Консервация лунки после удаления
Презервация лунки зуба после удаления
Сохранение объема костной ткани альвеолярных отростков после удаления зубов стало рутинной процедурой в современной стоматологии. Тем не менее, качество костной ткани после заполнения костными материалами не всегда является удовлетворительным, а в случае их нагноения ситуация становится весьма проблемной.
На наш взгляд проблемы кроются в банальном непонимании принципов регенерации костной ткани и свойств тех материалов, которые обеспечивают её новообразование.
Мы считаем, что протокол заполнения лунки (презервации) должен содержать следующие этапы.
1. Анестезия
Лучшей анестезией при экстерпации зубов будет безусловно являться проводниковая анестезия. При этом минимальное количество анестетика и удаленность места его введения от операционного поля представляют неоспоримые преимущества. Однако в некоторых случаях принимается решение о проведении манипуляции под инфильтрационной анестезией. В таком случае следует использовать анестетики с минимальным количеством вазоконстриктора. Их места введения с последующей инфильтрацией также должны располагаться как можно дальше от рабочего участка.
Такое применение обезболивающих средств имеет некоторые неудобства, но это в дальнейшем с лихвой окупается.
Так, эти условия диктуются следующими причинами. При введении вазоконстрикторов всегда нарушается кровоснабжение слизистой, которое приводит к тромбозу её сосудов.
Вообще следует избегать остановки кровотечения из слизистых, в разумных приделах (стоит проводить постоянную ирригацию слизистых во избегания образования тромбов).
2. Сепарация слизистой
Сепарацию слизистой следует проводить аккуратно, без разрывов и достаточно глубоко. В противном случае вы получите длительные ноющие боли в области вмешательства.
3. Собственно удаление
Тут существует одно базисное правило – следует добиваться атравматичности воздействия. Однокорневые зубы вывихиваем при помощи элеваторов или периотомов, много корневые зубы распиливаем, а затем вывихиваем опять же при помощи элеваторов или периотомов.
4. Очистка кости от инфекционного агента
Эта процедура достаточно проста и сочетает в себе инструментальную и медикаментозную обработку. Инструментальная – кюретажной ложкой либо алмазным бором. Использование последнего предпочтительнее, поскольку с его помощью можно убрать практически все оставшиеся периодонтальные волокна. Обработка бором производиться под обильной ирригацией физраствором.
Медикаментозная – троекратная экспозиция любым порошковым антибиотиком (широкого спектра действия) по 2-3 минуты с последующей отмывкой физраствором (рис. 1).
5. Укладка материала
После антисептической обработки в лунке должно происходить достаточное кровотечение, являющееся залогом дальнейшего успеха.
Истекающая кровь набирается стерильным шприцом и смешивается с имплантируемым материалами Остеоматрикс (чипсы) и Биоимплант ГАП (крошка). Насыщение материалов кровью проводится в различных емкостях и эти материалы между собой не смешиваются.
Первым укладывается Остеоматрикс. Он является остеоиндуктивным материалом, который собственно и ремоделируется в кость (рис. 2). При укладке этого материала его не следует сильно утрамбовывать.
Поверх Остеоматрикса укладывается остеокондуктивный материал Биоимплант ГАП который будет являться своеобразной пробкой защищающей Остеоматрикс от прорастания слизистой (рис. 3).
Полученный двойной сэндвич покрывают коллагеновым флисом Биоматрикс, одна из поверхностей которого имеет водонепроницаемый слой. Эту поверхность всегда располагают в направлении полости рта. Флис моделируют таким образом чтобы его края перекрывались слизистой во время ушивания (рис. 4, 5).
Нет никакого смысла стягивать края лунки до полного совмещения краев. Непроницаемая поверхность надежно защитит содержимое лунки от флоры полости рта, а кровяной сгусток сформировавшийся в коллагеновой губке нижнего слоя, будет являться надежным источником для построения новой грубой соединительной ткани и покрывающей слизистой.
Для этой манипуляции вам потребуется в среднем 0,5-0,3 мл3 чипсов Остеоматрикса, 0,3 мл3 крошки Биоимплант ГАП, 1/4 часть флиса Биоматрикс 20х30.
Ушивать рану достаточно кетгутом 3/0 или 4/0.
