Консервация лунки для имплантации

Удаление зуба с консервацией лунки для последующей имплантации

После удаления зуба часто возникает необходимость сохранить существующий объем костной ткани для последующей установки имплантата. Особенно это актуально для верхней челюсти, содержащей воздушные полости. В «Стоматике» пациентам с такими показаниями предлагается процедура консервации лунки удаленного зуба при помощи специальных материалов.

Консервация проходит в несколько этапов. После полного освобождения лунки, в нее вносится специальный материал. Затем лунку закрывают мембраной или соединительнотканным трансплантатом и накладывают швы. При использовании этой технологии лунка заживает быстро, а костной ткани в ней достаточно для закрепления любого зубного имплантата. Именно поэтому консервация набирает все большую популярность в дентальной стоматологии.

В чем преимущества метода консервацией лунки?

Быстрое заживление (уже через месяц можно приступать к процедуре имплантации)

Применяются более дешевые материалы, чем при аугментации (искусственному наращиванию кости для последующей установки имплантатов)

Консервация лунки позволяет сохранить столь ценную костную ткань и избежать гораздо более сложной и дорогостоящей операции по ее искусственному наращиванию (аугментации).

Удаление зуба с консервацией лунки для последующей имплантации

После удаления зуба часто возникает необходимость сохранить существующий объем костной ткани для последующей установки имплантата. Особенно это актуально для верхней челюсти, содержащей воздушные полости. В «Стоматике» пациентам с такими показаниями предлагается процедура консервации лунки удаленного зуба при помощи специальных материалов.

Консервация проходит в несколько этапов. После полного освобождения лунки, в нее вносится специальный материал. Затем лунку закрывают мембраной или соединительнотканным трансплантатом и накладывают швы. При использовании этой технологии лунка заживает быстро, а костной ткани в ней достаточно для закрепления любого зубного имплантата. Именно поэтому консервация набирает все большую популярность в дентальной стоматологии.

В чем преимущества метода консервацией лунки?

Быстрое заживление (уже через месяц можно приступать к процедуре имплантации)

Применяются более дешевые материалы, чем при аугментации (искусственному наращиванию кости для последующей установки имплантатов)

Консервация лунки позволяет сохранить столь ценную костную ткань и избежать гораздо более сложной и дорогостоящей операции по ее искусственному наращиванию (аугментации).

Услуги

О нас

Подпишитесь на наши новости:

Часы работы: пн—вс 08:00—20:30

Задать вопрос или записаться на приём:

Сфера распространения настоящего положения:

в отношении персональных данных, обрабатываемых ООО «Центр дентальной имплантации» (далее — Общество)

Политика в отношении обработки персональных данных

Цель обработки персональных данных:

Категории субъектов, персональные данные которых обрабатываются в учреждении:

Правовое основание для обработки персональных данных: Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152­ФЗ «О персональных данных»; Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125­ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»; Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323­ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации«; согласие работников на обработку персональных данных; заключенные договоры с контрагентами.

Перечень действий с персональными данными

Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ) в рамках трехстороннего договора, по запросу суда, на основании нормативно­правовых документов, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Обработка вышеуказанных персональных данных осуществляется с использованием и без использования средств автоматизации.

Сведения об обеспечении безопасности персональных данных в соответствии с требованиями к защите персональных данных, установленными Правительством РФ:

Право субъекта персональных данных на доступ к его персональным данным

Источник

Техника сохранения лунки зуба

В литературе описано множество материалов и способов, нацеленных на сохранение свежей лунки после удаления зуба, особенно укреплению относительно тонкой костной пластинки с щечной стороны. Такими методами являются немедленные имплантаты после проведения удаления, замещающие костные материалы, а также защитные мембраны, которые в большинстве случаев позволяют сохранить только уровень альвеолярного края. Однако способа полного сохранения или регенерации лунки после удаления так и не было описано.

Техника RST (техника погружения корня) была описана Salama. Ее смысл заключался в оставлении корня в лунке после удаления коронковой части, что приводило к полному сохранению окружающей костной ткани, в отличие от остальных техник по сохранению лунки, которые почти всегда заканчиваются резорбцией и, таким образом, сокращению высоты межзубного сосочка и ширины альвеолярного края. RST, наоборот, имитирует естественный аппарат тканей, удерживающих зуб, что позволяет полностью сохранить контуры альвеолярной кости.

