при беременности можно есть печень
Питание для беременной
Питание беременной женщины должно быть полноценным, то есть в нем должно быть достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Для восполнения дефицита витаминов очень полезны ягоды, овощи и фрукты с мякотью. Цитрусовыми фруктами увлекаться не стоит, поскольку они могут спровоцировать аллергию у мамы и будущего ребенка.
Полезно принимать в пищу черный хлеб, хлеб с отрубями и т.д.Крупы: гречневая, рисовая, овсяная, содержащие много клетчатки, способствуют эффективной работе кишечника и препятствуют запорам, являясь основой правильного питания для беременных женщин.
Очень часто при развитии беременности у матери наблюдается той или иной степени выраженности дефицит железа. У многих даже развивается физиологическая анемия, которая проходит после родов, но не у всех. Для профилактики анемии полезно принимать в пищу говяжью или телячью печень, красное мясо, костный мозг. Полезны и зеленые яблоки, в которых помимо железа содержится и витамин C, в сочетании с которым железо усваивается значительно лучше.
Правильное питание для беременных подразумевает под собой адекватное погашение дефицита белков и других веществ за счет качественной пищи с оптимальным соотношением основных компонентов, частый, дробный прием пищи, употребление специальных витаминных комплексов.
Прибавка массы тела во время беременности для женщин с нормальным весом должна соответствовать 11,5кг,для женщин с дефицитом веса 12,5кг, для полных 10,5кг.
Режим питания беременной женщины.
В течение дня беременной женщине нужно правильно распределять употребляемые блюда и продукты. Мясо, рыбу, яйца нужно есть в первой половине дня на завтрак и обед, а молочные и растительные продукты во второй половине дня на полдник и ужин.
Примерное меню на неделю для женщин во второй половине беременности
Понедельник:
Первый завтрак: гуляш с картофельным пюре, сок яблочный.
Второй завтрак: молоко.
Обед: гороховый суп с мясным фаршем, отварная рыба с овощным рагу, компот.
Полдник: фрукты или ягоды.
Ужин: творожное суфле, клюквенный мусс.
21ч: кефир.
Вторник:
Первый завтрак: творожное суфле, вареное яйцо, винегрет, настой шиповника.
Второй завтрак: молоко, булочка.
Обед: борщ с мясным фаршем и сметаной, отварная курица с вермишелью, клюквенный мусс.
Полдник: стакан настоя шиповника, булочка.
Ужин: нежирный творог.
21 ч: кефир.
Среда:
Первый завтрак: отварная рыба с картофельным пюре, нежирный творог, молоко.
Второй завтрак: белковый омлет со сметаной, фруктовый сок.
Обед: овощной протертый суп со сметаной, отварной язык с овсяной кашей, фрукты, ягоды.
Полдник: настой шиповника, булочка.
Ужин: нежирный творог.
21 ч: кефир.
Четверг:
Первый завтрак: отварная рыба с овощным рагу, нежирный творог, кофе с молоком.
Второй завтрак: молоко, булочка.
Обед: рисовый суп с мясным фаршем, отварная курица с картофельным пюре, фрукты.
Полдник: нежирный творог, клюквенный мусс.
Ужин: белковый омлет со сметаной, чай.
21 ч: кефир.
Пятница:
Первый завтрак: омлет со сметаной, салат из свежей капусты, кофе с молоком.
Второй завтрак: молоко, булочка, нежирный творог.
Обед: картофельный рыбный суп, сардельки с гречневой кашей и салатом, фруктовое желе.
Полдник: фрукты или ягоды, печенье.
Ужин: нежирный творог, настой шиповника.
21 ч: кефир.
Суббота:
Первый завтрак: отварная рыба с картофельным пюре, молоко.
Второй завтрак: сельдь с луком, винегрет, клюквенный мусс.
Обед: гороховый суп с мясным фаршем, отварная говядина с морковным пюре, компот.
Полдник: печенье, настой шиповника.
Ужин: белковый омлет со сметаной, чай.
21 ч: кефир.
Воскресенье:
Второй завтрак: пшеничная молочная каша.
Обед: уха, гуляш с гречневой кашей и салатом, компот.
Полдник: печенье, клюквенный мусс.
Ужин: нежирный творог, чай.
21 ч: кефир.
Помните!
Диета при отёках и патологической прибавке веса.
Гестоз – это поздний токсикоз беременных, приводящий к тяжелым последствиям для матери и ребенка. Гестоз проявляется классической триадой симптомов : отеки, протеинурия (белок в моче), повышение артериального давления.