Консервация лунки после удаления зуба и до установки имплантата: Обзор литературы
Автор: Luis André Mezzomo
Автор: Luis André Mezzomo
Было предложено несколько методов и материалов для сохранения (консервации) альвеолярного гребня (ARP) после удаления зуба и до установки имплантата. Данный библиографический обзор направлен на освещение гистологических и клинических аспектов заживления лунки и методики ARP после удаления зуба, а также оценку возможности установки имплантата без необходимости дополнительной аугментации альвеолярного гребня при применении ARP. Несмотря на многообразие результатов исследований по данному вопросу, некоторые из них свидетельствуют о том, что данная методика является эффективной в ограничении убыли костной ткани после удаления зуба, а также сопровождается разной степенью ее регенерации и с различным количеством оставшихся частиц графта.
Введение
Дентальные имплантаты успешно используются при реабилитации пациентов с частичной и полной потерей зубов.
Однако, исход имплантологического лечения больше не измеряется исключительно выживаемостью имплантата, а долгосрочным эстетическим и функциональным результатом протезирования.
Успешная эстетическая и функциональная конструкция на имплантате зависит от его оптимального размещения, которая, в свою очередь, определяется его длиной и вестибулооральным положением, а также размерами альвеолярного гребня. Потеря объема альвеолярного гребня может происходить и до удаления зуба вследствие болезней пародонта, периапикальной патологии и травматического поражения зуба или окружающей его кости. Кроме того, травматическое удаление зубов может быть причиной потери объема кости, которую можно предотвратить. И, наконец, костная ткань подвергается атрофии после удаления, что было хорошо задокументировано. Таким образом, понимание процессов заживление лунки после удаления, в том числе процессов изменения контура, вызванных костной резорбцией и ремоделированием, имеет важное значение для дальнейшего протезирования, удовлетворяющего эстетическим и функциональным требованиям.
Резорбция и ремоделирование альвеолярного гребня после удаления зуба являются естественным процессом заживления лунки, физиологически они нежелательны и, возможно, неизбежны, и могут негативно сказаться на позиционировании имплантата. Это особенно важно во фронтальном отделе верхней челюсти, которая является эстетически важной зоной, и, как правило, осложняется наличием очень тонкой и хрупкой вестибулярной пластинкой, которая может быть повреждена при удалении зуба.
Таким образом, чтобы соответствовать современным требованиям пространственного ортопедически направленного принципа размещения имплантата, объем альвеолярного гребня должен быть восстановлен в большинстве случаев.
Данный библиографический обзор направлен на освещение гистологических и клинических аспектов заживления лунки и методики ARP после удаления зуба, а также на оценку возможности установки имплантата без необходимости дополнительной аугментации альвеолярного гребня при применении ARP.
Важность правильного пространственного размещения имплантат
Доступ ко всем статьям по подписке
Доступ к 1524 статьям
Новые статьи почти каждый день
Без автоматического продления
Подробнее о подписке
Консервация лунки после удаления
Mucograft Seal и консервация лунок удаленных зубов. Только дураки не меняют своего мнения ©
Если Вы помните, некоторое время назад я весьма скептически относился к необходимости консервации лунок после удаления зубов для сохранения объема окружающих тканей. Причиной этому было отсутствие внятных наблюдений по теме и неудачный опыт ряда моих коллег – типа, натолкали в лунку “искусственной кости”, а она, мало того, что впоследствии вся вылезла, но и стала причиной образования грануляций, которые затормозили нормальную регенерацию костной ткани.
В общем, я серьезно занялся изучением данного вопроса, и именно об этом я хотел бы сегодня с вами поговорить.
Предваряя всё написанное ниже, хочу ответственно заявить: ЭТО РАБОТАЕТ. Разумеется, если делать всё правильно.
А вообще, уважаемые друзья, мы с вами похерили (извините, другого слова не подберу) очень много интересных методов лечения только потому, что не понимали их или делали всё неправильно. Тот же негатив в отношении остеопластических или мукопластических операций, биоматериалов и т. д. нередко возникает лишь потому, что у “кого-то что-то не получилось” и, в результате, “что-то пошло не так”. Вот тут про это подробно написано.
Из истории вопроса.
Почему вообще возникла необходимость что-то делать с лунками зубов после удаления?
