Промедол на латыни рецепт

Промедол (Promedol) инструкция по применению

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственные формы

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Промедол

Фармакологическое действие

При парентеральном введении анальгезирующее действие развивается через 10-20 мин, достигает максимума через 40 мин и продолжается 2-4 ч.

Фармакокинетика

Показания препарата Промедол

Болевой синдром средней и сильной интенсивности (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоз почечной артерии, тромбоэмболия артерий конечностей или легочной артерии, острый перикардит, воздушная эмболия, инфаркт легкого, острый плеврит, спонтанный пневмоторакс, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, перфорация пищевода, хронический панкреатит, паранефрит, острая дизурия, парафимоз, приапизм, острый простатит, острый приступ глаукомы, каузалгия, острые невриты, пояснично-крестцовый радикулит, острый везикулит, таламический синдром, ожоги, онкологические заболевания, травмы, протрузия межпозвоночного диска; инородные тела мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала).

В сочетании с атропиноподобными и спазмолитическими средствами при боли, вызванной спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов (печеночная, почечная, кишечная колики).

Острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, кардиогенный шок.

Предоперационный, операционный и послеоперационный периоды.

Роды (обезболивание и стимуляция).

Нейролептанальгезия (в комбинации с нейролептиками).

Открыть список кодов МКБ-10

Режим дозирования

П/к, в/м или в/в (только п/к и в/м для препарата в шприц-тюбиках).

Взрослым: от 0.01 г до 0.04 г (от 1 мл 1% раствора до 2 мл 2% раствора). Во время наркоза дробными дозами препарат вводят в/в по 0.003–0.01 г.

Детям от двух лет: 0.003-0.01 г в зависимости от возраста.

Для премедикации перед наркозом вводят под кожу или в/м 0.02-0.03 г вместе с атропином (0.0005 г) за 30-45 мин до операции.

Обезболивание родов: п/к или в/м в дозе 0.02-0.04 г при раскрытии зева на 3-4 см и при удовлетворительном состоянии плода. Последнюю дозу препарата вводят за 30-60 мин до родоразрешения во избежание наркотической депрессии плода и новорожденного.

Высшие дозы для взрослых: разовая – 0.04 г, суточная – 0.16 г.

Побочное действие

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, нечеткость зрительного восприятия, диплопия, тремор, непроизвольные мышечные сокращения, судороги, слабость, сонливость, спутанность сознания, дезориентация, эйфория, кошмарные или необычные сновидения, галлюцинации, депрессия, парадоксальное возбуждение, беспокойство, ригидность мышц (особенно дыхательных), звон в ушах, замедление скорости психомоторных реакций.

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхательного центра.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение или повышение артериального давления, аритмия.

Со стороны мочевыводящей системы: снижение диуреза, задержка мочи.

Аллергические реакции: бронхоспазм, ларингоспазм, ангионевротический отек, кожная сыпь, кожный зуд, отек лица.

Местные реакции: гиперемия, отек, «жжение» в месте инъекции.

Прочие: повышенное потоотделение, привыкание, лекарственная зависимость.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность; состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания; одновременное лечение ингибиторами МАО и в течение 3 недель после их отмены; детский возраст до 2 лет.

С осторожностью: дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, угнетение центральной нервной системы, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, микседема, гипотиреоз, гиперплазия предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте или мочевыводящей системе, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, судороги, аритмия, артериальная гипотония, суицидальная наклонность, эмоциональная лабильность, алкоголизм, наркотическая зависимость (в т.ч. в анамнезе), выраженные воспалительные заболевания кишечника, ослабленные больные, кахексия, беременность, период лактации, детский возраст, пожилой возраст.

Источник

Описание препарата ПРОМЕДОЛ (PROMEDOL)

Форма выпуска, состав и упаковка

Раствор для в/в и п/к введения бесцветный, прозрачный, плохо смачивающий стекло.

Вспомогательные вещества: вода д/и.

Фармакологическое действие

Опиоидный анальгетик, производное фенилпиперидина. Агонист опиоидных рецепторов. Обладает выраженным анальгезирующим действием. Уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Оказывает снотворное действие. По сравнению с морфином в меньшей степени угнетает дыхательный центр, слабее возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. Оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и, вместе с тем, повышает тонус и усиливает сокращения миометрия.

