Препараты при нарушение сна лечение
Профилактика и лечение бессонницы
Сон – такая же потребность человека, как еда и вода. Если полностью отказаться от него или сократить продолжительность до нескольких часов, то уже через 4-5 суток появятся серьезные проблемы со здоровьем. Вредит даже замена ночного сна на дневной у тех, кому приходится работать сутками. Отсутствие полноценного сна приводит к эндокринным расстройствам, болезням сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, нервным и психическим заболеваниям. Поэтому здоровью вредит и бессонница, или инсомния – заболевание, при котором нарушается процесс засыпания или сам сон.
Причины бессонницы
Бессонница чаще встречается у женщин, чем у мужчин. А у беременных она наблюдается в 75% случаев. Женщины подвержены заболеванию в период климакса, когда гормональные изменения вызывают всплеск активности щитовидной железы в вечернее и ночное время. Это сопровождается тахикардией, потливостью и невозможностью заснуть.
У бессонницы большое количество причин, некоторые из них связаны с образом жизни человека:
Нарушения ночного сна могут быть вызваны соматическими заболеваниями. К бессоннице приводят проблемы с пищеварением, болезни сердца и сосудов, повышенная активность щитовидной железы. Боль и ломота в суставах при артрите или ОРВИ тоже не позволит заснуть.
В старшем возрасте бессонница связана с возрастными изменениями в головном мозге, развитием болезни Паркинсона, деменцией и другими неврологическими причинами. Но вне зависимости от факторов, из-за которых человек не может уснуть, проблема требует лечения.
Как быстро уснуть при бессоннице
Ученые считают, что здоровый сон – это рефлекторный механизм. Если человек лег в постель и через 15-20 минут не заснул, не стоит лежать в ней дальше. Иначе это приведет к формированию нового рефлекса: постель-бессонница.
Самостоятельно можно бороться с острой бессонницей, которая возникала впервые. Сначала нужно избавиться от факторов, которые мешают уснуть. Для этого нужно выключить телевизор или монитор компьютера, завесить окна, если в окно пробивается свет фонарей или луны.
Плохо засыпать в душной и жаркой комнате. Поэтому если встал вопрос, как уснуть при бессоннице, нужно открыть окно на проветривание, уменьшить подачу тепла в отопительных батареях. На это время можно выйти на неспешную прогулку на свежем воздухе. После возвращения домой выпить стакан теплого молока, травяного чая. Это старый способ, который доказал свою эффективность при легких нарушениях.
Молоко содержит вещества, которые помогают вырабатывать мелатонин. Это гормон эпифиза, который регулирует циркадные ритмы, смену состояния сна и бодрствования, контролирует работу иммунной и эндокринной систем. Поэтому при бессоннице увеличивается риск инфекционных заболеваний и метаболических нарушений, проблем в мужской половой сфере.
Быстро уснуть помогает чтение. Но для этого нужно выбрать не захватывающий детектив, а литературу спокойной направленности, которая обычно вызывает сонливость. Если эти методы не помогли уснуть, нарушения сохраняются и беспокоят регулярно, необходимо обследование и консультация врача.
Профилактика бессонницы
Чтобы не пришлось искать способы лечения бессонницы, необходимо принять меры профилактики:
Дневной сон не помешает уснуть вечером, если на него выделить 1-2 часа. Но если им заменять ночной отдых, это спровоцирует развитие инсомнии.
Утренний подъем тоже входит в профилактику бессонницы. Нужно стараться вставать в одно и то же время, для повышения тонуса – сделать зарядку. Чтобы не нарушать рефлекс засыпания, существует рекомендация не использовать постель не по назначению. В нее нужно ложиться только при появлении сонливости и не оставаться надолго, чтобы поесть, почитать или посмотреть кино.
Как избавиться от бессонницы в домашних условиях
Бороться с плохим засыпанием можно самостоятельно. При легких формах инсомнии можно использовать народные методы лечения. В домашних условиях делают ванночки для ног с укропом, после которой принимают стакан теплого молока с медом и быстро ложатся спать. В случае повышенной нервной возбудимости помогают сборные настои лекарственных трав, для которых используют:
Если причина нарушений – перенесенный стресс, необходимо использовать способы борьбы, которые успокаивают нервную систему. Дома можно применять различные способы релаксации, освоить медитацию. Дополняют их действие аромотерапией. Быстро снимают нервное напряжение эфирное масло мяты, мелиссы, ромашки.
