после мертворождения через сколько можно забеременеть
Жизнь после замершей беременности
Поделиться:
Неразвивающаяся беременность даже на самых ранних сроках — серьезный психотравмирующий фактор для всей семьи. Самый главный вопрос «Почему это произошло?» врачи часто оставляют без ответа. Впрочем, мы попытались назвать основные причины в предыдущей статье.
Но на самом деле гораздо важнее ответить на другой вопрос: «Что делать сейчас и как предотвратить в будущем?». Прежде всего необходимо решить вопрос об эвакуации продуктов зачатия из матки женщины.
Выжидательная тактика
На выжидательную тактику дали согласие 203 пациентки. В течение двух недель после постановки диагноза полость матки самостоятельно опорожнилась у 61 %. При анэмбрионии (когда плодное яйцо развивается прекрасно, но эмбриона в нем нет) самоочищение матки произошло в 53 % случаев, а при гибели эмбриона — в 35 %.
Более чем у трети женщин (36,5 %) плодное яйцо самостоятельно никуда не делось, врачам пришлось перейти к использованию других методов. Всего лишь у 2,5 % на протяжении двух недель ожидания возникло обильное кровотечение или инфекционно-воспалительные осложнения, что потребовало экстренной медицинской помощи.
В нашей стране выжидательная тактика не запрещена, но не слишком приветствуется. Расстояния у нас большие. При кровянистых выделениях выжидать можно только в условиях круглосуточного стационара. Несмотря на то что почти половина пациенток имеют хороший шанс избежать медицинских вмешательств, такая стратегия все еще считается рискованной и не распространена в практическом здравоохранении.
Медикаментозная эвакуация
Изгнание погибшего плодного яйца из полости матки можно провести с помощью лекарственных средств (аналогов простагландинов). Это достойная альтернатива хирургическому способу, и ее сегодня выбирает 20 % женщин. Эффективность медикаментозного изгнания варьирует в широких пределах — от 13 до 96 % — и зависит от срока беременности, типа аномалии, используемой дозы препарата и пути введения. Процедуру можно проводить амбулаторно или в условиях круглосуточного стационара. Контрольное УЗИ выполняют через 10–14 дней.
Хирургическое лечение
Еще в 2006 году на XVIII конгрессе FIGO (Международной федерации акушеров-гинекологов) в Куала-Лумпуре (Малайзия) было предложено считать неразвивающуюся беременность сочетанной с хроническим воспалением эндометрия (внутренняя оболочка матки) у 100 % пациенток независимо от причины остановки гестации. Это значит, что теперь после диагноза «неразвивающаяся беременность» доктор должен поставить запятую и дописать «хронический эндометрит». И еще это значит, что сегодня тактика опорожнения полости матки принципиально изменена. Варварский метод выскабливания полости матки, который на протяжении долгих лет применялся в РФ, теперь уходит в прошлое.
Сегодня во всем мире (Россия тоже подтягивается) стандартом считается проведение бережной вакуум-аспирации содержимого полости матки. Если выскабливание требовало обязательного общего наркоза, то вакуум-аспирацию в большинстве случаев можно провести амбулаторно, используя местную анестезию. Процедура намного короче по времени и значительно менее травматична. К преимуществам этой тактики следует отнести быстрое завершение процесса, возможность остановить кровотечение и удалить инфицированные ткани при осложненном течении заболевания.
Одним из достоинств хирургической тактики (вакуум-аспирации) является возможность провести исследования удаленного материала. Во-первых, это морфологическое исследование (гистология), которое проведет врач-патологоанатом. Во-вторых, это цитогенетическое исследование, позволяющее изучить хромосомный набор несостоявшегося плода. В-третьих, это молекулярно-генетическое исследование, которое особенно хорошо выявляет хромосомные аномалии. Такие анализы позволяют ответить на вопрос «Почему это произошло?» и планировать дальнейшую тактику, однако, учитывая высокую стоимость, не являются обязательными и проводятся по желанию женщины.
