Нормализация сна и бодрствования

Врачи дали советы по нормализации сна после коронавируса

Опрошенные РБК эксперты отметили, что во время пандемии число жалоб на бессонницу увеличилось, а количество обращений пациентов с нарушениями сна возросло на 42–46%.

«В последнее время мы наблюдаем увеличение числа людей, обращающихся с нарушениями сна. С нашей точки зрения, это отражает возросшую психическую нестабильность в обществе. Поскольку коронавирус отличается от других заболеваний масштабом и угрозой для здоровья, вызывает так называемый психологический дистресс. Ощущение внутреннего неблагополучия. Это приводит к увеличению внутреннего напряжения, возрастанию частоты нарушений сна», — сообщил РБК заведующий отделением медицины сна Сеченовского университета, кандидат медицинских наук Михаил Полуэктов. Он подчеркнул, что особенно ярко это проявляется «в дебюте» заболевания, когда начинается сильная иммунная реакция. В это время от пациентов поступают жалобы на потерю сна или ухудшение его качества.

Руководитель сомнологической службы «Унисон», невролог-сомнолог Елена Царева добавила, что расстройства сна вызывает состояние тревожности из-за пандемии. По ее словам, за время эпидемии на 42–46% увеличилось число обращений пациентов с нарушениями сна. Преобладающими жалобами стали бессонница и нарушения дыхания во сне. «Если раньше мы встречались и с легкими, и со средними нарушениями дыхания во сне, то сейчас стало больше тяжелых», — резюмировала она.

На качество сна могут влиять препараты, которые используют для лечения коронавирусной инфекции. Об этом рассказал РБК руководитель Центра медицины сна МГУ имени Ломоносова Александр Калинкин. «Невозможность ощущать запахи — проявление поражения одной из структур головного мозга. Центр сна и центр бодрствования расположены достаточно глубоко, поэтому вероятность поражения их вирусом ниже. Но при определенных осложнениях, порой связанных не только с вирусом, но и с самим лечением, сон может ухудшаться, так как некоторые препараты влияют на качество сна», — заявил он. «При проблемах с дыханием, поражениях легких, гипоксии в ночное время не надо использовать препараты, которые просто улучшают сон. Здесь еще нужно заботиться о функции легких, и тогда сон сам восстановится», — выразил уверенность специалист.

Также, по словам сомнологов, есть опасность, что после перенесенного заболевания COVID-19 нарушения сна сохранятся.

«Риск того, что после заболевания коронавирусом сон не вернется к привычному, существует. Если оно послужит толчком к декомпенсации психического заболевания, которое есть у человека, — депрессии, тревожного расстройства. Или если человек обладает особым психологическим складом, например повышенным вниманием к своему сну, — он начнет слишком много беспокоиться о нем, и этот механизм может вызывать нарушения сна», — рассказал РБК Полуэктов. В этих случаях эксперт рекомендует обращаться к неврологу. Он сможет выписать успокаивающие, чтобы человек не зацикливался на проблеме своего сна. «Обычно нарушения сна, после того как минует острая фаза заболевания, уходят, сон нормализуется. Скорее всего, наиболее правильной тактикой будет успокаивать себя, говорить себе, что нарушения сна преходящи», — уточнил он.

Среди основных ошибок, которые допускают люди, пытаясь восстановить сон самостоятельно, наиболее частотные — употребление алкоголя перед сном, дневной сон и прием лекарств без назначения врача. «Алкоголь ускоряет засыпание, но, когда его метаболизация заканчивается (через три-четыре часа), системы, отвечающие за бодрствование, активируются, человек просыпается. Повторение этого может привести к хронизации бессонницы и развитию алкоголизма. Другая ошибка — наличие дневного сна. Если у человека нарушен ночной сон, то восстановить его за счет дневного нельзя, он будет только разрушаться. Тем более в случае долгого дневного сна, более 30 минут», — отметил в беседе с РБК Калинкин. Сомнолог акцентировал внимание на том, что некоторые препараты могут ухудшать качество сна и перед их приемом надо консультироваться со специалистом.

Для восстановления сна после перенесенной инфекции нужно нормализовать питание и включить в рацион минеральные добавки, рассказала РБК Царева. «Питание должно быть регулярным, полноценным, рекомендуется включение дополнительных минеральных витаминных комплексов — они будут восполнять дефицит магния, витаминов группы B. Витамины B6, B12 обязательны для нервной системы, особенно если было нарушение обоняния либо вкуса. Кроме того, цинк, кальций, йод нужно принимать для восстановления функций щитовидной железы. И с учетом того, что у нас зима, можно принимать витамин D — для взрослых это не менее 2 тыс. международных единиц, их количество указано на капсулах», — порекомендовала она.

Источник

Гигиена сна: какие правила нужно соблюдать, чтобы сон нормализовался

Содержание статьи:

Полгода я не мог заснуть… Не мог заснуть… Не мог заснуть… При бессоннице все становится нереальным. Маячит где-то вдали. Все вокруг лишь копия, копии… копии.

25 лет жизни. Целая четверть века. Примерно столько в среднем человек тратит на сон, недостаток которого для современного человека, будь то обитатель серого мегаполиса или же провинциальный работяга, всегда был актуальной проблемой.

