Профилактика нарушений сна у дошкольников
Нарушения сна у детей
Нарушения сна у детей — это ряд состояний, характеризующихся неудовлетворительным качеством, недостаточной продолжительностью сна или их сочетанием на протяжении длительного периода времени. Основные симптомы: расстройства засыпания и пробуждения, ночные страхи и кошмары, сомнамбулизм, остановки дыхания. В диагностике «золотым стандартом» является полисомнография. Лечение большинства проявлений консервативное: режимные мероприятия, медикаментозная терапия. Нарушения сна, сочетающиеся с ЛОР-патологиями у детей, могут требовать хирургической коррекции соматического заболевания.
МКБ-10
Общие сведения
Нарушения сна у детей в специальной литературе обозначаются термином «инсомния». Инсомнии − распространенная и актуальная проблема в педиатрии и детской неврологии. Для детей до 2-х лет сон — главная физиологическая потребность. Здоровый отдых закладывает условия для нормального психоэмоционального, речевого и физического развития. По статистическим данным, патология встречается у 80% детей раннего возраста, у 30% детей младшего школьного возраста, у 40% подростков. Наибольшая обращаемость родителей (80% от общего числа нарушений сна) отмечается по поводу сноговорения.
Причины
Нарушения сна в детской практике полиэтиологичны. Зачастую в основе заболевания лежит сочетание психических и физических факторов. Причины подразделяются на несколько больших групп:
Патогенез
В норме сон имеет определенную цикличность: медленный сон (non-REM) сменяется быстрым или парадоксальным (REM). Циклы повторяются 4-6 раз за ночь, при этом в начале ночи удлинена фаза медленного сна, под утро — быстрого. Главная функция non-REM сна состоит в восстановлении энергетического и электролитного гомеостаза мозговой ткани, REM — в обработке полученной за день информации.
Разные структуры мозга отвечают за разные фазы сна, например, таламус и гипоталамус — за медленный сон, продолговатый и средний мозг — за парадоксальный. Воздействие на них внутренних или внешних факторов определяет характер нарушения сна. Из-за расстройства быстрой фазы развиваются психологические проблемы, ухудшается концентрация внимания. Дефицит медленной фазы влечет снижение продукции гормона роста, тестостерона, изменение ликвороциркуляции.
Классификация
Нарушения сна — собирательное понятие. Согласно международной классификации заболеваний, в группу входит более десятка нозологий. Для удобства практической работы медицинским сообществом выделено несколько подгрупп:
Симптомы нарушений сна у детей
К общим проявлениям нарушения сна относятся постоянная усталость, вялость по утрам, сонливость в течение дня. Дети жалуются на беспричинные головные боли, головокружения. При засыпании или пробуждении возможно возникновение галлюцинаций и/или скованности движений по типу парализованности. Дети младшего возраста вечером проявляют агрессивность и излишнюю капризность, ночью просыпаются более двух раз и имеют сложности с засыпанием. Привычка систематически приходить в постель родителей также говорит в пользу нарушения сна у детей.
Поведенческая инсомния
При детской поведенческой инсомнии у ребенка формируются неверные установки сна: патологическая зависимость засыпания от определенного ритуала (укачивание, кормление грудью). Укладывание сопровождается различными просьбами: накормить, напоить, успокоить, сводить в туалет.
Снохождение
Типичная детская парасомния — снохождение, или сомнамбулизм, которое сочетает в себе элементы сна и бодрствования: ребенок ходит, находясь в состоянии затуманенного сознания и сниженной реактивности, а, просыпаясь, забывает данный эпизод. Возникает в первой половине ночи. Что касается сноговорения, данное нарушение встречается как у больных, так и у 20% условно здоровых детей.
Ночные ужасы и кошмары
Ночные ужасы более типичны для детей от 4 до 12 лет. Выглядят как вскакивание с постели, сопровождающееся криком, двигательным возбуждением, повышенной потливостью. Память о случившемся утром ограничена. В отличие от ужасов, ночные кошмары не имеют двигательного компонента. Это яркие переживания и страхи во сне, которые ребенок поутру может вспомнить в мельчайших деталях.
Двигательные расстройства
У 2-10% детей, страдающих нарушениями сна, встречается синдром беспокойных ног. К середине ночи возникает болезненность в нижних конечностях. Желая купировать неприятные ощущения, ребенок совершает активные движения ногами. Длительность события может достигать нескольких часов. К двигательным расстройствам также относятся судороги икроножных мышц (синдром крампи), скрежет зубами (бруксизм), ритмичные подергивания туловища, головы.
Апноэ сна
Синдром обструктивного ночного апноэ регистрируется у 1-14% детей, чаще в возрасте 2-8 лет. Характеризуется кратковременной остановкой дыхания во сне в сочетании с храпом. У недоношенных грудничков риск апноэ выше в 3-5 раз по сравнению с доношенными детьми.
Энурез
Признаком нарушения глубокого сна у детей является энурез. Энурезом считается недержание мочи после пятилетнего возраста, повторяющееся с частотой 1-2 раза в месяц и более.
Осложнения
Нелеченные нарушения сна грозят детям серьезными осложнениями. На их фоне формируется гиперактивность с дефицитом внимания, возникают депрессивные расстройства. Дети с длительным течением болезни отстают от сверстников в физическом и психомоторном развитии. Ночное обструктивное апноэ может закончиться синдромом внезапной детской смерти. Снохождение в 5% случаев является предиктором эпилепсии.
Диагностика
Обследование пациента врач-педиатр начинает со сбора анамнеза заболевания. Характерны жалобы на сложности засыпания, капризность, разбитость по утрам, ухудшение успеваемости в школе. Ребенка с подозрением на нарушения сна направляют к детскому неврологу.
