при рассеянном склерозе можно рожать
Руководство по лечению пациенток с рассеянным склерозом во время беременности (Association of British Neurologists, январь 2019)
Обзор
05 января 2019 г. Association of British Neurologists опубликовало руководство по лечению пациенток с рассеянным склерозом во время беременности.
Консультирование до беременности:
— Рассеянный склероз не оказывает влияния на фертильность.
— Не рекомендуется рутинно откладывать болезнь-модифицируемую терапию.
— Беременность не влияет на быстроту наступления инвалидизации.
— Хотя и частота обострений снижается во время беременности, у около четверти пациенток развивается обострение в первые 3 месяца после родов.
— Возможно имеется повышенный риск обострений после применения агонистов гонадотропин-рилизинг гормона для искусственного оплодотворения, однако это не должно отталкивать пациентку с рассеянным склерозом от получения данного вида помощи. Специалисту по искусственному оплодотворению необходимо связаться в со специалистом по рассеянному склерозу.
Беременность и роды:
— Диагноз рассеянного склероза не означает автоматически наличие высокого риска беременности.
— Не требуется дополнительного УЗИ только потому что у женщины рассеянный склероз.
— Рассеянный склероз не должен влиять на то может ли быть применена эпидуральная анестезия или на решение об спонтанных вагинальных родах, за исключением значительной инвалидности, например спастичности, где это должно быть учтено при принятии решений.
— МРТ не противопоказано в любом сроке беременности, но необходимо избегать применение гадолиния для контрастирования по возможности.
— При развитии выраженного обострения рекомендуется применение в/в метилпреднизолона в рекомендуемых для рассеянного склероза дозах, вне зависимости от триместра, после исключения возможной инфекции, например мочевой инфекции. При очень тяжелом обострении, которое не реагирует на кортикостероиды, можно рассмотреть плазмаферез.
— Усиливающуюся спастичность во время родов можно контролировать эпидуральной анестезией и/или бензодиазепинами.
Послеродовый период:
— Необходимо поощрять грудное вскармливание, хотя остается непонятным способно ли эксклюзивное грудное вскармливание снизить частоту послеродовых обострений.
— Метилпреднизолон не противопоказан при грудном вскармливании.
— Нет данных в поддержку применения метилпреднизолона для профилактики обострений в послеродовом периоде.
— Не рекомендуется применение иммуноглобулина для профилактики обострений в после-родовом периоде.
— Имеется повышенный риск послеродовой депрессии.
Болезнь-модифицирующие препараты:
— Не влияют на эффективность гормональных контрацептивов. Диметилфумарат также не влияет на эффективность гормональных контрацептивов, но может возникнуть расстройство ЖКТ в первые несколько недель лечения и поэтому в это время рекомендуется дополнительные контрацептивные меры ввиду возможного нарушения всасывания гормонального контрацептива.
— Не все препараты необходимо прекращать при планировании и при наступлении беременности, смотрите инструкции к каждому препарату.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Беременность и РС
Беременность и рассеянный склероз
Женщины болеют рассеянным склерозом намного чаще, чем мужчины, пик заболеваемости приходится на репродуктивный возраст. Что же делать молодой женщине в этих случаях? Стоит ли беременеть и рожать? Опасения по этому поводу могут быть как реальными, так и мнимыми.
Аборт
В былые времена беременную женщину с рассеянным склерозом отправляли на аборт еще на ранних сроках. Однако установлено, что аутоиммунные процессы и демиелинизация в ЦНС практически не влияют на репродуктивную функцию. Возможны случаи осложненной беременности, но они редки. Поэтому сам по себе рассеянный склероз не является показанием к прерыванию беременности. А вот негативные эмоции, связанные с абортом, могут ухудшить течение заболевания.
Ухудшение самочувствия
У беременных с рассеянным склерозом иногда отмечаются случаи тяжелых гестозов с повышением артериального давления и эклампсией в родах. Однако у женщин, не страдающих этим заболеванием, частота подобных осложнений практически такая же. Во многих случаях у беременных пациенток наблюдается неожиданный эффект. Вместо прогнозируемого ухудшения к началу III триместра состояние, наоборот, улучшается, обострения заболевания прекращаются, оно протекает мягче.
Объясняется все просто. Плод является чужеродным по отношению к матери. Чтобы не было реакций отторжения со спонтанным абортом, активность материнского иммунитета снижается, и аутоиммунные реакции, основной механизм рассеянного склероза, частично или полностью прекращаются.