Жизнь после потери
После эвакуации продуктов зачатия из полости матки начинается самая главное. Во-первых, необходимо немедленно начинать лечение хронического эндометрита. Терапия проводится в первые 3 месяца после потери беременности и может включать гормональную коррекцию, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Антибиотики назначают по строгим показаниям, исключительно в тех случаях, когда влияние инфекционных факторов доказано. Во-вторых, надо начинать подготовку к следующей беременности. Оптимальный период для зачатия наступает уже через 3–6 месяцев после «замершей», поэтому плакать некогда, надо начинать работу.
Для предотвращения грубых аномалий развития и несовместимых с прогрессированием беременности пороков следует срочно начинать прием препаратов с фолиевой кислотой. Важно помнить, что уровень фолатов накапливается очень медленно, поэтому начинать следует сразу после потери беременности. Только таким образом можно обеспечить нормальную нейруляцию (образование нервной трубки в процессе эмбриогенеза). Поскольку не фолатом единым жив человек, врачи рекомендуют найти и устранить дефицит других витаминов и микроэлементов, в первую очередь витаминов группы B (B6 и B12), витаминов E и D, железа, кальция и йода.
Начало приёма фолатов после наступления беременности не играет никакой роли: всё, что могло сломаться, уже сломалось. Важно учитывать, что в России каждая вторая женщина — носительница дефектного аллеля гена, кодирующего фермент 5-метилтетрагидрофолатредуктазу (5-МТГФР). из-за чего фолиевая кислота может усваиваться плохо. О героическом МТГФ мы рассказывали тут.
В задачи по подготовке включают выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, гипотиреоза, системных заболеваний соединительной ткани, болезней почек и мочевыводящих путей, в том числе инфекционно-обусловленных. Избавление от алкогольной, никотиновой, наркотической зависимости, коррекция нарушений пищевого поведения совершенно обязательны.
Самое главное — не опускать руки, не упускать мелочей и верить, что непременно всё получится.
1 Casikar I. et al. Expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: prospective validation of the 2-week rule // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 35 (2). P. 223–227. [PMID: 20049981]
2 Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. Клинические рекомендации (протокол лечения). М., 2016.
Что такое антенатальная гибель плода? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кондратенко Юлии Николаевны, гинеколога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Опосредованные причины антенатальной гибели плода :
Инфекция может быть вирусной (цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса, краснухи, Коксаки, ВИЧ), бактериальной (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки группы В, энтеробактерии, кишечная палочка) и грибковой (кандидоз).
Симптомы антенатальной гибели плода
В течение первых трёх дней гибели малыша пациентка может обратить внимание на изменения своего состояния:
Если с момента гибели плода в утробе матери прошло несколько недель, могут присоединяться признаки воспалительной реакции:
Патогенез антенатальной гибели плода
Суть патогенеза заключается в нарушении функции плаценты, развитии хронической плацентарной недостаточности, нарушении кровоснабжения плода, его росте и развитии. Поражаются внутренние органы плода — развивается внутриутробная пневмония, менингит и др. В какой-то момент происходит нарушение нормального функционирования плаценты, развивается острая плацентарная недостаточность и плод погибает.
Профессором И. В. Бариновой в 2015 году были представлены два типа плодовых потерь при внутриутробной гипоксии. Каждому из них характерно своеобразное сочетание патогенетических факторов, связанных с матерью, плацентой и плодом.
Патогенез второго типа обусловлен нарушением циркуляции в плодовой части плаценты, незрелостью ворсин относительно срока беременности, а также васкулопатией сосудов плода и тромбозом ворсин.
Классификация и стадии развития антенатальной гибели плода
Пока не существует общепринятой классификации внутриутробной гибели плода. Однако изучение причин перинатальной смертности привело к появлению двух понятий:
Осложнения антенатальной гибели плода
При своевременном обращении к доктору антенатальная гибель плода не приводит к осложнениям. Если же пациентка обратилась за медицинской помощью спустя больше двух недель после смерти ребёнка, то у неё с большой вероятностью могут развиваться такие осложнения, как:
Чтобы избежать их, необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациентки и выполнять профилактические мероприятия:
Диагностика антенатальной гибели плода
После того как женщина обращается к врачу с жалобами на недомогание и отсутствие шевеления плода, врач направляет пациентку на диагностическое обследование. Оно позволяет поставить точный диагноз.