Основным методом инструментального обследования выступает полисомнография. Сочетает регистрацию ЭЭГ, ЭКГ, пульсоксиметрии, а также электроокулограммы во время ночного сна. Позволяет выявить апноэ и его длительность, ЭЭГ-активации, снижение сатурации менее 90%. На основании полученных данных составляется гипнограмма — графическое изображение фаз сна и их искажений.
При нарушениях сна результаты лабораторных анализов соответствуют возрастным нормам. По данным нейросонографии грубых изменений не определяется. В ходе диагностики исключают эпилепсию, органические патологии головного мозга, общемозговой синдром.
Лечение нарушений сна у детей
Консервативная терапия
Не всякое расстройство сна требует медикаментозной помощи. Лечение начинается с нормализации режима дня, стиля питания, гигиены сна. Родителям рекомендуют ограничить физические и эмоциональные нагрузки на ребенка, увеличить время пребывания на свежем воздухе. Ужин должен состоять из легких блюд, происходить за 2-3 часа до засыпания. Важно исключить из рациона продукты, содержащие кофеин: кофе, чай, шоколад, тонизирующие напитки.
Гигиена сна включает отхождение ко сну, пробуждение в одно и то же время, соблюдение возрастных норм по количеству часов отдыха, сон в темном, тихом помещении, на удобном спальном месте. При необходимости фармакотерапии в детской неврологии используются группы препаратов:
Хирургические лечение
Оперативное вмешательство выполняется пациентам с ночными апноэ при неэффективном консервативном лечении. Цель операции заключается в устранении дефектов ЛОР-органов, расширении просвета верхних дыхательных путей. Осуществляется удаление гипертрофированной лимфоидной ткани у больных с сопутствующим аденоидитом, тонзиллитом, иссечение полипов полости носа. При челюстно-лицевых аномалиях осуществляется их коррекция путем компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Прогноз и профилактика
При верной тактике терапии прогноз для здоровья при нарушении сна благоприятен. Профилактика инсомнии состоит в соблюдении гигиены отдыха, правильного ритма «сон-бодрствование» с рождения. У детей школьного возраста важна организация режима дня, адекватная дотация нагрузок, прививание здорового образа жизни. При имеющихся расстройствах неврологической или психоэмоциональной сферы необходимо своевременно получать профилактическое лечение и обследование.
«Нарушения сна у детей»
Нарушения сна у детей
Считается, что малыши всегда спят крепко и сладко. На самом деле нарушения сна у детей встречаются довольно часто: родители около 20% ребятишек жалуются на то, что их чада с плачем просыпаются по ночам или не могут вечером заснуть вовремя. Беспокойный кроха может серьезно повлиять на здоровье и трудоспособность всех членов семьи. Встречаются и более неприятные патологии, которые свидетельствует о наличии определенных проблем у самого ребенка.
Виды и симптомы нарушений сна у детей
Причины нарушений сна у детей связаны с заболеваниями внутренних органов или непосредственно сбоями в соотношении сна и бодрствования. Последнее нарушение специалисты называют неправильно сформированным паттерном сна. Дело в том, что способность засыпать в определенное время суток и непрерывно отдыхать в течение всей ночи не является врожденной. В период внутриутробного развития она малышу просто не нужна. Младенцы первого года жизни спят по 16-17 часов в сутки, распределяя это время поровну между ночью и днем. Для таких крошек естественно часто просыпаться для приема пищи. Постепенно промежутки между ночными кормлениями увеличиваются, и к полугодовалому возрасту ребенок может спокойно спать с вечера до утра.
Нередко уже после формирования правильного паттерна сна проявляются следующие отклонения:
Ночные страхи.
Возникают у детей от 3 до 6 лет; мальчики страдают чаще, чем девочки. Ребенок внезапно садится в постели, начинает плакать и кричать. На то, чтобы его успокоить, уходит около получаса. Полного пробуждения при этом не происходит, малыш находится в состоянии полусна. Утром он не может вспомнить ни факт своего беспокойства, ни содержание сна;
Ночные кошмары. Могут проявляться у детей любого возраста, но чаще страдают подростки. Ребенок пробуждается полностью и хорошо помнит испугавший его сон;
Бруксизм.
Малыш во сне крепко стискивает челюсти и скрипит зубами. В этом случае причина нарушения сна у детей точно неизвестна, но, вопреки распространенному мнению, она не имеет ничего общего с глистными инвазиями. Такое расстройство чаще всего проявляется у тинейджеров 12-13 лет;
Вздрагивания.
Если кроха в возрасте до года часто вздрагивает во сне, родителям стоит насторожиться. Это явление может быть симптомом такой тяжелой болезни, как эпилепсия. В группе риска находятся детишки, родившиеся с гипоксией или имеющие пороки внутриутробного развития;
Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм).
Ребенок проявляет активность во время ночного сна. Иногда это просто беспокойство, но в некоторых случаях малыш встает с постели и ходит по дому. Пробуждения при этом не происходит. Глаза ребенка открыты, движения немного неуклюжи, но он не спотыкается и не натыкается на мебель. Расстройство чаще наблюдается у детишек школьного возраста (преимущественно у мальчиков);
Сноговорение.
В некоторых случаях проявляется в сочетании с лунатизмом. Ребенок, не просыпаясь, произносит отдельные слова или целые фразы. Речь нечеткая, невнятная. Так же, как при сомнамбулизме, к утру не остается никаких воспоминаний;
Ночное недержание мочи (энурез).
