Нарушения сна диагностика и лечение
Нарушения сна
Первичные нарушения сна возникают в результате эндогенного нарушения механизмов,генерирующих циклы сон-бодрствование, биоритмов, и часто осложнены поведенческими состояниями. Они могут быть разделены на две большие категории:
Важно различать эти первичные нарушения сна от нарушений сна вторичного плана. Время от времени, тревога и депрессия вызывают проблемы со сном, но тревога и депрессия могут быть вторичными по отношению к нарушениям сна, и определить, что первично, бывает подчас трудно.
Первичная инсомния это общий термин для обозначения трудности в засыпании или поддержания сна. Так как требования ко сну варьируют от индивидуума к индивидууму, бессонница считается клинически значимой, когда пациент ощущает недостаток сна, как проблему. Бессонница может также подразделяться на острую (транзиторную) или хроническую.
Сон делится на две следующие фазы, каждая из которых связана с различными паттернами центральной нервной системы (ЦНС):
Нарушения в структуре и периодичности быстрой и медленной фаз сна часто встречаются, когда люди испытывают нарушения сна.
Циклы сна и бодрствования регулируются сложной группой биологических процессов, которые функционируют как внутренние часы. Супрахиазматическое ядро, расположенное в гипоталамусе, считается анатомическим хронометром организма, ответственным за выделение мелатонина в 25-часовом цикле. Шишковидная железа выделяет меньше мелатонина при воздействии яркого света; поэтому, уровень этого химического вещества является самым низким в дневные часы бодрствования.
Несколько нейротрансмиттеров,как полагают, играют определенную роль в структуре сна. К ним относятся серотонин из дорсального ядра шва, норадреналин, содержащийся в нейронах голубого пятна, и ацетилхолин из понтинной ретикулярной формации. Допамин, с другой стороны, связан с периодом бодрствования.
Нарушения в тонком балансе всех этих химических нейромедиаторов могут нарушить различные физиологические, биологические, поведенческие и ЭЭГ параметры, ответственные за стадию быстрого и медленного сна. Основные причины бессонницы могут быть разделены на медицинские состояния, психологические нарушения и экологические проблемы.
Медицинские состояния
Заболевания сердца, которые могут привести к расстройству сна, включают: ишемию миокарда и застойную сердечную недостаточность. Неврологические состояния включают инсульт, дегенеративные заболевания, деменцию, периферические повреждения нервов, миоклонические судороги, синдром беспокойных ног и апноэ центрального генеза во время сна. Эндокринные заболевания влияющие на сон связаны с гипертиреозом, менопаузой, менструальным циклом, беременностью и гипогонадизмом у пожилых мужчин.
Легочные заболевания включают такие заболевания,как хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, центральная альвеолярная гиповентиляция и синдром обструктивного апноэ во сне (связанный с храпом). Желудочно-кишечные состояния включают гастроэзофагеальной рефлюкс. Заболевания гематологические включают: пароксизмальную ночную гемоглобинурию, гемолитическую анемию, ассоциированную с коричневато-красной утренней мочой.
Вещества, которые могут привести к бессоннице включают стимуляторы, опиаты, кофеин и алкоголь, или, отказ от любого из них, может вызвать бессонницу. Лекарства, которые могут быть причастны к бессоннице включают: противоотечные, кортикостероиды и бронходилататоры.
Другие состояния, которые могут повлиять на сон включают: лихорадку, боль и инфекции.
Психические расстройства
Следует иметь в виду, что основные психические расстройства в настоящее время, как известно, имеют биологическую основу и, таким образом, представляют собой подмножество медицинских состояний.
Депрессия может привести к изменениям в фазе быстрого сна. Почти у 40% людей, страдающих депрессией есть бессонница. ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) может служить причиной ярких и страшных кошмаров. Тревожные расстройства предрасполагают к бессоннице. Наиболее распространенными из них являются генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и другие тревожные расстройства. Расстройства мышления и неправильное восприятие состояния сна, также могут потенциально вызвать бессонницу
Психотропные препараты, такие как антидепрессанты, могут нарушить нормальную структуру быстрой фазы сна. Синдром рикошета при отмене бензодиазепинов или других снотворных средств является частым явлением.