Фармакокинетика

Показания к применению

Режим дозирования

Побочные действия

Противопоказания к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение у детей

Особые указания

Возможно развитие привыкания и лекарственной зависимости.

Опиоидные анальгетики не следует комбинировать с ингибиторами МАО. Длительное применение барбитуратов или опиоидных анальгетиков стимулирует развитие перекрестной толерантности.

В период лечения не допускать употребления алкоголя.

Не применяют у детей в возрасте до 2 лет.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период применения тримеперидина не рекомендуется заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания, высокой скорости психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с другими препаратами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, возможно взаимное усиление эффектов.

На фоне систематического применения барбитуратов, особенно фенобарбитала, возможно уменьшение обезболивающего действия опиоидных анальгетиков.

Налоксон активизирует дыхание, устраняя анальгезию после применения опиоидных анальгетиков.

Налорфин устраняет угнетение дыхания, вызванное опиоидными анальгетиками, при сохранении их обезболивающего действия.

Источник

Промедол (Promedol)

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Промедол

Таблетки белого цвета, круглые, плоскоцилиндрические, с фаской*.

* На каждой таблетке методом тиснения нанесена буква «П» (при производстве на ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия, 111024, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 23, корп. 4).

Фармакологическое действие

Опиоидный анальгетик, производное фенилпиперидина. Агонист опиоидных рецепторов. Обладает выраженным анальгезирующим действием. Уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Оказывает снотворное действие. По сравнению с морфином в меньшей степени угнетает дыхательный центр, слабее возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. Оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и, вместе с тем, повышает тонус и усиливает сокращения миометрия.

Фармакокинетика

Показания активных веществ препарата Промедол

Выраженный болевой синдром при травмах, заболеваниях, в послеоперационном периоде. Болевой синдром, связанный со спазмами гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов, в т.ч. при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, стенокардии, инфаркте миокарда, кишечной, печеночной и почечной колике, дискинетических запорах. В акушерстве применяют для обезболивания и ускорения родов. В составе премедикации и во время наркоза как противошоковое средство. Нейролептанальгезия (в комбинации с нейролептиками).

Открыть список кодов МКБ-10

Режим дозирования

Применяют внутрь, п/к, в/м и в/в. Дозу, способ и схему применения, длительность терапии определяют индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации, возраста пациента, применяемой лекарственной формы.

Побочное действие

Противопоказания к применению

Для приема внутрь: дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность, микседема, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, угнетение ЦНС, черепно-мозговая травма с психозом, гиперплазия предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, алкоголизм; беременность, период лактации (грудного вскармливания); пожилой возраст.

Парентерально: дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, угнетение ЦНС, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, микседема, гипотиреоз, гиперплазия предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, хирургические вмешательства на ЖКТ или мочевыделительной системе, бронхиальная астма, ХОБЛ, судороги, аритмия, артериальная гипоензия, суицидальная наклонность, эмоциональная лабильность, алкоголизм, наркотическая зависимость (в т.ч. в анамнезе), выраженные воспалительные заболевания кишечника, ослабленные больные, кахексия; беременность, период лактации (грудного вскармливания); детский возраст, пожилой возраст.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при беременности не рекомендуется. Применяется во время родов по показаниям. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Применение при нарушениях функции печени

С осторожностью следует применять при печеночной недостаточности.

Источник

Жидкие лекарственные формы для внутреннего применения (formae medicamentоrum fluidae ad usum internum)

При выписывании рецептов на жидкие лекарственные формы НАДО ЗНАТЬ, что:

жидкости, кроме вязких и легких (с малым удельным весом), выписываются в миллилитрах;

минимальное количество любой жидкости, приготавливаемой в аптеке – 5 мл или 5,0;

объем одной столовой ложки – 15 мл;

в 1 мл воды водного раствора слабой концентрации 20 кап;

спиртового раствора (спиртовой настойки) 50 кап;

масляного раствора 50 кап;

новогаленового препарата 30 кап.