Иногда причиной этого расстройства являются чисто урологические проблемы, но чаще такое нарушение сна у детей вызывается незрелостью нервной системы. Нередко энурезом страдают ребятишки 6-12 лет с задержкой психического развития. Большую роль в возникновении заболевания имеет наследственный фактор;
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).
Это расстройство наблюдается у 3% детей и может проявляться в любом возрасте. Симптомы недуга ярко выражены: ребенок во сне дышит ртом, храпит. У грудничков наблюдаются трудности с приемом пищи, у детишек постарше возникают проблемы с обучаемостью, связанные с дневной сонливостью. Причиной недуга часто является увеличение аденоидов и миндалин (аденотонзиллярная гипертрофия). Иногда СОАС провоцируется нервно-мышечными заболеваниями, ожирением или врожденными патологиями;
Нарушения инициации сна.
Ребенок подолгу не может успокоиться вечером, пытается оттянуть момент засыпания, протестует, просит «еще одну сказку» и т. д. Расстройство обычно наблюдается у дошкольников. Причина – чрезмерная возбудимость малыша, проблемы с адаптацией в детском коллективе, психологический дискомфорт;
Ночные пробуждения.
Специалисты считают, что в этих случаях развитие расстройства провоцируется неправильным поведением родителей, слишком нервно реагирующих на ночное беспокойство и немедленно бросающихся «утешать» кроху.
Синдром задержанной фазы сна.
Чаще наблюдается у подростков. Нарушение связано как с психологическими проблемами взросления, так и с увеличением нагрузок в школе. Расстройство выражается в переносе времени активного бодрствования на ночные часы, сонливости и вялости днем.
Лечение нарушений сна у детей
Если ребенок страдает расстройством сна, родители обязаны срочно обратиться к педиатру, который назначит консультацию специалиста (невролога, сомнолога, отоларинголога) и определит тактику лечения. До визита к врачу необходимо:
Начать вести дневник сна. На протяжении недели следует записывать время засыпаний и пробуждений малыша, длительность периодов ночного бодрствования, особенности поведения и т. д.;
• Оптимизировать режим дня. Необходимо организовывать прогулки на свежем воздухе (не менее двух часов в день), осуществлять прием пищи и в одно и то же время;
• Создать комфортные условия в спальне ребенка. Нужно регулярно проветривать комнату, поддерживать правильную температуру и влажность;
• Проверить постельное белье и ночную одежду малыша. Они должны быть чистыми, удобными и сшитыми из гипоаллергенных материалов;
• Уменьшить активность чада в вечернее время, ограничить просмотр телепередач и компьютерные игры;
• Проследить за тем, чтобы обстановка в семье была спокойной, дружелюбной и комфортной. Поговорить с ребенком и выяснить, нет ли у него проблем в общении со сверстниками, учителями и т. п.
Лечение нарушений сна у детей в большинстве случаев обходится без лекарств. Иногда расстройство проходит по мере взросления малыша. При ночных страхах, пробуждениях, сноговорении и лунатизме хорошо помогает простой прием – пробуждение по расписанию. Суть его в том, что ребенка будят за 10-15 минут до предполагаемого времени наступления симптома. При лечении энуреза положительные результаты дает использование так называемых сигналов влажности. Детишкам, страдающим расстройствами инициации сна, помогает организация предсказуемой процедуры, именуемой ритуалом засыпания. Синдром задержанной фазы сна можно скорректировать, постепенно сдвигая время начала ночного отдыха.
Разумеется, решение о методе терапии расстройства сна у ребенка должен принимать врач. Родители обязаны точно следовать его советам и обеспечивать малышу спокойствие и душевный комфорт.
PsyAndNeuro.ru
Лечение расстройств сна у детей
Постоянно растущее количество доказательств, указывающих на важность выявления и оценки нарушений сна у детей, является результатом бимодальной ассоциации между сном и нейроонтогенетическим развитием, когнитивными функциями и поведением. Таким образом, плохое качество/количество сна, особенно различные патологии сна, связаны с нарушением нейроонтогенетического развития и нейрокогнитивным дефицитом, а также со снижением способности к обучению, социальному взаимодействию, правильной адаптации, поведению и выражению эмоций.
Можно найти множество причин, чтобы подчеркнуть важность изучения сна у детей и фармакотерапии расстройств сна в детском возрасте. Во-первых, симптомы расстройств сна у детей не только отличаются от таковых у взрослых, но также гетерогенны среди детей различного возраста. Например, обструктивное апноэ сна у детей (ОАС), в отличии от взрослых, не связано ни с индексом массы тела, ни с мужским полом. Более того, они различаются и клинически: основной дневной симптом ОАС у взрослых – излишняя дневная сонливость, тогда как у детей чаще описываются нарушения внимания или поведения, такие как раздражительность, повышенная активность, невнимательность.
Интересно, что клинические проявления расстройств также зависят от возраста ребёнка. Например, в течение первых лет жизни наиболее частыми нарушениями являются бессонница (трудности при засыпании или частые пробуждения в течение ночи), различные парасомнии и нарушения дыхания во сне. Позже, среди школьников, особенно среди подростков 13-18 лет, наиболее часто встречаются неблагоприятная гигиена сна, депривация сна, синдром задержки фазы сна, и другие нарушения циркадного ритма.
Другая причина, которая делает оценку нарушений сна еще более сложной – общий недостаток подготовки по данной теме врачей во всем мире. Исходя из этого, наблюдается нерешительность в использовании или неподходящее назначение лекарств (неправильный выбор, недостаточная или чрезмерная дозировка). Отмечается также недостаток клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине и на официально одобренных данных фармакотерапии сна в педиатрии. Например, бессонница в детском возрасте часто лечится эмпирическим путем с помощью клонидина – лекарства, не использующегося и не одобренного для лечения бессонницы у взрослых.