Что такое гигиена сна?

В нашем представлении гигиена — это нечто, связанное с мылом и водными процедурами где-то в ванной комнате. Но на самом деле гигиена — это целая наука, занимающаяся изучением влияния различных факторов внешней среды на наш организм, и одной из наиболее важных ее функций является разработка комплекса мер и правил, призванных снизить неблагоприятное воздействие этих самых факторов. Отдельным разделом этой науки является гигиена сна — комплекс разного рода мероприятий, направленных на улучшение сна и облегчения засыпания.

Сон человека состоит из двух основных фаз: быстрого (REM) и глубокого сна (NREM). Во второй фазе выделяют несколько стадий:

Все эти фазы в совокупности представляют собой один цикл сна, который длится около 1,5 часа. Для здорового сна человеку необходимо несколько полноценных повторений этого цикла, т.е. в среднем 7-8 часов.

Несмотря на то, что многие из нас привыкли жертвовать своим сном, ссылаясь на нехватку времени в сутках, не стоит забывать о том, что период сна важен не менее, чем период бодрствования, и, принося его в жертву, мы можем не только заметно снизить свою дневную продуктивность, но и заполучить нежелательный букет проблем со здоровьем от когнитивно-поведенческих нарушений и депрессии до сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, болезни Альцгеймера и даже онкологии.

Правильный и здоровый сон способствует:

10 заповедей здорового сна

1. Отход ко сну и пробуждение в одно и то же время.

Заводите будильник не только на утро, но и на то время, когда необходимо идти в постель. Это облегчит формирование правильной привычки, и биологические ритмы постепенно подстроятся или хотя бы попытаются подстроиться под ваш ритм жизни.

2. Выработайте для себя определенный ритуал.

Прямо перед сном займитесь чем-то монотонным и успокаивающим: помедитируйте, послушайте классическую музыку, почитайте любовный роман или увлекательное фентэзи, выпейте горячего молока с медом.

3. Принимайте вечером теплую ванну или расслабляющий душ.

Избегайте резко контрастных водных процедур, они хороши для того, чтобы взбодриться, но не помогут заснуть.

4. Найдите возможность исключить работу за компьютером, планшетом или смартфоном непосредственно перед сном.

Экраны гаджетов излучают так называемый “синий свет”, который нарушает выработку мелатонина — гормона сна. Если полностью исключить использование этих устройств у вас не получается, вы можете настроить мягкое желтое освещение во время вечерней работы за ними.

5. Находитесь не менее 30 минут на улице в течение дня.

Солнечный свет, в отличие от искусственного, способен увеличивать продукцию предшественников мелатонина в организме. Поэтому между временем, проведенным днем на улице, даже в пасмурную погоду, и глубиной сна — прямая зависимость.

6. Используйте кровать по прямому назначению.

7. Ужин отдай врагу.

Не стоит недооценивать мудрость предков. Их знания были приобретены эмпирически, значит были так или иначе подкреплены опытом. Говоря о сдержанности в последнем приеме пищи, они проявляли заботу не только о фигуре, но и о здоровье сна. Старайтесь не переедать на ночь, особенно это касается высокоуглеводной пищи и не пейте слишком много жидкости. Все это негативно отражается на глубине и длительности сна. Рекомендация Национального института здоровья («National Institutes of Health»).

8. Исключите кофеин и алкоголь из послеобеденного рациона.

Старайтесь не употреблять продукты с высоким содержанием кофеина: чай, кофе, шоколад, а также энергетические батончики и напитки во второй половине дня. Что касается алкоголя, он хоть и способен погружать нас в сон за счёт подавления импульсов в нейронах головного мозга, но этот сон не будет естественным. Этиловый спирт, а точнее продукт его распада — ацетальдегид, подавляет фазу быстрого сна. Это способствует частым ночным пробуждениям, которые мы не замечаем, но которые отнимают у нас драгоценные минуты сна.

9. Отведите как можно больше времени с 22.00 до 02.00 на сон.

Да, возможно, среди нас есть жаворонки, совы, но активнее всего организм восстанавливается именно в этот «золотой час». Безусловно, все индивидуально, но на протяжении многих веков человек был вынужден отправляться в постель с заходом солнца, потому что иного источника освещения не существовало, и это оказало сильное влияние на наши циркадные ритмы.

10. «Я подумаю об этом завтра».

Наверное, многим запомнились слова главной героини «Унесенных ветром». Скарлетт повторяет их, словно какое-то заклинание, и здесь она совершенно права. Если случившееся за день беспокоит и раздражает вас, будто зудящий комар, мешающий уснуть — постарайтесь абстрагироваться от проблемы. Запишите тревожные мысли в блокнот или дневник и, таким образом, перенесите их из своей головы на бумагу. Организуйте себе свой личный «омут памяти» — место, реальное или воображаемое, куда вы будете сбрасывать все лишнее. Если же это никак не удается, попытайтесь переключиться на другое занятие, не требующее активной мозговой деятельности. Главное, не находитесь в постели более получаса, если не удается уснуть. Лучше встаньте и займитесь чем-нибудь до тех пор, пока Морфей снова не поманит вас в свои ласковые сети.