Опасность для ребенка
Небольшая вероятность задержки внутриутробного развития все-таки есть. Однако утверждать, что ребенок непременно родится с тяжелейшими поражениями нервной системы, не стоит. Эти дети в дальнейшем по своему развитию ничем не будут отличаться от сверстников, рожденных от здоровых матерей. Но риск развития рассеянного склероза во взрослом периоде жизни у них будет повышен.
Кесарево сечение
Некоторые гинекологи, пытаясь перестраховаться от возможных осложнений, проводят роды при рассеянном склерозе только путем кесарева сечения. При этом заболевании сократительная способность матки не страдает. Поэтому женщина может рожать самостоятельно.
Послеродовый период
Если при беременности состояние улучшается, то в первые месяцы после родов болезнь берет свое. Зачастую ухудшается общее состояние, прогрессируют неврологические нарушения – сказываются физические и психические нагрузки, связанные с новыми заботами и недосыпанием.
Лекарства
Многие препараты, принимаемые при рассеянном склерозе, обладают тератогенными свойствами – вызывают уродства у плода. Поэтому со 2 недели до планируемой беременности они строго запрещены. А вот через 2-3 месяца после родов, когда состояние ухудшается, их прием необходимо возобновить.
Кормление грудью
Лактация не страдает при рассеянном склерозе. Однако препараты, которые принимает пациентка, проникают в материнское молоко. С началом лекарственной терапии рассеянного склероза грудное вскармливание прекращают, ребенка переводят на искусственное питание.
Все это лишь общие правила. Как вести себя, какую тактику избрать при беременности, в родах и послеродовом периоде – все это решается индивидуально с лечащим врачом в зависимости от тяжести течения и осложнений болезни.
Роды при рассеянном склерозе: общая характеристика, осложнения
Можно ли беременеть и рожать при рассеянном склерозе: исследование PRIMS
Раньше сочетание рассеянного склероза (РС) и беременности казалось недопустимым. Планирование беременности женщинам с РС не рекомендовалось из-за риска ухудшения течения болезни. Но медицина продвинулась вперед, сегодня такие теории больше не актуальны.
Исследования, в которых долгий срок изучалось влияние беременности на состояние пациенток с рассеянным склерозом, не показали отрицательного воздействия на течение РС (Европейское исследование PRIMS – Pregnancy in Multiple Sclerosis, 1998, 2005, 2014, 2015 года). Полный текст доклада Pregnancy in Multiple Sclerosis, 2015.
Есть ли риски проявления РС при вынашивании ребенка?
Период беременности считается благоприятным в отношении развития аутоиммунных заболеваний, к которым относится рассеянный склероз.
При аутоиммунном заболевании клетки, отвечающие за иммунитет, по какой-то причине атакуют организм. Но в период беременности их активность ослабляется. Плод является инородным телом в организме матери, поэтому иммунная система «переключается» на его присутствие, оставляя без внимания другие аутоиммунные реакции.
Известно, что заболевание может впервые появиться после родов, при значительных колебаниях уровней гормонов. Но здоровым женщинам бояться беременности и родов, как причины болезни, не нужно.
В случае наличия предрасположенности, заболевание может возникнуть вследствие стресса или другого расстройства, например, тяжелой вирусной инфекции.
Напротив, в марте 2008 года австралийские ученые обнародовали результаты исследования, согласно которому рожавшие женщины гораздо реже заболевают этим аутоиммунным расстройством.
Риски развития рецидивов у беременных
В недавнем прошлом тема рассеянного склероза и беременности была табу, основание семьи женщинами с РС не поощрялось. Но сегодня, с помощью хорошо подобранного лечения и правильного планирования, можно обеспечить не только отсутствие ухудшения состояния беременной женщины, но и рождение здорового ребенка.
Большинство пациенток, вынашивающих ребенка, принимают только витамин D или кортикостероиды в дозе, не угрожающей развитию плода. Во время беременности организм выpaбатывает гормоны, защищающие как мать, так и ребенка. Во время беременности будущая мама находится под наблюдением гинеколога и невролога. Гормональные колебания возникают в 1-м триместре, затем состояние стабилизируется.
При беременности подавляется воспалительная активность, типичная для многих аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, псориаз, увеит, миастения, рассеянный склероз.
Период вынашивания ребенка считается самым сильным модулятором активности РС, т.к. рецидивы снижаются почти на 80%, особенно в 3-м триместре. Наоборот, роды при рассеянном склерозе увеличивают количество приступов до исходного состояния.
В исследовании PRIMS говорится, что в послеродовый период (до 3-х месяцев) рецидив не наблюдался у 72% пациенток. Более высокий риск был у женщин с повышенной активностью заболевания до зачатия и более широким неврологическим дефицитом (результаты исследований от 2004 г). Около 90% матерей рожают во время повторного курса лечения РС (исследование 2014 г).