Эта статья обобщает данные по терапии нарушений сна у детей, с учетом отсутствия доказательно-обоснованных клинических рекомендаций по данной теме.
Бессонница в детском возрасте
Бессонница характеризуется сложностями засыпания или сложностями поддержания сна (ночные пробуждения), либо пробуждениями ранее желаемого. У детей бессонница, в основном, проявляется нарушениями поведения – поведенческая бессонница детского возраста (ПБДВ), которая представлена 2 основными категориями: бессонница засыпания и бессонница, связанная с нарушением режима; существует также третий тип, представляющий собой комбинацию из этих 2. Бессонница засыпания наблюдается, когда ребенку нужны специальные условия или объекты (например, соска-пустышка) для того, чтобы заснуть, либо вернуться ко сну после пробуждения. При ПБДВ 2-го типа наблюдается позднее засыпание (при этом пробуждения могут отсутствовать), которое обусловлено неверным режимом дня, установленным родителями. В таких случаях ребенок отказывается идти в кровать или повторно требует внимания (например, воды или посещения ванной комнаты).
С увеличением возраста могут наблюдаться другие типы бессонницы. Подростки могут страдать от бессонницы, связанной с низким качеством гигиены сна, синдромом отложенной фазы сна или психофизиологическими условиями. Среди подростков очень распространены вредные для сна привычки: использование электронных устройств в кровати, нарушение режима сна на выходных, употребление значительного количества алкоголя, кофеина (энергетических напитков), стимулирующих веществ, либо отход ко сну поздно ночью и, в связи с этим, пробуждение поздно утром. В настоящее время наблюдается всеобщая озабоченность состоянием сна подростков (отход ко сну, засыпание, время проведенное без сна и развитие впоследствии дневной усталости, сонливости и низкой активности).
Распространенность бессонницы в детском возрасте различна. Считается, что бессонница встречается в 30% случаев среди младенцев и дошкольников и снижается практически до 15% в последующие годы. Причины детской бессонницы также связаны с возрастом. У младенцев, за исключением ПБДВ 1-го типа, наиболее часты медицинские причины – пищевая аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс, колики, хронические или острые инфекционные заболевания. У дошкольников наиболее вероятными факторами, усиливающими бессонницу, являются ночные кошмары, страхи, разлука с родителями и тревога являются. Кроме того, у подростков главными триггерами бессонницы являются нарушения гигиены сна, другие расстройства сна, связанные с нарушениями циркадного ритма, возможное сочетание с расстройствами психики (дефицит внимания/синдром гиперактивности, депрессия, тревога).
Лечение бессонницы
Как было сказано ранее, клинические рекомендации по вопросам фармакотерапии сна в детском возрасте в настоящее время недостаточны. Отмечается также дефицит профильной литературы. Лечение детской бессонницы с помощью фармакопрепаратов должно применяться, если консервативные способы, такие как гигиена сна или поведенческая терапия недостаточно эффективны. Перед выбором лекарственной терапии бессонницы должна быть тщательно оценена коморбидная патология (медицинская, психиатрическая и другие нарушения сна, такие как синдром беспокойных ног).
Мелатонин широко применялся для лечения бессонницы среди расстройств аутистического спектра и синдрома гиперактивности, также были обнаружены преимущества его применения при нарушениях развития, таких как синдром Ангельмана или синдром ломкой Х-хромосомы. Мелатонин – способствующий сну гормон, синтезируется в шишковидной железе с пиком секреции между 2 и 4 часами утра. Он оказывает влияние на время наступления сна и частоту пробуждений. Эффективная доза 0,05 мг/кг, принимаемая за 1-2 часа до сна; также был предложен прием мелатонина через 9-10 часов после пробуждения ребенка. Мелатонин обладает безопасным медицинским профилем, с мягкими и редкими побочными эффектами (чаще – седация). Более того, мелатонин не взаимодействует с противоэпилептическими препаратами, не влияет на процессы развития и не вызывает зависимости.
Антигистаминергические препараты (дифенилгидрамин, прометазин, гидроксизин) широко используются при лечении бессонницы. Гистамин – один из активирующих нейромедиаторов. Антигистаминергические препараты действуют через блокаду гистаминергических Н1-рецепторов, что приводит к развитию сонливости (выражающейся в снижении продолжительности времени засыпания и меньшей частоте пробуждений), но может вызвать седацию. Седация, которая может сохраняться вплоть до следующего утра, и головокружение – основные побочные эффекты этих препаратов. Также могут присутствовать антихолинергические побочные эффекты – сухость во рту, нечеткое зрение, запор, задержка мочи, тахикардия. При регулярном приеме развивается лекарственная устойчивость. Продолжительность гипнотического эффекта сохраняется практически 4-6 часов (пик циркуляции достигается спустя 2 часа после приема). Рекомендуемая доза 0,5-20 мг/кг и 1 мг/кг для дегидрамина и гидроксизина.
Агонисты альфа-адренергических рецепторов
Агонисты альфа-адренергических рецепторов (в основном, клонидин и гуанфацин) могут вызывать сон, однако механизм данного явления до сих пор не ясен. Они действуют как центральные альфа-2-агонисты менее чем через 1 час после приема, с пиком концентрации в крови через 2-4 часа. По неутвержденным показаниям суточная рекомендованная доза для клонидина начинается с 0,05 мг и доходит до 0,1 мг; для гуанфацина – 0,5-4 мг/сут. Часто встречающиеся побочные эффекты – гипотензия, брадикардия, антихолинергические эффекты. Быстрая отмена клонидина может привести к тахикардии, гипертензии и одышке. Другие показания для этих препаратов – синдром дефицита внимания и гиперактивности и связанные с ним нарушения сна. Клонидин также используется при лечении ПТСР и ночных кошмаров.
