Питтсбургская шкала оценки качества сна
PsyAndNeuro.ru
Диагностика и лечение инсомнии: новые европейские рекомендации
В конце 2017 г. в журнале J Sleep Res были опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению инсомнии у взрослых, подготовленные рабочей группой Европейского общества исследования сна (ESRS). Рекомендации основаны на систематическом обзоре мета-анализов, опубликованных до июня 2016 года. Рассмотрены вопросы этиологии и патофизиологии (включая 3Р-модель и модель гиперактиваций), диагностические критерии (в соответствии с МКБ-10, DSM-5 и ICSD-3) и процедура диагностики инсомнии. Обязательной является детальная оценка соматического и психиатрического/психологического анамнеза, включая заболевания внутренних органов (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, ревматические болезни и др.), приём стимуляторов/алкоголя и лекарственных средств, наличие расстройств психики (депрессивные расстройства, биполярное аффективное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, нейродегенеративные расстройства и др.), личностных особенностей, социальных факторов, которые могут вызывать нарушения сна. Оценка сна, помимо истории бессонницы и её симптомов, включает информацию от партнёра по постели, анализ социальных и циркадных факторов (сменной работы, сдвигов фазы сна и т.п.) и связанных со сном привычек.
В клинических рекомендациях детально рассматриваются вопросы эпидемиологии хронической инсомнии (распространённость – от 5,7% до 19% по данным исследований, проведённых в различных европейских странах), связанные с инсомнией риски для здоровья и расходы систем здравоохранения. В качестве терапии первой линии при хронической инсомнии у взрослых в любом возрасте рекомендуется когнитивно-бихевиоральная терапия инсомнии (КБТИ). Рассматриваются различные варианты КБТИ (обучение гигиене сна, методы релаксации, когнитивная терапия, поведенческие стратегии – ограничение сна, контроль стимула), другие психотерапевтические подходы (метод безоценочного осознанного наблюдения и гипнотерапия). В таблице приведён список исследований, подтверждающих эффективность психотерапевтических методов с точки зрения доказательной медицины.
Фармакотерапия инсомнии рекомендуется в тех случаях, когда терапия первой линии (КБТИ) неэффективна или недоступна. В этих случаях для краткосрочной терапии могут использоваться бензодиазепины (диазепам, триазолам, оксазепам и др.) и агонисты бензодиазепиновых рецепторов (зопиклон, золпидем, залеплон), а также некоторые седативные антидепрессанты (агомелатин, миансерин, миртазапин, тразодон, аметриптилин, амоксипин и др.) – для длительной терапии все они не рекомендуются. Антигистаминные препараты и нейролептики не рекомендуются для лечения инсомнии (в связи с отсутствием доказанной эффективности, а нейролептики – также из-за побочных эффектов). Мелатонин и фитотерапия также не рекомендуются для терапии инсомнии. В качестве дополнительных методов, которые могут быть эффективны у пациентов с инсомнией, рассматриваются терапия ярким светом и физические тренировки. Методы альтернативной медицины (акупунктура, акупрессура, ароматерапия, рефлекторный массаж стоп, гомеопатия, медитация, моксотерапия и йога) для лечения инсомнии не рекомендуются.
Детально рассмотрены возможные нежелательные побочные эффекты при применении различных методов лечения инсомнии (КБТИ, фармакотерапии), в том числе касающиеся их применения у пожилых людей, влияния на управление транспортом и производственную деятельность, риск травматических повреждений, суицидов, а также влияния на когнитивные функции. Приведены данные крупных когортных исследований во Франции и Великобритании, указывающие на то, что даже эпизодический приём бензодиазепинов ассоциируется с повышением смертности.
Питтсбургский индекс для оценки качества сна может эффективно использоваться у людей с ВИЧ
К такому выводу пришли английские ученые после оценки этого инструмента на сорока ВИЧ-позитивных пациентах. Специалисты считают, что он должен широко применяться в программах по улучшению сна — это может сыграть важную роль в улучшении здоровья и качества жизни людей, живущих с ВИЧ.