Гораздо меньше данных имеется о течении беременности и постнатальном развитии при рассеянном склерозе на первичной или вторичной стадии прогрессирования, когда риски послеродового обострения выше из-за невозможности повлиять на естественное течение заболевания в фазе неэффективности иммуномодулирующего лечения.
Противопоказания к беременности – показания к aбopту при РС
Женщине, страдающей рассеянным склерозом, aбopт рекомендуется в следующих ситуациях:
Как увеличить шансы на нормальное течение беременности
Беременные женщины находятся под наблюдением в соответствии с рекомендациями относительно РС. Кроме стандартных анализов крови и комбинированного скрининга в 1-м триместре, на 6-й неделе рекомендуется определение гормонов щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4, анти-ТПО). В случае нeнopмaльных результатов женщина направляется к эндокринологу для корректировки лечения.
Беременной женщине следует регулярно посещать гинеколога, который запросит у невролога оценку течения рассеянного склероза и рекомендации, как действовать во время вынашивания ребенка, родов, в послеродовый период.
В конце 3-го триместра могут возникнуть частые позывы к мочеиспусканию из-за давления ребенка на мочевой пузырь. Обычно это никак напрямую не связано с заболеванием. Но если учесть, что недержание кала и мочи — один из симптомов РС, стоит пройти дополнительное обследование.
На протяжении всего периода женщина обычно чувствует себя хорошо. Ее иммунная система искусственно подавляется, чтобы не навредить плоду, что уменьшает проявление болезни.
Приступы до родов – редкость. Они могут проявиться у женщин, ранее лечившихся препаратами 1-го выбора: β-интерфероном, ацетатом глатирамера.
Роды при рассеянном склерозе
Рассеянный склероз не оказывает серьезного негативного влияния на беременность и последующие роды. Не существует повышенного риска осложнений (таких как гестационный диабет, гестационная гипертензия, преэклампсия) по сравнению со здоровой популяцией.
Обычно возможные ранние или поздние осложнения не связаны напрямую с основным заболеванием. Неонатальные последствия сопоставимы со здоровым населением.
Лучший вариант родов при рассеянном склерозе – физиологический. Только в случае осложнений принимается решение о хирургическом вмешательстве – кесаревом сечении, при котором применяется местная анестезия, более щадящая, чем общий наркоз. Для облегчения боли во время родов может быть применена эпидypaльная aнaльгезия.
Можно ли рожать при рассеянном склерозе? Медики дают однозначный ответ!
Защита организма человека — это его иммунная система. Она стоит на страже здоровья, защищая человека от различных возбудителей (бактерий, вирусов и т. д.). Но в редких случаях иммунитет может начать действовать наоборот — агрессивно к клеткам и тканям организма. Это зачастую приводит к серьезному аутоимунному заболеванию — рассеянному склерозу (РС). Наиболее часто заболеванию подвержены женщины детородного возраста. Возможно ли рождение здорового ребенка без последствий для мамы, совместимы ли рассеянный склероз и беременность? Давайте разберемся.
Общая информация о РС
Развитие рассеянного склероза в организме человека можно рассмотреть, сравнивая его с системой электропроводки. Нервные окончания имеют «изоляцию», подобную электрическим проводам. Изоляция проводов — это соединение пластика с резиной. Изоляция нервов — миелин, который разделяет нервные волокна между собой и способствует беспрепятственному прохождению импульса до конкретной цели. Нарушенная иммунная система попросту начинает «пожирать» миелин, оставляя нервные окончания без изоляции. Это приводит к тому, что сигнал, передающийся по нервным окончаниям, ослабевает или просто не доходит до цели.
Рассеянный склероз чаще всего возникает: у молодых людей в возрасте от 15 до 25 лет, реже от 25 до 45 лет, очень редко после пятидесяти. Женщин, страдающих от него, в три раза больше, чем мужчин.
Статистика показывает, что в каждой отдельно взятой стране на сто тысяч человек количество больных будет различным: в России — 40, в Голландии — 128, а в Норвегии — 180.
У человека, страдающего рассеянным склерозом, проявляются мешающие нормальной жизни симптомы. Это различные проблемы со зрением, нарушение координации движений, расстройства памяти и речи. Больной чувствует постоянную усталость, слабость во всем организме и, в первую очередь, в конечностях. На ранних этапах заболевания симптомы слабо выражены — это затрудняет диагностику организма и, соответственно, постановку диагноза. Если не обращать внимания на незначительные симптомы, то человек может жить несколько лет с болезнью, даже не подозревая, что он болен.