Также помимо оставления целого корня в лунке существует методика по сохранению только его буккальной части, после секционного распила от мезиальной к дистальной стороне, образуя два фрагмента: щечный и лингвальный/небный.

Таким образом, в лунке остается только щечный фрагмент, в то время как остальная часть зуба извлекается, освобождая место для постановки имплантата.

Это позволяет получить преимущества техники RST по сохранению костной ткани и одновременно установить имплантат.

Клинический случай

В клинику обратилась 40-летняя здоровая женщина с целью заменить имеющийся металло-керамический протез, закрывающий верхние центральные резцы, а также придать более эстетичный вид передним 4-м резцам (Фото 1-4).

Две соединенные коронки «постоянно падали», как сообщила пациентка. Клиническое и рентгенологическое исследование выявило, что опорная культя правого центрального резца разрушилась, а в лунке остался только корень (фото 4), затем разросшаяся десна покрыла корень. Подвижность и какие-либо периапикальные изменения отсутствовали.

Фото 1: Передний вид

Фото 2: Правый боковой вид

Фото 3: Левый боковой вид

Соединенные коронки по сути являлись консольным протезом с опорой на культю левого центрального резца (Фото 5).

Гингивальное разрастание удалено, корень распилен на две части при помощи фиссурного бора в мезиодистальном направлении, произведено атравматичное извлечение лингвального фрагмента (без давления), затем щечный фрагмент укорочен при помощи хирургического бора, оставляя тонкий слой со стороны щечной костной пластинки (Фото 6-9).

Фото 6: Распиленный корень

Фото 7: Лингвальный фрагмент корня

Фото 8: Лингвальный фрагмент корня

Фото 9: Интактный щечный фрагмент

Примерно в 1 мм от оставшегося фрагмента в лунку установлен прямой имплантат KOS Single-piece (IHDE Systems) 12×3.2 (Фото 10,11).

Две временные коронки установлены на левый центральный резец и имплантат, все центральные и остальные функциональные контакты удалены. Выполнен рентгеновский снимок после вмешательства (Фото 12).

На время приживления имплантата рекомендована щадящая диета. Пациенту рекомендовано не нагружать зону с установленным имплантатом (Фото 13).

Для заживления потребовалось 5 месяцев. После проведено препарирование имеющееся культи и двух латеральных резцов (Фото 14).

На 4 верхних резца установлены циркониевые одиночные коронки (Фото 15-17).

Обсуждение

Для преодоления негативных последствий после удаления зуба, особенно у людей с тонким биотипом кости, часто склонным к резорбции в апикальном и лингвальном направлениях, создано множество методик с применением костных материалов, защитных мембран и др. Однако техника полного сохранения лунки зуба и окружающих тканей до настоящего момента не была описана.

Вполне справедливо предположить, что имплантаты не могут выполнить функцию собственного зуба по сохранению окружающей кости и высоты мягких тканей.

Множество исследований по определению безопасности оставления корней в альвеолярной кости пришли к выводам, что корни могут быть вполне оставлены в лунках, за исключением инфицированных и подвижных, так как это может приводить к отторжению, развитию инфицирования и перемещению. В остальных случаях фрагменты корня помогают сохранить структуру костной и мягкой тканей.

Flippi заключил, что декоронация (удаление коронки и пульпы, но сохранение тканей корня) анкилозированного зуба это простая и безопасная процедура по сохранению альвеолярной кости перед постановкой имплантата.

Plata провел 12-недельное гистологическое исследование 12 оставленных в лунке корней, укороченных на 2 мм ниже костного края. Полученные данные свидетельствовали о том, что 8 корней полностью оссифицировались по месту среза.

Также проводилось исследование на животных, в которых сохранялась только буккальная часть корня с последующей установкой имплантата. Фрагмент корня не препятствовал оссификации и помогал сохранить тонкую щечную костную пластинку.

Крупным обнаружением гистологического анализа стало то, что внутреннее пространство корня заполнялось новым цементом и образованием нового периодонтального прикрепления.

Вдобавок ко всему, в местах, где имплантат устанавливался во фрагмент корня, цемент определялся и на самом имплантате. Это же определено и в исследовании Buser (1990), заключившим, что в местах, где имплантат размещен в близком взаимоотношении с фрагментом корня, сам имплантат покрывался слоем цемента с включением коллагеновых волокон.