Постановка диагноза внутриутробной гибели плода включает следующие этапы обследования:
Анализы для диагностики внутриутробной гибели плода на позднем сроке беременности не так важны. Отсутствия шевелений плода в течение нескольких дней и сердцебиения по данным УЗИ достаточно для правильной постановки диагноза.
Лечение антенатальной гибели плода
При подтверждённом диагнозе антенатальной гибели плода показана экстренная госпитализация и принятие решения о методе и сроке родоразрешения. Чем меньше интервал между установленным диагнозом и родоразрешением, тем меньше риск возникновения осложнений во время и после родов.
Выбор метода определяется индивидуально, на основании клинических данных и особенностей акушерской ситуации. Оптимальным вариантом родоразрешения при антенатальной гибели плода являются роды через родовые пути. Но иногда выполняется кесарево сечение, например при раннем отделении плаценты от стенок матки, обильном или продолжающемся кровотечении из половых путей.
При родоразрешении беременных с антенатальной гибелью плода, осложнившейся септическим состоянием, показано экстренное оперативное вмешательство. Объём операции решается индивидуально, возможна удаление матки с плодом (экстирпация).
После родов важно тщательно наблюдать за состоянием роженицы, провести профилактику послеродового кровотечения и гнойно-септических осложнений. Необходимо обратить внимание на выделения из половых путей (гнойные или кровянистые ), температуру тела, появление озноба, слабости, тянущих болей внизу живота.
Прогноз. Профилактика
Потеря беременности является показанием к проведению медицинской, психологической и социальной реабилитации пациенток. Необходим полный комплекс диагностических исследований для выяснения причины гибели плода. Выбор алгоритма обследования базируется на данных анамнеза, особенностях течения беременности и результатах патологоанатомического исследования плода и последа.
При неустановленной причине гибели плода в анамнезе необходимо учитывать данный факт при выработке тактики родоразрешения последующих беременностей.
Профилактика антенатальной гибели плода предполагает:
Вторичное бесплодие у женщин
«Год назад нам с мужем захотелось завести второго ребенка. С тех пор мы регулярно занимаемся сексом, не пользуемся никакими средствами контрацепции, но я не могу забеременеть. Не пойму, в чем проблема, ведь первая беременность наступила очень быстро, я ее хорошо выносила, родила здорового малыша. Вроде бы, я пока еще не старая, до менопаузы мне далеко. Что со мной, доктор? Может быть, я заболела чем-то страшным? Есть ли у меня шансы на вторую беременность?»
Врачам-репродуктологам часто приходится сталкиваться с подобными жалобами. По некоторым данным, с этой проблемой к ним обращаются до 40% пациенток.
Данное состояние называется вторичным бесплодием, и оно встречается так же часто, как и первичное – когда женщина ни разу в жизни не смогла забеременеть. У этих состояний практически одинаковые причины, и их лечат одними и теми же методами. В большинстве случаев врачи могут помочь таким женщинам забеременеть. В зависимости от того, какое расстройство вызвало проблему, ее можно лечить препаратами, стимулирующими овуляцию (созревание и выход яйцеклетки их яичника), прибегнуть к хирургическому вмешательству или экстракорпоральному оплодотворению.
Для начала определимся с терминологией.
Вторичное бесплодие – это неспособность женщины зачать или выносить беременность, несмотря на то, что ранее она уже хотя бы один раз смогла забеременеть или родить ребенка. Таким образом, в это понятие входят не только случаи, когда женщина регулярно занималась сексом в течение 6–12 месяцев без контрацепции и не смогла забеременеть, но и беременности, закончившиеся выкидышами или мертворождениями. Важно заметить: предыдущая беременность должна была наступить сама, без медикаментозных препаратов и ЭКО. В противном случае это будет первичное бесплодие.
Почему развивается первичное бесплодие?
Проблемы с количеством и качеством яйцеклеток. Мужской организм производит сперматозоиды регулярно, а вот женские яйцеклетки закладываются еще во время внутриутробного развития один раз на всю жизнь. Со временем их количество уменьшается, новые не образуются, и репродуктивные возможности женщины снижаются. Если женщина родила первого ребенка в 25 лет и обратилась к врачу с проблемой бесплодия после 35, то высока вероятность, что виноват возраст и естественное снижение овариального резерва. Иногда количество пригодных для оплодотворения яйцеклеток уменьшается из-за других причин, например, генетических и аутоиммунных заболеваний, перенесенной лучевой терапии, химиотерапии, операций на репродуктивной системе.
