Лечение депрессии отказом от сна
Как избавиться от депрессии научными и «подручными» способами
Печальная статистика: в мире от депрессии страдает около 350 млн человек. И это не окончательная цифра, ведь многие люди просто умалчивают о своей проблеме. Болезнь наносит значительный урон психическому и физическому здоровью, нарушает трудовую деятельность. В США подсчитали, что ежегодно предприятия теряют 44 млрд долларов по причине снижения работоспособности сотрудников в результате данного психического расстройства. Наблюдая такие печальные последствия, ученые продолжают разбираться, как избавиться от депрессии эффективно и без рецидивов.
Что это за болезнь
Чтобы победить заболевание, важно знать, с чем именно приходится бороться.
Депрессию относят к психическим аффективным расстройствам, которые сопровождает триада симптомов: стойкое снижение настроения, негативная мыслительная деятельность и заторможенность движений. Если рассматривать картину шире, то для него характерны такие проявления:
Очень важно правильно трактовать подобные признаки, уметь отличить депрессию от обычной подавленности или плохого настроения. У каждого из нас случаются моменты в жизни, когда опускаются руки и ничего не хочется делать. Основной критерий здесь – длительность симптомов. Если они сопровождают человека около 6 месяцев, в этом случае уже стоит задуматься о развитии подобного расстройства.
В любом случае, не стоит гадать на кофейной гуще: лучше обратиться к специалисту за квалифицированной помощью. 
Почему развивается депрессия
Невротическая депрессия появляется на фоне постоянных стрессов, и порой трудно назвать ее конкретную причину. Благотворной почвой может стать мнительность, как черта характера, заниженная самооценка, пессимизм.
Всё это было причинами психогенной депрессии. Но существует и эндогенная ее форма, то есть когда развитие расстройства провоцируют физиологические процессы:
Депрессивное расстройство способно проявляться в разной степени: от легкой или стертой, до ярко выраженной, с буйством симптомов. Естественно, что и лечение будет зависеть от интенсивности клинической картины.
Таблетки в борьбе с депрессией
Антипсихотические средства – это один из самых надежных способов изгнания негативных мыслей. Но не все люди в состоянии депрессии нуждаются в них. Вопрос о том, применять или не применять в лечении заболевания подобные препараты, решает только врач. Поэтому первое, что нужно сделать при обнаружении у себя депрессивных симптомов – обратиться к специалисту.
Самыми действенными антипсихотиками являются антидепрессанты. Помимо них также назначают транквилизаторы и нейролептики. Эти группы препаратов являются мощными борцами с депрессией, но ввиду их специфического действия они нуждаются в строгом контроле их приема и неуклонном соблюдении дозировки.
Среди других, общеукрепляющих средств, назначают ноотропы, нормотики для улучшения настроения. Витамины группы В помогают восстановить нервную систему, а снотворные препараты улучшают качество сна.
Немедикаментозный метод
Психотерапия – еще один важный и действенный этап в борьбе с депрессией. Его цель – воздействие на психику пациента таким образом, чтобы изменить его ложные представления, поменять мысли и скорректировать поведение.
Для лечения депрессивных расстройств применяют индивидуальную, групповую, а также семейную психотерапию.
Исходя из задач, выполняемых психотерапией, ее разделяют на:
Одним из самых эффективных методов психотерапии депрессии является когнитивно-поведенческий подход. Он позволяет определить искаженные трактовки ситуаций и обучает приемлемым моделям поведения и самоконтроля.
Такой вид терапии предполагает погружение пациента в негативную ситуацию посредством его же воображения или реально создавая такие условия. Затем больного обучают, как ее преодолеть.
При этом психотерапевт использует разные методы воздействия на пациента. Это могут быть способы подкрепления: похвала или, наоборот, замечание, снижение восприимчивости к страхам, взрывная терапия – погружение человека в состояние панического страха и помощь в нахождении выхода из ситуации.
Психодинамическая терапия тоже довольно эффективна в этом случае. Ее цель – разрешение конфликтов между бессознательным и сознанием человека. К нему приходит иное, более позитивное, понимание происходящего с ним. Его мысли меняются в сторону позитивно мышления.
С помощью данной методики человеку удается познать вытесненные из подсознания эмоции, события и чувства. Это осуществляется путем аналитического разбора сновидений, оговорок и опечаток, размышлений. Пациенту удается раскрыть причины своего состояния, которые были заложены еще в детстве. В результате такой работы находящиеся в подсознании истинные «виновники» расстройства выходят наружу. Пациент осознает их и ищет пути их разрешения.