Источник

Нарушение сна и бодрствования: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Почти половина населения США страдает нарушениями сна, между тем хроническое недосыпание приводит к эмоциональным расстройствам, проблемам с памятью, расстройству тонких двигательных навыков, снижению работоспособности и повышенному риску дорожно-транспортного травматизма. Нарушения сна также вносят свой вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Физиология сна

Существует две фазы сна: фаза сна без быстрых движений глаз [фаза сна без БДГ, также фаза медленного сна, или NREM (поп rapid eye movements) сна] и фаза сна с быстрыми движениями глаз (фаза сна с БДГ), также фаза быстрого сна, фаза парадоксального сна, или REM (rapid eye movements) сна. Обеим фазам свойственны соответствующие физиологические изменения.

Обследование

Анамнез. Необходимо оценить продолжительность и качество сна, в частности уточнить время отхода ко сну, ла-тентность сна (промежуток времени от момента укладывания в постель до момента засыпания), время утреннего пробуждения, число пробуждений за ночь, число и продолжительность эпизодов дневных засыпаний. Ведение индивидуального журнала сна позволяет собрать более достоверную информацию. Всегда нужно уточнять обстоятельства перед отходом ко сну (в частности, прием пищи или алкоголя, физическая или умственная активность), а также выяснить, не назначены (или отменены) ли пациенту какие-либо лекарственные препараты, узнать об отношении пациента к алкоголю, кофеину, курению, об уровне и продолжительности физической нагрузки перед сном. Должны быть отмечены психические симптомы, в частности депрессия, тревога, мания и гипомания.

Следует четко разделять затрудненное засыпание и собственно нарушения сна (трудности с поддержанием сна). Затрудненное засыпание характерно для синдрома позднего засыпания (также синдрома отсроченного наступления фаз сна, задержки фазы сна), хронической психофизиологической инсомнии, неадекватной гигиены сна, синдрома «беспокойных ног» или фобий в детстве. Трудности с поддержанием сна обычно сопровождают синдром раннего засыпания, депрессию, синдром центральных апноэ во сне, синдром периодических движений конечностей во сне или старение.

Выраженность патологической дневной сонливости характеризуют, исходя из результатов оценки ситуаций, предрасполагающих к засыпанию. Одним из популярных ситуационных оценочных инструментов является шкала сонливости Эпуорта; сумма баллов 10 свидетельствует о патологической дневной сонливости.

Следует выяснить у пациента специфические симптомы, связанные с нарушением сна (например, храп, прерывистое дыхание, другие респираторные расстройства в ночное время, избыточные движения и подергивание конечностей); возможно, более точную характеристику ночных симптомов пациента дадут супруги или другие члены семьи.

Необходимо узнать, имеются ли в анамнезе такие заболевания, как ХОБЛ или бронхиальная астма, сердечная недостаточность, гипертиреоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, неврологические заболевания (в частности, двигательные и дегенеративные расстройства) и любые заболевания с болевым синдромом (например, ревматоидный артрит), которые могут нарушать сон.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Шкала сонливости Эпуорта

Физикальное обследование. Физикальное обследование направлено преимущественно на выявление симптомов, характерных для синдрома обструктивного апноэ во сне, в частности ожирения с преимущественным распределением жировой ткани в области шеи или диафрагмы; гипоплазии нижней челюсти и ретрогнатии; заложенности носа; увеличения миндалин, языка, мягкого нёба, гиперплазии слизистой оболочки глотки. Грудную клетку осматривают на наличие кифосколиоза и стридорозного дыхания.

Необходимо обратить внимание на наличие симптомов правожелудочковой недостаточности. Должно быть проведено тщательное неврологическое обследование.

Инструментальные исследования. Дополнительные исследования необходимы, когда клинический диагноз сомнителен или когда эффективность назначенного лечения неудовлетворительна. Пациентам с очевидными проблемами (например, с характерным габитусом, находящимся в стрессовой ситуации, работающим в ночную смену) дополнительные исследования не требуются.

Полисомнография показана для исключения таких нарушений, как синдром обструктивного апноэ во сне, нарколепсия или синдром периодических движений конечностей во сне. Полисомнография охватывает мониторинг таких параметров, как ЭЭГ, движения глаз, ЧСС, ЧД, насыщение крови кислородом, мышечный тонус и активность во время сна. Для регистрации аномальных движений во время сна используют видеозапись. Полисомнография в типичных случаях выполняется в лабораториях сна. Оборудование для использования в домашних условиях пока еще малодоступно.

С помощью множественного теста латентности сна (МТЛС, для оценки сонливости в дневное время) оценивают скорость засыпания при пятикратных полисомнографических исследованиях, разделенных двухчасовыми интервалами. Пациента помещают в темную комнату и просят уснуть; процесс засыпания и стадии сна (включая фазу быстрого сна) регистрируют на полисомнографе. А в тесте на бодрствование пациента, наоборот, просят не засыпать в тихой комнате. Тест на бодрствование, предположительно, является более точным методом оценки склонности пациента к засыпанию в дневное время.

Пациентам с ПДС дополнительно исследуют функцию почек, печени и щитовидной железы.

Как обследовать?

Лечение нарушения сна и бодрствования

Снотворные препараты. Общие рекомендации по применению снотворных препаратов направлены на минимизацию злоупотребления, неправильного применения и привыкания.