Бензодиазепиновые снотворные (эстазолам, триазолам), действующие через ГАМК-рецепторы, широко применяются для лечения бессонницы у взрослых, но намного реже назначаются в детском возрасте (за исключением клоназепама, который используется очень часто, особенно при двигательном расстройстве сна, которое будет рассматриваться далее). Наблюдается тенденция заменять типичные гипнотики бензодиазепинового ряда на другие лекарственные препараты (небензодиазепиновые агонисты) из-за лучшего фармакологического профиля (они не вызывают мышечной релаксации, следовательно, снижается риск возможного апноэ сна). Изучен эффект бензодиазепинов на структуру сна в виде снижения продолжительности сна и продолжительности медленноволнового сна (SWS), однако, эти препараты, наоборот, могут увеличить 2 фазу сна, амплитуду и общее число веретен сна (на ЭЭГ).
Небензодиазепиновые агонисты рецепторов
Небензодиазепиновые агонисты рецепторов (золпидем, залеплон) не имеют показаний для детей: их использование у детей младше 12 лет противопоказано. Однако, благодаря своим незначительным побочным эффектам они используются вне зарегистрированных показаний как снотворные средства в дозах 5 мг или 0,25 мг/кг (золпидем) в вечернее время. Золпидем и залеплон имеют период полувыведения от 1,5 до 2,4 часов и 1 час соответственно, что объясняет их различные клинические эффекты: золпидем показан для лечения нарушений засыпания и иногда для бессонницы поддержания сна, тогда как золпидем используется только для нарушений засыпания.
Антидепрессанты (тразодон, миртазапин) и ТЦА (имипрамин, амитриптилин, доксепин) широко используются для лечения бессонницы у взрослых. Тразодон – антагонист 5-НТ2-рецепторов, блокирует гистаминовые рецепторы и является наиболее часто назначаемым препаратом для лечения бессонницы у детей с аффективными и тревожными расстройствами. ТЦА обычно используются для лечения NREM – парасомний, что связано с их подавляющим эффектом на SWS (медленноволновой сон). В случае бессонницы они обычно назначаются для профилактики нарушений сна, однако имеют существенные побочные эффекты (седация, антихолинергическая активность и тд.). В педиатрии амитриптилин используется в стартовой дозе 5 мг в вечерние часы (максимум 50 мг), имипрамин – в дозах 0,5 мг/кг.
L-5-гидрокситриптофан – предшественник серотонина и мелатонина. Иногда используется для лечения бессонницы (1-2 мг/кг перед сном), что связано с его стабилизирующим влиянием на сон и безопасностью.
Хлоралгидрат часто используется как снотворный препарат как для детей, так и для взрослых. Он приводит к сонливости и седации через час после приема, его период полувыведения 8-12 часов для детей 1-3 лет, и 3-4 часа для новорожденных и младенцев. Дозы: 25-50 мг/кг. Хлоралгидрат влияет на респираторную и сердечно-сосудистую систему – подавляет дыхание и сердечно-сосудистую деятельность при превышении доз.
Лечение бессонницы должно быть начато с нелекарственных методов, включающих обучение гигиене сна и поведенческие стратегии. Если говорить кратко, правила гигиены сна заключаются в следующем: поддержание постоянного расписания сна (засыпание и пробуждение в одно и то же время), избегание кофеина (и других стимулирующих веществ, таких как чай и шоколад), осуществление регулярной физической активности (предпочтительно в первой половине дня), создание способствующей сну атмосферы (релаксационные методики в вечерние часы, подходящая обстановка в спальне).
Для взрослых коррекция поведения заключается в следующем: избавление от негативных мыслей/ассоциаций перед сном, которые могут привести к бессоннице. Эффективность этого подхода также была доказана у детей и может быть начата после достижения ребенком 6 месяцев. Релаксационные методики, ограничение сна и контроль стимулов могут применяться у детей и в педиатрии называются планированием засыпания и запрограммированным пробуждением. Более того, игнорирование или прогрессирующее игнорирование (которое состоит из полного или частичного игнорирования ночной ажитации) также являются поведенческими техниками, использующимися в детском возрасте.