Проблемы со стороны матки становятся причиной женского бесплодия в 15–25% случаев. Существует множество таких состояний. К вторичному бесплодию чаще всего приводят рубцы и спайки после абортов, кесарева сечения, инфекций. Наступлению и вынашиванию беременности могут помешать доброкачественные новообразования: миомы, полипы матки.
Трубное бесплодие связано с нарушением проходимости фаллопиевых труб, по которым яйцеклетка в норме попадает из яичника в полость матки. Чаще всего причиной бесплодия становятся рубцы и спайки, к формированию которых приводят инфекции органов таза, например, хламидиоз, гонорея.
Синдром поликистозных яичников – заболевание, связанное с гормональными нарушениями. При этом в яичниках появляются многочисленные кисты, обычно размером 2–6 мм, в крови повышается содержание мужских гормонов-андрогенов, месячные становятся нерегулярными, длительными или редкими, иногда вообще пропадают. Бесплодие возникает из-за того, что в яичниках нарушается созревание яйцеклеток в результате гормонального дисбаланса.
Эндометриоз – заболевание, при котором ткань слизистой оболочки матки находится в нехарактерных местах, например, на поверхности яичников, брюшины. На ранних стадиях репродуктивная функция женщины может быть в норме, а при тяжелой степени эндометриоза развивается бесплодие.
Избыточная масса тела и ожирение. Жировая ткань – не просто хранилище жира, она вырабатывает биологически активные вещества, которые влияют на обменные процессы в организме, вызывая гормональный дисбаланс. Из-за этого нарушается процесс созревания яйцеклеток, менструальные циклы становятся нерегулярными, и женщина может столкнуться с проблемой бесплодия. Еще в 1997 году в Великобритании было проведено исследование влияния индекса массы тела (ИМТ) на женскую фертильность. В нем приняли участие 5799 женщин в возрасте 33 лет. Когда участницы прекратили применять средства контрацепции, в течение последующих 12 месяцев удалось забеременеть 81,4% женщинам с нормальным весом и только 66,4% женщинам с ожирением. Иногда при ожирении яйцеклетки и вовсе перестают созревать – развивается ановуляция. По статистике, женщины с ИМТ 27 и выше (ИМТ рассчитывается как масса тела в кг, деленная на рост в метрах, возведенный в квадрат) в три раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным весом не могут забеременеть из-за того, что у них не происходят овуляции.
Образ жизни. На репродуктивную функцию женщин влияют многие привычки и внешние факторы. Зачастую они накладываются на состояния, описанные выше, но могут мешать наступлению беременности и самостоятельно. К негативным факторам относят курение, частое употребление алкоголя, некоторые диеты, лекарственные препараты, хроническое недосыпание, различные заболевания, воздействие химических соединений или излучения на рабочем месте, хронический стресс.
Иногда точный диагноз не удается установить. В таких случаях диагностируют бесплодие неясного генеза, или идиопатическое бесплодие.
Как разобраться в причинах вторичного бесплодия?
В первую очередь врач, к которому обратилась женщина с подозрением на вторичное бесплодие, должен тщательно собрать анамнез: расспросить пациентку о предыдущих беременностях и родах, состоянии ее менструального цикла, перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных, репродуктивном здоровье ближайших родственниц, образе жизни, вредных привычках, профессии и т. д. В ходе беседы у врача появятся предположения о возможных причинах проблемы, и он назначит необходимые виды диагностики.
Обследование при подозрении на вторичное бесплодие может включать разные процедуры:
Обследование должна пройти не только женщина с подозрением на вторичное бесплодие, но и мужчина, от которого она пытается зачать. Возможно, у него тоже есть нарушения репродуктивной функции, и это может повлиять на выбор методов лечения.
Методы лечения
Методы лечения вторичного бесплодия зависят от заболевания, которое стало его причиной. Если нарушена овуляция, ее можно стимулировать с помощью таких препаратов, как кломифен, летрозол.