Nyman доказал, что исключение эпителиальных клеток приводит к периодонтальной регенерации благодаря клеткам периодонтальной связки. Также возможно предположить, что кровяной сгусток между корнем и имплантатом может препятствовать разрастанию эпителия. Amler и Cardaropoli гистологически продемонстрировали, что требуется примерно 4 недели после удаления зуба для эпителизации лунки. Можно предположить, что схожие процессы происходят и между имплантатом и оставшимся фрагментом корня. Если кровяной сгусток препятствует разрастанию эпителия по внутренней поверхности корня, клетки оставшийся периодонтальной связки регенирируют с образованием нового периодонтального прикрепления.

В противовес указанным исследованиям Anthony Pogrel указывает, что поздняя миграция фрагмента так же возможна в некоторых случаях, но определить это предварительно считается невозможным.

В экспериментальном исследовании, проведенным Hermann, выявили, что количество утраченной кости гораздо больше вокруг двухсоставного имплантата, нежели единичного. Также по данным состояния окружающей десны, уровню воспаления вокруг имплантата преимущество на стороне односоставных конструкций.

Заключение

Можно сделать заключение, что сохранение щечного фрагмента корня с одновременной имплантацией является надежной техникой, которая способствует быстрой оссификации без какого-либо воспалительного процесса и резорбтивного эффекта.

Но изучение отдаленных результатов и гистологических аспектов техники остается желательным для дальнейшего исследования методики.

Автор: Haseeb H. Al-Dary, Private Practice, Amman – Jordan

Источник

Стоматология

«Королевская-Улыбка»

+7(495) 670-05-17

Стоматология Москвы «Королевская Улыбка»

Адрес:

Москва, Талалихина, 1
корпус 3

Время работы:

Пн-Пт 9:00-21-00 Сб 10:00-18:00​

Контакты:

stomatolog@king-smile.ru
+7(495) 670-05-17

Подготовка лунки удалённого зуба к имплантации в области 1-го квадранта

Что представляет собой процедура?

При удалении зуба, альвеолярная кость начинает уменьшаться в размерах, вследствие уменьшения нагрузки, прекращения кровоснабжения и обменных процессов. Меняется как высота, так и толщина. Для сохранения объема костной ткани и последующей успешной имплантации, лунка заполняется специальным остеогенным составом. Он создает каркас и предупреждает дальнейшее убывание кости. Подготовка лунки после удаления зуба перед имплантацией, наиболее актуальна для верхней челюсти, включающей в себя, воздушные полости. При этом особенно важны фронтальные части ввиду эстетической значимости.

Как проходит подготовка лунки к имплантации?

Вся процедура проходит под анестезией, поэтому пациент не почувствует боли и дискомфорта. Для пациента важно подобрать эффективные анестезирующие препараты, не вызывающие аллергии и устраняющие все болевые ощущения. Поэтому при составлении плана лечения уделите больше внимания подготовке и диагностике. Во время процедуры имплантолог проведет следующие действия:

Когда необходима подготовка лунки к имплантации?

Если для осуществления имплантации объем кости недостаточный, операцию по внедрению импланта провести будет невозможно, поэтому требуется предварительная подготовка. Также она рекомендуется:

В качестве материала используется синтетическая биосовместимая масса в гранулах, барьерные мембраны, удаляющиеся самостоятельно по мере роста новой кости или соединительнотканный трансплантат.

Показания и противопоказания

Показания к проведению процедуры:

— Для профилактики убывания костной ткани.
— Для устранения дефектов, связанных с пародонтозом.
— Создание оптимального контура кости и мягких тканей для сохранения анатомических особенностей данной области.
— Для обеспечения хорошего эстетического результата.

Имеются противопоказания:

— Острые инфекционные заболевания носоглотки и полости рта.
— Онкологические болезни.
— Беременность и кормление грудью.
— При иммунодефицитных состояниях.
— Состояние острой боли после удаления.

Что нужно знать пациенту перед проведением процедуры?

Для уменьшения риска инфицирования, необходимо пролечить воспалительные заболевания в зубах и слизистой оболочке рта. Ограничить употребление алкоголя, курения.