Влияние окружающей среды
Стрессовые или трагические события в жизни могут вызвать бессонницу. Сменная работа также, как и смена часовых поясов или изменения высоты проживания могут нарушить цикл сна. Депривация сна может возникнуть в результате чрезмерно теплой окружающей среды во время сна, шума окружающей среды.
Примерно одна треть всех американцев отмечают расстройства сна в какой-то момент в их жизни. Между 20% и 40% взрослых жалуются на проблемы со сном в какой-то момент каждый год, и около 17% взрослых считают проблему нарушения сна серьезной. Нарушения сна являются частой причиной посещения пациентами медицинских учреждений. Примерно одна треть взрослого населения имеют синдром хронического недосыпания. Двадцать процентов взрослых отмечают хроническую бессонницу.
Увеличение возраста предрасполагает к нарушению сна (5% случаев у лиц в возрасте 30-50 лет и 30% в тех в возрасте 50 лет и старше). Пожилые люди отмечают снижение общего времени сна, с более частыми пробуждениями в течение ночи. Пожилые люди также чаще имеют соматические заболевания и принимают различные лекарства, которые могут приводить к нарушению сна.
Первичная бессонница чаще встречается у женщин, с отношением женщин к мужчинам 3: 2. Гормональные изменения во время менструального цикла или во время менопаузы могут привести к сбоям в режиме сна. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является более распространенным у мужчин (4%), чем у женщин (2,5%).
Прогноз широко варьирует, в зависимости от причины бессонницы или других расстройств сна. Например, бессонница из-за сонного апноэ решается с помощью эффективного лечения апноэ, в то время как бессонница из-за рефрактерной большой депрессии может быть устойчивой, так как депрессия не всегда удачно лечится.
Хроническая бессонница ассоциируется с повышенным риском развития депрессии и сопутствующей опасности суицидов, тревожности, снижению трудоспособности, снижению качества жизни и увеличение нагрузки на здравоохранение.
Недостаточный сон может привести к возникновению промышленных и автомобильных аварий, соматических симптомов, когнитивной дисфункции, депрессии и снижению работоспособности в дневное время из-за усталости или сонливости.
Бессонница может проявляться, как снижение эффективности сна или уменьшение общего количество часов сна, с некоторым ассоциированным снижением производительности или самочувствия. Так как потребность во сне у разных людей отличается, то качество сна является более важным, чем общее количество часов сна. Общее количество часов сна следует сравнить с нормальным временем ночного сна у каждого человека в течение жизни.
Начальная бессонница (также известная как ранняя бессонница) характеризуется трудностями с засыпанием, с увеличением латентности сна (т.е. время между сном и засыпанием). Начальная бессонница часто связана с тревожными расстройствами.
Средняя бессонница характеризуется трудностями в поддержании сна. Отмечается снижение эффективности сна, сон фрагментированный, беспокойный, частые пробуждения в течение ночи. Средняя бессонница может быть связана с соматическими заболеваниями, болевыми синдромами или депрессией.
Поздняя бессонница характеризуется ранним пробуждением, и пациенты последовательно встают раньше, чем это необходимо. Этот симптом часто ассоциируется с большой депрессией.
Изменения цикла сон-бодрствование может быть признаком циркадных нарушений ритма, таких как те, что вызваны сменой часовых поясов или сменой работы.
Гиперсомния или чрезмерная дневная сонливость, часто связана с длительной нехваткой сна или плохим качеством сна, возникшего по различным причинам, начиная от апноэ во время сна или в связи к злоупотреблением психоактивными веществами или наличием соматических заболеваний.
Лунатизм, который также называется сомнамбулизм, характеризуется сложными эпизодами поведения, возникающими в медленную фазу сна и пациент забывает то, что происходило.
Кошмары повторяются после пробуждения от сна, и связаны с яркими впечатлениями от кошмаров. Кошмары обычно возникают во второй половине периода сна. После пробуждения ото сна, человек быстро начинает ориентироваться в реальном времени и пространстве.
