Консервация лунки удаленного зуба

Презервация лунки зуба после удаления

Сохранение объема костной ткани альвеолярных отростков после удаления зубов стало рутинной процедурой в современной стоматологии. Тем не менее, качество костной ткани после заполнения костными материалами не всегда является удовлетворительным, а в случае их нагноения ситуация становится весьма проблемной.

На наш взгляд проблемы кроются в банальном непонимании принципов регенерации костной ткани и свойств тех материалов, которые обеспечивают её новообразование.

Мы считаем, что протокол заполнения лунки (презервации) должен содержать следующие этапы.

1. Анестезия

Лучшей анестезией при экстерпации зубов будет безусловно являться проводниковая анестезия. При этом минимальное количество анестетика и удаленность места его введения от операционного поля представляют неоспоримые преимущества. Однако в некоторых случаях принимается решение о проведении манипуляции под инфильтрационной анестезией. В таком случае следует использовать анестетики с минимальным количеством вазоконстриктора. Их места введения с последующей инфильтрацией также должны располагаться как можно дальше от рабочего участка.

Такое применение обезболивающих средств имеет некоторые неудобства, но это в дальнейшем с лихвой окупается.

Так, эти условия диктуются следующими причинами. При введении вазоконстрикторов всегда нарушается кровоснабжение слизистой, которое приводит к тромбозу её сосудов.

Вообще следует избегать остановки кровотечения из слизистых, в разумных приделах (стоит проводить постоянную ирригацию слизистых во избегания образования тромбов).

2. Сепарация слизистой

Сепарацию слизистой следует проводить аккуратно, без разрывов и достаточно глубоко. В противном случае вы получите длительные ноющие боли в области вмешательства.

3. Собственно удаление

Тут существует одно базисное правило – следует добиваться атравматичности воздействия. Однокорневые зубы вывихиваем при помощи элеваторов или периотомов, много корневые зубы распиливаем, а затем вывихиваем опять же при помощи элеваторов или периотомов.

4. Очистка кости от инфекционного агента

Эта процедура достаточно проста и сочетает в себе инструментальную и медикаментозную обработку. Инструментальная – кюретажной ложкой либо алмазным бором. Использование последнего предпочтительнее, поскольку с его помощью можно убрать практически все оставшиеся периодонтальные волокна. Обработка бором производиться под обильной ирригацией физраствором.

Медикаментозная – троекратная экспозиция любым порошковым антибиотиком (широкого спектра действия) по 2-3 минуты с последующей отмывкой физраствором (рис. 1).

5. Укладка материала

После антисептической обработки в лунке должно происходить достаточное кровотечение, являющееся залогом дальнейшего успеха.

Истекающая кровь набирается стерильным шприцом и смешивается с имплантируемым материалами Остеоматрикс (чипсы) и Биоимплант ГАП (крошка). Насыщение материалов кровью проводится в различных емкостях и эти материалы между собой не смешиваются.

Первым укладывается Остеоматрикс. Он является остеоиндуктивным материалом, который собственно и ремоделируется в кость (рис. 2). При укладке этого материала его не следует сильно утрамбовывать.

Поверх Остеоматрикса укладывается остеокондуктивный материал Биоимплант ГАП который будет являться своеобразной пробкой защищающей Остеоматрикс от прорастания слизистой (рис. 3).

Полученный двойной сэндвич покрывают коллагеновым флисом Биоматрикс, одна из поверхностей которого имеет водонепроницаемый слой. Эту поверхность всегда располагают в направлении полости рта. Флис моделируют таким образом чтобы его края перекрывались слизистой во время ушивания (рис. 4, 5).

Нет никакого смысла стягивать края лунки до полного совмещения краев. Непроницаемая поверхность надежно защитит содержимое лунки от флоры полости рта, а кровяной сгусток сформировавшийся в коллагеновой губке нижнего слоя, будет являться надежным источником для построения новой грубой соединительной ткани и покрывающей слизистой.