При полипах, миомах, спайках, рубцах и других патологиях в полости матки прибегают к гистероскопическим хирургическим вмешательствам. Их выполняют без разрезов на коже с помощью инструментов, введенных через влагалище. При непроходимости маточных труб, эндометриозе и спайках в малом тазу выполняют лапароскопические операции через проколы в брюшной стенке. Для лечения миомы матки в настоящее время широко применяют эмболизацию маточных артерий (ЭМА). Во время этой процедуры в кровеносный сосуд, питающий миому, вводят микроскопические эмболизирующие частицы, в результате чего миоматозный узел перестает получать кислород, погибает и замещается соединительной тканью.
В ряде случаев единственным выходом становится экстракорпоральное оплодотворение. Если женщина не может самостоятельно выносить беременность, врач порекомендует суррогатное материнство. А если у женщины отсутствуют собственные яйцеклетки, можно воспользоваться донорскими.
Иногда женщина заранее знает, что ей грозит бесплодие, например, если у всех ее родственников была ранняя менопауза, если ей предстоит хирургическое удаление яичников, химиотерапия, лучевая терапия. В подобных случаях стоит заблаговременно «застраховать» свою репродуктивную функцию – сохранить яйцеклетки в специализированном банке половых клеток. Если вы проходите ЭКО и планируете в будущем еще родить детей, можно разместить в криобанке неиспользованные эмбрионы. В Репробанке вы сможете сохранить яйцеклетки для себя и использовать их в любое время. А еще у нас есть отличное предложение для молодых женщин до 35 лет: станьте донором яйцеклеток, и часть из них мы сохраним для вас бесплатно.
Остались вопросы?
Всю актуальную и подробную информацию вы можете получить, позвонив по телефону: +7 (499) 653-66-09 или записавшись на консультацию к врачу-консультанту.
Определены оптимальные сроки зачатия после мертворождения
Австралийские ученые не обнаружили различий в частоте неблагоприятных исходов беременности у женщин, у которых после мертворождения новая беременность наступила в течение 12 месяцев, и тех, у которых интервал между беременностями составил несколько лет.
Сотрудники университета Кертин в австралийском городе Перт (Curtin University in Perth, Australia) получили данные, которые свидетельствуют о безопасности зачатия в течение 12 месяцев после беременности, закончившейся рождением мертвого плода. Результаты этого исследования могут иметь огромное значение для миллионов женщин во всем мире.
Согласно рекомендациям ВОЗ, интервал между беременностями должен составлять 2 года после беременности, завершившейся рождением живого ребенка, и по меньшей мере 6 месяцев после выкидыша или искусственного прерывания беременности. Однако из-за отсутствия данных в этом документе нет рекомендаций относительно оптимальных сроков нового зачатия после беременности, закончившейся мертворождением.
Теперь этот пробел в медицинских знаниях устранен благодаря исследованию, авторами которого стали ученые из университета Кертин.
Авторы статьи, опубликованной в последнем выпуске онлайнового журнала The Lancet, провели анализ данных об исходах одноплодной беременности у 14 452 женщин, у которых предшествующая беременность закончилась мертворождением при сроке не менее 22 недель.
Как установили исследователи, в этой когорте исходы новой беременности были следующие:
Ученые также установили, что в тех случаях, когда гестация заканчивалась мертворождением, у 88% участниц роды были преждевременными, а у 12% роды произошли в срок.
Дальнейший анализ показал, что в этой когорте частота таких неблагоприятных исходов беременности как рождение мертвого плода, преждевременные роды и рождение ребенка с недостаточным весом для гестационного возраста не были связаны с продолжительностью интервала между беременностями.
Показатели по названным неблагоприятным исходам были практически одинаковыми в группе женщин, у которых интервал между беременностями составил до 12 месяцев, и тех участниц, у которых такой интервал составил 24-59 месяцев.
Кроме того, исследователи не обнаружили связи между риском неблагоприятного исхода новой беременности и продолжительностью периода гестации при предыдущей беременности, закончившейся рождением мертвого плода.
Акушер-гинеколог Евгений Михайлин — о том, как выносить и родить после перинатальной потери
Женщины, столкнувшиеся с замершей беременностью, невынашиванием или рождением мертвого ребенка, хорошо знают, как тяжело это пережить и как страшно решиться на новую попытку. О том, как помогают тем, кто пережил перинатальные потери, выносить и родить, рассказывает акушер-гинеколог Евгений Михайлин.