Все снотворные препараты воздействуют на ГАМК-эргические рецепторы и пролонгируют ингибиторные эффекты ГАМК. Препараты различаются в основном по продолжительности действия (периоду полувыведения) и времени до наступления терапевтического действия. Препараты короткого действия показаны при нарушениях засыпания. Препараты с более продолжительным действием рекомендуются при наличии проблем с поддержанием сна. Последействие этих препаратов в течение дня легче переносится, особенно после продолжительного приема и пожилыми лицами. Если на фоне приема снотворных появляется избыточная седация, нарушение координации и иные симптомы последействия в дневное время, следует избегать деятельности, требующей повышенного внимания (например, вождения), а также снизить дозу препарата, отменить препарат или заменить его на другой по показаниям. Спектр побочного действия снотворных включает амнезию, галлюцинации, расстройство координации и падения.

Снотворные назначают с осторожностью лицам с дыхательной недостаточностью. Следует помнить, что у пожилых любой снотворный препарат, даже в малых дозах, может вызвать дисфорию, возбуждение или усугубление делирия и деменции.

Мероприятия по улучшению сна

Регулярный режим сна

Отход ко сну и особенно пробуждение в одно и то же время ежедневно, включая выходные. Не рекомендуется избыточно пребывать в постели.

Ограничение времени пребывания в постели

Отказ, по возможности, от сна в дневное время. Исключения допустимы только для лиц, работающих посменно, пожилых и страдающих нарколепсией

Сон в дневное время усугубляет нарушения ночного сна у страдающих инсомнией. Как правило, дневной сон снижает потребность в стимуляторах у страдающих нарколепсией и улучшает работоспособность улиц, работающих посменно. Дневной сон предпочтителен в одно и то же время, его продолжительность не должна превышать 30 мин.

Соблюдение ритуалов перед отходом ко сну

Обеспечение внешней обстановки, предрасполагающей ко сну

Подбор удобных подушек

Для большего комфорта можно подкладывать подушки под колени или под поясницу. Большая подушка под колени рекомендуется в ситуациях, когда боль в спине нарушает нормальный сон.

Регулярные физические упражнения

Физические нагрузки полезны для здорового сна и снятия стресса, но если заниматься фитнесом поздно вечером, эффект может быть обратным: стимуляция нервной системы мешает расслаблению и засыпанию.

Использование приемов релаксации

Стресс и волнение нарушают сон. Чтение или теплая ванна перед сном могут помочь расслабиться. Можно использовать специальные приемы релаксации, такие как мысленное представление зрительных образов, мышечная релаксация, дыхательные упражнения. Пациенты не должны следить за временем по часам.

Отказ от приема стимулирующих препаратов и диуретиков

Не рекомендуется употребление алкоголя или кофеина, курение, употребление кофеинсодержащих продуктов (шоколада), прием анорексигенных препаратов и диуретиков незадолго перед отходом ко сну.

Пользование ярким светом во время бодрствования

Свет во время бодрствования улучшает регуляцию циркадных ритмов

Длительный прием снотворных не рекомендуется в связи с риском развития привыкания (толерантности) и зависимости (синдрома отмены), когда внезапная отмена препарата может спровоцировать бессонницу, тревожные состояния, тремор и даже эпилептические припадки. Подобные эффекты характерны для отмены бензодиазепинов (в частности, триазолама). Для снижения негативных эффектов в связи с отменой рекомендуется назначать минимальную эффективную дозу на непродолжительное время, постепенно снижая ее перед полной отменой препарата. Препарат нового поколения средней продолжительности действия эсзопиклон (по 1-3 мг перед сном) не вызывает привыкания и зависимости даже при длительном применении (до 6 мес).

Другие седативные препараты. Для индукции и поддержания сна используют широкий диапазон средств, не являющихся классическими снотворными. Популярностью пользуется алкоголь, что не является удачным выбором, поскольку длительный прием алкоголя в высоких дозах приводит к чувству «разбитости» после сна, прерывистому сну с частыми ночными пробуждениями, сонливости в дневное время. Кроме этого, алкоголь нарушает дыхание во сне у лиц с синдромом обструктивного апноэ во сне. Некоторым безрецептурным антигистаминным препаратам (например, доксиламину, дифенингидрамину) также присущ снотворный эффект, однако их действие мало предсказуемо, при этом весьма вероятны такие побочные эффекты, как резидуальная седация в дневное время, состояние спутанности и системные антихолинергические эффекты, которые чаще встречаются у пожилых.

Рекомендации по применению снотворных препаратов

Низкие дозы некоторых антидепрессантов на ночь могут также улучшить сон: например, доксепин 25-50 мг, тразодон 50 мг, тримипрамин 75-200 мг и пароксетин 5-20 мг. Однако к ним прибегают, главным образом, когда стандартные снотворные средства плохо переносятся (редко) или имеется депрессия.

Источник

Возможности коррекции инсомнии (бессонницы) без применения снотворных препаратов

Мультифакторный генез инсомнии требует при составлении плана лечения обеспечивать воздействие как на биологические, так и на социальные и психологические аспекты заболевания. Методом выбора в лечении большинства форм инсомнии является когнитивно-поведенче

Multifactorial origin of the disease requires to provide the therapeutic influence on biological, social and psychological aspects of insomnia. The treatment of choice for insomnia is the cognitive-behavioral therapy.