Когда возможна имплантация после подготовки лунки?

В первые несколько дней возможен отек тканей — это нормальная реакция организма на хирургическое вмешательство. Заживление происходит в течение 1 месяца с сохранением достаточного объема костной ткани.Преимуществом же метода является то, что уже через 2 – 3 месяца, можно приступить к имплантации.

Что нельзя делать после подготовки лунки к имплантации?

Чтобы предотвратить воспалительный процесс, в прооперированной части, необходимо отказаться от курения и физических нагрузок.
Питание твердой и горячей пищей противопоказано, оно должно быть щадящим.
Допускать чрезмерную нагрузку на челюсть нельзя. Пережевывать необходимо на здоровой стороне.
Пренебрегать гигиеной полости рта противопоказано.
Процедура является достаточно простой и эффективной для сохранения кости и максимально естественных контуров альвеолярной лунки. Она позволит сэкономить время и затраты на дорогостоящие процедуры в дальнейшем.

Источник

Изучение процесса заживления лунки

Автор: Mauricio G. Araujo

Автор: Mauricio G. Araujo

Изучение процесса заживления лунки после удаления зуба стало очень важной темой для исследований и обсуждений в современной стоматологии. Причина этого основывается на том факте, что после удаления зуба в структуре альвеолярного отростка происходят определенные изменения, которые могут создать сложности для имплантации в благоприятной протетической позиции. Учитывая растущие требования к эстетике в стоматологии, необходимо отметить важность сохранения адекватного объема альвеолярного гребня (АГ) для достижения долгосрочного, эстетически приемлемого результата при протезировании с опорой на дентальные имплантаты (ДИ). Поэтому чрезвычайно важно чтобы результат процесса заживления лунки способствовал формированию АГ с достаточным объемом твердых и мягких тканей для получения идеального клинического исхода при протезировании с опорой на ДИ.

Удаление зуба было однажды описано как ампутация органа, которая может привести к функциональным, физиологическим, постуральным и локальным изменениям. Действительно, удаление зуба изначально воспринимается просто как его потеря, но возрастающие локальные изменения способствуют деформации твердых и мягких тканей АГ. Локальные изменения, которые происходят в процессе закрытия раны и восстановления целостности тканей называются «заживлением лунки». Таким образом, целями данного обзора являются: описание процесса заживления лунки и изучение процесса заживления с точки зрения улучшения клинического исхода лечения.

Альвеолярный отросток

Для понимания процесса заживления лунки и его клинических исходов необходимо знать характеристики тканей, которые составляют его структуру. Ниже представлено краткое анатомическое и гистологическое описание этих тканей.

Анатомические особенности

Альвеолярный отросток может быть охарактеризован как костная структура, которая окружает полностью прорезавшийся зуб, сформированная в соответствии с развитием и прорезыванием зуба (рис. 1). Коронально АГ ограничен костным краем стенок лунки, а воображаемая линия, проведенная по дну лунки перпендикулярно длинной оси корня ограничивает АГ апикально. Дальше этой линии находится основная часть костной структуры ВЧ и НЧ.

Рис.1. КЛКТ, показывающая альвеолярный отросток во фронтальном отделе ВЧ, в области латерального резца

Морфологические характеристики АГ связаны с: (i) размером и формой зубов; (ii) местом прорезывания зубов; (iii)вестибуло-оральный наклон (инклинация) прорезавшегося зуба. В целом зубы имеют тенденцию прорезываться и наклоняться в позиции кнаружи от центра основной кости. В данном клиническом исследовании Januario и др. описали некоторые морфологические особенности передней части АГ ВЧ у людей. Авторы зачислили на исследование 250 участников с нормальным пародонтальным статусом, возрастом от 17 до 66 лет. Каждому участнику была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) передних зубов ВЧ. Измерение толщины щечной кортикальной пластинки АГ было проведено в трех разных позициях в соответствии с толщиной кости АГ с щечной стороны (т. е. на расстоянии от 1.3 и 5 мм апикальнее гребня). Измерения демонстрируют, что толщина щечной кортикальной пластинки в области всех исследованных зубов была ≤1 мм (средняя толщина

0.5 мм) с учетом того, что 50% областей имели толщину ≤0.5 мм. На основании этих данных можно сделать вывод, что щечная кортикальная пластинка в области фронтальных зубов ВЧ тонкая (рис. 2), а потеря толщины является следствием удаления зубов.