Порядок лечения РС
Страдающему от РС назначаются различные медикаменты, которые изменяют течение заболевания. Во время обострения заболевания пациент проходит курс гормональной терапии, который воздействует на очаги воспаления в организме, тем самым подавляя их.
После курса гормональной терапии больному рассеянным склерозом назначаются препараты, блокирующие развитие повторного обострения — это так называемые бета-интерфероны.
Несколько лет назад в России были изобретены лекарственные средства, моноклональные антитела которых присоединяются к агрессивно настроенным клеткам иммунитета, тем самым блокируя их разрушающее действие. После этого здоровые клетки иммунитета их нейтрализуют.
Психологические особенности беременных, страдающих от рассеянного склероза
По статистике большинство женщин, страдающих от рассеянного склероза, репродуктивного возраста. Из-за этого вопрос беременности при данной болезни является очень острым.
В середине прошлого века беременных женщин, страдающих от данного недуга, прямиком отправляли делать aбopт. В нынешнее время ученые, специализирующиеся на медицинских вопросах, провели ряд исследований и пришли к выводу: рассеянный склероз и беременность не представляет угрозы для женщины и ее будущего малыша.
В некоторых случаях они даже рекомендуют забеременеть больным РС, так как психологическая составляющая вопроса играет немаловажную роль. Но для этого необходимо пройти полное обследование у врачей и получить грамотную консультацию невролога.
Врачи, не обладающие полной информацией о современных исследованиях, будут против зачатия и, возможно, даже станут отговаривать женщину от беременности. Женщине необходимо быть готовой к критике и осуждениям в свой адрес и помнить: противопоказанием к зачатию, вынашиванию и рождению ребенка служит только очень тяжелая форма рассеянного склероза, при которой пациент практически прикован к кровати и не способен самостоятельно передвигаться.
Больные рассеянным склерозом боятся, что их ребенку заболевание передастся по наследству. Но не стоит опасаться этого: по статистике всего три процента детей подвержены этому заболеванию, в случае если один из родителей страдает от данной болезни. Официальное мнение ученых и врачей: рассеянный склероз не передается по наследству!
Беременность и рассеянный склероз
Репродуктивность женского организма не подвержена влиянию рассеянного склероза — это научно доказано учеными и медицинскими специалистами. Страдающие от недуга женщины могут без проблем забеременеть, не отличаясь от здоровых. Протекание беременности происходит, как и у здоровых женщин, без риска выкидыша, различных патологий и т.д. Отклонения могут возникнуть, но они являются среднестатистическими.
Беременная женщина с рассеянным склерозом должна постоянно проходить обследование не только у гинеколога, но и у врача-невролога. Это необходимо для спокойного течения беременности.
Общая картина течения болезни беременных женщин, страдающих от данного недуга, выглядит так: первый триместр наиболее опасный в плане обострений, которые достигают показателя 65 процентов. В свою очередь, исследования, проведенные компанией «Примс Стади Групп», показали, что данные обострения болезни встречаются у пациенток, которые страдали обострениями РС с большой периодичностью и до зачатия. Больные РС женщины, находящиеся в положении, гораздо легче переносят периоды обострения болезни, и времени на восстановление организма у них уходит меньше.
В период первого триместра женщины отмечают, что чувствуют себя гораздо лучше, чем до беременности. Различные биохимические процессы, протекающие в организме во время беременности, благоприятно влияют на течение рассеянного склероза. Это происходит из-за того, что некоторые соединения, исходящие из плода, являются чужеродными телами в организме матери. В организме женщине генетически заложено снижение ее иммунитета при беременности, что является положительным результатом для матери, страдающей от рассеянного склероза. К тому же беременность провоцирует рост уровня женских гормонов, которые подавляют воспалительные процессы в организме. С ростом гормонов идет и процесс выработки витамина D, наличие которого в организме уменьшается с увеличением активности болезни.
Во время беременности отменяют некоторые препараты, подавляющие течение рассеянного склероза. Но, находясь в положении, женщине не стоит беспокоиться, ведь новое обострение будет в первые два-три месяца после рождения ребенка. По статистике: рассеянный склероз после родов обостряется всего в 30% случаев.
Роды при рассеянном склерозе
Нет никаких предпосылок того, что женщина с РС должна рожать при помощи кесарева сечения, кроме случаев, когда это необходимо по другим показаниям. Так считают и акушеры, и врачи-неврологи.
Если женщина способна родить самостоятельно, то пусть рожает, но с одной оговоркой: ей следует раньше срока обратиться в родильный дом или перинатальный центр для того, чтобы обсудить все нюансы и положение дел с медицинскими работниками.