Примечание:Наиболее часто выписываемые новогаленовы препараты: адонизид, дигален-нео, лантозид. По количеству капель в 1 мл к новогаленовым препаратам могут быть приравнены нашатырно-анисовые капли.

3.2.1. Капли (Guttae)

Капли – жидкая лекарственная форма, дозируемая каплями. Капли для внутреннего применения (guttae ad usum internum) выписываются объемом от 5 мл до 50 мл.

Выписывание капель – растворов (solutiones)

Прописывают их сокращенным и развернутым способом. При выписывании капель-растворов для внутреннего применения ПОМНИТЕ, что во избежание передозировки:

1. Разовая доза препарата не должна назначаться в малом объеме (количество раствора на один прием не должно быть меньше 10 капель, но и не должно превышать 40 капель).

2. Нельзя в недозированной лекарственной форме (капли – форма недозированная, отпуск всего количества капель производится в одном флаконе, а деление на отдельные разовые дозы предоставляется самому больному) назначать высшую разовую дозу препарата или дозу, близкую к ней.

В развернутой форме прописи после «Rp.» указывают название лекарственного вещества в р.п. ед.ч., общую массу из расчета, например, на 10 приемов. Далее следует растворитель и его масса также на 10 приемов. Затем следует указаниет – смешай, выдай (М. D.) и указывают способ применения.

►Задание. Выписать: капли для внутреннего применения с промедолом (тримеперидином) Р.Д. – 0,02 для приема по 20 кап. при болях.

Капли для внутреннего применения – водный раствор промедола (Р.Д. – 0,02).

Промедола = Р.Д. × n = 0,02 × 10 = 0,2;

200 кап./20 кап.=10 мл

(20 кап. – кол-во капель в 1 мл водного раствора).

Aquae purificatae 10 ml

Signa: По 20 капель при болях.

Сокращенная форма прописи капель-растворов оформляется согласно правилам, изложенным в разеле 3.1.1.

Rp.: Solutionis Promedoli 0,2 – 10 ml

Signa: По 20 капель при болях. ◄

Расчет процентной концентрации:

0,2 промедола – в 10 мл раствора

Х промедола – в 100 мл раствора

.

Rp.: Solutionis Promedoli 2% – 10 ml

Signa: По 20 капель при болях. ◄

Выписывание капель – настоек (tincturae)

Настойки (р.п., ед.ч – tincturae) – представляют собой окрашенные жидкие спиртовые или водно-спиртовые извлечения из лекарственного растительного сырья, получаемые без нагревания и удаления экстрагента.

Так как настойки являются официнальными лекарственными препаратами их приготовление определено заводской технологией, при выписывании настоек в рецепте не указывают ни часть растения, ни концентрацию настойки. Поскольку для их приготовления используется спирт, они могут храниться длительное время. Настойки отпускаться из аптеки в чистом виде, в смеси с другими настойками (экстрактами, новогаленовыми препаратами) и могут быть добавлены в микстуры.

Общее количество настойки составляет 5—40 мл. Назначают настойки каплями — от 5 до 40 капель на прием.

Настойки простого состава – спиртовые извлечения из одного лекарственного растения.

Выписываются следующим образом: после обозначения «Rp.» следует название лекарственной формы с большой буквы в р.п. ед.ч. (Tincturae), затем название растения с большой буквы в р.п. ед.ч. и количество настойки в мл.

► Задание. Выписать настойку валерианы для приема внутрь по 25 кап. 2 раза в день. V_общий=25 мл.

Rp.: Tincturae Valerianae 25 ml

Signa: По 25 капель 2 раза в день. ◄

Настойки сложного состава представляют собой сочетание нескольких простых настоек.

Выписываются следующим: образом перечисляются все простые настойки, входящие в состав сложной, в subscriptio – «М. D.», затем S. Количество миллилитров выписываемой настойки должно быть кратно количеству капель на 1 прием.

Rp.: Tincturae Strophanthi 5 ml

Tincturae Valerianae 20 ml

Signa: По 25 капель 2 раза в день. ◄

ВЫПИСЫВАНИЕ ЖИДКИХЭКСТРАКТОВ(EXTRACTA FLUIDA)

Жидкие экстракты (им.п., ед.ч. – extractum fluidum; р.п. ед.ч. – extracti fluidi) – это более концентрированные, чем настойки, спиртовые (водно-спиртовые) извлечения из лекарственного растительного сырья, содержащие этиловый спирт в исходной концентрации. Жидкие экстракты могут отпускаться из аптеки в чистом виде, в смеси с другими экстрактами (настойками, новогаленовыми препаратами) и могут быть добавлены в микстуры.