Факторы для развития гестоза:
Обычно гестоз возникает после 34 недели беременности. Если поздний токсикоз появляется раньше этого срока, начиная с 20 недель, то протекает более тяжело.
Чтобы не допустить гестоза, выполняются следующие мероприятия:
При лечении гестоза проводятся мероприятия по нормализации деятельности нервной системы, состава и циркуляции крови, улучшению обменных процессов, лечении стенок сосудов, нормализации артериального давления и водно-солевого баланса.
Необходимо отметить, что снимать отеки мочегонными средствами нельзя. Это связано с тем, что вместе с мочой удаляются необходимые минеральные элементы.
Для эффективности лечения необходимо соблюдать режим отдыха, физической активности и питания.
Питанию при гестозе отводится особая роль. Диета должна быть сбалансированной с обязательным присутствием яиц, мяса, молочных продуктов. Ограничивать потребление воды не следует, т.к. при ее недостатке кровь может быть более вязкой и густой. Для нормального водного обмена необходимо выпивать примерно 1,5 литра жидкости в день.
В питании при гестозе не стоит сильно ограничивать употребление соли, т.к. это тоже может сказаться на водно-солевом обмене. Можно в течение дня употреблять примерно 5-8 грамм соли в продуктах питания.
При наличии определенных показаний, во втором триместре беременности врач может посоветовать женщине один раз в неделю устраивать разгрузочные дни.
Примеры разгрузочных дней во время беременности.
Фруктовый день. За текущие сутки можно съесть около 1,5-2 кг яблок, в качестве салата или запеченными в духовке. В салат из яблок можно добавить пару капель оливкового масла, сока лимона. При запекании яблоки допустимо посыпать корицей.
Яблоки можно заменить на арбузили любой другой фрукт, в зависимости от вкусовых предпочтений. Виноград, бананы и персики для этих целей не подходят.
Овощной день. В течение дня необходимо употребить 1,5 кг таких овощей, как тыква или кабачок, разделив весь объем пищи на равных по количеству еды 5 приемов. Эти овощи усиливают перистальтику кишечника и способствуют выведению избыточной жидкости из организма.
Белковый день. В течение дня необходимо употребить 500 грамм нежирного мяса (телятина, курица) или рыбы, предварительно отварив перед употреблением, без добавления соли. Пищу разделить на 5 приемов. Допустимо употребление 1 литра нежирного кефира в этот день.
Кисломолочный день. За целый день допустимо употребление любого кисломолочного напитка (кефир, ряженка) в количестве не более 1,5 литров, а также 600 грамм нежирного творога. Пищу необходимо разделить на 6 приемов.
Гречневый день. Отварить 1 стакан гречневой крупы без добавления соли и кушать в течение дня с молоком или кефиром, в количестве до 1,5 литров.
Разгрузочный день во время беременности дает хороший результат, при условии, что соблюдены все правила его проведения.
Но таких же результатов можно добиться, если просто убрать из своего рациона бесполезные углеводы – выпечку и сладости, макароны в большом количестве, газированные напитки, сахар.
Врач акушер-гинеколог
женской консультации №14
Блинова А.Ф.
ТОП-5 полезных продуктов для беременных
Для отличного самочувствия каждый день нужно помнить об особенностях питания. Предлагаем пять полезных продуктов, которые стоит добавить в свой рацион будущим мамам.
Что добавить в рацион?
Продукты в подборке объединяет высокое содержание белка – «строительного материала» для клеток, который полезен для развития плода.
Этот продукт легко усваивается и обладает уникальными свойствами. В состав яиц входят незаменимые для человека аминокислоты, недаром Всемирная организация здравоохранения наделила званием эталона именно яичный белок. Продукт богат множеством витаминов: А, В4, В12, D, Е.
Лосось
Эта рыба полезна в течение всего периода беременности, даже на самых ранних сроках. Кроме легкоусвояемого белка в ее состав входит высокое содержание фосфора, участвующего в формировании костной ткани у плода. Лосось содержит жирные кислоты омега-3, полезные для здоровья сердца и сосудов. Также в составе: витамины группы В, кальций, йод, калий и витамин D.
Фасоль, горох и чечевица являются очень сытными продуктами. Их преимущество заключается в большом количестве клетчатки, необходимой для нормального функционирования системы пищеварения. Также в составе множество витаминов группы В, в том числе фолиевая кислота, принимающая непосредственное участие в формировании головного и спинного мозга.