Эффективно засыпать помогают ритуалы сна. Если выбрать для этого одно и то же время, совершать определенный перечень действий (ужин, проветривание комнаты, гигиена перед сном и другие варианты), то при каждой такой подготовке организм будет настраиваться на быстрое засыпание.
Людям, которые в течение дня заняты умственным трудом, вылечить бессонницу помогает тяжелая физическая работа. Это называют «эффектом крестьянской жизни». После большой нагрузки у человека возрастает выработка гормона аденозина. Это вещество вызывает чувство усталости, тормозит мозговую активность, что ведет к скорому засыпанию.
Тяжело бороться с инсомнией во время беременности. На поздних сроках ухудшение засыпания связано с ухудшением вентиляции легких и возбудимостью нервной системы. Большинство препаратов запрещены для применения у беременных. Поэтому выбирают простые способы улучшить сон: удобное положение на кровати на боку с приподнятым краем, использование специальной подушки для беременных, проветривание комнаты и таблетки валерианы.
Лекарства от бессонницы
Если домашние средства не вылечивают бессонницу, необходимо обратиться к врачу. Чтобы восстановить нормальный режим сна, необходимо устранить причину нарушений. Поэтому первые препараты будут использоваться против основного заболевания.
Лекарственную терапию начинают с безопасных средств. Врач может назначить таблетки мелатонина, который является аналогом собственного гормона. Они лечат нарушения сна и не имеют большого количества побочных эффектов. Развитие привыкания практически не случается. Но при неправильном использовании могут появиться ночные кошмары, головные боли. Поэтому препарат нужно применять после консультации врача.
По рецепту при тяжелых нарушениях сна врач может выписать таблетки. Но они не вылечивают болезнь, если она связана со стрессами, нарушениями гигиены сна. Поэтому любое лечение должно сопровождаться профилактическими мерами. Излечивают нарушения сна препараты на основе доксиламина. Они выпускаются в виде таблеток, капель для приема внутрь. Но продолжительное использование снотворных средств не рекомендуется из-за риска развития привыкания.
Врачи рассматривают инсомнию и как психологическую проблему, с которой помогают бороться тренинги, когнитивно-поведенческая психотерапия. Вылечивать бессонницу можно при использовании групповой психотерапии и гипноза. Эти методики помогают устранить нарушения даже при затянувшейся хронической болезни.
Токарева Людмила Георгиевна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лечение бессонницы
В последние годы появилось довольно большое количество новых антидепрессантов. Хотя их эффективность сопоставима, они существенно отличаются по целому ряду фармакологических свойств. Механизм их действия связан с влиянием на различные нейромедиаторные системы ЦНС, прежде всего норадренергическую, серотонинергическую и дофаминергическую. Большинство антидепрессантов изменяет активность одной или нескольких из этих систем, блокируя обратный захват медиатора пресинаптическими окончаниями.
Эти результаты демонстрируют, что разные антидепрессанты по-разному влияют на физиологию сна, несмотря на то, что оказывают примерно равный антидепрессивный эффект. Выбирая препарат для лечения больного с депрессией и бессонницей, следует учитывать его влияние на архитектонику сна. Многие клиницисты предпочитают комбинировать антидепрессант с активирующим действием (например, флуоксетин) со снотворным средством у больных, страдающих депрессией и инсомнией. Хотя подобная практика широко распространена и поддерживается многими специалистами, ее эффективность и безопасность не изучалась в контролируемых исследованиях с применением объективных методов оценки, таких как ПСГ. На практике нередко применяется и комбинация тразодона, антидепрессанта с выраженным седативным действием (как правило, в очень низких дозах) с активирующим препаратом, например, флуоксетином. Несмотря на популярность такой комбинации и веру многих врачей в ее действенность, нет данных, которые бы доказывали эффективность подобной стратегии.