Ночные страхи характеризуются повторными эпизодами резкого пробуждения от сна с сильным страхом, паническим криком и вегетативным возбуждением. Индивидуум, как правило, не запоминает подробности сна. Ночные страхи возникают в течение первой трети ночи, во время этапа 3 и 4 медленной фазы сна.
Симптомы
Настроение и тревожные расстройства могут развиваться из-за стойких нарушений сна, и современная медицина поддерживает теорию, что эти изменения психического состояния головного мозга являются факторами риска заболеваемости и смертности пациента от медицинских состояний (например, сердечно-сосудистые заболевания).
Следует с осторожностью назначать лечение пациентам пожилого возраста и тех, кто подвержен повышенному риску падений.
Диагностика
Дифференциальный диагноз необходимо провести со следующими состояниями:
Лабораторные исследования, при расстройствах сна могут включать следующие исследования:
В целях диагностики может быть выполнена оксиметрия во время сна для того, чтобы определить уровень кислорода в крови при наличии сонных апноэ и нарушений дыхания.
Методы медицинской визуализации (МРТ, МСКТ) напрямую не могут выявить причину бессонницы, но помогают определить наличие морфологических изменений в головном мозге или других органах.
Субъективные оценки сна получаются с помощью журнала сна.
Объективные показатели сна могут быть получены с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) или полисомнографических исследований. Могут также быть использованы такие методы как многоканальное ЭЭГ, электроокулография (EOG), электромиографии (ЭМГ), оксиметрия, исследование движений брюшной полости и грудной клетки, и электрокардиография (ЭКГ). Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как фибромиалгия или тревожные расстройства, часто имеют характерный альфа ритм деятельности мозговых волн, который возникает в глубоких стадиях сна. При диагностике нарушений сна нередко требуется консультация врачей – психиатров. Группа по оптимальной оценке причины нарушений сна оптимально должна включать в себя психиатра, невропатолога, пульмонолога, специалист – сомнолога и диетолога.
Лечение
Для лечения нарушений сна используются различные препараты. Для восстановления нормальной структуры сна предпочтительнее является краткосрочная лекарственная терапия. Как правило, снотворные средства назначаются в течение 2 или менее недель. При хронической бессоннице могут быть назначены более длинные курсы снотворных, которые требуют длительного мониторинга для обеспечения постоянного надлежащего использования лекарств.
Диета
Иглорефлексотерапия и различные физиопроцедуры могут быть достаточно эффективны при отсутствии соматических причин нарушений сна.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Диагностика нарушений сна
Подход к диагностике и лечению расстройств сна, представленный в данной главе, ориентирован на врачей, ведущих амбулаторный прием пациентов. Современная ситуация такова, что врач общей практики, к которому за дверью сидит большая очередь, может затратить на прием больного лишь очень ограниченное время. Тем не менее рекомендуется обязательно задать пациенту несколько вопросов, касающихся качества сна, наличия дневной сонливости и состояния работоспособности. Если пациент, отвечая на эти вопросы, сообщит о том или ином нарушении, его следует подвергнуть всестороннему и глубокому обследованию.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Начальное обследование
Уже было отмечено, что далеко не все пациенты, страдающие нарушением сна, упоминают о нем во время визита к врачу. Еще реже пациенты специально обращаются к врачу по этому поводу. Тем не менее нарушения сна весьма распространены и оказывают неблагоприятное влияние на самочувствие, работоспособность, качество жизни, общее состояние здоровья и эмоциональное благополучие. С учетом этих обстоятельств краткая, но емкая («скрининговая») оценка состояния сна и бодрствования должна стать непременной частью обычного амбулаторного обследования больного.
Первоначальная оценка качество сна должна включать несколько аспектов, связанных с частыми расстройствами сна. Наиболее распространенным расстройством сна является бессонница, однако это не нозологический и даже не синдромальный диагноз, а скорее констатация того, что качество сна неудовлетворительно. Бессонница может проявляться одним или несколькими из следующих симптомов:
Оценивая состояние сна, рекомендуется начинать с открытых вопросов об общей удовлетворенности пациента сном, а затем можно дополнительно задать несколько уточняющих вопросов, касающихся отдельных симптомов.