Грецкие орехи
Регулярное употребление грецких орехов зарядит организм витаминами и минералами. Ядра орехов содержат растительный белок, богатый аминокислотами, а также витамины группы В и витамин Е.Считается, что грецкие орехи обладают спазмолитическим действием, что может помочь беременной при головной боли, в случае если она не хочет принимать синтетические препараты. Также отмечается иммуностимулирующее и общеукрепляющее действие орехов на организм.
Фрукты и овощи
Овощи и фрукты содержат много растворимой клетчатки, которая регулирует работу кишечника и предотвращает запоры при беременности. Также в их составе множество витаминов, полезных для иммунитета будущей мамы.
Обратите внимание на обработку продуктов!
Следует помнить, что для питания беременных все продукты должны быть свежими и качественно обработанными. Не забывайте мыть овощи, фрукты или зелень перед употреблением.
Во избежание нежелательных последствий необходимо подвергать тщательной термической обработке мясо, птицу, рыбу и полуфабрикаты.
Не ешьте яйца, мясо или рыбу в сыром виде, это опасно для здоровья. Сырые продукты, которые используется в некоторых блюдах, могут стать причиной отравления и более серьезных последствий.
Правильное питание во время беременности
Поделиться:
70 % беременных женщин, по данным РАМН, имеют проблемы, связанные с неправильным питанием. Эта статья поможет вам еще раз внимательно проанализировать свой рацион и, возможно, лучше понять свои потребности во время беременности.
Изменение вкусовых предпочтений
Ничто не меняет женщину так сильно, как беременность и материнство. Данный этап жизни не только организован иначе «снаружи», но и радикально меняет ее «изнутри». Претерпевают изменения все жизненно важные системы организма, и не в последнюю очередь — нервная система. Так, беременная становится более чувствительной к сигналам своего тела, острее переживает дискомфорт и неудовлетворенность. К каким-то продуктам и запахам женщину начинает неудержимо тянуть, а к другим, наоборот, она может почувствовать отвращение. Некоторые женщины в этот период, возможно, впервые по-настоящему отдаются своим пищевым инстинктам.
Часто женщины отмечают, что во время беременности их вкусовые предпочтения становятся более консервативными и более «вегетарианскими». Все реже хочется гурманских изысков, мамина стряпня кажется самой вкусной, а мясо вызывает легкий приступ тошноты.
У этого феномена есть интересная причина, корни которой лежат в древности. На ранних сроках беременности одной из главных угроз для развития плода были инфекции и паразиты, которых можно было «подхватить» например от контактов с чем-то новым и незнакомым. В частности, опасность представляло мясо: ведь дикие животные поголовно страдают от паразитов. И сейчас эта программа продолжает работать у наших современниц.
О полноценном питании будущих мам
Однако даже изменения вкусовых предпочтений и чувствительности к телу беременной женщины, к сожалению, не всегда оказывается достаточно, чтобы гарантировать ей полноценное питание. Это показывают многочисленные эпидемиологические исследования, которые выявляют большой процент бедно и плохо питающихся женщин на территории России.
Попытка компенсировать плохое питание бесконтрольным приемом БАД и витаминов может привести к печальным последствиям. Дело в том, что не только недостаток, но и избыток некоторых питательных веществ может быть вреден для здоровья будущего ребенка.
Простой пример — фолиевая кислота. Многие женщины слышали о том, как она важна для развития нервной трубки плода. Практически на каждом углу можно найти информацию о том, что в сутки беременной женщине требуется 400–600 мкг этого витамина, но мало кто знает, что его избыток может привести к дефициту витамина В12 и развитию анемии у плода.
Читайте также:
Анемия при беременности
Читайте также: Существуют и другие формы гипервитаминозов, вредные для будущего ребенка, — избыток витаминов А, С и D. Они чреваты нарушением развития самых разных жизненных систем.
Как питание матери влияет на здоровье ребенка
Когда мы говорим о питании во время беременности, мы имеем в виду две важные задачи — обеспечить правильное развитие ребенка и поддержать здоровье будущей матери.
Для начала разберемся, как питание матери может в принципе повлиять на ребенка. Оказывается, это влияние очень велико, причем последствия могут быть весьма отдаленные. Ученые установили, что существуют так называемые нутриент-регулируемые гены. Это гены, экспрессия (проявление) которых напрямую связана с типом и характером питания человека. На этот процесс оказывают влияние два момента в питании — калораж и витаминно-минеральный состав пищи.