Основоположником психодинамической терапии является Зигмунд Фрейд, который, между прочим, сам страдал от депрессии.
Экзистенциальная терапия. Сторонники данного метода утверждают, что причина депрессии – экзистенциальный вакуум. Он образуется, когда человек находится в состоянии отчужденности и одиночества. Такие чувства появляются при утрате пациентом связи с обществом. При этом он старается уйти от действительности, погружаясь в свой нереальный мир. 
Данная терапия направлена на развитие у больного уважения к себе, адекватного восприятия себя, поиск смысла существования. Метод использует интересные способы воздействия, направленные на совершение стесняющих и устрашающих для пациента действий. Они позволяют ему выйти из зоны комфорта, помогая пересмотреть свои ценности, поведение, и перестроить свое мышление.
Спорт – лучший антидепрессант
У людей, находящихся в депрессии, значительно завышен уровень адреналина и кортизола. Эти гормоны не только провоцируют развитие стресса, но и пагубно сказываются на состоянии здоровья. Они способны спровоцировать нарушение кровообращения и сердечные заболевания, проблемы с почками, пищеварением и другие неприятные последствия.
Физические упражнения действуют в противовес вышеуказанным процессам. Они способствуют выработке эндорфинов – всем известных гормонов счастья, помогают снять усталость, бороться со стрессом, заряжают тело энергией, повышают тонус. В качестве бонуса вы приобретаете красивое подтянутое тело.
Спорт улучшает кровообращение, в том числе, и в головном мозге. Усиленное мозговое кровообращение способствует ясности мыслей. После тренировки вам уже не захочется обременять себя негативным настроем.
Между прочим, в Ирландии был проведен ряд исследований, установивших, что в борьбе с депрессией наибольший успех имеют силовые нагрузки. Их сочетание с медикаментозной терапией значительно ускоряет результат. Конечно, в таком подавленном состоянии бывает очень трудно взять себя в руки. Ну, уж извините, никто за вас этого не сделает! Настройтесь и начните действовать, если хотите выбраться из состояния удрученности. Главное – начать!
Если тяжело сразу приступить к силовым тренировкам (возможно, не позволяет это делать состояние здоровья), начните элементарно с утренней зарядки – десятиминутной минут для начала. Постепенно увеличивайте это время. Прекрасно подойдет легкий бег или просто прогулки по парку.
Если вам не по душе силовые или кардионагрузки, займитесь восточными методиками. На Востоке мудрецы считали, что депрессивное состояние возникает по причине энергетического дисбаланса. Чтобы его восстановить, применяйте практики, способствующие концентрации внимания и энергии на себе и своем теле. Для этого прекрасно подходит йога. Она основана на определенной системе дыхания, помогающей максимально насытить организм кислородом, зарядить бодростью. Добавьте к йоге разного рода медитации и пение мантр.
Медитация — это еще один способ стабилизировать психическое состояние и улучшить настроение. Лабораторно доказано, что она активизирует альфа-волны, запускающие работу мозга, позволяет расслабиться и обрести спокойствие.
Многие люди не верят в эффективность медитативных практик, полагая, что они не решат их насущные проблемы: не привлекут в их жизнь счастье, изобилие и другие ресурсы. Несомненно, с помощью медитации вы не получите счета в банке, но она позволит изменить ваше мышление, создать психологический комфорт. И тогда вы наверняка уже самостоятельно отыщите способы решения ваших проблем.
Другие способы борьбы с депрессией
А вот другие варианты, которые подскажут, как вылечить депрессию самостоятельно.
А вот неожиданный метод избавления от депрессии, который, возможно, поразит вас своей простотой. Но он настолько действенный, что, начав применять его, вы обязательно почувствуете себя лучше.
Итак, все просто. Обычная благодарность – отличное средство против депрессии. Благодарите всех и каждого за любую мелочь, которая так или иначе позитивно повлияла на вас. Поблагодарите Вселенную за те вещи, которые уже имеете. Каждый день ищите что-то в вашей жизни, за что вы можете выразить простую, искреннюю благодарность. 
О чем вы думаете
Ваши мысли – важный инструмент в возникновении «черной меланхолии». Вот несколько разрушающих идей, которые роятся в мозге депрессивных личностей:
Важно контролировать свои мысли. В принципе, это нужно делать не только в состоянии депрессии, но и вообще. Старайтесь во всем искать положительные моменты. Сначала это будет, возможно, трудно делать. Концентрируйте на этом все свое внимание. И оградите себя от негативной информации, будь то разговоры или передачи по ТВ.