Для этой манипуляции вам потребуется в среднем 0,5-0,3 мл3 чипсов Остеоматрикса, 0,3 мл3 крошки Биоимплант ГАП, 1/4 часть флиса Биоматрикс 20х30.

Ушивать рану достаточно кетгутом 3/0 или 4/0.

Источник

Консервация лунки после удаления зуба и до установки имплантата: Обзор литературы

Автор: Luis André Mezzomo

Автор: Luis André Mezzomo

Было предложено несколько методов и материалов для сохранения (консервации) альвеолярного гребня (ARP) после удаления зуба и до установки имплантата. Данный библиографический обзор направлен на освещение гистологических и клинических аспектов заживления лунки и методики ARP после удаления зуба, а также оценку возможности установки имплантата без необходимости дополнительной аугментации альвеолярного гребня при применении ARP. Несмотря на многообразие результатов исследований по данному вопросу, некоторые из них свидетельствуют о том, что данная методика является эффективной в ограничении убыли костной ткани после удаления зуба, а также сопровождается разной степенью ее регенерации и с различным количеством оставшихся частиц графта.

Введение

Дентальные имплантаты успешно используются при реабилитации пациентов с частичной и полной потерей зубов.

Однако, исход имплантологического лечения больше не измеряется исключительно выживаемостью имплантата, а долгосрочным эстетическим и функциональным результатом протезирования.

Успешная эстетическая и функциональная конструкция на имплантате зависит от его оптимального размещения, которая, в свою очередь, определяется его длиной и вестибулооральным положением, а также размерами альвеолярного гребня. Потеря объема альвеолярного гребня может происходить и до удаления зуба вследствие болезней пародонта, периапикальной патологии и травматического поражения зуба или окружающей его кости. Кроме того, травматическое удаление зубов может быть причиной потери объема кости, которую можно предотвратить. И, наконец, костная ткань подвергается атрофии после удаления, что было хорошо задокументировано. Таким образом, понимание процессов заживление лунки после удаления, в том числе процессов изменения контура, вызванных костной резорбцией и ремоделированием, имеет важное значение для дальнейшего протезирования, удовлетворяющего эстетическим и функциональным требованиям.

Резорбция и ремоделирование альвеолярного гребня после удаления зуба являются естественным процессом заживления лунки, физиологически они нежелательны и, возможно, неизбежны, и могут негативно сказаться на позиционировании имплантата. Это особенно важно во фронтальном отделе верхней челюсти, которая является эстетически важной зоной, и, как правило, осложняется наличием очень тонкой и хрупкой вестибулярной пластинкой, которая может быть повреждена при удалении зуба.

Таким образом, чтобы соответствовать современным требованиям пространственного ортопедически направленного принципа размещения имплантата, объем альвеолярного гребня должен быть восстановлен в большинстве случаев.

Данный библиографический обзор направлен на освещение гистологических и клинических аспектов заживления лунки и методики ARP после удаления зуба, а также на оценку возможности установки имплантата без необходимости дополнительной аугментации альвеолярного гребня при применении ARP.

Важность правильного пространственного размещения имплантат

Доступ ко всем статьям по подписке

Доступ к 1524 статьям

Новые статьи почти каждый день

Без автоматического продления

Подробнее о подписке

Источник

Техника сохранения лунки зуба

В литературе описано множество материалов и способов, нацеленных на сохранение свежей лунки после удаления зуба, особенно укреплению относительно тонкой костной пластинки с щечной стороны. Такими методами являются немедленные имплантаты после проведения удаления, замещающие костные материалы, а также защитные мембраны, которые в большинстве случаев позволяют сохранить только уровень альвеолярного края. Однако способа полного сохранения или регенерации лунки после удаления так и не было описано.