Обструктивное апное сна в детском возрасте
Синдром обструктивного апное сна (СОАС) может встречаться у детей любого возраста, его распространенность 2-5%. Выбор лечения индивидуален и зависит от следующих факторов: возраста ребенка, результатов полисомнографии, сочетанной патологии и осложнений, связанных с ОСАС. Хирургическое лечение, включающее тонзилэктомию и аденоидэктомию – терапия первого выбора у детей с аденотонзиллярной гипертрофией и СОАС. Однако, создание положительного воздушного давления в верхних путях оставляет возможности лечения для детей, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству, либо в случаях сохранения остаточных нарушений. Фармакологическое лечение СОАС у детей крайне ограничено.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов также изучались при детском СОАС. В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании Kheirandlish-Gozal и коллеги установили снижение AHI у детей, получавших терапию монтелукастом, по сравнению с детьми, получающими плацебо (с 9.2+-4.1/ч до 4.2+-2.8/ч и с 8.2+-5.0/ч до 8.7+-4.9/с; Р Нефармакологическое лечение
Может быть использована дополнительная кислородная терапия во время сна для лечения детей с рецидивирующими кислородными десатурациями во время сна, связанных с СОАС. Marcus и коллеги изучали влияние кислородной терапии 23 детей с СОАС в возрасте 5 +- 3 лет. В их рандомизированном двойном слепом исследовании, кислород вводился через носовые канюли со скоростью 1 л/мин в течение 4 часов. Среднее значение и низший уровень насыщения кислородом были выше при вдыхании дополнительного кислорода. Однако, не было различий в цифрах (AHI 10,9+-20,6 / ч при кислородной терапии против 13,5+-19,3 при вдыхании комнатного воздуха; P> 0,05) и продолжительности (14+- 7 с при кислородной терапии против 13 +-5 с при вдыхании комнатного воздуха; P> 0,05) обструктивных апноэ. Был сделан вывод, что дополнительный кислород не влияет на синдром обструкции во время сна и может быть предложен в качестве временного решения у детей с гипоксемией, которые не могут переносить непрерывное положительное давление в дыхательных путях или в тех случаях, когда хирургическое лечение не показано. Риск гиперкапнии подчеркивает необходимость строгого контроля при начале лечения.
Парасомнии у детей
Парасомнии определяются как нежелательные физические симптомы или симптомы, развивающиеся во время засыпания, во сне или во время пробуждения. В основном, они являются временными и неустойчивыми. Парасомнии разделены на 2 основные категории: те, которые возникают в фазу NREM-сна (конфузионное пробуждение, тремор во сне, лунатизм и др.), и фазу REM-сна (кошмары, паралич сна и др.). Иногда NREM и REM парасомнии сосуществуют вместе – overlap-парасомния. В большом исследовании населения распространенность любой парасомнии, возникающей по крайней мере один раз у детей в возрасте от 2 до 6 лет составляла 84%. Парасомнии NREM встречаются от 1% до 4% взрослого населения. Они имеют характеристики обоих состояний (как состояния сна, так и состояния пробуждения), и обычно встречаются при глубоком сне (на 3 стадии NREM-сна). NREM-парасомнии более заметны в первую половину ночи из-за преобладания в это время медленного сна, тогда как REM-парасомнии встречаются чаще во второй половине ночи, когда преобладает REM-сон. Лунатизм, например, обычно встречается в начале ночи, тогда как кошмары – в конце ночи. Во время сна дети могут демонстрировать разнообразную и сложную симптоматику и при пробуждении кажутся запутанными и дезориентированными.
Существует несколько триггеров для парасомнических расстройств: депривация сна, стимулы, нарушающие сон (внешние (т. е. шумы) или внутренние (например, СОАС), и стресс (эмоциональный и/или физический). Нефармакологические подходы обычно достаточны для эффективного лечения. В обратном случае, назначается медикаментозная терапия, чтобы избежать опасных последствий.
Как упоминалось ранее, при парасомниях в детском возрасте, лекарство назначается в случаях частых и, возможно, опасных эпизодов, не отвечающих на консервативные способы лечения. Не существует лекарственных препаратов, официально одобренных FDA для лечения парасомний у детей. Учитывая, что NREM-парасомнии встречаются главным образом во время глубокого сна, могут быть рекомендованы супрессоры медленного сна, такие как бензодиазепиновые производные или трициклические антидепрессанты. Рекомендуемым трициклическим антидепрессантом является имипрамин (в низкой дозе), и рекомендуемым производным бензодиазепина – клоназепам (0,125-0,5 перед сном). Терапия показана на короткий период (3-6 месяцев) с последующим медленным снижением. Максимальная концентрация клоназепама в плазме достигается через 1-4 часа после приема внутрь, его период полувыведения составляет от 30-40 часов (период полураспада дольше у взрослых).
Терапией первой линии является создание безопасных условий для ребенка и его окружающих (например, братьев и сестер). Обстановка должна создавать ощущение безопасности (сигнализация на дверях, окнах, удаление острых или хрупких предметов из детской или общей комнат). Триггеры парасомнии, которые в свою очередь могут быть другими первичными нарушениями сна (например, ОСАС) должны учитываться в первую очередь. Другие методы включают пробуждения по расписанию. Лечение кошмарных сновидений также должно включать исключение просмотра телевизора перед сном, создание приглушенного света в комнате, и использование других когнитивно-поведенческих методов.
Нарколепсия у детей
Нарколепсия – хроническое неврологическое расстройство, характеризующееся тетрадой клинических симптомов: гипнагогические/гипнопомпические галлюцинации, сонный паралич и катаплексия. Катаплексия встречается у более чем половины пациентов с нарколепсией и является отличительной между нарколепсией типа 1 (нарколепсия с катаплексией) и нарколепсии типа 2 (нарколепсия без катаплексии). Другие симптомы нарколепсии, особенно у детей, могут включать нарушения ночного сна, ожирение, двигательные нарушения (т.е. небрежный почерк у детей) и сложные двигательные расстройства (например, хорея).
Нарколепсия – редкое расстройство. Ее распространенность среди населения в целом от 0,025% до 0,05%, с наибольшей встречаемостью в 10 и 19 лет. Все основные симптомы нарколептической тетрады, являются результатом включения фрагментов REM сна в бодрствование. Дефицит гипокретина (орексина), являющегося стимулирующим/стабилизирующим нейропептидом, играет важнейшую роль в развитии нарколепсии.
Нарколепсия может быть вторичной, например, после повреждений заднего гипоталамуса, вызванного инсультом, опухолью, травмой головы, нейровоспалительными процессами и т. п. Лечение нарколепсии симптоматическое. Оно должно быть направлено на самый выраженный симптом, а затем – к менее тревожным для пациентов проявлениям. Используются методики изменения поведения и образа жизни на фоне с фармакотерапией.