Проанализируйте ситуации, которые стали причиной вашего сегодняшнего состояния, так ли они плачевны. Не осуждайте себя и не ругайте. Делитесь своими мыслями с близкими людьми, спрашивайте совета.
Чего боится депрессия
Сила воли – это то, что способно помочь преодолеть расстройство и больше никогда не возвращаться к нему.
Сразу нужно заметить, что это качество не появляется внезапно, из ниоткуда. Его нужно развивать и взращивать в себе шаг за шагом. Конечно, нашей психике удобней и комфортней валяться в кровати, бездельничать, глядя в потолок. Но вы должны понимать, что лень, негативизм, бессилие – отличная плодородная почва для взращивания депрессивных идей. И даже антидепрессанты, без ваших усилий, окажутся тем средством, которое только на короткий промежуток способно вывести вас из уныния: после прекращения их приема все возвращается снова.
Знайте: депрессия не любит действенных, позитивных, активных личностей. Учитесь противодействовать своим страхам, лени, унынию. Если возникает желание лежать и хандрить – вставайте и начинайте что-то делать: что угодно, хоть элементарно помойте посуду. Если захотите пожаловаться на нелегкую судьбу – вместо этого расскажите что-то позитивное или интересное, сделайте комплимент собеседнику.
Работайте над собой, даже если изначально это будет даваться с трудом. И получите результат!
Правильно питайтесь
А знаете ли вы, что существуют продукты с антидепрессивным действием. Если принимать их регулярно, это позволит поднять настроение и выйти из удручающего состояния.
Исключите из рациона жареную, жирную, копченую пищу. Старайтесь употреблять только полезные продукты.
Пейте успокаивающие, теплые травяные настои. Используйте для их приготовления такие травы:
Травяные чаи снимают напряжение, помогают расслабиться. Они улучшают качество и продолжительность сна, устраняя бессонницу.
Натуральные, качественные продукты способны привнести в вашу жизнь удовольствие, которого вам так не хватает. Хорошее блюдо поднимает настроение, а его приготовление позволит с пользой провести время.
Помоги ближнему
Многие люди, страдающие депрессией, не спешат обращаться за квалифицированной помощью. Их пугает вероятность постановки на учет и другие социальные ограничения. Или же они опасаются того, что о них будут говорить осуждающе из-за того, что они нуждаются в помощи психиатра. Возможно, кто-то полагает, что будет вынужден принимать медикаменты, от которых, по его мнению, случается множество осложнений.
Получается, что человек сам препятствует своему выздоровлению, не стремясь как можно быстрее пойти к врачу, или старается вообще отвергать предположение о развитии у него такого недуга.
Если вы понимаете, что ваш родной человек страдает от депрессии, вы сможете помочь ему принять правильное решение и облегчить состояние. Окружите близкого положительными эмоциями, старайтесь отвлечь его внимание от болезни. Постарайтесь поменьше затрагивать в разговоре эту тему.
Не ругайте, не вините его за то, что он не может взять себя в руки, «что он нюня» и даже не стремится помочь себе. Научный факт: депрессия продолжает процветать у больных, подвергающихся критике.
Люди с подобным расстройством нуждаются в понимании и сочувствии, но не стоит поддерживать их пессимизм. Подарите им продуктивную поддержку, которая поможет вывести их из этого состояния. Не подхватывайте их меланхолию и не развивайте дальше негативные мысли.
И, конечно, если вы замечаете, что улучшений в состоянии больного нет, постарайтесь ненавязчиво объяснить ему, как обстоит дело, и уговорить обратиться к врачу.
Помните: депрессия – это не просто плохое настроение или упадок сил, а конкретное заболевание, как пневмония или порок сердца, также требующее адекватной терапии. Не стыдитесь обращаться за помощью. Ведь своевременное лечение быстрее и легче избавит от мучительной пустоты.
Как избавиться от депрессии и тревоги
Во время депрессии человеку не хочется ни вставать по утрам, ни работать, ни жить. К счастью, в таком состоянии мы еще способны на акты саморазрушения. Так воспользуемся стрессом, чтобы привести себя в чувство!
Схема проста. Накопление эндорфинов происходит в «тихие» периоды: отдыха, отсутствия стрессов, правильного питания. Высвобождение — наоборот: в моменты стресса, физической активности, рефлексотерапии, массажа. Чтобы ощутить стресс во время депрессии, придется лишиться простых человеческих радостей: еды, сна. А также заняться спортом и побывать в экстремальных условиях. Результатом лечения может стать эйфория, выместившая угнетенное состояние.