Рис.2 Вид с окклюзионной плоскости. Обратите внимание на толщину щёчной стенки в области центральных резцов Гистологические особенности

Внутренняя часть стенки лунки называется «собственной альвеолярной костью» или «пучковой костью», а остальная часть твердых тканей именуется «альвеолярной костью». Пучковая кость по своей структуре пластинчатая, ширина ее составляет 0.2–0,4 мм и состоит из круговых пластин, хотя альвеолярная кость также пластиночного типа, но состоит из концентрических и интерстициальных пластин и костного мозга. В пучковой кости Шарпеевы волокна расположены таким образом, что соединяют периодонтальную связку и альвеолярную кость. Аналогично на противоположной стороне периодонтальной связки Шарпеевы волокна вплетаются в цемент корня зуба. Цемент корня вместе с периодонтальной связкой и «пучковой костью» альвеолы составляют поддерживающий аппарат зуба. Более того, в области фронтальных зубов ВЧ пучковая кость приблизительно одной толщины с щечной кортикальной пластинкой. Таким образом, щечная кортикальная пластинка также является частью поддерживающего аппарата зуба (рис. 3).

Рис. 3 Щёчно-язычный срез, показывающий участок щёчной стенки. Щёчная стенка состоит в основном из «пучковой кости». Поляризованный свет, краситель, увеличение х50

Заживление лунки

Объемные изменения

Объемные изменения, которые происходят в АГ вследствие удаления зуба, были установлены с использованием различных методик, включающих клиническое обследование, изучение диагностических моделей и рентгенологическое исследование. После множественного удаления зубов и использования полных съемных протезов (ПСП) АГ подвергается заметной усадке в горизонтальной и вертикальной плоскости. Использование ПСП в течение нескольких лет приводит к различным вариантам атрофии АГ вплоть до полной его резорбции. В результате удаления одного зуба АГ подвергается частичной редукции в вертикальной плоскости и значительной редукции в горизонтальной. (Рис. 4)
Из этого можно сделать вывод:

Конец процесса заживления лунки клинически характеризуется закрытием отверстия эпителием и/или рентгенологическими признаками заполнения лунки костной тканью. Среди индивидуумов встречается большая вариабельность случаев в плане времени заживления лунки. Вход в лунку закрывается в период между 10 и 20 неделей, а радиологические признаки костного заполнения отмечаются с 3 по 6 месяц после удаления зуба. Все объемные изменения, сопровождающие заживление лунки происходят в течение первых трех месяцев (рис. 5), а перестройка АГ продолжается в течение года после удаления зуба. Разумно предположить, что процесс заживления зависит от биологических особенностей индивидуумов, размера лунки и объема хирургического вмешательства, проведенного в процессе удаления зуба.

Рис.4 Альвеолярный гребень спустя 12 месяцев после удаления зуба. Отметьте редукцию тканей в щёчно-язычном направлении. Рис. 5 Щёчно-язычный срез, иллюстрирующий лунку спустя 2 месяца после удаления зуба. Поверхность кости покрыта остеокластами. Гематоксилин-эозин, увеличение х100 Гистологические изменения

Последовательность процессов, возникающих вследствие удаления зуба, описывается в исследованиях с участием людей и животных. В исследованиях с участием людей биопсии, взятые из краевой или центральной части кости лунки, были использованы для описания процессов заживления, тогда как в исследованиях с животными (собаки), биопсии целостной лунки были подготовлены для гистологического исследования. Хотя процессы формирования и перестройки кости у собак проходят в 3–5 раз быстрее, но, в целом, гистологическое исследование показывает заметное сходство между процессами заживления лунок у собак и у людей. Таким образом, можно отметить, что процесс заживления лунки делится на 3последовательных, нередко дублирующих друг друга, фазы: воспалительную, пролиферативную и фазу перестройки костной ткани (моделирование/ремоделирование).