Проблема в том, что после удаления зуба в области лунки костной ткани развивается ряд необратимых изменений, называемых атрофией. Оставшись без нагрузки, меняется микроциркуляторное русло костной ткани, из-за чего последняя не получает достаточного кровоснабжения и постепенно начинает убывать. Этот процесс может быть заранее усугублен наличием очага хронического воспаления (периодонтитом), слишком травматичным удалением зуба или развитием альвеолита, воспаления лунки удаленного зуба.
С одной стороны, немедленная имплантация могла бы решить эти проблемы: нагрузка восстанавливается довольно быстро, а репаративные процессы в лунке зуба способствуют интеграции импланта. Но, с другой стороны, иногда бывают ситуации, когда немедленная имплантация была бы, если и не невозможной, то очень рискованной операцией. Напомню, что одним из противопоказаний к немедленной имплантации является недостаточный объем костной ткани для первичной стабилизации импланта – и это основное показание к консервации лунки. А это бывает, к примеру, при наличии больших по размеру гранулем и кист в области удаляемых зубов, либо при близком расположении корней верхних зубов к альвеолярной бухте гайморовой пазухи.
Еще одна ситуация, при которой немедленная имплантация иногда не возможна – это проводимое или планируемое ортодонтическое лечение. К примеру, есть разрушенный зуб, плюс патология положения соседних зубов, и их следует перемещать. Если провести немедленную имплантацию, то после ортодонтического лечения имплантат может оказаться вовсе не там, где хотелось бы. Именно поэтому мы иногда консультируемся с врачом-ортодонтом на предмет возможности немедленной имплантации и тому, как это помешает/поспособствует ортодонтическому лечению.
Другими словами, в какой-то другой идеальной Вселенной в современной стоматологии работа с удаляемым зубом предполагает либо немедленную имплантацию, либо консервацию лунки с целью последующей имплантации. Первый вариант подробно рассмотрен тут и тут, а вот про второй информации немного.
в этом и парадокс…
… что каких-то внятных мануалов, рекомендаций и описанного опыта в консервации лунок очень немного. Авторы довольствуются либо рисунками, либо не совсем убедительными фотографиями “до” и “после”, по которым не ясно, заживала лунка зуба “сама по себе” или такое заживление – следствие проведенной процедуры консервации.
Другими словами, в теории все знают, как и для чего это делается. Я уверен, что и с практикой у большинства докторов всё в порядке, но вот продемонстрировать наглядно собственный опыт получается у очень небольшого числа коллег. Поэтому, фактически, пришлось осваивать всё самостоятельно, попутно набивая шишки и усложняя собственную работу. Но кто говорил, что имплантология и хирургия – это легко?
С чего всё начинается?
А начинается всё с малотравматичного удаления зуба.
И вот с этим реальная беда. Ни пациенты, ни некоторые врачи не считают это важной процедурой, хотя, правильное удаление зуба могло бы сэкономить много сил и средств при дальнейшей имплантации.
Давайте переформулируем задачу операции удаления. Обозначим ее не как “удаление зуба любой ценой“, а как “удаление зуба с максимальным сохранением окружающих тканей“. Даже в случае острой боли. Потому что, если зуб, буквально, выдран с половиной альвеолярного гребня, никакая последующая консервация не поможет избежать остеопластики.
Поэтому иногда малотравматичное удаление зубов занимает много времени и требует нечто большего, чем просто работа щипцами:
В общем, друзья, потратив чуть больше времени и сил на удаление зуба, можно серьезно облегчить себе дальнейшее имплантологическое лечение.
Что происходит с лункой зуба после удаления?
Более-менее подробный ответ на этот вопрос есть в соответствующей статье, также мы затрагивали его в записи про немедленную имплантацию. Поэтому, в рамках этого эссе, я лучше расскажу об осложнениях после удаления и том, как они влияют на лунку зуба.
Но если лунка большая, а в области верхушки корня есть огромная киста или гранулема. Если зуб удалялся в состоянии острого воспаления. Или, к примеру, от верхушки корня до дна гайморовой пазухи толщина костной ткани не превышает 0,3-0,5 мм. Или пациент – очень худая, изнуренная диетами девушка с вечно низким, почти критическим артериальным давлением. Вот тогда, друзья, есть риски возникновения альвеолита – воспаления лунки зуба. А это заболевание, мало того, что причиняет массу неприятных ощущений, значительно ускоряет резорбцию окружающей лунку костной ткани.