Инсомния является самым часто встречающимся расстройством сна. Это клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся жалоб на любые пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту сложно вновь уснуть, ощущение поверхностного и невосстанавливающего сна) и постсомнические нарушения (раннее пробуждение, отсутствие бодрости, чувство разбитости), возникающие при условии наличия достаточного времени и соответствующей обстановки для сна.

Важной характеристикой инсомнии является то, что нарушения ночного сна отражаются на дневной деятельности, вызывая усталость, снижение концентрации внимания, снижение настроения, сонливость, мышечное напряжение, головные боли и гастроинтестинальные нарушения. Диагноз инсомнии ставится, если вышеописанные расстройства сна отмечаются не реже 3 раз в неделю в течение, как минимум, 1 месяца [1].

Синдром инсомнии может развиваться как первично, по специфическим причинам, так и в структуре психических и соматических заболеваний или злоупотребления лекарственными препаратами. В последней Международной классификации расстройств сна 2005 года (МКРС-2), выделено 9 клинических и этиопатогенетических подтипов инсомнии [3]. Из самостоятельных (первичных) форм инсомнии наибольшее клиническое значение имеют первичные адаптационная и психофизиологическая.

Эпидемиология

По данным нескольких крупных эпидемиологических исследований синдром инсомнии встречается в 4–6% общей популяции [2], однако следует учитывать, что описанные симптомы и жалобы лежат в субъективной сфере восприятия и сложны для клинической оценки. Так, без учета частоты, продолжительности и интенсивности те или иные симптомы инсомнии могут обнаруживаться у 48% людей [2].

В исследовании, проведенном в 1991 году в США, 30–35% респондентов отметили те или иные нарушения сна за прошедший год, а 10% сообщали о хронической и/или выраженной инсомнии [4]. В Канаде 29,9% из 2000 опрошенных сообщали о периодических нарушениях сна, а у 9,5% частота и продолжительность этих нарушений соответствовали критериям инсомнии [5]. Похожие результаты были получены в швейцарском исследовании, проведенном среди взрослых работоспособного возраста, у 9% которых была выявлена инсомния. В Великобритании за период с 1993 по 2007 гг. отмечается постепенное увеличение распространенности бессонницы с 3,1% до 5,8% и увеличение числа пациентов с жалобами на нарушения сна с 35,0% до 38,6% [6].

Известно, что женщины страдают бессонницей в 1,5 раза чаще, чем мужчины [7], люди старше 75 лет — в 2 раза чаще, чем в среднем возрасте [8].

Патофизиология

Некоторые теории развития инсомнии позволяют предположить наличие общего механизма с дегенеративными заболеваниями, влияния бессонницы на продолжительность жизни [10]. Вместе с тем уже доказана коморбидность инсомнии с такими синдромами, как гипертоническая болезнь и метаболический синдром. Предполагаемые механизмы этой связи: нарушение функции вегетативной системы, режима выделении соматотропного гормона, кортизола, активация симпатико­адреналовой системы в ночное время. Доказан положительный эффект лечения инсомнии на показатели суточного артериального давления.

Наличие инсомнии увеличивает риск развития психических расстройств (например, депрессии в 4 раза), алкоголизма, злоупотребления лекарственными препаратами. Существует и обратная взаимосвязь: симптомы бессонницы могут развиться на фоне психического или соматического заболевания, ухудшая при этом качество жизни, ответ на лекарственную терапию и прогноз основного заболевания.

На настоящий момент существует несколько теорий, объясняющих возникновение инсомнии: физиологическая, поведенческая, когнитивная и нейрокогнитивная. Общим ключевым моментом всех моделей является гиперактивация организма (hyperarousal), проявляющаяся на нейрофизиологическом, соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Она развивается у предрасположенных пациентов и проявляется неспособностью сомногенных систем подавить активность систем бодрствования и, следовательно, повышенной чувствительностью к внешним стимулам.

В центральной нервной системе гиперактивация затрагивает лимбическую зону, которая в свою очередь активирует кору головного мозга. Наличие гиперактивации на нейрофизиологическом уровне было подтверждено следующим образом: позитронно-эмиссионная томография с введением меченой глюкозы 18-F-FDG, проведенная у людей, страдающих бессонницей, показала, что в период сна у них не отмечается нормального снижения метаболизма глюкозы в головном мозге, в частности, в восходящей ретикулярной формации и в гипоталамусе, островковой коре, амигдале, гиппокампе, передней поясной и медиальной префронтальной коре [11]. У этих же пациентов отмечалось снижение метаболизма в обширных областях лобной коры билатерально, верхних отделах левой височной, теменной и затылочной коры, таламусе в течение дня, что может служить нейрофизиологическими коррелятами дневных симптомов инсомнии. Теми же авторами была показана связь между показателями активации на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (высокочастотный бета-ритм) и повышением метаболизма глюкозы в вентромедиальной префронтальной коре [12]. Данные этих исследований позволяют предположить, что структуры, регулирующие эмоциональное поведение, реакцию на раздражители и целенаправленное поведение, играют важную роль в формировании и подкреплении гиперактивации при инсомнии. В исследованиях с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии было показано, что релаксационные методики и когнитивно-поведенческая терапия способны скорректировать эти отклонения нейрональной активности [13].