Фаза воспаления

Фаза воспаления подразделяется на две части: формирование кровяного сгустка и миграция воспалительных клеток. После удаления зуба незамедлительно возникает кровотечение и лунка заполняется кровью. Кровяной сгусток закупоривает несколько сосудов и кровотечение останавливается. Спустя 2–3 дня, большое количество воспалительных клеток мигрирует к ране для «очистки» места перед началом формирования новой ткани. Сочетание воспалительных клеток, прорастающих сосудов и незрелых фибробластов формирует грануляционную ткань. Когда рана становится стерильной, грануляционная ткань замещается временной соединительной тканью, богатой коллагеновыми волокнами и клетками, и начинается пролиферативная фаза заживления.

Фаза пролиферации

Пролиферативная фаза также может делиться на две части — фиброплазия и формирование костной ткани — характеризуется интенсивным течением процесса. Фиброплазия подразумевает ускоренное образование соединительной ткани. Впоследствии соединительная ткань пенетрируется сосудами и клетками, образующими костную ткань, которая в виде пальцевидных выступов внедряется вдоль кровеносных сосудов. Впоследствии эти выступы полностью окружают сосуды, формируя, таким образом, первичный остеон (рис. 6). Первичные остеоны иногда могут быть укреплены грубоволокнистой (параллельно-волокнистой) костной тканью. Незрелая костная ткань появляется в заживающей лунке со второй недели после удаления зуба и остается в ране на протяжении нескольких недель. Незрелая костная ткань не может нести нагрузку, и должна быть заменена зрелой костной тканью (пластинчатой костью и костным мозгом).

Рис. 6. Молодые остеоны в заживающей лунке. коллагеновые волокна организовываются в виде сплетений. Толуидин. Увеличение х100 Фаза моделирования/ремоделирования костной ткани

Является третьей и последней фазой процесса заживления лунки. Моделирование костной ткани характеризуется как изменение формы и архитектоники кости, тогда как ремоделирование — это процесс перестройки костной ткани без изменения ее формы и архитектоники. Замещение незрелой костной ткани пластинчатой и костным мозгом — ремоделирование, тогда как резорбция, которая происходит в стенках лунки и приводит к объемным изменениям в структуре АГ является результатом моделирования. Ремоделирование костной ткани в человеческом организме протекает в течение нескольких месяцев и демонстрирует существенные различия среди индивидуумов. В недавнем исследовании Lindhe и др. исследовали препараты из биопсий, взятых у 36 индивидуумов из областей АГ в задней части ВЧ спустя > 16 недель заживления. Авторы указали, что 60–65% объема ткани занимала пластинчатая костная ткань и костномозговые структуры. Таким образом, полное ремоделирование костной ткани может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Резорбция кости стенок лунок изучалась по биопсиям, взятым из челюстей человека, и в ряде исследования, проведенных на собаках. Спустя несколько недель после удаления зуба, в области щечной и язычной стенок лунки, а также навнутренней и наружной стенках появляются остеокласты (рис. 7). Моделирование кости происходит одинаково на щечной и язычной стенках, но так как язычная стенка обычно шире, чем щечная, результаты моделирования, проявляющиеся в вертикальной потере кости, более выражены в области тонкой щечной стенки. Вдобавок, процесс моделирования начинается раньше, чем ремоделирование, и протекает таким образом, что две трети процесса моделирования происходят в первые 3 месяца заживления. В заключение можно сказать, что оба эти процесса приводят к качественным и количественным изменениям в беззубом участке, которые, в свою очередь, выражаются в виде объемной редукции АГ.

Стимулирующие факторы

Первоначальные процессы заживления в ране регулируются сигнальными молекулами (т. е. факторами и цитокинами), такими как тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста, трансформирующим бета фактором и фибропластическим фактором роста. Они инициируют миграцию клеток, дифференцировку и пролиферацию, взаимодействуя друг с другом и в очень упорядоченной временной и пространственной последовательности. Факторы роста (ФР) подают митогенные и ангиогенные сигналы на ранней стадии заживления кости. Активировавшись один раз, факторы роста с помощью лиганд-рецепторных взаимодействий стимулируют ряд процессов, включающих передачу сигналов (трансдукцию), транскрипцию генов, и-РНК опосредованный биосинтез белка и секрецию посттрансляционных белков.

Рис. 7 Щёчно-язычный срез лунки спустя несколько месяцев после удаления зуба. Отмечается интенсивный процесс моделированияремоделирования. Увеличение х20

Несколько исследований были посвящены изучению роли ФР и цитокинов в течение процесса заживления лунки. Fisher и др.оценивали экспрессию факторов роста в процессе заживления лунки кролика.