Лекарственное лечение бессонницы
В настоящее время для лечения бессонницы часто используют антидепрессанты с седативным действием, такие как амитриптилин и тразодон. Эффективность этих препаратов при лечении комбинации депрессии и бессонницы не вызывает сомнений. Однако многие врачи назначают антидепрессанты с седативным действием в относительно малых дозах и тем больным с инсомнией, которые не страдают депрессией. Эта практика, по крайней мере частично, объясняется желанием избежать длительного приема снотворных, который сопряжен с риском зависимости и синдрома отмены. Как показывает клинический опыт, малые дозы антидепрессантов действительно вызывают симптоматическое улучшение у многих больных с хронической инсомнией. Эта эффективность и безопасность данного метода лечения не доказана в клинических испытаниях. Следует также учитывать, что этот класс препаратов может вызывать серьезные побочные эффекты, пусть даже при приеме небольших доз они наблюдаются не столь часто.
Бензодиазепины
В настоящее время для лечения бессонницы наиболее широко используют бензодиазепины, в том числе триазолам, темазепам, квазепам, эстазолам, флуразепам, а также производное имидазопиридина золпидем.
Бензодиазепиновые снотворные различаются, прежде всего, быстротой действия (скоростью наступления эффекта), периодом полуэлиминации и количеством активных метаболитов. Среди бензодиазепиновых снотворных более быстрым действием обладают триазолам, эстазолам, флуразепам. Медленно действует темазепам; квазепам занимает промежуточное положение. В некоторых случаях знание этой характеристики препаратов важно для выбора лечения. Например, если у больного нарушено засыпание, в этом случае более эффективным будет препарат с быстрым действием. О быстроте действия препарата нужно обязательно проинформировать больного. Препарат с быстрым действием больной должен принять незадолго до отхода ко сну, если же он примет его слишком рано, то он подвергает себя риску падения или других несчастных случаев.
Бензодиазепины короткого и длительного действия отличаются целым рядом свойств, которые нужно учитывать при лечении бессонницы. Так, для бензодиазепинов короткого действия не характерен феномен последействия, который может выражаться в дневной сонливости, замедлении психомоторных реакций, нарушении памятии других когнитивных функций. Кроме того, при повторном приеме они практически не имеют тенденции к накоплению. К недостаткам препаратов короткого действия следует отнести низкую эффективность при нарушениях поддержания сна (частых ночных пробуждениях, преждевременном утреннем пробуждении), а также возможность развития толерантности и рикошетной бессонницы. Препараты длительного действия эффективны при нарушениях поддержания сна, оказывают анксиолитический эффект в дневное время. При их применении меньше риск развития толерантности и рикошетной бессонницы. Недостатки препаратов с длительным действием заключаются, прежде всего, в возможности развития дневной сонливости, нарушения памяти, других когнитивных и психомоторных функций, а также в опасности кумуляции при повторном приеме.
По данным ПСГ, бензодиазепины укорачивали латентный период засыпания, уменьшали степень фрагментации сна, снижая число полных или частичных пробуждений и продолжительность бодрствования после начала сна, повышали эффективность сна. На фоне лечения бензодиазепинами отмечено несколько изменении в физиологии и архитектонике сна. Например, во II стадии ЭЭГ выявила значительное увеличение представленности сонных веретен, однако клиническая значимость этого эффекта неизвестна. При длительном приеме бензодиазепинов отмечено подавление медленного сна и сна с БДГ, однако неизвестно, имеет ли это какие-либо неблагоприятные последствия.
Рикошетная бессонница возникает с различной частотой после того, как длительно применявшиеся бензодиазепины были внезапно отменены. Этот феномен хорошо изучен с помощью ПСГ. Рикошетная инсомния гораздо чаще возникает после отмены бензодиазепинов короткого действия, чем препаратов длительного действия. Это осложнение имеет важное клиническое значение. Так, пациент, страдающий тяжелой инсомнией, вероятно, отметит улучшение при приеме бензодиазепина. При длительном его приеме со временем разовьется некоторая толерантность к действию препарата, но в целом качество сна будет по-прежнему лучше, чем было до лечения. Если пациент внезапно прекратит прием препарата или по рассеянности пропустит очередной прием, то возникнет рикошетная бессонница (особенно если больной принимал бензодиазепин короткого действия). Хотя это фармакологически индуцированная реакция, больной решает, что это усиление самой болезни, произошедшее из-за отсутствия лечения. Когда он повторно начинает принимать бензодиазепин, то чувствует почти немедленное улучшение. Таким образом, хотя появление инсомнии было всего лишь реакцией на отмену препарата, больной приходит к выводу, что он должен постоянно принимать препарат, чтобы поддерживать хороший сон. Подобное развитие событий укрепляет больного во мнении, что необходим длительный прием снотворных. В связи с этим больных надо предупреждать о возможности рикошетной бессонницы при пропуске дозы и рекомендовать постепенную отмену препарата в течение 3-4 недель, а также определенные психологические приемы, позволяющие уменьшить дискомфорт, если рикошетная бессонница все же развилась.