Несмотря на успешную антиретровирусную терапию, при подавленной вирусной нагрузке и высоком уровне клеток CD4 люди, живущие с ВИЧ, часто жалуются на нарушение сна. Доктор Бенджамин Гурни и его коллеги из клиники сексуального здоровья Салфорд Шайн в Большом Манчестере выяснили, что Питтсбургский индекс качества сна (PSQI) может стать эффективным и надежным инструментом для отбора пациентов с ВИЧ и нарушениями сна, нуждающихся в поддержке и проведении дальнейших вмешательств для коррекции этого состояния. Результаты исследования были представлены на виртуальной конференции HIV Glasgow 2020. Об этом сообщает сайт Aidsmap.com.
PSQI высчитывается на основании опросника, в котором исследуется качество сна за один месяц. Он состоит из 19 вопросов, на которые должен ответить сам пациент, и пяти дополнительных, рассчитанных на сексуального партнера или соседа по комнате. В частности, человек может указать, сколько времени он проводит в постели, сколько из этого времени он спит, оценить качество своего сна и как долго он засыпает, указать на то, использует ли снотворные препараты. Общий балл 6 или больше (из максимум 21) указывает на значительное нарушение сна.
Для оценки PSQI было отобрано сорок пациентов, посещающих клинику Салфорд Шайн, из которых 37 (92,5 %) имели высокий общий балл ≥6.
Всем этим 37 пациентам были предоставлены:
1) листовки по гигиене сна, описывающие хорошие привычки сна, например, отказ от использования экранов по крайней мере за час до сна; отказ от кофеина после 15:00; составление «золотого часа» распорядка перед сном с рекомендуемыми занятиями (душ, кроссворды, глажка и так далее); использование расслабляющих техник перед сном и отказ от жирной пищи в вечернее время;
2) переход на другие антиретровирусные препараты, если считалось, что их текущий режим ухудшает сон.
У 81 % испытуемых число CD4-клеток превышало 500, а среднее число CD4 составляло 971. Что касается вирусной нагрузки, то она была ниже 200 у 92 % и ниже 50 у 84 %, что говорило о достаточном контроле над инфекцией.
В общей сложности 15 пациентов (41 %) согласились перейти на альтернативные схемы антиретровирусной терапии.
PSQI был повторен как минимум через месяц после любого из двух проведенных вмешательств. Общий средний балл PSQI составил 12, что соответствовало умеренной степени нарушения сна.
У участников в возрасте от 40 до 50 лет нарушения сна были выражены больше, чем у тех, кто был старше 50 лет, хотя эта разница не была статистически значимой. Что касается среднего балла PSQI, не было обнаружено различий по полу, этнической принадлежности или продолжительности жизни с ВИЧ.
Прошлые или текущие проблемы с психическим здоровьем (затрагивающие 60 % пациентов со средним значением PSQI 13,45) и прием антидепрессантов и/или нейролептиков (46 %, PSQI 14,82) были тесно связаны с нарушением сна. У пациентов, не столкнувшихся с такими проблемами, PSQI составлял 9,6 и 10,45 соответственно. Нарушение сна было сильнее ввражено у пациентов с недавно перенесенной ИППП (PSQI 13,5 против 12 у тех, у кого не было), а также у пациентов, принимавших легкие наркотики (PSQI 13,6 против 11,8). Однако эти различия не были статистически значимыми.
До вмешательства ингибиторы интегразы (ИИ) были включены в 67,5 % схем антиретровирусной терапии, а долутегравир — в 68 % из них. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) принимали 30 % пациентов. Не было различий в показателях PSQI между пациентами, получавшими ИИ, и пациентами, принимавшими ННИОТ. Однако было обнаружено, что долутегравир в значительной степени связан с большим нарушением сна, чем другие ингибиторы интегразы (PSQI 12,6 против 9,8).
Результаты были аналогичными у 22 пациентов с проблемами психического здоровья или принимавших антидепрессанты и/или антипсихотики.
Помимо заключения о том, что опросник PSQI может быть подходящим инструментом для оценки нарушений сна у людей с ВИЧ, исследователи подчеркивают, что более 90 % отобранных пациентов имели балл PSQI ≥6, что указывает на значительную степени нарушения сна. Они также отмечают высокую частоту употребления антидепрессантов и/или антипсихотиков в этой группе, что, как выяснилось, также тесно связано с данной проблемой.
В итоге исследователи пришли к выводу, что врачи должны чаще и более широко использовать PSQI у людей, живущих с ВИЧ. Они считают, что их рекомендация «соответствует «четвертым 90 %» (принцип 90-90-90) ЮНЭЙДС, которые связаны с улучшением здоровья и, как следствие этого, качества жизни».