Бег
Физические нагрузки помогают всем и при любой депрессии. Другой вопрос — где взять силы, чтобы заняться физкультурой? Однако факты налицо: бег и упражнения увеличивают выработку эндорфинов и повышают настроение не хуже психотерапии и антидепрессантов. Вы начинаете уверенней чувствовать себя в своем теле, черные мысли и ощущение безысходности постепенно исчезают.
Чтобы не свернуть с намеченного пути, поставьте себе цель. Здоровый образ жизни в качестве мотивации тут совершенно не годится. Правда, вопросы здоровья становятся не так важны, когда на первый план выходит универсальное «зачем жить»? В таком случае, чем более бессмысленной будет цель, тем лучше. Например: «Буду бегать, пока не сотрутся подошвы». Или: «Бегаю по всем дорогам своего района, пока они не закончатся». Забудьте о правилах: все бегают в кроссовках, а вы — в мягких туфлях (или тапках, или босиком — в общем все, что взбредет в голову). Создавайте себе маленькие препятствия и не бойтесь падать. В определенный момент всем необходимо чувство потери контроля. Преодолевая трудности, вы становитесь сильнее.
Бегайте ночью, когда улицы пустынны, выходите на пробежку рано утром, до нашествия собачников. Бегайте когда угодно, но до полного изнеможения, пока из головы не исчезнут все мысли. Бег на большие расстояния может оказаться настоящей панацеей.
Депривация сна
Депривация (лишение) сна — один из самых эффективных немедикаментозных способов вывода человека из депрессии. Бессонные ночи, помогающие от уныния, были известны еще древним римлянам. В психиатрических клиниках метод был заново открыт в 1970 году и показал хорошие результаты.
Суть кратковременной депривации сна в следующем — нужно «пропустить» одну ночь. Например, вы проснулись утром в понедельник и решили опробовать метод. Значит, вечером вы не ложитесь как обычно, а продолжаете бодрствовать всю ночь и весь следующий день. Ложитесь спать в 20-22 часа во вторник и спите примерно 10-12 часов. Период бодрствования, таким образом, составляет 36-38 часов в течение одного цикла депривации. Метод поначалу рекомендуется применять два раза в неделю, в дальнейшем, при улучшении состояния — один раз в неделю.
Самое сложное во время прерывания сна — все-таки не заснуть. Если вы заснете даже на короткое время, эффект будет потерян. Лучше всего чередовать активные занятия с пассивными: уборка в комнате, просмотр фильма, зарядка, чтение и так далее.
Что вы почувствуете, когда проснетесь? Возможно, ничего. Но некоторые чувствуют улучшение уже после первого раза: облегчение и… надежду. Иногда и одного дня без симптомов депрессии достаточно, что найти в себе силы справиться с болезнью.
Голодание
Очень интересный способ лечения депрессии. В психиатрии методики лечебного голодания используются давно и успешно. Люди голодают 2-3 недели под присмотром врача и к концу курса выходят из депрессии!
Голодание «по-домашнему» лучше проводить на более короткие сроки, чтобы не навредить себе. Лучше всего во время отпуска или перерыва в работе. В этот период из организма выходят шлаки, необходимо проводить очистительные процедуры, много двигаться, справляться со слабостью. Поэтому метод плохо совместим с активной жизнью в обществе.
Подходить к голоданию следуют со всей ответственностью. Эта практика также вызывает измененное состояние сознания. Начинать нужно с малых сроков — от одного до трех дней по проверенным методикам Малахова, Шелдона и других.
Донорство крови
Способ, позволяющий помочь и себе, и людям.
Как это работает? Суть в том, что при большой потере крови (которая обычно наступает после серьезных травм) мозг посылает сигнал на выработку эндорфинов, которые успокаивают и не дают вам умереть от болевого шока. Первые пару раз, пока мозг не «въехал» в суть происходящего, это может здорово помочь. Точно такую же реакцию стресс запускает во время бега, в бане, в проруби и на американских горках. Ведь всегда есть вероятность, что опасности избежать не удастся и травма произойдет.
Расстройства сна при депрессии
Тесная связь нарушений сна и депрессии продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях, что позволяет говорить о наличии общих патофизиологических механизмов этих расстройств. При депрессии наблюдаются как инсомнические, так и гиперсомнические расстройства, их частота составляет 80–90%, а при оценке данных объективного полисомнографического исследования может достигать 100% [1].