Техника RST (техника погружения корня) была описана Salama. Ее смысл заключался в оставлении корня в лунке после удаления коронковой части, что приводило к полному сохранению окружающей костной ткани, в отличие от остальных техник по сохранению лунки, которые почти всегда заканчиваются резорбцией и, таким образом, сокращению высоты межзубного сосочка и ширины альвеолярного края. RST, наоборот, имитирует естественный аппарат тканей, удерживающих зуб, что позволяет полностью сохранить контуры альвеолярной кости.

Также помимо оставления целого корня в лунке существует методика по сохранению только его буккальной части, после секционного распила от мезиальной к дистальной стороне, образуя два фрагмента: щечный и лингвальный/небный.

Таким образом, в лунке остается только щечный фрагмент, в то время как остальная часть зуба извлекается, освобождая место для постановки имплантата.

Это позволяет получить преимущества техники RST по сохранению костной ткани и одновременно установить имплантат.

Клинический случай

В клинику обратилась 40-летняя здоровая женщина с целью заменить имеющийся металло-керамический протез, закрывающий верхние центральные резцы, а также придать более эстетичный вид передним 4-м резцам (Фото 1-4).

Две соединенные коронки «постоянно падали», как сообщила пациентка. Клиническое и рентгенологическое исследование выявило, что опорная культя правого центрального резца разрушилась, а в лунке остался только корень (фото 4), затем разросшаяся десна покрыла корень. Подвижность и какие-либо периапикальные изменения отсутствовали.

Фото 1: Передний вид

Фото 2: Правый боковой вид

Фото 3: Левый боковой вид

Соединенные коронки по сути являлись консольным протезом с опорой на культю левого центрального резца (Фото 5).

Гингивальное разрастание удалено, корень распилен на две части при помощи фиссурного бора в мезиодистальном направлении, произведено атравматичное извлечение лингвального фрагмента (без давления), затем щечный фрагмент укорочен при помощи хирургического бора, оставляя тонкий слой со стороны щечной костной пластинки (Фото 6-9).

Фото 6: Распиленный корень

Фото 7: Лингвальный фрагмент корня

Фото 8: Лингвальный фрагмент корня

Фото 9: Интактный щечный фрагмент

Примерно в 1 мм от оставшегося фрагмента в лунку установлен прямой имплантат KOS Single-piece (IHDE Systems) 12×3.2 (Фото 10,11).

Две временные коронки установлены на левый центральный резец и имплантат, все центральные и остальные функциональные контакты удалены. Выполнен рентгеновский снимок после вмешательства (Фото 12).

На время приживления имплантата рекомендована щадящая диета. Пациенту рекомендовано не нагружать зону с установленным имплантатом (Фото 13).

Для заживления потребовалось 5 месяцев. После проведено препарирование имеющееся культи и двух латеральных резцов (Фото 14).

На 4 верхних резца установлены циркониевые одиночные коронки (Фото 15-17).

Обсуждение

Для преодоления негативных последствий после удаления зуба, особенно у людей с тонким биотипом кости, часто склонным к резорбции в апикальном и лингвальном направлениях, создано множество методик с применением костных материалов, защитных мембран и др. Однако техника полного сохранения лунки зуба и окружающих тканей до настоящего момента не была описана.

Вполне справедливо предположить, что имплантаты не могут выполнить функцию собственного зуба по сохранению окружающей кости и высоты мягких тканей.

Множество исследований по определению безопасности оставления корней в альвеолярной кости пришли к выводам, что корни могут быть вполне оставлены в лунках, за исключением инфицированных и подвижных, так как это может приводить к отторжению, развитию инфицирования и перемещению. В остальных случаях фрагменты корня помогают сохранить структуру костной и мягкой тканей.

Flippi заключил, что декоронация (удаление коронки и пульпы, но сохранение тканей корня) анкилозированного зуба это простая и безопасная процедура по сохранению альвеолярной кости перед постановкой имплантата.

Plata провел 12-недельное гистологическое исследование 12 оставленных в лунке корней, укороченных на 2 мм ниже костного края. Полученные данные свидетельствовали о том, что 8 корней полностью оссифицировались по месту среза.