Чрезмерная дневная сонливость
Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты стимуляторов – головная боль, анорексия, нервозность, бессонница, тики и потеря веса, настораживающим признаком является сердечная недостаточность. Длительное использование амфетаминов имеет высокий риск развития толерантности и зависимости (предупреждение FDA). Модафинил и армодафинил имеют неизвестный механизм действия, который проявляется активацией аминергической системы (гистаминами и катехоламинами) в гипоталамусе, что приводит к возбуждению коры головного мозга. Оба препарата не являются официально одобренными ни FDA, ни европейским медицинским агентством для детей моложе 17 лет. Период полураспада – 4 часа и 15 часов для модафинила и армодафинила (является более сильным препаратом), соответственно. Рекомендуемые дозировки составляют от 50 до 400 мг / сут, разделенных на 2. Частые побочные эффекты включают тошноту, рвоту, головную боль, и (реже) синдром Стивенса-Джонсона. Атомоксетин может помочь при лечении чрезмерной дневной сонливности, его возможные побочные эффекты включают головную боль, повышение артериального давления, тахикардию, и потерю веса. Питолизант является антагонистом H3-гистаминовых рецепторов. Гистаминергические нейроны диффузно расположены в коре головного мозга и облегчают возбуждение. Н3-рецепторы играют ингибирующую роль в нейронах, секретирующих гистамин, и способствуют сну. Питолизант блокирует этот цикл и, следовательно, способствует бодрствованию, эффективно активируя гистаминергическую систему, но все же его действие оказывается менее мощным, чем у модафинила. Питолизант не был одобрен для детей.
Не существует официально официально одобренных FDA препаратов для лечения катаплексии у детей. Имеются данные о том, что REM-сон и, следовательно, включения REM, имеющие значение в развитии катаплексии, вызваны холинергическими эффектами. Исторически для лечения катаплексии использовались трициклические антидепрессанты с их мощным антихолинергическим действием, хотя эффективность их крайне скромна. Из трициклических антидепрессантов используются имипрамин и кломипрамин, но, как было упомянуто ранее, эти препараты имеют серьезные побочные эффекты. Дозировка составляет от 10 до 100 мг/сут и 10 до 150 мг/сут для имипрамина и кломипрамина, соответственно. За исключением трициклических агентов, другие антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например, флуоксетин 10-30 мг / сут) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин 37,5-75 мг / сут)] использовали для лечения катаплексии. Натрий оксибат (гамма-гидроксибутират) имеет показание FDA для лечения нарколепсии с катаплексией. Его механизм действия (он является агонистом ГАМК-рецепторов типа B) не ясен, но считается, что он укрепляет сон, уменьшая вероятность пробуждений и увеличивая SWS. Таким образом, улучшается дневная активность.
Натрий оксибат представляет собой пероральный раствор (0,5 г / мл) с коротким периодом полужизни. Первая доза принимается перед сном и вторая – примерно через 2,5-3 часа. Рекомендуемая доза составляет от 2 до 8 г два раза в день. Побочные эффекты – сомнамбулизм и энурез, нарушения дыхания во сне, запор и тремор. Ретроспективные данные по делу исследований показали значительное улучшение ЭДС и катаплексия при использовании натрия оксибата.
При лечении нарколепсии важны изменения поведения и образа жизни. Необходима хорошая гигиена сна с регулярным и достаточным сном и бодрствованием. Настоятельно рекомендуется при чрезмерной дневной сонливости запланированный короткий сон в дневное время. Важно обучение пациентов и родителей о триггерах и характере эпизодов катаплексии.
Синдром беспокойных ног
Синдром беспокойных ног (СБН), также известный как болезнь Уиллиса-Экбома, является распространенным неврологическим расстройством. Данный синдром характеризуется желанием двигать ногами и обычно сопровождается неудобными или неприятными субъективными ощущениями. Симптомы появляются или ухудшаются во время отдыха или бездействия, снижаются при движении и возникают преимущественно вечером или ночью.
Периодическое движение конечностями (ПДК) характеризуется клиническим нарушением сна и повторяющимся подергиванием во время сна, и не может быть объяснено другим расстройством, приемом лекарств или иных веществ. Диагноз ПДК устанавливается с использованием конкретных полисомнографических критериев. У детей ПДК, похоже, тесно связана с СБН, хотя они являются различными диагностическими нозологиями. Тем не менее, обе болезни связаны с дефицитом железа и имеют генетическую предрасположенность. Сопутствующими заболеваниями, обычно связанными с СБН и ПДК, являются СДВГ, тревога и депрессия. Распространенность СБН среди детей от 2% до 4%. Более частая встречаемость среди лиц женского пола, наблюдающаяся у взрослых, прослеживается только в возрасте 15-20 лет. Что касается патофизиологии СБН/ПДК, она представляется многофакторной, включает генетическую предрасположенность, а также дефицит железа и дофамина.