Авторы отметили: 1) ФР фибробластов-2 представлен в высоких концентрациях на ранних стадиях перед возвращением к более низким значениям; 2) уровень сосудистых эндотелиальных ФР остается постоянным на протяжении всего процесса заживления; 3) уровни тромбоцитарного фактора роста, А увеличиваются в течение первых дней заживления; 4) трансформирующий бета фактор 1 представлен в малых количествах на ранних стадиях; 5) высокая экспрессия костного морфогенетического белка 2 была замечена в период скопления и пролиферации предшественников остеобластов. Trombelli и др. изучали процессы моделирования и ремоделирования костной ткани постэкстракционных лунок человека и оценили экспрессию костного морфогенетического протеина 7 (КМП 7) в течение заживления лунок. Результаты показывают, что уровень КМП 7 повышался на ранних и промежуточных фазах заживления и приводил к активации процессов моделирования и ремоделирования костной ткани, что, в свою очередь, приводило к появлению незрелой кости из соединительной ткани. Из этого можно сделать вывод, что ФР участвуют во многих процессах, часто перекрывающих друг друга, и, как следствие, упрощенная характеристика их эффектов невозможна.

Что из этого можно извлечь?

В различных докладах описываются локальные изменения кости вследствие удаления зуба. Зажившая лунка со временем заполняется новой сформировавшейся костной тканью, вследствие чего объем АГ уменьшается. Редукция АГ более выражена в области моляров, но более критична в переднем отделе, учитывая высокие эстетические требования. Во фронтальном участке ВЧ лунки имеют очень тонкие стенки, которые часто состоят из одной только «пучковой кости». Так как «пучковой кость» является частью поддерживающего аппарата зуба, она постепенно подвергается редукции вследствие потери зуба. В итоге редукцию АГ можно связать с несколькими причинами: хирургическая травма, отсутствие функциональной стимуляции стенок кости, отсутствие «пучковой кости» и периодонтальной связки и генетической информации.

Удаление зуба — это травматическая процедура, сопровождающаяся нарушением целостности мягких тканей, повреждением сосудистых структур, разрывом основных волокон периодонтальной связки. Вдобавок, в стоматологической литературе хорошо известно, что отслоение полнослойного лоскута для обеспечения доступа к корню может быть причиной резорбции кости тонких стенок лунки. Однако различные исследования с участием людей и животных не подтвердили концепцию о том, что удаление зуба без отслоения лоскута предупреждает редукцию АГ. В этих исследованиях было отмечено, что хирургическая травма вызванная отслоением полнослойного лоскута, превосходит хирургическую травму, получаемую при удалении зуба.

Хирургическая травма, обусловленная удалением зуба, может быть уменьшена с помощью минимально инвазивных хирургических манипуляций. Эти процедуры направлены на предотвращение увеличения ниши лунки, иначе ее тонкие стенки могут сломаться. Поэтому для этих целей не рекомендуется использование щипцов для люксации зуба в щечном и язычном направлении. Кроме того щипцами не рекомендуется выполнять ротационные движения, так как поперечное сечение корня редко бывает округлым. В настоящее время существует несколько новых, коммерчески доступных, хирургических инструментов для минимально инвазивной техники удаления зуба. Наиболее часто используются в этих целях периотомы и системы вертикального удаления зуба. Периотомы — это инструменты, разработанные для разрыва волокон периодонтальной связки с мезиальной и дистальной стороны лунки для того, чтобы облегчить и повысить эффективность корневых элеваторов. С другой стороны, системы вертикального удаления зуба разработаны для извлечения корней в вертикальном направлении, тем самым избегая повреждения стенок лунки. В этих техниках на щечную стенку лунки не оказывается никакого давления; однако эти техники эффективны только для конусовидных или прямых корней.

Зубы обеспечивают поддержкой тонкие костные стенки, но когда толщина кости становится ниже определенного порога, в ее структуре появляются фенестрации и мелкие трещины. Предполагается, что для успешной поддержки ДИ толщина стенок АГ должна варьировать от 1 до 2 мм с щечной и язычной стороны для обеспечения стабильной высоты кости. Причина, по которой тонкие костные стенки обеспечивают поддержку зубов, а ДИ при таких условиях не выживают, остается неясной. Предполагается, что наличие «пучковой кости» и периодонтальной связки вокруг зуба объясняет этот факт. Пучковая кость способна существовать в более тонком объеме, чем собственно альвеолярная и базальная кость, потому что периодонтальная связка обеспечивает не только функциональную стимуляцию, но является источником питательных веществ и новых клеток для зуба.