Врачи должны понимать, что женщине с таким диагнозом необходимо родить как можно быстрее, так как болезнь сильно выматывает организм и усталость наступает быстрее, чем в здоровом.
Современные ученые, врачи и специалисты едины во мнении, что женщина, подверженная заболеванию, не должна отказываться от желания стать счастливой и любящей матерью. Рассеянный склероз и беременность очень даже совместимы. Рассказывайте ваши истории в комментариях!
Роды при рассеянном склерозе: общая характеристика, осложнения
Действенная защита организма представлена иммунной системой. Ее непосредственная функция заключается в охране здоровья от всевозможных опасных возбудителей (вирусы, бактерии). Но при наступлении некоторых сбоев иммунитет действует в противоположном порядке, проявляя сильную агрессию к тканевым структурам и клеткам организма.
В результате развивается серьезное заболевание – рассеянный склероз. В группу риска чаще всего входят женщины детородного возраста. Актуальным становится вопрос, возможны ли роды при рассеянном склерозе.
Общая характеристика
Официальная медицина не называет точных причин, из-за которых развивается болезнь.
Некоторые специалисты утверждают, что патология представляет собой своеобразную реакцию иммунитета на собственные клетки под действием психологических, физиологических, иных факторов.
Резко начинают выpaбатываться аутоантитела, которые разрушают оболочки, окружающие нервную структуру. В результате разрушается миелин, являющийся основным компонентом подобных оболочек.
Практика показывает, что обозначенная патология является медленной и прогрессирующей болезнью.
Если она возникла – полное выздоровление невозможно. Наоборот, неизбежно ее планомерное развитие.
При правильном наблюдении у специалистов и проведении грамотно подобранной терапии патологический процесс значительно замедляется, повышая качество жизни пациента.
Минимизируются симптомы во время беременности при рассеянном склерозе.
Важно! Следует помнить про наследственность РС. Вероятность развития болезни приравнивается к 15 – 20% при ее диагностировании у родителей, близких родственников.
Существуют факторы риска патологии:
Беременность и РС
Период вынашивания ребенка положительно отражается на здоровье женщины с аутоиммунными болезнями, с рассеянным склерозом в частности. Секрет кроется в развитии природной иммуносупрессии.
Частичное угнетение иммунитета снижает симптоматику РС на протяжении всей беременности. Что касается каких-либо обострений, они наблюдаются в I триместре примерно у 5 – 7% пациенток.
Из практики известно, что чаще всего обострение описываемого патологического процесса приходится на послеродовой период, а именно на первые месяцы после родоразрешения. Причиной тому выступает стабилизация гормонального фона, что влечет за собой повышенную активность иммунной системы.
В таких ситуациях проявляются более сложные приступы, несравнимые с теми, которые наступали еще до беременности.
В процессе проведения инструментального исследования по методу МРТ определяется активизация заболевания с выраженной стадией демиелинизации нервных волокон.
Важно! Риск обострения патологии в период после медикаментозного aбopта аналогичен последствиям успешно закончившейся беременности.
Проводимые исследования показывают, что риск развития рассеянного склероза у женщин, прошедших роды значительно снижается.
Также известно, что у рожавших пациенток реже наступает инвалидность, а сама патология протекает в облегченной форме.
Возможные осложнения родов при РС
Рождение ребенка при наличии патологии происходит одинаково со здоровыми пациентками.
Исключением выступают необратимые изменения в работе нервных волокон, которые непосредственно отвечают за описываемый процесс.
Диагностирование рассеянного склероза не считается обязательным показанием к проведению кесарева сечения.
Подобная операция при патологии статистически проводится чаще, т.к. роженица быстрее устает в родах.
В настоящее время ведутся споры относительно использования эпидypaльной анестезии при РС.
Такой способ обезболивания безопасен для малыша, но влечет длительное восстановление спинного мозга матери, нервные волокна которого и так страдают от болезни.
Ведутся различные исследования, направленные на определение того, что выше. Риски при эпидypaльном обезболивании или осложнения наступают с большой долей вероятности у малыша после кесарева с общей анестезией.
Осложнения при беременности отсутствуют как таковые.
В некоторых случаях лечащий врач назначает курс кортикостероидов новоявленной маме.
Если имеет место угроза к обострению, принимается иммуноглобулин, иммуномодуляторы.
Продолжительность родов
Решая вопрос, можно ли рожать при рассеянном склерозе, специалисты дают положительный ответ.
Отсутствуют определенные противопоказания, касающиеся самопроизвольных родов при РС.