Пациентов следует также предупреждать и об опасности комбинации бензодиазепинов с алкоголем, которая может привести к тяжелому угнетению дыхания с возможным летальным исходом. Следует избегать бензодиазепинов либо использовать их с крайней осторожностью у больных с обструктивными апноэ во сне, поскольку эти препараты угнетают дыхательный центр и усиливают мышечную атонию во время сна, повышая степень обструкции дыхательных путей. С осторожностью следует назначать бензодиазепины и пожилым людям, у которых часто отмечается прерывистый ночной сон. Если они принимают перед сном бензодиазепин, то, проснувшись среди ночи, чтобы пойти в туалет, могут упасть, поскольку препарат вызывает спутанность сознания, дезориентацию и головокружение. Кроме того, пожилые люди часто принимают несколько препаратов, что делает возможным взаимодействие бензодиазепинов с другими лекарственными средствами. В первую очередь следует учитывать возможность взаимодействия бензодиазепинов с блокаторами гистаминовых Н1- и Н2-рецепторов и другими психотропными средствами. Например, антидепрессант нефазодон, метаболизирующийся печеночным микросомальным ферментом CYPII D-4, может взаимодействовать с триазолобензодиазепинами (в том числе триазоламом, который метаболизируется тем же ферментом).
ГАМКА-рецептор состоит из пяти отдельных субъединиц. Они могут объединяться различным образом, что предопределяет вариативность популяции ГАМКА-рецепторов и, соответственно, бензодиазепиновых рецепторов. С фармакологической точки зрения можно говорить о нескольких типах бензодиазепиновых рецепторов. Так, бензодиазепиновые рецепторы 1-го типа локализованы главным образом в головном мозге и, по-видимому, опосредуют анксиолитический и снотворный эффекты бензодиазепинов. Бензодиазепиновые рецепторы 2-го типа сконцентрированы в спинном мозге и обеспечивают миорелаксирующий эффект. Бензодиазепиновые рецепторы 3-го типа (периферический тип рецепторов) обнаружены как в головном мозге, так и в периферических тканях; обеспечивают ли они какой-либо аспект психотропного действия бензодиазепинов или нет, остается неясным.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Небензодиазепиновые снотворные
Хотя некоторые новые снотворные структурно отличаются от бензодиазепинов, их действие также реализуется через бензодиазепиновые рецепторы. В то же время есть некоторые различия в механизме действия бензодиазепиновых и небензодиазепиновых снотворных. Если бензодиазепины связываются практически со всеми типами бензодиазепиновых рецепторов в мозге, небензодиазепиновые снотворные избирательно взаимодействуют только с рецепторами 1-го типа. Это имеет важное физиологическое и клиническое значение. Если бензодиазепины вызывают сопоставимые по выраженности седативный и миорелаксирующий эффекты при минимальной мышечной релаксации, у небензодиазепиновых рецепторов (например, золпидема) седативный эффект существенно превосходит миорелаксирующий. Кроме того, небензодиазепиновые рецепторы реже вызывают побочные эффекты, чем бензодиазепины. Однако селективность действия золпидема, как показывают экспериментальные исследования, проявляется только в низких дозах и исчезает при применении высоких доз.
