Питтсбургский опросник качества сна интерпретация
Клинический алгоритм диагностического и лечебного выбора при инсомнии
Инсомния является серьезной медицинской и социальной проблемой, которая затрагивает, по различным подсчетам, от 6 до 30% общей популяции. Наличие инсомнии ассоциировано с вероятностью возникновения психических заболеваний, снижением числа продуктивных рабочих дней в году, увеличением риска дорожно-транспортных происшествий. Кроме того, инсомния отягощает течение гипертонической болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ишемической болезни сердца [1–4]. Несмотря на очевидную клиническую важность, постановке диагноза инсомнии врачами общей практики и специалистами уделяется недостаточно внимания. С нашей точки зрения, это обусловлено нехваткой знаний врачей в области сомнологии, поскольку системного преподавания дисциплин, связанных с особенностями функционирования организма человека во время сна, не ведется ни во время обучения в медицинском вузе, ни в системе дополнительного профессионального образования. Чаще всего инсомния расценивается как одно из проявлений основного заболевания, например дисциркуляторной энцефалопатии, в связи с чем принимается неправильное решение о возможности лечения нарушений сна сосудистыми и ноотропными препаратами. При этом обычно игнорируются феноменологические особенности синдрома инсомнии у данного пациента, а также не учитываются временной и этиологический факторы. В данной статье мы представим алгоритм действий врача по постановке диагноза инсомнии и выбору метода лечения, базирующийся на устоявшихся международных рекомендациях по лечению этого состояния (табл. 1).
По определению Международной классификации расстройств сна (2005) [5], инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающихся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для него и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного вида. Согласно этому определению можно выделить 3 основных признака инсомнии.
1. Клиническими проявлениями инсомнии могут быть любые нарушения процесса сна – его инициации, поддержания или завершения.
2. О нарушениях сна можно говорить только в том случае, если есть возможность спать достаточное количество времени (то есть инсомния не может быть диагностирована у людей, сознательно ограничивающих себя во сне).
3. Плохой сон должен проявляться нарушениями последующего бодрствования: усталостью, нарушением внимания, сосредоточения или запоминания информации, социальной дисфункцией, расстройством настроения, раздражительностью, дневной сонливостью, снижением мотивации и инициативности, склонностью к ошибкам за рулем и на работе, мышечным напряжением, головной болью, нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, обеспокоенностью состоянием своего сна.
Определение феноменологии инсомнии
Клиническая феноменология нарушения сна при инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
Пресомнические нарушения – это трудности начала сна, при этом наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические ритуалы отхода ко сну, а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, возникают тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3–20 минут), то у больных оно затягивается до 120 минут и более. При полисомнографическом исследовании у этих пациентов отмечается значительное удлинение времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий в I цикле сна в бодрствование. Нередко засыпание игнорируется больными, и наутро все время, проведенное в постели, представляется пациентам как сплошное бодрствование. Количественным критерием наличия пресомнического расстройства при инсомнии является продолжительность засыпания, превышающая 30 минут.
Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шумом), так и внутренними факторами (боли, позывы к мочеиспусканию, вегетативные сдвиги). Все эти стимулы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Однако у больных инсомнией порог пробуждения резко снижен и процесс засыпания затруднен, а после эпизода пробуждения он оказывается еще более осложненным. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностных стадий (1-я и 2-я стадии медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция дельта-сна, увеличение двигательной активности. Наиболее распространенным количественным критерием наличия интрасомнического расстройства является продолжительность времени бодрствования в период сна (время от момента засыпания до утреннего пробуждения) более 30 минут.
Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период времени после пробуждения) – это проблема раннего утреннего пробуждения с невозможностью последующего засыпания. Частым триггером такого эпизода является предутренний поход в туалетную комнату. Показано, что проблемой ранние утренние пробуждения становятся тогда, когда это приводит к сокращению общего времени сна до 22 балла, при значениях 19–21 балл результат оценивается как пограничный, а показатель