Показано, что депрессия выявляется у 20% людей с нарушениями сна и только у 1% людей, нарушений сна не имеющих. Особенно сильная корреляция между расстройством сна и депрессией наблюдается в молодом возрасте: при наличии инсомнии риск развития депрессии составляет 31%, гиперсомнии – 25%, обоих расстройств – 54%. В старшей возрастной группе инсомния выступает предиктором развития депрессии в будущем [2]. Сочетание депрессии и нарушений сна является настолько типичным, что, по мнению некоторых авторов, в случае отсутствия жалоб на плохой сон диагноз депрессии сомнителен [3].
Феноменология расстройств сна при депрессии
Наиболее распространенными видами нарушений сна при депрессии являются ночные страхи, кошмары, инсомния и гиперсомния.
Ночные страхи представляют собой форму парасомнии, которая характеризуется внезапным пробуждением из медленного сна (четвертая стадия), дезориентацией, чувством страха, при этом часто сопровождается криком и стереотипной двигательной активностью, носящей менее целенаправленный характер, чем при сомнамбулизме. Ночные страхи, как правило, сочетаются с тревогой, депрессией, обсессивно-компульсивным поведением, фобиями [4].
Кошмары также являются формой парасомнии с устрашающими сновидениями, которые вспоминаются после пробуждения из фазы быстрого сна, с быстрым восстановлением ориентации и способностью вспомнить сновидение в мельчайших подробностях [5]. Распространенность этой парасомнии в общей популяции варьирует от 1 до 8% [6]. Кошмары чаще встречаются у женщин и ассоциированы с частыми ночными пробуждениями, трудностями засыпания, снижением памяти и тревогой. Это расстройство может быть обусловлено приемом лекарственных препаратов (антидепрессантов, наркотических анальгетиков или барбитуратов), прежде всего влияющих на уровень нейромедиаторов в центральной нервной системе. Учащение кошмаров может быть спровоцировано отменой ряда веществ, таких как этанол, барбитураты и бензодиазепины, в связи с провоцированием рикошетного увеличения фазы быстрого сна [7].
Инсомния, по определению Международной классификации расстройств сна 2005 г. [6], представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающихся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для него и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного вида. Клиническая феноменология инсомнии включает в себя пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
К пресомническим расстройствам относятся трудности засыпания. В случае длительного течения заболевания у больных складываются патологические ритуалы отхода ко сну и может сформироваться «боязнь постели», которая характеризуется исчезновением желания спать, как только человек ложится в постель. Это состояние сопровождается навязчивыми мыслями и воспоминаниями, усилением двигательной активности в стремлении найти удобную позу.
Интрасомнические расстройства проявляются в основном частыми ночными пробуждениями, после которых пациенты долго не могут уснуть. У таких больных порог пробуждения резко снижен, в результате чего сон может прервать малейший шум, дискомфорт, болевые ощущения и т.д.
К постсомническим расстройствам относятся ранние утренние пробуждения, снижение работоспособности, ощущение разбитости, неудовлетворенность ночным сном, дневная сонливость. Считается, что разорванный сон или ранние утренние пробуждения могут служить маркером наличия депрессии даже при отсутствии пониженного настроения [1].
Гиперсомния характеризуется чрезмерной дневной сонливостью и дневными засыпаниями, которые не приносят облегчения. При этом избыточная сонливость может возникать как в ночное, так и в дневное время с общей продолжительностью сна не менее десяти часов в сутки [8]. Гиперсомния при депрессии наблюдается реже, чем инсомния, как правило, она имеет место при атипичной форме аффективного расстройства у лиц молодого возраста и женщин. Гиперсомния встречается у 40% пациентов с депрессией младше 30 лет и только у 10% пациентов в возрасте 50 лет. Некоторые пациенты могут одновременно страдать от инсомнии и гиперсомнии в рамках одного депрессивного эпизода [9].
Структура сна при депрессии
Изменение структуры сна при эндогенной депрессии характеризуется сокращением дельта-сна и латентного периода фазы быстрого сна, увеличением плотности быстрых движений глаз, частыми пробуждениями (рисунок) [10]. При психогенных депрессиях в структуре инсомнии преобладают нарушения засыпания с компенсаторным удлинением утреннего сна, в то время как при эндогенных депрессиях чаще регистрируют частые ночные и окончательные ранние утренние пробуждения. Отмечено уменьшение глубины сна и возрастание двигательной активности. Обнаружена выраженная редукция четвертой стадии сна. На фоне редукции четвертой стадии и частых пробуждений нередко отмечают увеличение поверхностных (первой и второй) стадий медленного сна. Возрастает число переходов от стадии к стадии, что свидетельствует о нестабильности работы церебральных механизмов поддержания сна. Кроме того, характерным признаком нарушений структуры сна при депрессии является увеличение числа пробуждений в последнюю треть ночи [11].