Недостаточная калорийность. Дефицит калорий в питании беременной женщины может «включить» у ребенка режим максимального усвоения всех поступающих питательных веществ. Когда ребенок окажется в богатой и разнообразной пищевой среде, этот механизм может сыграть с ним злую шутку и привести к развитию ожирения. Беременной женщине требуется 140–300 дополнительных к основному рациону калорий, чтобы обеспечить нормальное внутриутробное развитие ребенка.
Недостаток витаминов и минералов. Помимо этого, недостаток некоторых витаминов и минералов может привести к повреждению и разрыву ДНК, что чревато последствиями в виде различных врожденных патологий. Речь идет в первую очередь о витаминах В6, В12, С, РР, Е и таких минералах, как железо, цинк и селен.
Витамины для будущих мам
Читайте также: В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения за 2001 год, суточные нормы для беременных по данным микронутриентам:
В6 — 2,1 мг;
В12 — 4 мкг;
С — 90 мг;
РР — 16 мг;
Е — 10 мг;
железо — 38 мг;
цинк — 20 мг;
селен — 60 мкг.
Помимо регуляции генов важную роль в здоровом развитии плода играют и другие процессы — например, строительные. Недостаток или избыток веществ может приводить к различного рода проблемам со здоровьем ребенка — как в первый год жизни, так и в последующие.
Дефицит и избыток белка. Дефицит белка в рационе матери опасен не только проблемами общего веса ребенка, но и, главным образом, снижением его иммунитета. В то же время избыток белка ассоциируется с внутриутробным поражением центральной нервной системы, а также рядом хронических заболеваний ребенка в старшем возрасте.
Дефицит ПНЖК. Жирные кислоты омега-3 — важный компонент питания, который напрямую связан с развитием нервной системы ребенка. По данным Национального института здоровья США, беременным женщинам требуется не менее 1,4 г омега-3 в сутки. Основной источник ПНЖК в рационе россиян — это жирная рыба. При этом часто говорят о том, что беременным следует остерегаться некоторых видов рыб, в мясе которых накапливается ртуть, — например тунца. Однако последние исследования Стенфордского университета показывают, что ртуть в рыбе не так уж токсична для людей, как считалось раньше. Впрочем, пока этот вопрос остается спорным.
Как беременной поддержать свое здоровье
При различных формах дефицита питания в первую очередь страдает именно мать — ведь на обеспечение развития ребенка организм тратит вещества из своих же резервов. В частности, это относится к такому минералу, как кальций (норма для беременных — 1200 мг в сутки).
Для развития скелета ребенка при недостатке кальция в рационе тело женщины разрушает собственную костную ткань. В итоге может пострадать не только опорно-двигательный аппарат, но и зубы, ногти, волосы. Поэтому за этим нутриентом будущая мама должна следить очень внимательно.
Для профилактики проблем с кишечником, запоров важно употреблять достаточное количество клетчатки — около 30 г в сутки из фруктов, овощей и цельных злаков.
Рекомендации для поддержания материнского здоровья обычно соответствуют общепринятым представлениям о здоровом сбалансированном рационе и вряд ли удивят. Поменьше раздражающих пищеварение веществ, побольше свежих и натуральных продуктов, умеренные порции — словом, то, о чем все и так давно знают.
Вокруг кофе и алкоголя ходит множество споров, но большинство специалистов сходятся на том, что в очень и очень умеренных количествах эти напитки допустимы во время беременности. Кроме, конечно же, индивидуальных противопоказаний.
Заключение
На мой взгляд, самое важное в вопросах питания беременной женщины — не столько точные замеры и жесткий контроль, сколько обеспечение себе таких условий жизни, при которых вы сможете хорошо и сбалансированно питаться.
Беременность — не время для героических подвигов на работе, пьяных вечеринок или диет для снижения веса. Это период, когда нужно быть внимательнее к себе, своему телу, к состоянию будущего ребенка и иметь возможность заботиться о своем организме. Ну и, конечно, регулярные медицинские осмотры не повредят. Доверие организму — это хорошо, но дополнительный профессиональный взгляд поможет грамотно скорректировать рацион в случае необходимости.