Что делать в таких случаях?
Работать с лункой, что ж еще?!
Покажу пару примеров.
Пример первый. Девушка. Как раз такого типа, про который написал выше.
При очередной ортопантомограмме выявились две огромные гранулемы в области 45 и 47 зуба. Лечение – без шансов, зубы придется удалить. Причем, немедленная имплантация не представляется возможной – слишком уж большой размер гранулем.
Снимаем коронки, готовим зубы к удалению:
Начинаем с самого сложного – зуба #47:
Гранулема настолько большая, что ее видно из лунки:
Аккуратно ее удаляем. Приходится пожертвовать межкорневой перегородкой:
В лунку помещаем Neocones, Bioss Collagen:
Затем к краям лунки подшивается Mucograft Seal:
Это относительно новый форм-фактор Geistlich Mucograft, специально предназначенный для таких случаев:
После чего можно заняться лункой зуба #45. Там тоже гранулема. Немаленькая:
Которую мы удаляем, а саму лунку консервируем точно по такому же принципу, что и лунку #47 (Neocones, Bioss Collagen):
И “запечатываем” с помощью Mucograft Seal:
Далее – обычные рекомендации после удаления зубов, контрольный осмотр через день:
Так мы избежали не только развития альвеолита и атрофии окружающих лунку тканей (о чем еще рано говорить в этом случае), но и обеспечили пациентке комфортный послеоперационный период. Сложно представить, как заживали бы “открытые” лунки при таком прикорневом воспалительном процессе.
Через полтора-два месяца мы смело можем приступать к имплантации в области 47 и 45 зубов. с высокой степенью вероятности можно предсказать, что остеопластика в этой области не потребуется. Ну а, если без предсказаний – пример номер два.
Пример второй. На этот раз – мужчина в самом расцвете сил.
Нам пришлось удалить 15 зуб из-за повреждения его корня. И, к сожалению, не было возможности делать немедленную имплантацию, поскольку расстояние от верхушки корня до дна гайморовой пазухи составляло менее миллиметра, а сам зуб однокорневой, и корень достаточно большой – другими словами, достаточного объема кости для стабилизации импланта нет.
Что делать? Оставлять лунку после удаления и ничего не делать – это почти 100% атрофия. Следовательно мы создадим себе последующую работу, а пациенту – расходы на имплантацию. Мы решили попробовать законсервировать лунку зуба, причем, в данном случае речь еще шла о профилактике ороантральной перфорации.
Очень аккуратно удалили зуб. Убрали из лунки все грануляции. В область верхушки корня зуба – Neocones, остальная часть альвеолы – Bioss Collagen. Сама лунка запечатывается Mucograft Seal:
Который подшивается к ее краям:
Пациенту даются обычные рекомендации после удаления зуба. Контрольный осмотр – через день:
И вот тут я подумал, что пришла беда. Решил, что Mucograft Seal развалился (пациент курит), что с дня на день нужно ждать альвеолит.
Но оказалось иначе. Никаких беспокойств, никаких проблем, никакого дискомфорта. Сняли швы через неделю, с пациентом расстались на полтора месяца.
Клиническая картина в области удаленного зуба через полтора месяца:
Мечта имплантолога, не правда ли? Это я к тому, что не нужно ждать по полгода после удаления зуба – такой длительный срок ожидания приводит к сильной потере костной ткани. Не нужно превращаться в китайского пионера – самому себе создавать сложности, а потом героически их преодолевать.
Делаем разрез, скелетируем костную ткань. Вот еще один сюрприз:
Лунка зуба полностью регенерировала! Состояние костной ткани превосходное!
Это еще раз подтверждается, когда мы готовим лунку под имплантат:
Ну и, сам имплантат. Разумеется Friadent XiVE:
Еще раз напомню, что все полированные части импланта любой системы должны находиться выше уровня костной ткани. Как на фотографии.
При таких клинических условиях можно сразу приступить к формированию десны:
Ну и, через неделю снять швы, а через 2,5-3 месяца – приступить к протезированию зуба.
Несколько слов о том, что нельзя.
На самом деле, друзья, показаний к консервации лунки гораздо больше, чем противопоказаний. Вот уж действительно методика, где ограничений и правил гораздо больше, чем возможностей.