При депрессии наблюдают изменения и в фазе быстрого сна. По различным данным, у таких больных представленность быстрого сна варьирует от 16,7 до 31%. Важнейшим показателем, отражающим величину потребности в этой фазе сна, считается его латентный период. Сокращение латентного периода быстрого сна расценивается как признак усиления активности стволовых структур, генерирующих эту фазу сна, и объясняется повышенной потребностью в быстром сне при депрессии. Сокращение латентного периода быстрого сна далеко не в одинаковой степени свойственно разным типам депрессии. Короткий латентный период характерен для всех первичных депрессий и отсутствует при вторичных. При этом он не определяется другими параметрами сна и не зависит от возраста и действия лекарств. Обнаружено, что достаточно чувствительным и специфичным (60 и 90% соответственно) маркером эндогенной депрессии является редукция латентного периода быстрого сна до 70 минут. Возможно, эти данные свидетельствуют о десинхронизации циркадианных ритмов в цикле «сон – бодрствование» и их смещении на более раннее время суток.
При эндогенных депрессиях больше всего нарушается временная организация сна. Обнаружено не только раннее наступление первого эпизода фазы быстрого сна, но и увеличение его длительности, а также снижение ультрадианной периодичности цикла сна до 85 минут (в норме у здорового человека она составляет около 90 минут). Продолжительность периодов быстрого сна последовательно уменьшается в течение ночи при сохраняющейся высокой частоте быстрых движений глаз. Это напоминает сходную закономерность, выявленную у здоровых лиц, с той лишь разницей, что у последних сокращение времени фазы быстрого сна с сохранением высокой частоты быстрых движений глаз наблюдается после четвертого или пятого цикла [1].
Таким образом, в настоящее время определенные изменения в структуре ночного сна рассматривают как предиктор развития депрессии. К таким маркерам относятся уменьшение латенции быстрого сна, сокращение длительности дельта-сна и увеличение плотности быстрых движений глаз. Эти параметры расцениваются и как маркеры эффективности терапии антидепрессантами, однако ввиду их высокой чувствительности к фармакотерапии рекомендуют проводить полисомнографическое исследование до назначения и после отмены антидепрессанта [12].
Патогенез нарушений сна при депрессии
Существует несколько патофизиологических механизмов развития инсомнии. Один из них связывают с состоянием гиперактивации нервной системы, которая наблюдается как на уровне высшей нервной деятельности, так и в вегетативном и эндокринном обеспечении жизнедеятельности.
На когнитивном уровне гиперактивация поддерживается постоянными навязчивыми мыслями (руминациями), связанными со стрессовым фактором, и сопровождается повышением внимания, уровня бодрствования, готовности к реагированию. С наступлением вечера интенсивность руминаций не снижается, что приводит к трудностям засыпания вечером и во время ночных пробуждений. В дальнейшем на фоне развившихся нарушений сна ключевой темой руминаций может становиться уже не стрессор, а отсутствие возможности достичь нормального сна, при этом формируется «боязнь не заснуть» [13].
Наличие гиперактивации на соматическом уровне подтверждается результатами исследования основного обмена: у больных инсомнией увеличивается объем потребляемого кислорода по сравнению со здоровыми людьми. Определение активности вегетативной нервной системы методом анализа временных характеристик вариабельности ритма сердца подтвердило наличие относительной симпатикотонии у больных инсомнией в течение всего 36-часового периода регистрации.
Выделение «гормонов стресса» при инсомнии также возрастает. У больных повышен уровень суточной экскреции свободного кортизола, его концентрация в моче коррелирует со временем ночного бодрствования. Экскреция катехоламинов также коррелирует со временем бодрствования в постели и первой стадией медленного сна. При сравнении уровней кортизола и адренокортикотропного гормона в плазме крови было показано, что максимальные различия этих показателей у больных инсомнией и у хорошо спящих людей отмечаются в вечернее и ночное время. Эта находка подтверждает наличие гиперактивации, мешающей засыпанию и поддержанию сна и на этом уровне регуляции [14].
Исследования мозгового метаболизма методом позитронной эмиссионной томографии подтверждают наличие гиперактивации при инсомнии и на церебральном уровне. Общий уровень потребления глюкозы в мозге больных инсомнией повышен по сравнению со здоровыми людьми. Максимальные различия, выражающиеся в снижении градиента уровня метаболизма при переходе от бодрствования к медленному сну, отмечались в тех областях мозга, которые в большей степени участвуют в эмоциональном реагировании на стресс. Это структуры восходящей активирующей формации, гипоталамуса, миндалевидного тела, передней поясной извилины, коры мезиотемпоральной области и островка. В то же время метаболическая активность нейронов префронтальной коры у больных инсомнией в бодрствовании оказалась ниже, чем в контрольной группе, что может свидетельствовать о когнитивных последствиях нарушенного сна [15].