Товары по теме: [product](фолиевая кислота), [product](кальций), [product](омега-3)
К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных
Холестаз беременных (ХБ) — относительно доброкачественное заболевание, которое проявляется зудом кожи, обычно в сочетании с умеренной холестатической желтухой. ХБ развивается, как правило, в III триместре беременности и быстро исчезает после родов. Час
Холестаз беременных (ХБ) — относительно доброкачественное заболевание, которое проявляется зудом кожи, обычно в сочетании с умеренной холестатической желтухой. ХБ развивается, как правило, в III триместре беременности и быстро исчезает после родов. Частота ХБ составляет один случай на 2000—6000 беременных.
Этиология и патогенез холестаза беременных до сих пор обсуждаются. Предполагается, что существенную роль в его развитии играют генетические факторы (имеются семейные случаи заболевания). У женщин с ХБ существует, по-видимому, генетически обусловленная повышенная чувствительность к эстрогенам. Повышение содержания эстрогенов в организме этих женщин приводит к развитию холестаза. Беременность, таким образом, играет роль триггерного фактора — известно, что к концу нормальной беременности содержание эстрогенов в организме увеличивается в 1000 раз. Полагают, что в основе патогенеза ХБ лежит адаптивная анаболическая реакция гепатоцитов: в частности, усиление синтеза холестерина в печени, связанное с развивающимися в организме эндокринными сдвигами. У лиц с определенной конституциональной предрасположенностью эти сдвиги ведут к нарушению желчеобразования и желчевыделения.
При морфологическом исследовании ткани печени видны минимальные изменения в виде признаков центролобулярного холестаза (наличие желчных тромбов и расширение желчных капилляров, желчный пигмент в гепатоцитах). Некробиотические, воспалительные изменения в большинстве случаев отсутствуют. Электронно-микроскопически выявляются типичные изменения, свойственные внутрипеченочному холестазу (расширение желчных капилляров, потеря микроворсинок, скопление пигмента в цитоплазме клеток).
Клинические симптомы заболевания появляются в большинстве случаев в последнем триместре беременности и лишь в 20—30% случаев — во II триместре. Важнейший признак — зуд кожи (pruritas), усиливающийся ночью. Иногда он настолько мучителен, что приходится искусственно прерывать беременность. В типичных случаях желтуха возникает через одну-две недели после манифестации кожного зуда, нередко еще позже, а в отдельных случаях и вовсе отсутствует. Желтуха чаще выражена слабо или умеренно, достигает максимума в течение нескольких дней и сохраняется почти на постоянном уровне до родов. Из других симптомов возможны тошнота, слабость, снижение аппетита, неприятные ощущения в правом подреберье (встречаются редко). Величина и консистенция печени в большинстве случаев не изменяются, селезенка не увеличивается. Характерно потемнение мочи, в то же время посветление кала отмечается лишь у отдельных больных. Симптомы заболевания исчезают лишь после родов — вначале проходит зуд (как правило, в течение одного-двух дней, редко до двух недель), а затем и желтуха (обычно за одну-две недели, но не позже, чем через четыре недели) [2, 7, 10].
Беременные с холестатической желтухой всегда требуют особого внимания терапевтов и акушеров-гинекологов. Большие трудности испытывают практикующие врачи, как дифференцируя подпеченочный и внутрипеченочный холестаз, так и проводя лечебные мероприятия и решая вопрос о сохранении беременности. Фактором риска развития обострений или осложнений при поражении печени в связи с беременностью является наличие до ее наступления признаков активности печеночного процесса и/или холестаза.
Холестаз беременных подразумевает наличие холестатического гепатоза, лежащего в основе заболевания. Однако мы полагаем, что при рецидивирующем холестазе на фоне повторной беременности при неблагоприятных условиях может развиться и стеатогепатит, о чем свидетельствует значительное повышение трансаминаз и других маркеров цитолиза, выраженность мезенхимально-воспалительного синдрома.
По мнению В. И. Ивашкина [3], которое мы полностью разделяем, существуют различные клинические варианты холестаза беременных. Первый вариант — однокомпонентный, или парциальный билирубиновый, холестаз, при котором нарушаются преимущественно образование и секреция билирубина, имеет место кожный зуд, тогда как другие биохимические параметры холестаза мало выражены, т. е. сохранены образование и выделение других компонентов желчи. Второй вариант холестаза — парциальный холеацидный, при котором преимущественно поражается механизм, отвечающий за акцепцию или секрецию желчных кислот при нормальном транспорте остальных желчных компонентов. Прогноз при этом варианте всегда хуже.