Евгений Михайлин — заместитель главного врача СПб ГБУЗ «Родильный дом №10», эксперт качества медицинской помощи Территориального фонда ОМС СПб, акушер-гинеколог высшей категории, к. м. н.
Перинатальные потери: факторы риска
— Что понимают под перинатальными потерями?
— Все, что замирает до 22 недель, считается неразвивающейся беременностью. К перинатальным потерям относят гибель ребенка с 22 недели беременности по 168 часов (7 суток) внеутробной жизни. И этот период делится на три этапа. Первый — антенатальная гибель плода, внутриутробная, до начала родовой деятельности. Она происходит наиболее часто. Интранатальная гибель, которая случается в процессе родов, бывает намного реже. И ранняя неонатальная, где речь идет как раз о тех самых 168 часах после рождения, что тоже бывает нечасто. То есть наиболее часто происходит внутриутробная гибель плода.
— Почему именно 168 часов после рождения?
— Считается, если ребенок прожил эти 168 часов после родов, то он жизнеспособен. Со времен моего обучения, а прошло 20 лет, градации сильно изменились. То, что сейчас считают жизнеспособным плодом — менее 28 недель — раньше относили к выкидышам. С 2012 года новыми постановлениями правительства было определено, что роды начинаются в России с 22 недель, до этого — выкидыши.
— Кто в группе риска по перинатальным потерям? Существует ли связь, например, с возрастом?
— Возраст не играет очень большой роли. Существуют реальные причины, которые приводят к гибели плода. Первая — инфекция. Чаще всего общего характера, которая живет где-то в организме матери. Это может быть инфекция половых органов, которая поднимается вверх, заражая плод. Подобная ситуация менее опасна, так как такой путь инфицирования (восходящий), как правило, приводит к внутриутробным пневмониям. Они лечатся антибиотиками. Более опасен гематогенный путь инфицирования, когда по кровотоку инфекция достигает плаценты, заражая ее саму, потом — пуповину и затем — сам плод. И это может быть инфекция откуда угодно. Чаще всего — почки, миндалины и даже гнилые зубы. Такая ситуация чаще приводит к гибели плода, чем восходящее инфицирование.
— Вторая большая причина — патология свертывающей системы крови, тромбофилии. В результате нее возникает микротромбообразование в сосудах плодного яйца, плаценты или пуповины, что провоцирует угрожающие жизни плода ситуации.
К более редкой группе причин относят пороки развития плода и плаценты, аномалии пуповины.
— Всегда упомянутое выше приводит к перинатальным потерям?
— Все неоднозначно. Много кто имеет инфекции и патологию свертываемости крови. Конечно, есть пациенты, которые ходят с ними и об этом не подозревают. Далеко не все из них столкнутся с перинатальной потерей. Тут имеет место и случайный фактор.
Сложный путь к счастливому материнству
— Одна замершая беременность — повод обследоваться или рано волноваться?
— В мировой медицине спорят: после какого количества эпизодов можно говорить о привычном невынашивании. Обычно о нем говорят, когда было 2–3 неудачи. Но, по-хорошему, даже после одного случая неразвивающейся беременности имеет смысл обследоваться.
— Как помогают женщинам, которые имеют в анамнезе перинатальную потерю?
— Все ситуации разные. Бывает причина в легкой патологии свертываемости крови. Корректируется назначением кроверазжижающих препаратов. Хуже лечатся инфекции в эндометрии. Но лечатся. В целом, очень редко мы не можем помочь женщине с перинатальной потерей в анамнезе родить здорового ребенка. Когда так складываются иммунологические и генетические взаимоотношения в конкретной паре, что вынашивание либо невозможно, либо крайне затруднительно.
— Если уже была перинатальная потеря, путь к беременности и родам обязательно будет сложным?
— Если у женщины в анамнезе есть хотя бы одна антенатальная потеря или мертворождение, то наблюдение за ней будет серьезным. Такие пациенты должны готовиться к напряженной борьбе. Не бывает при нескольких эпизодах невынашивания в анамнезе легких беременностей. Но не надо впадать в истерику при каждом плохом анализе. Непросто, но результат будет.