Одним из рассматриваемых патофизиологических механизмов нарушений сна при депрессии является нарушение циркадианных ритмов, которые управляются небольшой областью гипоталамуса, где расположены супрахиазменные ядра. Они координируют циклическое чередование процессов сна и бодрствования, метаболические процессы, выработку гормонов и другие физиологические функции, обеспечивая работу органов и систем в 24-часовом (в большинстве случаев) и других циклах. Предполагают, что нарушение деятельности системы регуляции биологических ритмов приводит к развитию расстройств сна, раздражительности, снижению внимания, развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, а также повышает риск развития рака. Однако механизмы, связывающие нарушения циркадианных ритмов и развитие различных заболеваний, требуют дальнейшего изучения [16]. Известно, что ночной образ жизни приводит к развитию десинхроноза (рассогласования биологических ритмов), который наблюдается у людей, работающих в ночную смену или сутками, а также у людей, часто совершающих поездки в другие часовые пояса (синдром смены часовых поясов).
Расстройство циркадианного ритма сна по типу запаздывания фазы сна характеризуется трудностями инициации и окончания сна в желаемое (социально приемлемое) время. Пациенты долго не могут уснуть вечером, утром им трудно проснуться и поддерживать необходимый уровень активности в первой половине дня. Если у них имеется возможность следовать внутреннему ритму, то есть поздно ложиться и поздно вставать, эти люди чувствуют себя совершенно здоровыми. Объективное исследование сна в этих случаях не выявляет каких-либо нарушений его структуры. Для такого расстройства характерна низкая эффективность снотворных препаратов. В лечении циркадианных расстройств типа запаздывающей фазы сна используют лекарственные средства и методики, имеющие отношение к биоритмологии (хронобиологии). Для ускорения засыпания применяются препараты мелатонина [17].
Патогенез депрессии также часто связывают с нарушением биологических ритмов. Хорошо известны сезонные и суточные колебания настроения, поведения, физиологических процессов у людей с биполярным расстройством. Сопряженность симптоматики депрессивного расстройства с ритмическими процессами не вызывает сомнений:
У больных депрессией обнаружено понижение уровня секреции мелатонина, что может способствовать развитию у них инсомнии, но не дает представления о причинно-следственных связях развития этих расстройств. Как правило, лечение таких пациентов антидепрессантами приводит к нормализации сна, что подтверждает общность механизмов развития этих расстройств.
Синдром обструктивного апноэ сна рассматривают как фактор, усугубляющий течение депрессии пропорционально тяжести синдрома. Показано, что коррекция этого состояния при помощи вентиляции постоянным положительным давлением через носовую маску во время сна (СИПАП-терапия) приводит к уменьшению выраженности симптомов депрессии [19].
Лечение нарушений сна при депрессии
Терапия нарушений сна у больных с депрессией должна включать в себя лечение основного заболевания (депрессии), немедикаментозные способы коррекции сна, соблюдение гигиены сна.
Соблюдение гигиены сна является одним из важнейших факторов терапии нарушений сна у пациентов с депрессией. Правила гигиены сна включают нормализацию режима дня (ложиться и вставать в одно и то же время, не спать в течение дня), регулярные физические упражнения в утренние и дневные часы (но не перед сном), организацию режима питания (не переедать перед сном). Кроме того, рекомендуется исключить употребление кофе, чая и алкоголя во второй половине дня, отказаться от курения. Значение имеет и организация места для сна. Кровать и подушка должны быть удобными, свет в спальне приглушенным, комнату необходимо поддерживать в чистоте и регулярно проветривать. Кровать следует использовать только для сна, в ней нельзя есть, читать, смотреть телевизор и просто валяться. Если в течение 30–40 минут заснуть не удается, рекомендуется встать и заняться другими делами до тех пор, пока не появится желание заснуть. Бывает полезным соблюдать определенный ритуал отхода ко сну (горячая ванна или прогулка перед сном). Во многих случаях помогает методика контролируемого ограничения сна (уменьшение времени пребывания в постели до предполагаемой продолжительности сна).
К немедикаментозным способам коррекции расстройств сна при депрессии относятся психотерапия, физиотерапия, фототерапия, энцефалофония. К наиболее эффективным психотерапевтическим воздействиям относят рациональную, поведенческую и когнитивную психотерапию, методы аутотренинга, биологической обратной связи, релаксационные методики.