При прекращении приема золпидема и залеплона риск рикошетной бессонницы крайне мал. В одном из исследований больных с инсомнией в течение 4 недель лечили либо триазоламом, либо золпидемом, после чего препараты заменяли плацебо. У больных, принимавших триазолам, при переходе на плацебо отмечалась более выраженная рикошетная инсомния, чем у пациентов, принимавших золпидем. Для оценки способности небензодиазепиновых снотворных уменьшать проявления рикошетной бессонницы необходимо проведение дополнительных контролируемых испытаний.
Хотя небензодиазепиновые снотворные существенно улучшают засыпание, при нарушениях поддержания сна и преждевременных утренних пробуждениях они уступают по эффективности бензодиазепинам. В сравнении с бензодиазепинами, они реже вызывают феномен последействия, что частично объясняется более коротким периодом полуэлиминации. Они в меньшей степени взаимодействуют с алкоголем и угнетают дыхание у больных с обструктивными апноэ во сне. Тем не менее необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить эти обещающие предварительные результаты.
Знание фармакологических особенностей различных снотворных средств помогает выбрать наиболее эффективный и безопасный препарат.
Барбитураты
Некоторые барбитураты, особенно среднего и длительного действия (например, секобарбитал и амобарбитал), по-прежнему используются при бессоннице. Благодаря седативному действию они укорачивают латентный период сна и уменьшают степень его фрагментации. Однако большинство сомнологов советуют их назначать в крайне редких случаях из-за высокого риска побочных эффектов. Существенными недостатками барбитуратов являются: высокая вероятность развития толерантности и физической зависимости, тяжелый синдром отмены при внезапном прекращении приема препарата, возможность глубокого угнетения дыхательного центра при комбинации с алкоголем и летального исхода при передозировке.
[9], [10], [11], [12], [13], [14]
Антигистамннные средства
Дифенгидрамин и другие антигистаминные средства широко применяются при бессоннице. Многие снотворные пилюли безрецепторного отпуска содержат антигистаминный препарат в качестве основного активного ингредиента. Антигистаминные средства с седативным действием могут быть действительно полезными при бессоннице, но лишь в небольшом числе клинических испытаний была показана их умеренная эффективность при этом состоянии. Однако к снотворному эффекту антигистаминных средств часто развивается толерантность, иногда в течение нескольких дней. Более того, при их применении возможны серьезные побочные эффекты, в том числе парадоксальное возбуждение и холинолитические эффекты. Это создает особую проблему для пожилых больных, которые часто принимают и другие препараты с холинолитическим действием.
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],
Нейролептики
Ряд нейролептиков (например, хлорпромазин) обладают выраженным седативным действием. Нейролептики с седативным действием показаны, главным образом, при расстройстве сна у больных с активным психозом и выраженным возбуждением. Однако, учитывая риск серьезных побочных эффектов, в том числе и поздней дискинезии, их не рекомендуют использовать в повседневной практике лечения инсомнии.
Триптофан
Мелатонин
Благодаря рекламе в прессе мелатонин завоевал популярность в качестве нового эффективного средства для лечения бессонницы. Однако на сегодняшний день проведено лишь небольшое число исследований, оценивавших его эффективность и безопасность. Вероятно, наиболее впечатляющие результаты были получены при применении мелатонина для лечения бессонницы у пожилых. Поскольку мелатонин имеет статус пищевой добавки, его зачастую принимают больные, не прошедшие адекватного обследования. Эффективность и безопасность мелатонина еще предстоит доказать в более основательных клинических испытаниях. Следует учитывать, что, поскольку препарат отпускается без рецепта, некоторые больные, возможно, принимают его в более высокой дозе, чем та, что исследовалась в контролируемых испытаниях.
Лечение хронической бессонницы
Хотя специалисты, как правило, рекомендуют использовать снотворные в течение ограниченного времени, обычно не более 3-4 недель, бессонница часто имеет хроническое течение. Поэтому после отмены снотворного симптомы бессонницы у многих больных неизбежно возвращаются, даже если дополнительно используются нефармакологические методы лечения.
Если же больной продолжает прием снотворного, то со временем эффективность препарата снижается, проявляется его действие на физиологические механизмы сна, что приводит к снижению качества сна. Такого рода озабоченность возникла в связи с результатами исследования бензодиазепинов: у части больных возникли толерантность или физическая зависимость от этих препаратов, рикошетная бессонница и другие проявления синдрома отмены.