Для легких случаев СБН у детей предпочтительно нефармакологическое лечение, тогда как лекарственная терапия предназначена для лечения хронических, умеренных и тяжелых случаев. FDA не одобрило ни одного лекарственного препарата для детского СБН или ПДК. У детей с дефицитом железа при лечении СБН/ПДК могут быть использованы препараты железа для перорального приема, если уровни ферритина составляют менее 50 мг/л или от 50 до 75 мг/л. Информация относительно других лекарственных препаратов и опыта их применения у детей ограничена. В литературе по этой теме описан ряд случаев использования препаратов бензодиазепина, представляющийся наиболее целесообразным. Рекомендовано применение клоназепама (0,25-0,5 мг) или темазепама (7,5-22,5 мг в соответствии с до возрастом). У взрослых препаратами выбора для СБН являются дофаминергические средства или альфа-2-дельта кальций канальные лиганды (габапентин и прегабалин). Однако у детей, эти препараты должны использоваться с осторожностью. Известные агонисты дофамина, используемые для лечения СБН\ПДК – прамипексол (0,125-0,375 мг/сут) и ропинирол (0,25-0,75 мг / сут). Дозировки увеличиваются прямо пропорционально возрасту ребенка, эти препараты следует вводить от 1 до 2 часов до начала симптомов. Ротиготин не имеет рекомендаций для детей младше 18 лет. Несмотря на то, что габапентин и прегабалин не имеют конкретных указаний для лечения СБН у детей, данные препараты эффективны при лечении эпилепсии в детском возрасте, что подтверждает их безопасность.
Перед началом лекарственной терапии должен быть измерен уровень железа и ферритина. Кроме того, должны быть учтены триггеры СБН/ПДК, такие как кофеин, никотин, лекарственные препараты (СИОЗС, антигистаминовые препараты, дофаминовые блокаторы), недостаточный и нерегулярный сон, или апноэ во сне. Физические упражнения также показали свою эффективность.
ОБСУЖДЕНИЕ
Нарушения сна у детей требуют особого внимания, поскольку они связаны с процессом развития, когнитивным дефицитом, снижением обучения или социальных навыков. Симптомы отличаются от таковых у взрослых и меняются в зависимости от возраста ребенка. Оценка нарушений еще больше осложняется недостаточной подготовкой и отсутствием клинических рекомендаций в отношении фармакотерапии. У детей бессонница проявляется в основном нарушениями поведения. Фармакотерапию стоит применять, если консервативные меры, такие как гигиена сна и поведенческая терапия недостаточны. Были предложены разнообразные фармацевтические препараты, включая мелатонин, антигистаминные препараты, α-агонисты, бензодиазепины и агонисты небензодиазепиновых рецепторов, антидепрессанты, L5-гидрокситриптофан. Однако отсутствие конкретных руководств, а также ограниченное количество доступных данных в литературе, диктует осторожность в выборе лекарственной терапии. Как упоминалось ранее, ОСАС может возникать в любом возрасте у детей и выбор лечения зависит от многих факторов, включая возраст ребенка, результаты полисомнографии, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, связанных с ОСАС. Хирургия все еще остается терапией выбора, тогда как применение постоянного положительного давления в дыхательных путях является альтернативой для детей, не имеющих показаний для хирургического лечения или в случае наличия остаточной симптоматики. Фармакотерапевтические варианты лечения ограничены.
Использование интраназальных кортикостероидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов и их комбинации уменьшает тяжесть у детей с легкими ОСАС, для которых аденотозилэлектомия противопоказана, или при мягких формах послеоперационных ОСАС. Информация о минимальной продолжительности терапии для стойкого улучшения отсутствует. Антибиотики могут уменьшить размер миндалин и аденоид, но не обеспечивают стойкого облегчения и не предотвращают хирургическое вмешательство. Кроме того, дополнительная кислородная терапия ночью не влияет на эпизоды обструкции во время сна и может быть предложена только в качестве временного решения.
Фармакотерапия парасомний необходима только тогда, когда нелекарственные подходы, такие как психотерапия и обучение гигиене сна недостаточны для предотвращения. Для лечения NREM-парасомнии предложены супрессанты медленного сна – бензодиазепиновые производные или трициклические антидепрессанты, назначенные на короткий период с последующим медленным снижением дозы. При нарколепсии лечение должно купировать ведущий симптом. Стимуляторы центральной нервной системы и активирующие препараты используются для лечения дневной сонливости, тогда как ингибиторы обратного захвата норадреналина и антагонисты гистаминовых H3-рецепторов представляют собой дополнительную терапию. Трициклические антидепрессанты, СИОЗ и СИОЗСН также используются для лечения катаплексии. Однако ни один из вышеупомянутых препаратов не получил официального одобрения.
С другой стороны, оксибат натрия имеет показания для лечения нарколепсии с катаплексией и демонстрирует значительное снижение как дневной сонливости, так и катаплексии. Применение нелекарственных методов терапии, такие как обучение гигиене сна в сочетании с коротким сном в течение дня, настоятельно рекомендуется при чрезмерной дневной сонливости. Информирование о триггерах и природе эпизодов также важно для лечения катаплексии. Для легких случаев СБН у детей предпочтительны нефармакологические вмешательства, такие как физические упражнения в сочетании с соблюдением гигиены сна и контроля триггеров, в то время как лекарственная терапия показана для хронических, умеренных и тяжелых случаев. Для детей с дефицитом железа и СБН/ПДК, рекомендовано пероральное введение железа. Ряд данных показывает, что бензодиазепиновые производные являются альтернативной терапией. Дофаминергические средства или препараты, влияющие на альфа-2-дельта лиганды кальциевых каналов следует использовать у детей с осторожностью.
Фармакологическое лечение большинства распространенных расстройств сна у детей не имеет доказательств и альтернативные методы, при которых наблюдалось облегчение симптомов, оказываются в большинстве случаев предпочтительными. Появление конкретных рекомендаций имеет огромное значение, поскольку нарушения сна у детей наблюдаются достаточно часто, и они могут негативно повлиять на развитие детей и на становление их познавательных и социальных навыков.