Свой вклад в повышение готовности организма к ответу на раздражитель вносит и высокий уровень кортизола в течение суток. По-прежнему остается неясным, что первично: фрагментация сна и частые пробуждения являются стрессогенами и вызывают повышение кортизола или повышенное функционирование гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способно вызывать гиперактивацию нейрональных структур и симптомы инсомнии [14].

Также было показано, что у страдающих бессонницей, в отличие от людей, подвергшихся однократной депривации сна, отмечаются более высокие показатели ректальной температуры, ЧСС, вазоконстрикции и сокращений скелетных мышц в бодрствовании и во сне, а также снижен тонус парасимпатической нервной системы и повышен — симпатической, что говорит об изменениях системной регуляции деятельности организма [14].

В психоэмоциональной сфере гиперактивация проявляется повышенной тревожностью, невротическими реакциями, использованием неадаптивных копинг-стратегий, которые могут быть как фоном для развития бессонницы, так и появляться одновременно с ней. Неудивительно, что инсомния чаще развивается у женщин, пожилых, а также среди людей, страдающих психическими или соматическими заболеваниями, в группах с низким социо­экономическим статусом, низким уровнем образования.

Нарушения сна у тревожных, эмоциональных людей сопровождаются неадаптивной психологической саморегуляцией, усиливающей активность вышеуказанных мозговых структур. В когнитивной сфере эта гиперактивность проявляется навязчивыми мыслями и дисфункциональными убеждениями относительно сна; в сенситивной сфере — трудностью дифференциации стимулов, обострением восприятия болезненных ощущений, шума, позывов к мочеиспусканию, что не только затрудняет засыпание, но и снижает порог пробуждения; в эмоциональной сфере — страхом бессонницы и ее последствий, дисфорией, депрессией [1].

Возникает закономерный вопрос о том, что первично: гиперактивация или нарушения сна. В поисках ответа были проведены исследования, в которых паттерн сна страдающих бессонницей имитировался у нормально спящих людей: прием кофеинсодержащих препаратов перед сном, ограничение времени сна до 4–6 часов, ночные пробуждения. По окончании эксперимента проводилась оценка состояния подопытных, которая показала, что уровень тревожности у них значительно возрос, появились дневные симптомы инсомнии (усталость, дневная сонливость), ЭЭГ-картина ночного сна соответствовала картине при инсомнии. В то же время изменения физиологических показателей (температура тела, ЧСС), соответствовали скорее показателям, характерным для длительной депривации (лишения) сна [15]. Такие результаты могут свидетельствовать о наличии гиперактивации, предрасполагающей к развитию инсомнии, и существовании вторичных симптомов, появляющихся вместе с нарушениями сна.

Популярные модели развития инсомнии включают в себя выделение трех групп причинных факторов: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих (три «П»). К предрасполагающим факторам относят биологические (регулярное повышение уровня кортизола, увеличение числа сердечных сокращений, нарушение симпатико-парасимпатических соотношений), психологические (высокая тревожность), социальные (посменная работа, рождение ребенка, низкий социоэкономический уровень, низкий уровень образования) и поведенческие (нарушение гигиены сна) [2]. В эту же группу можно отнести и наследственность, роль которой в генезе инсомнии пока только изучается. Так, в 2005 году было доказано наличие наследственной предрасположенности к недостаточности сомногенных систем у плодовых мушек дрозофил [6]. В популяционных исследованиях на людях также удалось подтвердить семейный характер инсомнии [1].

В дебюте инсомнии появляются провоцирующие факторы, в качестве которых может выступать любое стрессовое событие. При сохранности психологических и нейрофизиологических компенсаторных систем организма, по окончании действия стрессогена, происходит регресс симптоматики. Однако наличие предрасполагающих факторов приводит к хронизации инсомнии после устранения триггера за счет развития поддерживающих факторов — использования неадекватных копинг-стратегий (поведенческие способы преодоления проблемы) [2].

Методы терапии. Фармакотерапия

С учетом наличия комплексного полифакторного генеза любой формы инсомнии, реализующегося на различных уровнях, становится очевидной необходимость комплексного подхода, включающего применение психо- и фармакотерапевтических методов коррекции. Психотерапевтические методы становятся особенно актуальными в случаях хронической инсомнии, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда эмоционально-поведенческие аспекты требуют большего внимания, при этом фармакологическим средствам отводится вспомогательная роль. Однако практическое применение этих методик осложняется необходимостью регулярных консультаций со специалистом, постоянного соблюдения ряда правил, выполнения упражнений для релаксации, а сложность реализации таких методов, как ограничение времени сна, зачастую делают ее невыполнимой у пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, низкой приверженности к лечению, дисфункциональных представлений об инсомнии. Зачастую врачам поликлиник и стационаров проще назначить снотворное вместо того, чтобы начинать продолжительную и трудоемкую поведенческую терапию. Вместе с тем в некоторых ситуациях применение фармакотерапии оправдано в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической инсомнии когнитивно-поведенческими методами или в качестве монотерапии (при адаптационной инсомнии или при сопутствующих инсомнии заболеваниях).