Мучительный зуд, тревожный неврологический статус, геморрагические проявления из-за нарушения всасывания жирорастворимых витаминов создают угрозу преждевременных родов, послеродовых кровотечений, а гипоксия на фоне холемии ведет к гипотрофии плода.
К гепатологу эти больные попадают после длительного и безуспешного лечения у дерматолога и аллерголога по поводу кожного зуда. При возникновении желтухи врачи-терапевты расценивают сложившуюся ситуацию, особенно при наличии «сосудистых звездочек» (что бывает довольно часто при гиперэстрогении), как проявление гепатита и либо направляют таких пациенток в инфекционный стационар, либо начинают терапию гепатопротекторами и, того хуже, холеретиками, причем зачастую применяются устаревшие и ненадежные медикаментозные средства. Между тем известно, что некоторые гепатопротекторы могут усугубить холестаз, вызывая «запирательный» эффект билиарного полюса гепатоцита.
Диагностика ХБ в ряде случаев представляет значительные трудности, так как у каждой больной присутствует полный набор маркеров холестаза (увеличение прямого билирубина, холестерина (ХС), щелочной фосфатазы (ЩФ)) [1, 2].
У 37 пациенток, за которыми велось наблюдение, был верифицирован синдром внутрипеченочного холестаза. Это были женщины в возрасте от 17 до 36 лет, 10 из них имели повторную беременность. Из них 24 женщины были направлены в клинику терапевтами, три — инфекционистами, две — невропатологами, одна — генетиком, четыре — гематологом, три — переведены из хирургических отделений.
20 беременным при направлении был поставлен диагноз «хронический гепатит», четырем — «гепатит с переходом в цирроз», трем — «болезнь Вильсона-Коновалова», двум — «цирроз печени», и восьми — «холестаз беременных».
При обследовании в стационаре все больные были проконсультированы инфекционистом и гематологом, проводилось исследование на маркеры гепатитов В и С. При этом диагноз в группе «хронический гепатит» пересмотрен у большинства больных (12), у одной больной выявлены цитомегаловирусная инфекция и гепатит, у двух больных диагностирован микросфероцитоз, желтуха носила смешанный характер, у трех пациенток подтверждена болезнь Вильсона-Коновалова, у двух женщин гепатомегалия и внутрипеченочный холестаз развились на фоне лечения туберкулостатиками и тиреостатиками. Таким образом, наибольшую группу (16 человек) составили больные с внутрипеченочным холестазом (восемь человек из группы «хронический гепатит»).
50% больных с идиопатическим холестазом беременных имели повторную беременность, у 25% женщин были по две-три беременности ранее, которые закончились либо родами мертвого плода, либо спонтанными выкидышами на ранних сроках, либо имелись признаки внутриутробной гипоксии и гипотрофии у новорожденных, умерших на первом месяце жизни.
Верификация диагнозов у беременных с холестазом проводилась на основании анамнестических данных, лабораторных показателей кроме рутинных исследований: билирубин, ХС, ЩФ; акцент делался на наиболее тонкий маркер холестаза — уровень желчных кислот (ЖК), который исследовался с помощью современных методик в радиоизотопной лаборатории. Чувствительность метода — 0, 1 ммоль/л. За норму ЖК принимались показатели 0—600 мкг/л. Большим подспорьем в диагностике активности, степени выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома было исследование β2-микроглобулина и ферритина, которое также проводилось в РИЛ.
Для оценки функционального состояния печени использовались энзимограммы, являющиеся надежными и высокоинформативными показателями цитолиза. Это набор тестов с определением активности печеночно-специфических ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, уроканиназы, гистидазы, серин- и треониндегидратазы, у некоторых больных исследовалась активность сывороточной холинэстеразы. Изучались эхогепатограммы, привлекались данные предшествующих госпитализаций, где анализировались гепатосцинтиграфия, билисцинтиграфия, гистологические исследования биоптатов печени, холецистография, а также гемореология и состояние внутрипеченочной гемодинамики.
Безусловно, возникали определенные трудности при диагностике холестаза, развивающегося на фоне беременности. Иногда у пациенток наблюдается только кожный зуд, упорный и мучительный, не проходивший в течение нескольких недель. Зуд предшествовал развитию желтухи (три больные), что заставило думать о кожных заболеваниях, аллергозах, глистной инвазии, нервных заболеваниях. У шести больных были стойко повышены ЩФ и тимоловая проба при субнормальных цифрах билирубина и позже появился кожный зуд. Более чем у 50% наблюдаемых концентрация ЖК была в 10—20 и даже в 40 раз выше нормы (у двух больных). Чем длительнее был холестаз, тем чаще выявлялся геморрагический синдром со снижением протромбинообразовательной функции печени, что, по-видимому, связано с нарушением всасывания жирорастворимых витаминов, чаще определялись нарушения реологии и гемоциркуляции в печени.