Как известно, после удаления зуба АГ атрофируется по ходу длинной оси базальной кости. Форма кости челюсти возвращается к состоянию на момент прорезывания зубов. Недостаток функциональной стимуляции кости и необходимость ее перестройки для «генетически» обусловленных потребностей костной ткани в соответствии с геометрией АГ при отсутствии зубов могут объяснить эту модификацию

Консервация лунок различными материалами и использование механических барьеров направлены, во-первых, на предупреждение редукции АГ, а во-вторых, на стимулирование процесса моделирования кости. Для оценки исходов различных протоколов хирургических манипуляций были проведены клинические исследования (табл. 1). Результаты этих исследований показывают, что усадка кости АГ вследствие удаления зуба может быть минимизирована в случае использования остеопластических материалов и механических барьеров для заполнения лунок.

Экспериментальные исследования на собаках демонстрируют, что остеопластические материалы, помещенные в постэкстракционную лунку, не тормозят процессы моделирования и ремоделирования костной ткани, которые происходят в стенках лунки вследствие удаления зуба. Однако авторы полагают, что графт обеспечивает формирование твердых тканей denovo в области кортикальной пластинки в зоне удаления, в результате чего увеличивается объем и профиль АГ. Авторы сделали вывод, что заполнение постэкстракционной лунки остеопластическим материалом модифицирует процесс моделирования и компенсирует потерю кости с щечной стороны. Гистологические наблюдения, описанные выше, были подтверждены недавним рандомизированным клиническим исследованием, в котором с помощью радиографического анализа оценивались объемные изменении АГ в области лунок с подсадкой бычьего ксенографта. Авторы отметили, что спустя 4 месяца после заживления щечная стенка в области консервированных лунок заметно редуцировалась по высоте. С другой стороны, площадь поперечного сечения консервированных зон редуцировалась всего на 3% от исходного объема, в отличие от зон без подсадки, где редукция АГ достигала 25%.

В литературе описано, что немедленная имплнтация в лунку после удаления зуба не тормозит процесс моделирования кости, и, таким образом, сохраняется первоначальная форма АГ. Результаты использования различных остеопластических материалов в процессе немедленной имплантации для предупреждения редукции АГ были описаны в различныз клинических и экспериментальных исследованиях. В этих исследованиях твердотканный костный заменитель помещался в пространство между поверхностью ДИ и внутренней поверхностью щечной стенки АГ, а мягкотканный трансплантат адаптировался на внешней поверхности костной стенки. В отчетах о результатах исследований указано, что костная и мягкотканная пластика в комбинации с установкой ДИ препятствует перестройке АГ вследствие удаления зуба.

Нынешнее понимание процесса заживления лунки базируется на 4 основных аспектах. Во-первых, лунки зубов передней области ВЧ имеют относительно тонкую щечную стенку, которая является основой для контура щечной стороны АГ. Во-вторых, щечная стенка вследствие удаления зуба будет подвергаться резорбции, вследствие чего мягкие ткани будут западать вовнутрь, создавая дефект АГ. В-третьих, немедленная имплантация, также как и консервация лунки различными биоматериалами, не предупреждают потерю кости щечной стенки. При этом консервирование лунок уменьшает усадку мягких тканей и в то же время поддерживает формирование новой костной ткани. Отсюда можно сделать вывод, что консервация лунок является компенсаторным механизмом в процессе убыли щечной костной стенки. Последний аспект заключается в том, что процесс удаления зуба, который когда-то считался простой и понятной хирургической процедурой, должен представляться с точки зрения будущего протезирования. Для этого нужно определить необходимые клинические действия для предупреждения редукции АГ, которая будет неизбежно проявляться вследствие удаления зуба

Таб. 1. Клинические исследования для оценки консервации лунок различными остеопластическими материалами и механическими барьерами с точки зрения предупреждения редукции АГ вследствие удаления зуба

Источник