Также проводилось исследование на животных, в которых сохранялась только буккальная часть корня с последующей установкой имплантата. Фрагмент корня не препятствовал оссификации и помогал сохранить тонкую щечную костную пластинку.

Крупным обнаружением гистологического анализа стало то, что внутреннее пространство корня заполнялось новым цементом и образованием нового периодонтального прикрепления.

Вдобавок ко всему, в местах, где имплантат устанавливался во фрагмент корня, цемент определялся и на самом имплантате. Это же определено и в исследовании Buser (1990), заключившим, что в местах, где имплантат размещен в близком взаимоотношении с фрагментом корня, сам имплантат покрывался слоем цемента с включением коллагеновых волокон.

Nyman доказал, что исключение эпителиальных клеток приводит к периодонтальной регенерации благодаря клеткам периодонтальной связки. Также возможно предположить, что кровяной сгусток между корнем и имплантатом может препятствовать разрастанию эпителия. Amler и Cardaropoli гистологически продемонстрировали, что требуется примерно 4 недели после удаления зуба для эпителизации лунки. Можно предположить, что схожие процессы происходят и между имплантатом и оставшимся фрагментом корня. Если кровяной сгусток препятствует разрастанию эпителия по внутренней поверхности корня, клетки оставшийся периодонтальной связки регенирируют с образованием нового периодонтального прикрепления.

В противовес указанным исследованиям Anthony Pogrel указывает, что поздняя миграция фрагмента так же возможна в некоторых случаях, но определить это предварительно считается невозможным.

В экспериментальном исследовании, проведенным Hermann, выявили, что количество утраченной кости гораздо больше вокруг двухсоставного имплантата, нежели единичного. Также по данным состояния окружающей десны, уровню воспаления вокруг имплантата преимущество на стороне односоставных конструкций.

Заключение

Можно сделать заключение, что сохранение щечного фрагмента корня с одновременной имплантацией является надежной техникой, которая способствует быстрой оссификации без какого-либо воспалительного процесса и резорбтивного эффекта.

Но изучение отдаленных результатов и гистологических аспектов техники остается желательным для дальнейшего исследования методики.

Автор: Haseeb H. Al-Dary, Private Practice, Amman – Jordan

Источник

Замещаем дефект: применение остеопластических материалов после удаления третьих моляров

Ретенция нижних третьих моляров выявляется более чем у половины населения. Увеличение болезней прорезывания, в частности, ретенции и полуретенции «зубов мудрости» подтверждено литературными данными: 1971 – 23% (Morris and Jerman), 1988 – 72% (Hugoson A. с соавт.), 2006 – 84% (Albert J. Haddad). Закономерно возрастает число осложнений прорезывания — кист и опухолей. Так, например, парадентальные кисты развиваются в 2,1% — 25% случаев (Шейнберг В.М., 1955; Colgan C.M., 2002).

Увеличение числа показаний к операции удаления этих зубов связано не только с большим количеством развивающихся осложнений, обусловленных аномалиями развития и затрудненным прорезыванием, но и с широким использованием высокоинформативных методов лучевой диагностики и комплексным подходом к ведению пациентов с зубо-челюстными аномалиями при ортодонтическом лечении.

Среди основных показаний к удалению нижнего третьего моляра выделяют значительное количество причин, основными из которых являются: хронический воспалительный процесс (перикоронит или периостит), абсцессы и флегмоны, обширные кариозные дефекты, фолликулярная, парадентальная или радикулярная кисты, ретенция и дистопия, хроническая травма щеки при прикусывании моляром.

Удаление ретенированных нижних третьих моляров относится к оперативным вмешательствам определенной степени сложности. Для экстракции зубов 38 и 48 предложен ряд методик, включающих формирование и отслоение слизисто-надкостничного лоскута, трепанацию наружной кортикальной пластинки и удаление участков кости, нависающей над коронкой зуба, фрагментацию зуба и его извлечение.