Ни в одном случае на фоне беременности не проводилась пункционная биопсия печени, хотя в ранние сроки в порядке обследования она рекомендуется [1]. У двух больных циррозом печени (ЦП) ранее, до беременности, имелось морфологическое подтверждение диагноза.
Вместе с тем, надо отметить, что беременность на фоне ЦП и хронического гепатита с выраженной активностью (ХГВА) протекает наиболее драматично. Недаром еще 10—15 лет назад и интернисты, и акушеры-гинекологи писали, что эти заболевания и беременность — понятия несовместимые. Хотя в последние годы противопоказания касаются только протекающих тяжело и сопровождающихся большой активностью, а также и декомпенсацией заболеваний печени, однако и сегодня, по-прежнему, велик риск развития осложнений как во время беременности, так и в родах.
Н. А. Фарбер соавт. [4] указывают, что на фоне ЦП выносить беременность удается 20% женщин, при ХГВА — до 38%, при этом преждевременные роды наблюдаются более чем у 50% из них, у каждой пятой — мертворожденный плод, от 6—27% — самопроизвольные выкидыши. У больных с холестазом нередко развиваются холемические кровотечения, ДВС-синдром перед родами, в родах и даже после родов.
Ниже приводятся результаты клинического наблюдения. Больная Т., 19 лет, не имея в анамнезе заболеваний гепатобилиарной системы, обратилась по поводу беременности (28 недель) в женскую консультацию, результаты обследования были благоприятными.
В 32 недели появились слабость, кожный зуд, наблюдалось умеренное снижение гемоглобина. От углубленного обследования пациентка отказалась.
Доносила ребенка до положенного срока, после родов состояние резко ухудшилось. Кожный зуд не прекращался, появилась желтуха (уровень билирубина до 187,6 мкмоль/л с преобладанием прямого — 143,2 мкмоль/л), при осмотре терапевтом были обнаружены кожные геморрагии, гепатолиенальный синдром. Больную госпитализировали в инфекционный стационар с подозрением на вирусный гепатит: этот диагноз по прошествии недели был исключен. Маркеры гепатитов В и С оказались отрицательными, пациентку перевели в ОКБ №1 с диагнозом «хронический гепатит». Учитывая ряд признаков: выраженные кожные «печеночные знаки», плотную увеличенную печень и селезенку, увеличение ферритина до 1300 нг/мл (более чем в 100 раз) и β2-микроглобулина до 37 мг/мл, отечно-асцитический синдром, мы заподозрили гепатит аутоиммунной природы с исходом в ЦП. Была назначена интенсивная терапия: гемодез, реополиглюкин, преднизолон до 200 мг/сут, эссенциале по 10 мл внутривенно, солкосерил 10 мл внутривенно капельно, гептрал, трентал, однако самочувствие больной не улучшалось, через пять дней развился типичный ДВС-синдром с клиникой некардиогенного отека легких.
Больные с хроническим гепатитом (ХГ) и холестазом на фоне беременности имели клинику нарастающей холемии с выраженным кожным зудом, расчесами, пиодермией, стойкой бессонницей, анорексией. Несмотря на адекватную дезинтоксикационную терапию, самочувствие их не улучшалось, уровень билирубинемии был высоким, увеличение активности печеночно-специфических ферментов, уровня ХС, гипокоагуляция обуславливали назначение таким больным глюкокортикоидов. В умеренных дозах (30—40 мг/сут) они не оказывают токсического, тератогенного и абортивного эффекта. Сроки беременности колебались в пределах 10—14 недель. Однако, несмотря на комплексную терапию, состояние прогрессивно ухудшалось, и беременность пришлось прервать с последующей комплексной интенсивной терапией, включая эфферентные методы.
Больные с холестазом беременных — восемь женщин со сроками 14—16 недель — благополучно выносили беременность и разрешились в срок доношенными здоровыми детьми. Все они имели повторную беременность, им проводилось как амбулаторное, так и стационарное лечение.
Более серьезной была ситуация, когда женщины с холестазом поступали в стационар во второй половине беременности. Часто это был неблагополучный фон зачатия: у двух — тяжелая анемия; у трех — неблагоприятные профессиональные факторы; у части больных — амбулаторное лечение однонаправленными препаратами (эссенциале, карсил, легалон, силибор), что усилило симптомы холестаза.