Существуют также экстракты густые – extracta spissa (получают их путем частичного удаления экстрагента) и сухие – extracta sicca (получаются из густых экстрактов методом высушивания их в вакуумных аппаратах и смешиванием сухой массы с молочным сахаром в отношении 1:2). Сухие и густые экстракты чаще всего используются при приготовлении порошков или суппозиториев.

Выписываются экстракты по тем же правилам, что и настойки, но с обязательным указанием характера экстракта.

Rp.: Extracti Frangulae fluidi 20 ml

Signa: По 20 капельутром и вечером.

ВЫПИСЫВАНИЕ НОВОГАЛЕНОВА ПРЕПАРАТА

Новогаленовы препараты – высокоочищенные водно-спиртовые или спирто-хлороформные вытяжки из лекарственного растительного сырья. В процессе очистки из них максимально удалены балластные вещества, а препараты представляют собой растворы суммы действующих веществ, консервированные спиртом. Они могут отпускаться из аптеки в чистом виде, в смеси с галеновыми препаратами и могут быть добавлены в микстуры.

Правила выписывания. После обозначения «Rp.» сразу указывается название препарата в р.п. ед.ч. и его количество в мл. В subscriptio – «Dа». Затем «Signa». Дозируются новогаленовы препараты каплями.

► Задание: Выписать Адонизид во флаконах по 15 мл. Назначить внутрь 2 раза в день по 10 – 15 капель

Rp.: Adonisidi 15 ml

Signa: По 15 капель 3 раза в день.

ВЫПИСЫВАНИЕ ОФИЦИНАЛЬНЫХ КАПЕЛЬ

Выписывают под торговым наименованием.

► Задание: Выписать 50 мл раствора-капель иммунала (Immunalum) – препарата из травы эхинацеи пурпурной, для внутреннего применения, в комплекте с дозировочной пипеткой.

Signa: 7 капель с небольшим количеством жидкости 3 раза в день. Принимать не менее одной недели. Использовать дозировочную пипетку.

Источник

Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии

Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.

Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).

Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).

Группа

Препараты

Дозы, путь введения

Неопиоидные анальгетики, НПВП

Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)

75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м

Неопиоидные анальгетики, прочие

1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут

Опиоидные анальгетики, сильные

5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м

Опиоидные анальгетики, слабые

100 мг (400 мг), в/в, в/м

Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%

(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *

*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.

Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:

— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;

— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;

— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы фор­мирования болевого синдрома.

Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.

Хирургическое вмешательство

Продолжительность обезболивания, часы

Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме

Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости

Операции на тазобедренном суставе

Операции на конечностях

Лапароскопические операции среднего объема

Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.

1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.

2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:

а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.

б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное

3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:

а) нестероидные противоспалительные препараты

б) ацетаминофен (парацетамол)

4. Методы регионарной анестезии:

а) эпидуральное введение опиоидов;

б) нестероидные противовоспалительные препараты;

5. Нефармакологические методы:

6. Сочетанное использование представленных методов

Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.

Опиоидные анальгетики.

Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).

С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.

Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.

Препарат

Дозировка и пути введения

Относительная анальгетическая активность

Побочные эффекты

Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал

Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал

Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала

Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.

Неопиоидные анальгетики.

Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).

Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.

Класс

Препараты

Особенности терапии

Побочные эффекты

Антагонисты NMDA-рецепторов

Применяется как адъювант при введении опиоидов.

Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания

При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.

Антиконвульсанты

Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.

Головокружение, сонливость, периферические отеки.

Ингибиторы протеаз

Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС

Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.

Центральные α-адреномиметики

Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.

Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.

Бензодиазепины

Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.

Сонливость, головокружение, психические расстройства

Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.

Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.

Парацетамол.

Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.

Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.

Местные анестетики.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.

Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.

Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).

С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.

Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.

В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.

Мультимодальная периоперационная анальгезия.

Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).

Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.

Источник