Снотворные препараты — это разнородная группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. Большинство снотворных средств реализуют свой эффект через воздействие на постсинаптический ГАМК-эргический комплекс: барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны и другие. Кроме этого, снотворным и седативным действием обладают некоторые нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. При выборе снотворного следует ориентироваться на скорость начала действия, короткий период полувыведения, отсутствие побочных эффектов, привыкания и синдрома отмены, возможность коррекции других заболеваний (например, при депрессии или невротическом расстройстве предпочтение отдается нейролептикам и антидепрессантам с седативным действием, при болевом синдроме — антиконвульсантам). Снотворным и седативным действием обладают многие препараты, в том числе не применяемые специально в качестве снотворных — это надо учитывать при ведении пациентов, уже получающих лечение по поводу других заболеваний.

Препаратами выбора при лечении инсомний являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов, так называемые Z-препараты: зопиклон (Релаксон, Сомнол), золпидем (Гипноген, Зонадин, Санвал) и залеплон (Анданте). Бензодиазепины, которые широко применялись в качестве гипнотиков до открытия Z-препаратов, сейчас уходят на второй план в связи с большой частотой развития нежелательных побочных эффектов в виде дневной сонливости и снижения концентрации внимания, успевающих развиться из-за длинного периода полувыведения. Кроме того, при приеме как бензодиазепинов, так и барбитуратов возможно развитие привыкания, злоупотребления и синдрома отмены.

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии

Когнитивно-поведенческая терапия направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и психологических): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне. Она включает в себя несколько немедикаментозных методов лечения инсомнии: гигиена сна, релаксационные методики, контроля стимуляции, ограничение сна.

Гигиена сна. Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:

Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основной причиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения. Даже если пациент осведомлен о последствиях нарушений правил гигиены сна, он не всегда готов их придерживаться, поэтому необходимо подчеркивать важность соблюдения этих мероприятий на каждой консультации. Оценка соблюдения правил возможна при использовании дневника сна, где наряду со временем укладывания и подъема пациент может отмечать физическую активность, прием алкоголя, лекарств. Для более точной оценки соблюдения правил разработаны специальные опросники: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale [16].

Согласно данным метаанализов, сравнивающих эффективность применения разных поведенческих методик в качестве монотерапии, соблюдение правил гигиены сна обладает наименьшей эффективностью по сравнению с контролем стимуляции, методикой ограничений сна и релаксационными методиками [17, 18]. Также соблюдение мер гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии при длительной и выраженной хронической инсомнии, поэтому рациональнее использовать ее в сочетании с другими методами. В то же время пациенты оценивают этот метод как наиболее предпочтительный, наряду с релаксационными методиками. Вероятно, это связано с тем, что его механизм действия понятен и приемлем для пациентов, в отличие от контроля стимуляции и ограничения сна.

Ограничение времени сна. Пациенты, испытывающие трудности при засыпании, склонны увеличивать время, проводимое в постели, считая, что количество переходит в качество. На деле же возникает обратная ситуация: даже если им удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов — за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном. Воздействие именно на этот поведенческий фактор и обеспечивает методика ограничения сна: искусственно сокращается время, проводимое в постели, до времени, которое пациент, по его мнению, действительно спит; затем по мере достижения требуемой эффективности сна ему разрешают увеличивать время в постели. Время укладывания, подъема и эффективность сна ежедневно отмечаются в дневнике. Жесткость методики может варьировать в зависимости от приверженности лечению, состояния здоровья пациента, темпов улучшения сна. Например, если пациент считает, что из проводимых в постели 9 часов он спит только 5, ему разрешается проводить в постели 5 часов, исключив дневной сон. Если пациент отмечает, что в течение недели (при более мягком подходе 5 дней или 3 дня) такого режима эффективность сна достигает 85% за ночь, ему разрешают сдвинуть время укладывания на 15–20 минут раньше, или время подъема на то же время позже, или разбить это время между более ранним укладыванием и поздним подъемом.

Метод ограничения сна основан на двух механизмах: за счет мягкой депривации сна ко времени укладывания увеличивается «давление сна»; уменьшается тревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на более позднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациенту предлагается ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) [2]. Целью является постепенное доведение времени сна до максимального эффективного уровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.

Во избежание развития сильной дневной сонливости не рекомендуется сокращать время сна менее чем на 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана для применения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, парасомниями, биполярным расстройством, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом, из-за возможного усиления дневной сонливости.

Контроль стимуляции. Метод контроля стимуляции направлен на восстановление нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. Нарушение этой ассоциации происходит, когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий. Таким образом, спальня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде, в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома. Сюда же относятся такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов, еда в постели. Метод включает ряд положений:

Методы контроля стимуляции и ограничения времени сна на первый взгляд могут показаться простыми в исполнении, однако ежедневное выполнение этих правил и регулярно отражение результатов в дневнике требует от пациента высокой дисциплины и приверженности к лечению. Задачей врача является постоянная поддержка и мотивация к четкому выполнению правил, объяснение механизмов действия этих методик, поскольку они могут показаться пациентам нелогичными. При сочетании методов контроля стимуляции и ограничения времени сна на первых этапах могут возникнуть противоречия: пациент должен ложиться в постель только при появлении сонливости при том, что время, отведенное для сна, существенно ограничено. В связи с этим в начале лечения следует делать акцент на одной из методик, а по мере увеличения времени сна и восстановления регулярного цикла сон/бодрствование эти противоречия исчезают. Запрещение дневного сна также может вызвать резкое неприятие методов. Короткий дневной сон допустим на первых этапах лечения при работе с пожилыми (из-за риска травматизации при сильной сонливости) или с целью повышения приверженности пациента лечению.