Наблюдения показывают, что пациентки справляются самостоятельно без наступления серьезных осложнений.
Что касается других способов родоразрешения, они рекомендуются специалистами только по медицинским показателям.
Роды предполагают применение любого типа анестезии:
Обезболивание назначается акушером и анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей пациентки.
Важно! Способ ведения всего периода вынашивания ребенка, продолжительность родов с диагнозом рассеянного склероза аналогичны пациенткам без данного заболевания.
Вероятные осложнения после родов
Женщины должны быть готовы к тому, что после появления малыша с большой вероятностью наступают обострения болезни.
Такой процесс связан с физическими и психоэмоциональными нагрузками, которые перенес организм.
Чрезмерная усталость, недосыпание негативно сказывается на общем самочувствии.
Статистика показывает, что обострения наступают у 30% рожениц, причиной чему выступают такие факторы:
В таких случаях следует серьезно отнестись к лечению рассеянного склероза при беременности и еще до нее.
Квалифицированные специалисты не то что запрещают рожать с РС, а настоятельно рекомендуют проходить беременность и роды.
В этот период организм «отдыхает» от активных всплесков иммунной системы, соответственно, наступает ремиссия патологии.
Последствия рассеянного склероза при беременности, депрессия женщиной переносится легче на фоне положительных ощущений и эмоций.
Автор: Наталья Алексеевна, педиатр
Специально для сайта kakrodit.ru
Видео: роды при рассеянном склерозе
Беременность и роды при рассеянном склерозе
Рассеянный склероз – аутоиммунное, прогрессирующее заболевание, протекающее в хронической форме, характеризующееся разрушением миелиновой оболочки нервных окончаний. Болезнь поражает людей молодого возраста. На поздних стадиях течения приводит к ограничению двигательной активности и инвалидности пациента. Правильное ведение беременности и родоразрешение при рассеянном склерозе способствует благоприятному исходу для матери и плода.
Характеристика рассеянного склероза
Распространенность рассеянного склероза в России составляет около 15-54 случаев на 100 тысяч населения. У женщин патология выявляется чаще, чем у мужчин. В 70% случаев дебют заболевания приходится на возраст 20-40 лет. С расширением возможностей диагностики случаи болезни чаще регистрируются среди подростков.
Серьезными основаниями для постановки диагноза являются критерии МакДональда, когда имеются признаки прогрессирующего распространения во времени (заболевание длится долгий период) и прострaнcтве (систематическое увеличение количества очагов пораженной нервной ткани).
Для РС характерно прогредиентное течение – однажды начавшись, болезнь прогрессирует с индивидуальной в каждом случае скоростью, с чередующимися периодами обострения и интервалами ремиссии. Терапия, преимущественно иммуномодулирующая, проводится с целью:
Распространенность болезни среди пациенток репродуктивного возраста предполагает поиск индивидуальных решений, связанных с планированием беременности и ее ведением. Пациенток волнуют вопросы, можно ли рожать, если поставлен диагноз рассеянный склероз, насколько высока вероятность наследования болезни, прогноз течения РС на протяжении вынашивания плода и после него. Статистика показывает, частота осложнений, возникающих при беременности и в ходе родов, у пациенток с диагностированным РС и относительно здоровых женщин совпадает.
Влияние РС на процесс беременности
Последние исследования европейских врачей показывают, обычно состояние беременности и последующие роды положительно сказываются на характере течения рассеянного склероза и общем самочувствии пациентки при условии отсутствия предикторов послеродового рецидива. Особенности процесса беременности и ее последствия при рассеянном склерозе:
Выявлена обратная корреляция (взаимосвязь) между числом родов и интенсивностью прогрессирования РС. Это связано с гормональными и иммунными перестройками, которые происходят в организме беременной женщины. Во время вынашивания плода активируются естественные процессы иммуносупрессии, которые предотвращают отторжение зародыша.
Гормональная реорганизация связана с увеличением уровня эстрогенов и прогестерона, которые подавляют выработку провоспалительных (провоцирующих воспаление) цитокинов. Ускоренная выработка белка кальцитриола усиливает иммуносупрессию благодаря угнетению функции продуцирования лимфоцитов и препятствованию пролиферации цитокинов, вызывающих воспалительный процесс.
Опираясь на результаты международных исследований, врачи-неврологи чаще говорят своим пациенткам с рассеянным склерозом, что им можно и нужно рожать, если заболевание находится в неактивной фазе (ремиссия). Благотворное влияние беременности идентично терапии препаратами, которые изменяют характер течения болезни.