Безусловно, длительный прием снотворных сопряжен с определенным риском. Однако перед врачом встает реальная проблема: как помочь больному с хронической инсомнией, у которого из-за нарушения сна возникают выраженные эмоциональные нарушения, снижается работоспособность и т.д. Более того, хронические расстройства сна сопровождаются повышенной смертностью. В связи с этим для каждого пациента необходимо взвесить все «за» и «против» того или иного метода лечения, чтобы выработать наиболее оптимальный план терапии. Необходимо подробно информировать больного об опасностях, связанных с применением снотворных, и о том, как их избежать. Прежде всего следует предупредить, что нельзя внезапно прекращать или пропускать прием препарата. Следует максимально использовать и нефармакологические методы лечения.
Имеются лишь ограниченные данные о безопасности и эффективности снотворных при их длительном применении, однако некоторые из них обнадеживают.
В одном из исследований больные с инсомнией в течение 360 дней принимали золпидем. В ходе исследования эффективность препарата не снижалась, а побочные эффекты если и возникали, то, как правило, были легкими. Необходимы дополнительные исследования эффективности и безопасности долговременной терапии, чтобы выработать оптимальные рекомендации по использованию снотворных у больных с хронической инсомнией.
Лечение других нарушений сна
Лечение повышенной дневной сонливости
Повышенная дневная сонливость может быть проявлением обструктивных апноэ во сне, нарколепсии, идиопатической гиперсомнии либо следствием нарушения ночного сна или недосыпания (независимо от их причины).
Обструктивные апноэ во сне
К сожалению, результаты клинических испытаний этих средств при обструктивных апноэ во сне оказались неутешительными. На сегодняшний день в лечении этого состояния чаще всего используют следующие методы: позиционная терапия (больного обучают, как избегать положения на спине во время сна), применение интраоральных устройств (в том числе предупреждающих западение языка), хирургические процедуры (например, удаление миндалин и аденоидов, трахеостомия, увеопалатофарингопластика), применение устройств для создания постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях. Последний метод применяется особенно широко и часто рассматривается как метод выбора при обструктивных апноэ во сне.
Фундаментальные исследования, посвященные патофизиологии расстройств дыхания во сне, в основном изучают роль различных нейромедиаторных систем в регуляции активности мышц верхних дыхательных путей. Показано, что серотонинергические нейроны каудального ядра шва проецируются на мотонейроны, управляющие активностью мышц верхних дыхательных путей. Фармакологические средства, которые бы воздействовали на эти серотонинергические пути, могли бы повысить эффективность лечения апноэ во сне.
Нарколепсия
При нарколепсии особенно часто применяют психостимуляторы декстроамфетамин, метилфенидат, пемолин или антидепрессанты с активирующим действием, например, протриптилин и флуоксетин. Психостимуляторы главным образом корригируют дневную сонливость и приступы засыпания, но мало влияют на катаплексию. Антидепрессанты уменьшают проявления катаплексии, но значительно менее эффективны в отношении дневной сонливости.
Проблемы, связанные с длительным применением психостимуляторов, заставляют искать новые средства для лечения нарколепсии. В последние годы при нарколепсии все более широко применяют модафинил. В контролируемых исследованиях показано, что модафинил эффективно уменьшает дневную сонливость, но не оказывает существенного влияния на катаплексию. Следовательно, модафинил может быть препаратом выбора у больных с выраженной дневной сонливостью, но относительно мягкой катаплексией. В тех же случаях, когда у больных выражены и проявления катаплексии, перспективной представляется комбинация модафинила и протриптилина, эффективного при катаплексии. Однако необходимы клинические исследования, чтобы оценить эффективность и безопасность подобной комбинации.
Модафинил имеет очевидные преимущества перед другими психостимуляторами благодаря более благоприятному профилю побочных действий. При его применении чаще всего отмечаются головная боль и тошнота; в то же время значительно реже встречаются побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, возбуждение; кроме того, ниже риск развития толерантности, зависимости и синдрома отмены.
Периодические движения конечностей во сне. Распространенность периодических движений конечностей во сне существенно увеличивается с возрастом и наиболее велика у пожилых. Это состояние часто сочетается с синдромом беспокойных ног.