Релаксационные методики. Релаксаци­онные методики эффективны при инсомнии, потому что нарушениям сна чаще всего сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или психо­эмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление), в зависимости от преобладающего вида. Высокоэффективной считается методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, когда пациент учится расслаблять мышцы или достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Следует подчеркнуть, что целью этого подхода является снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания. Пациенты, склонные к перфекционизму, могут получить парадоксальный ответ на лечение, когда в стремлении достичь лучшего результата повышается их тревожность и напряжение. Занятия по той или иной методике должны проходить ежедневно под наблюдением специалиста, по крайней мере, на первых этапах, и в течение 2–4 недель.

Когнитивная терапия. Пациенты с бессонницей склонны катастрофизировать свою болезнь, они считают, чем позже они уснут, тем меньше энергии они получат и тем хуже сложится следующий день, и это усиливает тревожность и напряжение; что для того, чтобы выспаться, необходимо спать определенное количество времени, например, 8 часов, и в ходе своих попыток уснуть часто сверяются с часами, чтобы узнать, сколько времени у них осталось; связывают бессонницу с наличием опасных заболеваний или считают ее серьезным вредом для здоровья. Целью когнитивной терапии являются дисфункциональные убеждения относительно сна и неадаптивные стратегии поведения, ее методами являются поведенческие эксперименты и сократический диалог, когда перед пациентом ставятся последовательные вопросы, отвечая на которые он самостоятельно формулирует правильные суждения. Основными идеями этой методики являются:

Пациентам со стойкими дисфункциональными убеждениями предлагают проводить эксперименты, в ходе которых такие убеждения не получают подтверждения. Например, если пациент уверен, что чем больше времени он проведет в постели, тем лучше отдохнет, ему предлагают после ночи бессонницы следовать этой стратегии. После следующей бессонной ночи для сравнения предлагается ряд других методов восстановления энергии: физические упражнения, встречи с друзьями, занятия творчеством.

Полезными могут быть рекомендации по установлению специального времени для решения проблем и планирования деятельности на следующий день, неделю за несколько часов до сна; cмена обстановки сна.

При неэффективности классических методик в ход идет парадоксальная психотерапия, когда пациенту даются советы, прямо противоречащие здравому смыслу: например, стараться не уснуть во что бы то ни было (метод парадоксальной интенции).

Выбор методик когнитивно-поведенческой терапии должен проводиться индивидуально с учетом основных причин и проявлений гиперактивации, однако это требует большого количества времени. Выходом может стать проведение групповых сеансов с 7–10 пациентами, в этом случае формирование среды людей со схожими проблемами оказывает дополнительный позитивный эффект для каждого участника в виде социальной поддержки, ощущения важности проблемы. При ограниченном времени приема, а также с целью закрепления информации, полученной пациентом на консультации, стоит обратить внимание на библиотерапию — использование печатных или видеоматериалов с описанием методов когнитивной поведенческой терапии — при ответственном подходе и правильных рекомендациях пациент может самостоятельно достичь улучшения ночного сна; эффективность такого подхода была доказана в ряде исследований [19, 20].

Отдельного упоминания заслуживают препараты мелатонина — гормона, вырабатываемого эпифизом человека и обладающего хронобиологическим, легким сомногенным, антиоксидантным и рядом других важных свойств. Так, один из доступных в России препаратов мелатонина Мелаксен характеризуется широким терапевтическим спектром, отсутствием побочных эффектов, потенциального привыкания и синдрома отмены. Несмотря на то, что препараты не считаются снотворными, они могут применяться в качестве основного или вспомогательного средства при любых формах инсомнии [21]. Мелаксен применяют в дозе 3 мг за час до предполагаемого отхода ко сну. Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача.

Таким образом, можно заключить, что при лечении различных видов инсомнии существует два основных подхода: фармакотерапевтический и когнитивно-поведенческий, в арсенале каждого из которых есть несколько различных по эффективности и направленности вариантов действий. Каждый конкретный случай инсомнии требует индивидуального подбора фармако- или когнитивно-поведенческой терапии или их сочетания. Важную роль играют форма инсомнии, состояние здоровья пациента, его приверженность терапии и предпочтения. Следует подчеркнуть, что при некоторых формах инсомнии лекарственная терапия не показана (парадоксальная инсомния). Вместе с тем когнитивно-поведенческая терапия, воздействующая на предрасполагающие и поддерживающие механизмы инсомнии, является патогенетически обоснованным методом выбора при любой форме инсомнии и не имеет прямых противопоказаний. Свое предпочтение когнитивно-поведенческим методикам отдают 67–82% пациентов, что было подтверждено в ряде опросов [22, 23].

Литература

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Источник