После завершения процесса родов у больных с выявленным рассеянным склерозом нормализуется уровень гормонов, что приводит к восстановлению активности иммунной системы. Однако при повторном зачатии наблюдается повышение значений остаточной (после родоразрешения) концентрации подавляющих активность иммунной системы гормонов и белков в сравнении с этими показателями у нерожавших женщин.
Лечение заболевания при беременности
Согласно международным протоколам лечебно-модифицирующая терапия не проводится в период вынашивания плода. Исключение составляет иммуномодулирующий препарат Глатирамера ацетат в дозировке 20 мг/мл. При планировании беременности и одновременно высокой вероятности реактивации болезни показан прием препаратов Интерферона или Глатирамера ацетата до момента подтверждения беременности.
Женщинам, у которых заболевание постоянно находится в активной фазе, рекомендуется отсрочить беременность. В случае незапланированной беременности или при невозможности отложить запланированную беременность, лечащий врач индивидуально рассматривает варианты терапии. После обсуждения последствий и вероятного риска возникновения осложнений может быть назначен препарат Натализумаб, прием которого продолжается на протяжении всего периода вынашивания плода.
Альтернативный терапевтический вариант – лечение препаратом Алемтузумабом непосредственно перед планируемой беременностью. Лекарство назначают в случае непрекращающейся высокой активности заболевания при условии строгого соблюдения графика, который предполагает перерыв в течение 4 месяцев от даты последней инфузии до момента зачатия.
Для уменьшения вероятности послеродовых обострений назначают Прогестин и Эстриол. Обострения, возникающие в первые месяцы после родов, обычно спровоцированы не только нормализацией уровня влияющих на течение болезни гормонов. Катализаторами процесса выступают стрессы, характерные для этого этапа жизни пациенток, увеличение физических нагрузок, связанных с необходимостью ухода за новорожденным.
Для сокращения негативного влияния указанных факторов необходимо организовать эффективную помощь матери, обеспечить ей полноценный отдых и сон, чтобы предотвратить истощение организма и его последствия. Рекомендуется при наличии возможности переводить ребенка на искусственное вскармливание.
Возможные осложнения беременности
Врачи не рекомендуют искусственно прерывать беременность из-за гормонального стресса, который может значительно ускорить активацию болезни в сравнении с ситуацией, когда беременность завершается естественным образом – родами. Возможные осложнения:
Осложнения возникают с частотой, характерной для общей популяции беременных женщин. Клиническая практика подтверждает, диагноз РС не является провоцирующим фактором преждевременных родов. Также не установлена прямая связь между диагнозом РС у родителей и детской cмepтностью или врожденными пороками развития.
Роды при рассеянном склерозе
Диагностическое обследование пациенток с РС проводится на протяжении всего периода вынашивания плода. Врач регулярно оценивает неврологический статус. Инструментальное исследование в формате МРТ без контраста проводится после завершения I триместра. Чтобы определить наступление фазы обострения, изучают состояние лимфоцитов. Перед обострением активность (усиление подвижности, расширение амплитуды колебания в рамках магнитного поля) лимфоцитов увеличивается.
Роды обычно проходят без осложнений. Противопоказаний для естественного родоразрешения нет. Вспомогательные методы родоразрешения используются в отдельных случаях по общим медицинским показаниям. Допускается применение любого вида анестезии. Вынашивание плода и роды не смогут полностью излечить болезнь, но способны отсрочить ее переход в прогредиентную стадию.
Процесс вынашивания и рождения ребенка благотворно сказывается на состоянии женщин, больных РС. У них наблюдается смягчение симптомов, замедление прогрессирования заболевания, отдаление момента инвалидности и утраты способности к самообслуживанию. Возможно рождение здоровых детей, у которых вероятность развития РС немного выше, чем у других новорожденных в популяции в целом.
Можно ли беременеть и рожать при рассеянном склерозе: исследование PRIMS
Раньше сочетание рассеянного склероза (РС) и беременности казалось недопустимым. Планирование беременности женщинам с РС не рекомендовалось из-за риска ухудшения течения болезни. Но медицина продвинулась вперед, сегодня такие теории больше не актуальны.
Исследования, в которых долгий срок изучалось влияние беременности на состояние пациенток с рассеянным склерозом, не показали отрицательного воздействия на течение РС (Европейское исследование PRIMS – Pregnancy in Multiple Sclerosis, 1998, 2005, 2014, 2015 года). Полный текст доклада Pregnancy in Multiple Sclerosis, 2015.
Есть ли риски проявления РС при вынашивании ребенка?
Период беременности считается благоприятным в отношении развития аутоиммунных заболеваний, к которым относится рассеянный склероз.