НЕЛЬЗЯ консервировать лунки после удаления зубов в состоянии острой боли. Любой острый воспалительный процесс приведет к инфицированию материалу и, как следствие, потере результата.
НЕ ИМЕЕТ СМЫСЛА консервировать лунки зубов мудрости. Нередко слышу от пациентов, что врачи предлагают “насыпать” в лунку удаленного зуба мудрости “костный материал”, чтобы “укрепить костную ткань”. Интересно, а врачи хотя бы анатомию данной области знают? Что там укреплять?
Напомню, что цель консервации лунки – подготовка области удаленного зуба к имплантации. Если не планируется имплантация в данной области – какой смысл что-то там консервировать?
НЕ ЖЕЛАТЕЛЬНО использовать биоматериалы в виде стружки, крошки или геля (например, Bioss или Cerabone). Хотя бы потому, что инструкция к данным биоматериалам не предполагает такого использования. Или, всё же, нужно объяснить причину?
НЕЛЬЗЯ трамбовать биоматериал в лунке, особенно при тонких ее стенках. Можно поломать.
НЕЛЬЗЯ оставлять биоматериал открытым, не защитив его коллагеновой матрицей (Mucograft Seal, etc) или слизистотканным лоскутом. Он быстро инфицируется микробами из полости рта – результат лечения не просто исчезает, но и значительно ухудшается.
Все остальное, в принципе, можно. Особую актуальность консервация лунок приобретает при удалении зубов в эстетически значимой зоне, когда хирурги вынуждены бороться за каждый миллиметр тканей.
Вот, такие дела. Воистину, только дураки не меняют своего мнения.
Если есть вопросы или комментарии – готов обсудить.
Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.
Какой выбрать материал при консервации лунки?
Эта методика полностью предотвращает резорбцию костной ткани, которая, как известно, уже в первый год составляет 25%, а это значит, что в течение 3-х лет потеря объема кости может составить 60%.
Консервация лунки не просто останавливает этот процесс, но и сохраняет десневой контур без провалов, подготавливает десневую кость для будущей беспрепятственной установки импланта.
Важно, что консервация обеспечивает правильную нагрузку на костную ткань, а это значит, что на момент имплантации состояние кости будет именно таким, какое необходимо для установки импланта без предварительной костной пластики.
Три этапа консервации лунки
Три простых шага к надежной установке импланта без дополнительных операций и вложений!
Если имплантация не планируется, нужна ли консервация лунки?
Консервация лунки после удаления зуба показана всем, кому необходимо установить на место отсутствующего зуба имплант. Данная процедура поможет сохранить объем костной ткани челюсти и естественные очертания альвеолярного отростка, а впоследствии избежать аугментации альвеолярного отростка для имплантации.
Противопоказаний практически нет, за исключением острой боли. Но и в этом случае все индивидуально, с учетом медицинских показаний, соответствующих конкретной клинической ситуации.
Преимущества консервации лунки после удаления зуба
Плюсы процедуры очевидны, поэтому консервация лунки после удаления зуба очень популярна в дентальной стоматологии.
Костнозамещающие материалы Genoss
Genoss – костные заменители высшего качества, уже очень давно успешно применяющиеся в стоматологии.
Когда применяются остеопластические материалы Genoss
Genoss отлично зарекомендовали себя при заполнении лунки на месте удаленного зуба, имплантации зубов, пластике костного гребня, заполнении кистозных прикорневых полостей, в случае постостеотомической техники, при восстановлении пародонтальных тканей, заполнении полости при синус-лифтинге.
Преимущества Genoss
Самые популярные материалы Genoss
Osteon Collagen, Genoss прекрасно зарекомендовал себя при заполнении любых полостей, аугментации гребня, синус-лифтинге.
Костные материалы Genoss пользуются большой популярностью среди профессионалов и очень активно применяются в дентальной стоматологии, так как:
Костные материалы Genoss оценили ведущие стоматологи! Присоединяйтесь!
Купить недорого костные материалы Genoss вы всегда можете в интернет-магазине «Дентал Маркет».
Звоните в «Дентал Маркет» по телефону: 8 (495) 118-76-20.
Менеджеры компании ответят на любые ваши вопросы, помогут выбрать товар и быстро оформить заказ.