Периодические движения конечностей могут приводить к фрагментации сна, что обычно выражается в жалобах больных на бессонницу, беспокойный сон и дневную сонливость.
Для уменьшения периодических движений конечностей во сне с различным успехом применяют несколько средств. Чаще всего используют бензодиазепин длительного действия, например, клоназепам. Клинические исследования эффективности бензодиазепинов при периодических движениях конечностей во сне принесли неоднозначные результаты. В то же время показано, что клоназепам уменьшает число пробуждений, улучшает качество сна (по субъективным ощущениям), уменьшает дневную сонливость. Поскольку бензодиазепины могут сами вызывать дневную сонливость, при их применении важно следить за тем, чтобы побочный эффект не перевесил возможную пользу от лечения.
Расстройства поведения во сне
Ряд вегетативных или поведенческих изменений могут эпизодически появляться или усиливаться во время сна. Для обозначения психомоторных феноменов, специфически связанных с различными фазами сна, применяют термин «парасомнии». К парасомниям, возникающим в фазе медленного сна, относятся снохождение (сомнамбулизм) и ночные страхи. Расстройство поведения во сне с БДГ, как это следует уже из названия, предполагает определенные действия, иногда буйные и агрессивные, которые возникают во время сна с БДГ и часто отражают содержание сновидений. Эти состояния приходится дифференцировать с ночными эпилептическими припадками. Дифференциальная диагностика зачастую невозможна без ПСГ, которая у больных с припадками может выявить эпилептическую активность.
Как и в случае других расстройств сна, лечение расстройств поведения во сне более эффективно, если известны их причины. У больных с ночными эпилептическими припадками следует выбрать схему лечения, которая наиболее эффективна при установленной форме эпилепсии. При расстройстве поведения во сне с БДГ эффективен клоназепам. У этих больных следует провести дополнительное обследование для исключения очагового поражения среднего мозга или других отделов ствола. Если его причина будет установлена, то необходима терапия основного заболевания. При парасомниях эффективность лекарственной терапии ограничена. Наибольший эффект в этих случаях приносят психологическое консультирование и методики модификации поведения.
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Нарушения сна, связанные с нарушением циркадного ритма
К этой группе расстройств сна относятся эндогенные расстройства циркадного ритма, например, синдромы преждевременной фазы сна и отставленной фазы сна, нерегулярные циклы сна и бодрствования (с длительностью, отличающейся от 24 часов), а также расстройства сна, вызванные сменной работой или сменой часовых поясов.
Лечение этих расстройств, прежде всего, предполагает психологическое консультирование и коррекцию поведенческих стереотипов, направленную на адаптацию к измененному циркадному ритму. При расстройствах сна, связанных с нарушением циркадного ритма, применяется также фототерапия. Световое воздействие производится в определенные периоды 24-часового цикла с тем, чтобы сместить его в желаемом направлении. Например, световое воздействие в вечернее время позволяет сдвинуть эндогенный ритм таким образом, чтобы сон наступал в более позднее время, а световое воздействие ранним утром позволяет сдвинуть ритм таким образом, чтобы сон наступал раньше. По-видимому, влияние светового воздействия на эндогенный циркадный ритм опосредовано изменением секреции мелатонина.
Другие методы лечения бессонницы
Примерно у половины больных инсомнией причину ее не удается установить даже после тщательного исследования. Лечение в подобных случаях, рассматриваемых как идиопатическая инсомния, имеет преимущественно симптоматический характер и направлено на то, чтобы предотвратить новый виток в дальнейшем развитии расстройства сна. Большинство специалистов полагают, что снотворные препараты у большинства пациентов с инсомнией следует использовать с крайней осторожностью. Недавно был предложен ряд методов, которые могут служить альтернативой или дополнением к медикаментозному лечению инсомний. Некоторые из них описаны ниже.
Врачу важно иметь представление о различных методах немедикаментозного лечения инсомнии. Выпущен ряд популярных книг, рассказывающих об этих методах. В некоторых случаях больных целесообразно направлять к психотерапевтам или сомнологам, хорошо владеющим немедикаментозными методами лечения расстройств сна.