— Как часто бывают повторные перинатальные потери?
— У нас было максимум три антенатала у пациентки в анамнезе до того, как она к нам обратилась. Два случая бывают почаще, хотя и это редкость. Какой бы способ зачатия не был выбран (часто требуется ЭКО), необходима серьезная подготовка. Мы подходим к этой ситуации как к проекту. Подготовка, создание беременности (естественным путем или с помощью ЭКО) на подготовленном эндометрии, ведение, родоразрешение, чаще всего путем кесарева сечения.
— Почему именно кесарево?
— Если мы не говорим о женщинах, у которых ребенок погиб в родах или сразу после них, то они могут родить и самостоятельно. И, например, при первичном случае антенатала стараются не кесарить, чтобы не было рубца на матке и возможных осложнений вынашивания в последующие беременности. Но есть нюанс. Доношенным является срок 37 недель. Если женщина будет рожать сама, то это произойдет в 40–41 недель. За этот период может случиться что угодно. В живот не заглянешь. Доплер и КТГ, конечно, здорово, но стопроцентной картины не дадут и они. Поэтому при доношенном сроке пациенткам с антенаталом в анамнезе часто делают кесарево для перестраховки. Может, это и не совсем академично. Но академизм хорош с большой трибуны. Для женщины, которая пережила перинатальную потерю, картинка совсем другая. А те, кто плохо родил, у кого ребенок не выжил, просто боятся родов. Чем ближе к родам, тем большая начинается паника — женщина боится повторения негативного сценария. Их тоже надо кесарить.
«Самые сложные, тяжелые пациентки часто не хотят нас знать и помнить дальше»
— Есть ли какие-то особенности в ведении беременности, помимо устранения первичной причины, приведший к перинатальной потере?
— Самое главное, чтобы женщина доверяла своему врачу на 100%. И даже при этом на каком-то этапе беременности, в 30 и более недель, практически у всех них начинаются панические настроения. Женщины ничего не хотят, ненавидят врачей, не желают делать в сотый раз какое-то исследования, пить опять препараты. Доктор на время становится врагом. Мы предупреждаем пациентов в самом начале пути, что такой кризис будет. Это нормально. Он проходит. Чем ближе к родоразрешению, тем светлее глаза у этих женщин.
Вообще, по наблюдениям, пациенты, пережившие перинатальную потерю и прошедшие потом с нами весь путь к благополучному материнству, делятся на три типа. Те, кто мгновенно забывает о твоем существовании после благополучных родов. Те, кто поздравляет с каждым праздником и поддерживает связь. И те, кто удаляет тебя из друзей (а большая часть общения с пациентами ведется в соцсетях, так как это удобно) сразу после родов. Не потому, что они неблагодарны. Они очень благодарны. Но они не хотят помнить ничего, что связано с тем, что было до. Самые сложные, тяжелые пациентки после родов часто не хотят нас знать и помнить дальше. С этим я сталкиваюсь постоянно.
—Такие пациентки всегда нуждаются в работе с психологом?
— Обязательно с ними должен работать психолог, ведь перинатальную потерю надо правильно прожить. Это важно. Нельзя это событие просто забыть, задавить, отрицать. Это ребенок, который родился мертвым. Психологи считают, что неплохо, если женщина покачает своего мертворожденного малыша на руках, попрощается с ним. Может быть, оставит прядку волос на память о нем. То есть должно быть не отрицание, а проживание и принятие потери. Если полностью не пройти этот путь, то потом может возникать много сложностей.
— Назначают ли в сложных ситуациях антидепрессанты?
— Бывает. Есть даже такой синдром — тревожного ожидания выкидыша, когда она лежит с большими черными глазами, выглядывающими из-под одеяла, и всего боится. Даже при угрозе седативные препараты могут играть определенную роль. Но назначать их должны специалисты, которые в этом разбираются. И я всегда говорю своим пациенткам: никогда не стесняйся показаться навязчивой, назойливой, глупой. Потому что в этой теме не бывает излишней мнительности.
Повторю: очень мало тех, кому мы реально не сможем помочь, поэтому не живите отчаянием, приходите, будем работать.