Вторым важнейшим проявлением нарушений сна является повышенная дневная сонливость. Она может быть ведушим симптомом целого ряда первичных расстройств сна, в том числе обструктивных апноэ, ПДКС, нарколепсии. В тяжелых случаях во время осмотра врача больные бывают столь сонливы, что с трудом поддерживают беседу. Чаще, однако, наблюдаются более легкие случаи дневной сонливости, когда больные сообщают лишь о повышенной утомляемости и упадке сил. Как и вслучае бессонницы, для того чтобы выявить дневную сонливость, больному нужно задать несколько уточняющих вопросов.
Отдельную категорию расстройств сна составляют нарушения цикла сна и бодрствования. У части больных в силу эндогенных факторов происходит временное смещение цикла сна и бодрствования по отношению к обычному ритму. Например, лица с синдромом преждевременной фазы сна засыпают рано вечером, но и просыпаются рано утром. В то же время при синдроме отставленной фазы сна человек засыпает лишь поздно ночью и просыпается днем. В обоих случаях структура и качество самого сна не страдают. Другие варианты расстройств цикла сна и бодрствования (то есть циркадного ритма) связаны с профессиональными или поведенческими факторами. Частыми примерами подобных нарушений являются расстройства сна, связанные со сменой часовых поясов (например, при длительных перелетах) или сменной работой.
Углубленное обследование
Бессонница может возникать на фоне или вследствие целого ряда заболеваний, что вынуждает задать дополнительную серию вопросов. Большое значение имеет информация о стойкости расстройств сна, которая необходима для установления диагноза и выбора адекватной терапии. Бессонницу принято классифицировать следующим образом:
Значительное влияние на сон зачастую оказывают домашняя обстановка, режим дня, привычки. Для обозначения широкого круга этих аспектов используется термин «гигиена сна». Обсуждая проблемы гигиены сна, полезно выяснить привычки больного, то, как он обычно ложится в постель или встает. Нередкой причиной расстройства сна является несоблюдение определенного суточного распорядка. Важное значение имеет и обстановка в спальне. Сон может быть нарушен из-за того, что в комнате бывает слишком шумно, слишком холодно или жарко, слишком светло. На качество сна могут повлиять поздний плотный ужин, употребление на ночь острой пищи, физические упражнения перед сном. В связи с этим полезно попросить пациента вести дневник в течение нескольких недель, делая записи о времени и качестве ночного сна, дневной дремоте, уровне бодрствования в течение дня, привычках или действиях, имеющих отношение ко сну. Анализ дневниковых записей часто выявляет факторы, способствующие нарушению сна.
Сон может нарушать целый ряд веществ и лекарственных препаратов. Хотя известно о неблагоприятном влиянии на сон кофеина, многие не следят за количеством выпитого кофе или пьют его слишком поздно. Кроме того, часто не учитывают, что чай, кола, шоколад содержат весьма значительное количество кофеина. Нередко расстройства сна связаны и с употреблением алкоголя. Хотя алкоголь вызывает седативный эффект и может уменьшать латентный период засыпания, на фоне его действия сон становится фрагментированным и беспокойным. Многие больные с бессонницей, особенно связанной с тревогой или депрессией, самостоятельно начинают употреблять алкоголь в качестве снотворного. Однако в долгосрочном плане этот метод неэффективен из-за способности алкоголя вызывать фрагментацию сна. Кроме того, если человек привык засыпать с алкоголем, попытки прекратить его прием спровоцируют рикошетную бессонницу, что в перспективе может привести к алкогольной зависимости.
Ряд препаратов, назначаемых по поводу соматических, неврологических или психических расстройств, оказывает существенное влияние на сон. Некоторые препараты (например, антидепрессант амитриптилин, различные антигистаминные средства) вызывают выраженный седативный эффект и могут быть причиной дневной сонливости.
Нарушения сна при соматических и неврологических заболеваниях
Нарушения сна могут быть вызваны целым рядом соматических и неврологических заболеваний. Поэтому при обследовании больного с жалобами на нарушения сна следует обращать внимание на возможные признаки дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз или тиреотоксикоз), заболеваний легких (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания), желудочно-кишечные расстройства (например, эзофагальный рефлюкс), неврологических заболеваний (например, болезни Паркинсона), которые способны нарушать сон. Любое состояние, сопровождающееся выраженным болевым синдромом, может привести к расстройству сна. Примером может служить фибромиалгия. При этом заболевании, характеризующемся мышечными болями и наличием множественных специфических болезненных точек, часто наблюдается бессонница, а при полисомнографии во время медленного сна выявляются включения альфа-ритма (так называемый «альфа-дельта сон»).