Одним из известных методов лечения депрессии является депривация сна – сознательное лишение ночного сна на протяжении 36–40 часов. По данным многих авторов, этот метод тем эффективнее, чем грубее выражены депрессивные расстройства. Депривация сна может быть самостоятельным методом лечения депрессии с последующим переходом к антидепрессантам. Кроме того, считается, что депривация сна повышает эффективность фармакотерапии у резистентных больных [1]. Однако существуют исследования, доказывающие негативное влияние лишения сна на дальнейшее течение депрессии, особенно у лиц молодого возраста [20].
В схему лекарственной терапии депрессии с инсомническими нарушениями помимо препаратов основного ряда (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков) должны входить и снотворные препараты. В ожидании действия базовой терапии они позволяют быстро компенсировать нарушенный сон, способствуют быстрому облегчению состояния больного и улучшают приверженность лечению.
Учитывая патофизиологическую общность механизмов развития депрессии и нарушений сна, одним из важнейших компонентов их медикаментозного лечения является назначение антидепрессантов. Подбор антидепрессантов должен осуществляться в соответствии с феноменологией депрессии, а также с учетом влияния препаратов на сон. Активирующие антидепрессанты (имипрамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, венлафаксин, бупропион) должны назначаться в утренние часы и могут быть полезны больным с избыточной дневной сонливостью. Антидепрессанты с седативным эффектом (такие как доксепин, миртазапин, миансерин) должны приниматься в вечернее время и имеют преимущество у пациентов с инсомнией. При проблемах поддержания сна свою эффективность показал доксепин [12].
Одним из эффективных антидепрессантов, применяемых в лечении депрессии с инсомническими нарушениями, является тразодон. В России он представлен торговым наименованием Триттико («Анжелини», Италия).
Тразодон относится к классу антагонистов/ингибиторов обратного захвата серотонина. Препарат оказывает антидепрессивное (тимолептическое) действие, сочетающееся с анксиолитическим и транквилизирующим эффектом. По фармакологическим свойствам и нейрохимическому действию он отличается от типичных антидепрессантов, не уменьшает депрессивного влияния резерпина, ослабляет центральные эффекты фенамина и периферическое действие норадреналина, не оказывает заметного влияния на нейрональный захват катехоламинов, но избирательно блокирует захват серотонина, оказывает альфа-адреноблокирующее действие [21].
Препарат применяют при депрессивных состояниях различной этиологии (эндогенных, психотических, невротических, соматогенных) с выраженной тревожностью, напряженностью, болевом синдроме при невралгии, агорафобии, алкогольном абстинентном состоянии, лекарственной зависимости, вызванной бензодиазепинами, снижении либидо, импотенции.
В 2011–2012 гг. в России было проведено мультицентровое исследование оценки эффективности и безопасности препарата тразодона (Триттико) в лечении нарушений сна при депрессии. В исследовании приняли участие 30 больных депрессивным расстройством с нарушениями сна: 18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 18 до 80 лет. На фоне приема препарата в дозе 150–300 мг отмечалось улучшение показателей тревоги и депрессии, субъективных характеристик сна и бодрствования и объективных характеристик структуры сна, в частности увеличение длительности первой стадии, общего времени сна, индекса эффективности сна, продолжительности второй стадии сна и дельта-сна. Была отмечена высокая эффективность и безопасность применения препарата как по отзывам самих пациентов, так и по отчетам наблюдавших их врачей [22].
Следует отметить: между нарушениями сна и аффективными расстройствами существует тесная связь, обусловленная, по-видимому, общностью некоторых патогенетических механизмов (когнитивные нарушения, гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, расстройства циркадианных ритмов). Причинно-следственные отношения расстройства сна и депрессии неоднозначны. С одной стороны, нарушения сна рассматривают как предиктор развития депрессии, что может свидетельствовать о первичной роли расстройства сна в возникновении или повторении депрессивного эпизода. С другой – расстройства сна очень часто сопровождают развитие депрессивного эпизода, и некоторые авторы считают их облигатным симптомом, отсутствие которого ставит под сомнение сам диагноз аффективного расстройства. Нарушение сна в этом случае может развиваться на фоне изменения основных циркадианных ритмов, изменения социальной и физической активности пациента, нарушения высших психических функций. Применение антидепрессантов с седативным действием при депрессиях с инсомническими проявлениями благотворно влияет как на сон, так и на основной психопатологический синдром. В настоящее время тразодон (Триттико) рассматривается как один из наиболее эффективных препаратов для лечения нарушений сна при тревожных и депрессивных расстройствах непсихотического уровня [22].