У этих больных была более выраженная гипербилирубинемия, до 80—100 мкмоль/л, у 80—100% — увеличение активности трансаминаз в полтора-два раза; у всех пациенток наблюдалось повышение уровня β2-микроглобулина, ферритина.
Концентрация ЖК повышалась в 10—20 раз, у одной больной отмечалось 100-кратное увеличение. Активность ЩФ у 50% больных была превышена в полтора-два раза, гиперхолестеринемия выявлялась у каждой третьей пациентки. По-видимому, у этих беременных были более глубокие морфологические изменения в печени. Обращали на себя внимание значительное снижение печеночного кровотока по данным реогепатографии и сцинтиграфии, склонность к гипокоагуляции. В лечении использовалось внутривенное введение липостабила, гемодеза, реополиглюкина, прием энтеросорбентов, «разжижителей желчи» (минеральная вода «Ергенинская», фитосборы). В этой группе беременность доносили четыре больные, досрочные роды были у двух пациенток, еще у двух — досрочное родоразрешение. В связи с усилением симптомов холестаза в дальнейшем все больные повторно обследовались в клинике, двум пациенткам успешно проведена внутривенная озонотерапия (ВОТ), у четырех — терапия антиоксидантами, тыквеолом, легкими гепаторотекторами растительного происхождения (гепабене, гепатофальк планта) с положительным эффектом.
В качестве основного патогенетического средства при холестазе беременных, существенным звеном в патогенезе которого являются задержка и нарушение состава желчных кислот, усугубление иммунологического повреждения желчных протоков гидрофобными желчными кислотами, на протяжении ряда лет во всем мире успешно применяется урсодеоксихолевая кислота (УДХК, урсофальк). УДХК — это естественная нетоксичная гидрофильная желчная кислота, являющаяся составной частью пула ЖК человека. Механизмы действия УДХК многообразны и до конца не изучены. Основными можно считать цитопротективный и холеретический эффекты, обусловленные изменением пула желчных кислот с вытеснением УДХК токсичных первичных ЖК (таких, как хенодеоксихолевая, деоксихолевая, литохолевая), всасывание которых в кишечнике при этом тормозится. Кроме того, урсофальк обладает иммуномодулирующим действием. Показано, что применение препарата приводит к снижению экспрессии антигенов HLA I и II классов на гепатоцитах, клетках билиарного эпителия, к снижению продукции провоспалительных цитокинов. УДХК свойственны также антиапоптозный и антиоксидантный эффекты. Благодаря торможению всасывания холестерина в кишечнике, подавлению его синтеза в печени и уменьшению секреции в желчь, УДХК снижает насыщенность желчи холестерином. Она повышает растворимость холестерина и уменьшает литогенный индекс желчи [11].
К настоящему времени УДХК довольно успешно применяется при внутрипеченочном холестазе беременных. Известно, что некоторые использовавшиеся ранее при этом состоянии лекарственные средства (в частности, холестирамин) облегчали кожный зуд у матери, но никак не влияли на прогноз для плода, т. е. не снижали риск преждевременных родов и мертворождений. В последнее десятилетие проведен целый ряд исследований (в том числе контролированных, включавших десятки беременных женщин), подтверждающих клинический и биохимический эффект урсодеоксихолевой кислоты. Показано, что общий уровень ЖК и, в первую очередь, уровень токсичных конъюгированных холевой и деоксихолевой кислот существенно ниже у получавших урсофальком женщин не только в сыворотке крови, но и в пуповинной крови и амниотической жидкости, а также в молозиве (по сравнению с соответствующими уровнями у женщин с холестазом беременных, которым не проводилась подобная терапия). Применение урсофалька в III триместре беременности не только облегчает зуд и улучшает состояние матери, не вызывая при этом побочных эффектов, но и значительно улучшает прогноз для плода.
Нарастание признаков холестаза у беременных приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворождений. При этом урсодеоксихолевая кислота может успешно применяться, по крайней мере во II и III триместрах [6, 8, 9].
Таким образом, обобщая наши наблюдения, можно сделать следующие выводы.
Литература
В. В. Недогода, доктор медицинских наук, профессор
З. С. Скворцова, кандидат медицинских наук, доцент
В. В. Скворцов, кандидат медицинских наук
Государственный медицинский университет, Волгоград