Заболевания, которые стали причиной нарушений сна, могут быть выявлены при физикальном осмотре и лабораторном исследовании. По возможности следует всегда пытаться найти и лечить первопричину нарушения сна, а не инсомнию саму по себе.
Психические расстройства и нарушения сна
Многие психические заболевания связаны с нарушениями сна, особенно бессонницей. Поэтому обследование больного с нарушением сна должно обязательно включать оценку психического статуса. Нарушения сна нередки у больных шизофренией, болезнью Альцгеймера, но особенно важное значение имеет выявление тревожных и аффективных расстройств, поскольку эти больные в первую очередь обращаются к врачам общей практики и зачастую именно с жалобами на нарушения сна. Примерно 70% больных депрессией высказывают жалобы на бессонницу, причем особенно характерны жалобы на прерывистый беспокойный сон или преждевременные утренние пробуждения. В одном из исследований у 90% госпитализированных больных с депрессией обнаружены расстройства сна, подтвержденные ЭЭГ. Многочисленные полисомнографические исследования выявили у больных депрессией характерные изменения архитектоники сна: фрагментацию сна, изменения сна с БДГ (например, укорочение латентного периода сна с БДГ), редукцию медленного сна.
В то же время значительная часть больных с депрессией (примерно 20%) страдает не типичной бессонницей, а, напротив, дневной сонливостью, которая может проявляться периодической спячкой или быстрой утомляемостью. Подобные случаи иногда называют атипичной депрессией. Гиперсомния нередко наблюдается также у больных в депрессивной фазе биполярного расстройства, а также при сезонном аффективном расстройстве.
Взаимоотношения между депрессией и нарушениями сна довольно сложны. Иногда бывает трудно решить, является ли расстройство сна симптомом депрессии или фактором, провоцирующим развитие депрессивного эпизода. Некоторые больные с депрессией утверждают, что их «депрессия проходит», если им удается поспать нормально несколько ночей. Однако на сегодняшний день практически отсутствуют систематические исследования, которые бы определили, в какой мере, проводя лечение непосредственно бессонницы, можно повлиять на проявления депрессии. Вместе с тем следует заметить, что во многих случаях врачи не распознают депрессию и не назначают адекватной терапии, поскольку акцентируют внимание исключительно на симптомах бессонницы и других соматических жалобах. Общепризнано, что назначение больным с депрессией только снотворных средств нельзя признать адекватной терапией. Эта ситуация особенно опасна в связи с серьезной угрозой самоубийства.
Факторы, способствующие хронизации бессонницы
При обследовании больного с бессонницей следует попытаться выявить не только факторы, спровоцировавшие инсомнию, но и факторы, способствующие ее хронизации. В частности, у многих больных с остро развившейся тяжелой бессонницей возникают выраженные тревожные сомнения относительно того, удастся ему заснуть или нет. Нередко больных охватывает беспокойство, как только он переступает порог спальни. Постоянная озабоченность в связи с перспективой очередной бессонной ночи подкрепляется обеспокоенностью по поводу возможного снижения трудоспособности или серьезных проблем со здоровьем, которые могут появиться из-за нарушения сна. Ситуацию нередко осложняют неадекватные действия самих больных, с помощью которых они пытаются нормализовать сон (например, они могут дремать в течение дня и употреблять алкоголь на ночь). Этот вариант расстройства сна обозначается как психофизиологическая бессонница. Если диагностирована психофизиологическая бессонница, то помимо устранения первичных факторов, спровоцировавших нарушение сна, необходима коррекция и вторичных психологических проблем, поддерживающих его.