Лунка ретенированных 38 и 48 зубов, как правило, занимает больший объем, чем располагающийся в альвеолярный дуге зуб. Формирующийся костный дефект имеет параметры, включающие не только саму лунку, но и дефект кости, созданный хирургом в процессе удаления при формировании оперативного доступа к зубу. Размеры послеоперационного дефекта могут значительно увеличиться в тех клинических случаях, где имеются кисты челюстей: парадентальная, радикулярная или фолликулярная. На его восстановление требуется более длительный срок.

В процессе удаления вывихивание ретенированного моляра из лунки производится элеватором. В качестве точки «опоры» щечки элеватора используется костная перегородка между вторым и третьим молярами, что приводит к ее частичной утрате.

В некоторых клинических случаях перегородка отсутствует изначально как следствие мезиального наклона коронки или горизонтального положения нижних зубов мудрости.

За дистальной стенкой лунки вторых нижних моляров и в лунке удаленного зуба формируется карман, в котором происходит зазержка пищи в послеоперационном периоде, что приводит к развитию воспаления и замедлению заживления.

Одним из способов профилактики такого пародонтального кармана, развития воспалительных осложнений и оптимизации восстановления костной ткани челюстей является использование остеопластических материалов.

С целью стимуляции восстановления костной ткани и замещения костных дефектов после хирургического вмешательства рекомендуется применение остеопластических материалов различного происхождения и степени обработки.

К ним относят лиофилизированные, формалинизированные, деминерализованные, депротеинизированные препараты кости и хряща, а также брефоматериалы, препараты крови, коллагеновые материалы, аутотрансплантаты, биопластмассы и тканевые трансплантаты.

Перспективным методом местной коррекции метаболических процессов в кости является применение гидроксиапатита (ГАП), оказывающего специфическое остеотропное действие.

С целью повышения эффективности операции удаления ретенированных нижних третьих моляров, а также для профилактики воспалительных осложнений после удаления зуба, нами в алгоритм лечебно-профилактических мероприятий было включено заполнение послеоперационного дефекта костной ткани сочетанием биокомпозиционных материалов «Остеоматрикс», «Биоимплант-ГАП» по методике Д.А. Саващука, предложенной для консервации лунки перед дентальной имплантацией (ООО «Конектбиофарм», Москва).

Протокол операции

Рис. 1. Линия разреза при формировании вестибулярного лоскута.

После извлечения зуба (рис. 2) и обработки лунки (кюретаж) проводили укладку остеопластического материала. Первым в лунку помещался Остеоматрикс, остеоиндуктивный материал, ремоделирующийся в кость. Его выкладывали слоями без утрамбовывания. Поверх Остеоматрикса укладывался остеокондуктивный материал Биоимплант-ГАП, который при дальнейшем заживлении уплотнялся и играл роль своеобразной «сыпучей мембраны», защищающей Остеоматрикс от прорастания эпителия слизистой оболочки (рис. 3).

Рис. 2. Экстракция зуба (направление выведения из лунки).

Рис. 3. Последовательность заполнения лунки.

Рис. 4. Схема установки мембраны Биоматрикс.

При глухом ушивании раны над лункой нижнего зуба мудрости существует риск развития послеоперационной гематомы, поэтому большинство хирургов стоматологов предпочитают дренировать рану с помощью выпускника из перчаточной резины. При использовании любого костнопластического материала требуется «плотное» наложение швов для профилактики попадания инфекции и изоляции раны от содержимого полости рта. Присутствие кальция в костной крошке придает ей гемостатический эффект, но эти факторы не могут гарантировать отсутствие гематомы, особенно если она является следствием кровотечения из слизистой оболочки отслоенного лоскута. Наиболее удобным местом для установки дренажной полоски является край раны на уровне переходной складки преддверия полости рта ниже края установленной на лунку мембраны Биоматрикс. Использование дренажа позволяет осуществить профилактику послеоперационной гематомы, не влияя на аугментат.

