгосрочный результат оказался лучше в группе больных, прекративших прием снотворного, но продолжавших применять навыки, полученные в ходе КПТ-И [33].
Спектр лекарственных средств, использующихся для лечения нарушений сна, достаточно широк — это ГАМКергические снотворные препараты, блокаторы гистаминовых рецепторов, препараты мелатонина, антидепрессанты с седативным действием, нейролептики и противоэпилептические средства.
Наиболее изучены в клинических исследованиях эффекты бензодиазепиновых и небензодиазепиновых ГАМКергических снотворных препаратов.
Производные бензодиазепина воздействуют на все типы субъединиц ГАМКА-рецепторного комплекса, увеличивая его сродство к ГАМК. Соединение ГАМК с рецептором способствует увеличению тока ионов хлора внутрь нервной клетки, что приводит к гиперполяризации ее мембраны, в связи с чем генерация потенциала действия становится затрудненной (клетка «тормозится»). Неселективное связывание с различными белковыми субъединицами, составляющими ГАМКА-рецептор, приводит к развитию наряду с седативным/снотворным и других эффектов — противоэпилептического, амнестического, анксиолитического. Опубликованы результаты рандомизированных клинических исследований применения при инсомнии нитразепама, лоразепама, клоназепама и диазепама (здесь упомянуты только доступные в России препараты) [34].
Более избирательным эффектом обладает другая группа препаратов, связывающихся с ГАМКА-рецепторным комплексом. Их аффинность велика только к α1-белковой субъединице этого рецептора, что и определяет преимущественно снотворное действие. По первой букве непатентованного названия их называют Z-препаратами (зопиклон, золпилдем, залеплон). В связи с короткими периодами полувыведения Z-препараты имеют преимущество перед бензодиазепинами в отношении вероятности развития привыкания, зависимости, рикошетной инсомнии [34].
Первым в 1986 г. на фармацевтический рынок вышел зопиклон — препарат с максимальным периодом полувыведения (около 5 ч), следующим — золпидем (период полувыведения — 2,5 ч), последним в 1999 г. был представлен залеплон (период полувыведения — 1 ч). Разный период полувыведения определяет основные направления клинического применения этих препаратов при инсомнии. Длительный период полувыведения зопиклона требует его назначения при трудностях засыпания после укладывания в постель вечером. Золпидем можно использовать как при трудностях засыпания в вечернее время, так и при ночных пробуждениях, однако даже относительно короткий период полувыведения может приводить к эпизодам автоматического поведения, если пробуждение случается «не вовремя» [35]. Залеплон был создан в рамках концепции «идеального снотворного», как препарат, который «запускает» естественный сон, не влияя в дальнейшем на его структуру, что обусловлено очень коротким периодом полувыведения. Препарат быстро всасывается и проникает через гематоэнцефалический барьер, что обеспечивает быструю (в течение 10 мин) скорость наступления эффекта. Предполагают, что короткий период полувыведения обеспечивает также и меньший риск развития феноменов привыкания и зависимости по сравнению с другими Z-препаратами. В тех случаях, когда залеплон применяется во время ночных пробуждений, он не вызывает эффектов последействия наутро, выражающихся в ухудшении скорости реакции и памяти, как это может быть при применении других снотворных, например, зопиклона [36]. Препаратом залеплона, доступным в России, является Соната ® Адамед («Адамед Фарма», Польша). Он выпускается в виде капсул, содержащих 10 мг активного вещества, что определяет как минимальную, так и максимальную суточную дозу (10 мг/сут). Соната ® Адамед может представлять интерес для врачей еще и потому, что, в отличие от других препаратов Z-группы, она отпускается по обычному (форма № 107–1/у) рецепту.
Заключение
Таким образом, коррекция нарушений сна в форме хронической инсомнии у пациентов с болевыми синдромами подразумевает, с одной стороны, применение психологических методик, устраняющих поддерживающие инсомнию дисфункциональные убеждения и ограничительное поведение. С другой стороны, нельзя обойтись без использования снотворных препаратов в случае острой инсомнии на пике выраженности боли и при хронической инсомнии для повышения приверженности пациента КПТ-И. Возможен постоянный прием снотворных в тех случаях, когда устранить причину инсомнии не представляется возможным.
Только для зарегистрированных пользователей