[9], [10], [11], [12]
Обследование больного с повышенной дневной сонливостью
Прежде всего необходима тщательная оценка симптомов и их тяжести. Необходимо выяснить обстоятельства проявления симптомов, факторы, способствующие их усилению или ослаблению, состояние ночного сна. Опрос по системам и органам, физикальный осмотр, комплексное лабораторное исследование позволят исключить соматическое или неврологическое заболевание, которое может быть причиной повышенной дневной сонливости. Очень важно уточнить, какие лекарственные препараты принимает больной, поскольку они также нередко вызывают сонливость.
[13], [14], [15]
Состояния, вызывающие повышенную дневную сонливость
К первичным расстройствам сна, обычно вызывающим дневную сонливость, относятся нарколепсия и обструктивные апноэ во сне. В связи с этим больному необходимо задать ряд вопросов, касающихся этих состояний. Нарколепсия, помимо повышенной дневной сонливости, характеризуется катаплексией (преходящей мышечной слабостью, обычно провоцирующейся интенсивной эмоциональной реакцией), сонным параличом (преходящим состоянием обездвиженности после пробуждения, которое, вероятно, связано с кратковременным продлением мышечной атонии, свойственной сну с БДГ), гипнагогическими галлюцинациями в момент засыпания и пробуждения. Обструктивные апноэ во сне часто отмечаются у лиц с избыточным весом, короткой массивной шеей или другими особенностями, способствующими обструкции верхних дыхательных путей. Обычно для этих больных характерны выраженный храп, фрагментированный, беспокойный, неосвежающий сон, головная боль и состояние спутанности по утрам, чувство удушья по ночам. Для подтверждения диагноза нарколепсии и обструктивных апноэ во сне необходима ПСГ.
[16], [17], [18]
Использование полисомнографии в диагностике расстройств сна
Для подтверждения диагноза первичньк расстройств сна (в том числе обструктивных апноэ во сне, нарколепсии, ПДКС, расстройства поведения во сне с БДГ), а иногда и для выяснения причины инсомнии требуется лабораторное исследование ночного сна. В силу технической сложности и высокой стоимости полисомнографическое исследование должно проводиться строго по показаниям. В связи с этим врачи должны иметь четкое представление, в каких случаях пациента следует направлять в сомнологическую лабораторию.
ПСГ имеет важное значение и в диагностике других расстройств сна. Периодические движения конечностями во сне характеризуются стереотипными движениями, повторяющимися каждые 20-40 с. Эти движения также приводят к фрагментации сна, что выражается в жалобах на беспокойный, не освежающий сон и дневную сонливость.
Расстройство поведения во сне с БДГ характеризуется действиями, иногда буйными или агрессивными, которые, по-видимому, отражают реакцию больного на сновидения и соответствуют их содержанию. С помощью ПСГ установлено, что эти действия наблюдаются во время сна с БДГ и связаны с отсутствием мышечной атонии, обычно наблюдающейся на этой стадии. Если анамнестические данные позволяют заподозрить расстройство поведения во сне с БДГ, то констатации отсутствия мышечной атонии во время сна с БДГ достаточно для подтверждения этого диагноза, даже если каких-либо действий в этой фазе во время регистрации ночного сна зафиксировать не удалось. Поскольку расстройство поведения во сне с БДГ может быть связано с поражением среднего мозга или других отделов мозгового ствола, в том случае, если ПСГ подтверждает наличие этого расстройства мозга, необходимы дополнительные исследования, в том числе нейровизуализация головного мозга.
Эпилептические припадки часто связаны со сном и иногда возникают исключительно во время сна. Диагностировать ночные эпилептические припадки нередко удается только с помощью ПСГ; но для того, чтобы зарегистрировать эпилептическую активность на ЭЭГ, необходимы дополнительные отведения.
При инсомнии ПСГ обычно не проводят, поскольку из-за неспецифичности данных она не позволяет в большинстве случаев выявить причину расстройства сна, и ее полезность в этом случае явно не оправдывает затрат. Тем не менее у некоторых больных с тяжелой хронической инсомнией, резистентной к обычному лечению, происхождение которой остается неясным, ПСГ все же показана. В этих случаях она может помочь выявить первичное расстройство сна, которое не удалось диагностировать по клиническим данным. Установление правильного диагноза открывает путь для более эффективной терапии.