Удаление зубов 48, 38 проводили с разницей в две недели.

Рис. 5. Ортопантомограмма пациентки А., 23 г.

Рис. 6. Вид ретенированного зуба 4.8 в полости рта.

Рис. 7. Проведение инфильтрационной анестезии.

Рис. 8 а. Проведения разреза со щечной поверхности.

Рис. 8 б. Проведения разреза по вершине альвеолярного отростка.

Рис. 9 а. Отслаивание лоскута со стороны щеки.

Рис. 9 б. Отслаивание лоскута со стороны языка.

Рис. 10 а. Трепанация кости над коронкой зуба 48.

Рис. 10 б. Вывихивание зуба элеватором.

Проводилось извлечение зуба из лунки вместе с оболочкой парадентальной кисты.

Рис. 11 а. Извлеченный зуб.

Рис. 11 б. Лунка зуба после удаления.

Рис. 12 а. Заполнением лунки зуба 38 Остеоматриксом.

Рис. 12 б. Упаковка препарата.

Рис. 13. Крошка «Биоимплант-ГАП», уложенная поверх Остеоматрикса.

Рис. 14 а. Вид мембраны до установки.

Рис. 14 б. Вид мембраны после установки.

Рис. 15 а. Рана после наложения швов.

Рис. 15 б. Рана после установки дренажа из перчаточной резины.

Зуб 38 удаляли спустя две недели по аналогичной методике.

Рис. 16 а. Ортопантомограммы после удаления зуба 48.

Рис. 16 б. Ортопантомограммы после удаления зуба 38.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольной рентгенограмме можно проследить восполнение дефекта костной ткани в области дистальной поверхности нижних вторых моляров и отсутствие пародонтального кармана после удаления нижних третьих моляров.

Таким образом, использование костнопластических материалов «Остеоматрикс» и «Биоимплант-ГАП» в сочетании с биодеградируемой мембраной «Биоматрикс» позволяет ускорить заживление лунки зуба после удаления ретенированных третьих моляров, избежать расхождения краев раны с последующей задержкой пищи и образованием пародонтального кармана после полного заживления лунки. Послойная укладка остеоиндуктивного препарата «Остеоматрикс», остеокондуктивного «Биоимплант-ГАП» и мембраны «Биоматрикс» предотвращает высыпание костной крошки и прорастание эпителия в поверхностные слои аугментата за счет образования плотного поверхностного слоя.

Дмитрий Алексеевич Саващук, врач хирург-стоматолог «РМО» («Конектбиофарм»)

Ирина Ивановна Бородулина, д. м. н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО ««Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Андрей Андреевич Жевлаков, аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО ««Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Replace the defect: the use of osteoplastic materials after the removal of the third molars

Аннотация. Удаление ретенированных нижних третьих моляров относится к оперативным вмешательствам определенной степени сложности. Формирующийся костный дефект имеет параметры, включающие не только саму лунку, но и дефект кости, созданный хирургом в процессе удаления при формировании оперативного доступа к зубу. С целью стимуляции восстановления костной ткани и замещения костных дефектов после хирургического вмешательства рекомендуется применение остеопластических материалов различного происхождения и степени обработки.

Annotation. Removal of the retarded lower third molars refers to surgical interventions of a certain degree of complexity. The emerging bone defect has parameters that include not only the hole itself, but also the bone defect created by the surgeon in the process of removal during the formation of operative access to the tooth. In order to stimulate the restoration of bone tissue and replacement of bone defects after surgery, the use of osteoplastic materials of different origin and degree of treatment is recommended.

Ключевые слова: Третий моляр; зуб мудрости; ретенированные моляры; остеопластические материалы; костный дефект.

Keyword: Third molar; wisdom tooth; impacted molars; osteoplastic materials; bone defect.

Источник