При аутоиммунном заболевании клетки, отвечающие за иммунитет, по какой-то причине атакуют организм. Но в период беременности их активность ослабляется. Плод является инородным телом в организме матери, поэтому иммунная система «переключается» на его присутствие, оставляя без внимания другие аутоиммунные реакции.
Известно, что заболевание может впервые появиться после родов, при значительных колебаниях уровней гормонов. Но здоровым женщинам бояться беременности и родов, как причины болезни, не нужно.
В случае наличия предрасположенности, заболевание может возникнуть вследствие стресса или другого расстройства, например, тяжелой вирусной инфекции.
Напротив, в марте 2008 года австралийские ученые обнародовали результаты исследования, согласно которому рожавшие женщины гораздо реже заболевают этим аутоиммунным расстройством.
Риски развития рецидивов у беременных
В недавнем прошлом тема рассеянного склероза и беременности была табу, основание семьи женщинами с РС не поощрялось. Но сегодня, с помощью хорошо подобранного лечения и правильного планирования, можно обеспечить не только отсутствие ухудшения состояния беременной женщины, но и рождение здорового ребенка.
Большинство пациенток, вынашивающих ребенка, принимают только витамин D или кортикостероиды в дозе, не угрожающей развитию плода. Во время беременности организм выpaбатывает гормоны, защищающие как мать, так и ребенка. Во время беременности будущая мама находится под наблюдением гинеколога и невролога. Гормональные колебания возникают в 1-м триместре, затем состояние стабилизируется.
При беременности подавляется воспалительная активность, типичная для многих аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, псориаз, увеит, миастения, рассеянный склероз.
Период вынашивания ребенка считается самым сильным модулятором активности РС, т.к. рецидивы снижаются почти на 80%, особенно в 3-м триместре. Наоборот, роды при рассеянном склерозе увеличивают количество приступов до исходного состояния.
В исследовании PRIMS говорится, что в послеродовый период (до 3-х месяцев) рецидив не наблюдался у 72% пациенток. Более высокий риск был у женщин с повышенной активностью заболевания до зачатия и более широким неврологическим дефицитом (результаты исследований от 2004 г). Около 90% матерей рожают во время повторного курса лечения РС (исследование 2014 г).
Гораздо меньше данных имеется о течении беременности и постнатальном развитии при рассеянном склерозе на первичной или вторичной стадии прогрессирования, когда риски послеродового обострения выше из-за невозможности повлиять на естественное течение заболевания в фазе неэффективности иммуномодулирующего лечения.
Противопоказания к беременности – показания к aбopту при РС
Женщине, страдающей рассеянным склерозом, aбopт рекомендуется в следующих ситуациях:
Как увеличить шансы на нормальное течение беременности
Беременные женщины находятся под наблюдением в соответствии с рекомендациями относительно РС. Кроме стандартных анализов крови и комбинированного скрининга в 1-м триместре, на 6-й неделе рекомендуется определение гормонов щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4, анти-ТПО). В случае нeнopмaльных результатов женщина направляется к эндокринологу для корректировки лечения.
Беременной женщине следует регулярно посещать гинеколога, который запросит у невролога оценку течения рассеянного склероза и рекомендации, как действовать во время вынашивания ребенка, родов, в послеродовый период.
В конце 3-го триместра могут возникнуть частые позывы к мочеиспусканию из-за давления ребенка на мочевой пузырь. Обычно это никак напрямую не связано с заболеванием. Но если учесть, что недержание кала и мочи — один из симптомов РС, стоит пройти дополнительное обследование.
На протяжении всего периода женщина обычно чувствует себя хорошо. Ее иммунная система искусственно подавляется, чтобы не навредить плоду, что уменьшает проявление болезни.
Приступы до родов – редкость. Они могут проявиться у женщин, ранее лечившихся препаратами 1-го выбора: β-интерфероном, ацетатом глатирамера.
Роды при рассеянном склерозе
Рассеянный склероз не оказывает серьезного негативного влияния на беременность и последующие роды. Не существует повышенного риска осложнений (таких как гестационный диабет, гестационная гипертензия, преэклампсия) по сравнению со здоровой популяцией.
Обычно возможные ранние или поздние осложнения не связаны напрямую с основным заболеванием. Неонатальные последствия сопоставимы со здоровым населением.
Лучший вариант родов при рассеянном склерозе – физиологический. Только в случае осложнений принимается решение о хирургическом вмешательстве – кесаревом сечении, при котором применяется местная анестезия, более щадящая, чем общий наркоз. Для облегчения боли во время родов может быть применена эпидypaльная aнaльгезия.